Hemipelvektomie, konstantní chirurgické dilema


Hemipelvectomy, Constant Surgical Dilema

Introduction:
In this report we present our experience in „post war” environment in our institution. Any king of pelvic surgery is challenging and impacts significantly on limb and visceral function. Any surgeon has to ask a question „is heroic surgery justifiable“. We aim to asses functional, oncologic and surgical outcomes following pelvis tumor resections.

Materials and methods:
Between 1998–2005, 7 patients (mean age 48.2 years) underwent pelvic tumor resections. All of them were primary malignant tumors. We did not identify secondary tumors and benign tumors in our series. Bone tumors were 3 osteosarcomas and 4 chondrosarcomas. Tumors involved the ilium, acetabulum, pubic bones, sacrum or a combination of these. No patient had metastases at presentation.

Results:
All 7 patients underwent hindquarter amputations. Surgical margins were marginal (4), wide (2), and radical (1). There was 1 intraoperative death, 2 local recurrences and 2 metastases. Death from disease occurred at a mean of 12.4 months with mean follow-up of 24 (1–72) months. Emotional acceptance was surprisingly high. Pelvic resections are complex. Functional outcome is significantly affected by surgery. Disease control is similar to limb tumors. Emotional acceptance of surgery in survivors was surprisingly high.

Conclusion:
Major pelvic resection for malignancy appears justified.

Key words:
Osteosarcoma – chondrosarcoma – pelvis – hemipelvectomy


Autoři: I. Gavrankapetanovic1;  F. Gavrankapetanovic1;  S. Becirbegovic1;  H. Tanovic1;  P. Višňa2;  E. Jaganjac2;  T. Kuba2
Působiště autorů: University Clinical Center Sarajevo, Clinic for orthopedics and traumatology, Sarajevo Bosnia and Herzegovina, head: prof. MUDr. I. Gavrankapetanovic1;  Traumatologické oddělení, I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, přednosta: prof. MUDr. A. Sosna, DrSc.2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 12, s. 661-665.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Autoři v tomto sdělení uvádí svoje zkušenosti s pánevní resekční chirurgií v „poválečných“ podmínkách Sarajevské nemocnice. Všechny druhy pánevních resekcí jsou nesnadným úkolem se značným dopadem na dolní končetinu a viscerální funkce. Každý chirurg tak stojí před otázkou, zda je „heroická operace oprávněná“. Autoři se snažili zhodnotit funkční, onkologické a chirurgické výsledky operací pánevních tumorů.

Materiál a metodika:
V letech 1998 – 2005 podstoupilo 7 pacientů (průměrný věk 48,2 let) resekci pánevního tumoru. Ve všech případech se jednalo o primární pánevní tumory. Sekundární a benigní tumory nebyly do souboru zařazeny. Byly diagnostikovány 3 osteosarkomy a 4 chondrosarkomy. Nádory byly nalezeny v kyčelní kosti, acetabulu, stydké kosti, v sakru nebo v kombinaci těchto lokalizací. U žádného pacienta nebyly před operací zjištěny metastázy.

Výsledky:
Z hlediska radikality výkonu se ve čtyřech případech jednalo o marginální resekci, ve dvou o širokou resekci a pouze jeden výkon byl hodnocen jako radikální. U jednoho pacienta došlo k úmrtí během operace, u dvou k lokální recidivě a u dvou se objevil metastatický proces. Průměrná doba přežití byla 12,4 měsíce s průměrnou dobou sledování 24 (1–72) měsíců. Psychická akceptace výkonu byla u přeživších překvapivě vysoká. Pánevní resekce jsou nesmírně složité a funkční výsledky závisí do značné míry na způsobu provedení výkonu.

Závěr:
Široká pánevní resekce je u maligních tumorů oprávněná.

Klíčová slova:
Osteosarkom – chondrosarkom – pánev – hemipelvektomie

ÚVOD

Pánevní resekce jsou výkony, které mají pro pacienta závažné funkční, sociální a psychologické dopady. Jsou také spojeny s výraznou morbiditou především u rozsáhlých zákroků, kdy je snahou dosáhnout odpovídající radikality. V současné době je rozšířená hemipelvektomie stále častějším výkonem. Důvodem jsou:

  • rozvoj adjuvantní chemoterapie,
  • rozvoj radioterapie,
  • zdokonalení rekonstrukčních technik (končetinu šetřící chirurgické postupy).

Jelikož je prognóza pacientů s pánevními tumory většinou infaustní, zůstává otázka oprávněnosti tohoto typu výkonu stále nezodpovězena. Tato studie hodnotí funkční, onkologické a chirurgické výsledky dále uvedených resekcí pánevních tumorů.

METODY

Od roku 1988 do roku 2005 podstoupilo v Univerzitním Klinickém Centru v Sarajevu resekci pánevního tumoru 7 pacientů (5 mužů a 2 ženy), kteří splňovali podmínky nutné k zařazení do této studie. Průměrný věk byl 48,2 roku (rozsah 31–66 let). Všichni pacienti podstoupili operaci pro primární maligní nádor. Do studie jsme nezahrnuli pacienty s benigními tumory, stejně jako 5 pacientů, u kterých jsme zjistili metastázy již před operací.

Ze 7 primárních tumorů byly 3 osteosarkomy a 4 chondrosarkomy. V naší studii chybí pediatričtí pacienti, proto není v naší zprávě žádný Ewingův tumor (Tab. 1).

Tab. 1. Typy nádorů Tab. 1. Tumor types
Typy nádorů
Tab. 1. Tumor types

Podle Ennekingovy klasifikace [1] se u jednoho pacienta jednalo o stadium 1A, u jednoho 1B, dva pacienti měli tumor ve stadiu 2A a tři ve stadiu 2B.

Tumory byly lokalizovány v kyčelní kosti (P1), v periacetabulární oblasti (P2) s nebo bez prorůstání do proximálního femoru (H1), dále v kostech stydkých (P3), v sakru (P4), nebo v kombinaci těchto lokalizací (Tab. 2).

Tab. 2. Lokalizace nádoru podle Ennekingovy klasifikace Tab. 2. Location related to type of tumor (Enneking‘s classification)
Lokalizace nádoru podle Ennekingovy klasifikace
Tab. 2. Location related to type of tumor (Enneking‘s classification)

Pánevní resekce jsou podle Ennekinga a Dunhama [1] rozděleny do 4 typů: ilické (T1), acetabulární (T2), resekce stydkých nebo sedacích kostí (T3) a sakrální (T4). Dále je zde možnost kombinovat tyto resekce s vysokou femorální resekcí (H1).

V našem souboru byla u všech pacientů provedena rozšířená hemipelvektomie (Obr. 1a-d.). Dosažená chirurgická radikalita byla posuzována podle kritérií Společnosti pro muskuloskeletální tumory, tedy jako marginální, široká nebo radikální.

a-d. Rozšířená hemipelvectomie, peroperační foto
Pic. 1a-d. External hemipelvectomy, peroperative picture
Obr. 1. a-d. Rozšířená hemipelvectomie, peroperační foto Pic. 1a-d. External hemipelvectomy, peroperative picture

V pooperační období byla u pacientů aplikována adjuvantní terapie. Dva pacienti podstoupili pouze chemoterapii, jeden pouze radioterapii a 4 byli léčeni oběma metodami.

Dobu sledování jsme počítali od operace do data poslední kontroly nebo smrti pacienta. Údaje byly doplňovány podle záznamů v dokumentaci, navíc jsme standardizovaným dotazníkem získávali od každého pacienta informace i telefonicky. U každého pacienta jsme po poslední kontrole provedli hodnocení stadia choroby a funkční výsledky. Průměrná doba sledování byla 24 měsíců (rozsah 1–72 měsíce).

Ke zhodnocení funkčních výsledků jsme používali modifikovaný systém doporučený Ennekingem a spol. [1]. Funkční hodnocení je zde založeno na analýze faktorů týkajících se pacienta jako celku (bolest, funkční aktivita, vyrovnání se s mutilujícím výkonem) a faktorů specifických pro dolní končetinu (použití ortopedických pomůcek, mobilita a způsob chůze). Každý z těchto šesti faktorů je hodnocen na základě zavedených kritérií od 0 do 5. Popisné výrazy jako výborný, dobrý, uspokojivý, přijatelný a špatný jsou vyhodnoceny specifickou numerickou řadou (26–30 výborný, 21–25 dobrý, 16–20 uspokojivé, 11–15 přijatelný a 10 nebo méně bodů špatný).

VÝSLEDKY

Průměrný operační čas byl 3,5 hodiny (rozsah 2,5–4,2) a průměrný počet transfuzních jednotek během operace byl 6 (rozsah 2–12). Délka hospitalizace byla v průměru 19 dní (rozsah 7–63 dní).

Ze 7 operovaných pacientů byl u 4 proveden marginální výkon, široký u 2 pacientů a u jednoho pacienta byl dosažen radikální výkon.

Onkologické výsledky v závislosti na typu tumoru, předoperační biopsii a chirurgické radikalitě jsou znázorněny v tabulce 3. U dvou pacientů se objevila lokální recidiva a u dvou došlo k rozvoji metastáz. Jeden pacient zemřel během operace. Průměrná doba přežití byla 12,4 měsíce (rozsah 1–71).

Tab. 3. Onkologické charakteristika souboru v čase operace v závislosti na typu tumoru, předoperační biopsii a chirurgické radikalitě Tab. 3. Oncologic outcome in relation to surgical margin, tumor type and previous biopsy
Onkologické charakteristika souboru v čase operace v závislosti na typu tumoru, předoperační biopsii a chirurgické radikalitě
Tab. 3. Oncologic outcome in relation to surgical margin, tumor type and previous biopsy

Dva pacienti trpěli po pánevní resekci močovou inkontinencí a jeden erektilní dysfunkcí. U jednoho pacienta jsme zaznamenali povrchní infekci v ráně, hluboká infekce se neobjevila, jeden pacient měl hematom v ráně. Tři pacienti trpěli fantomovými bolestmi.

U třech pacientů si stav vyžádal další operační výkon. U jednoho pacienta to byla otevřená drenáž a debridement infekční rány. U dvou pacientů jsme přistoupili k následné transplantaci kožním štěpem. Komplikace jsou znázorněny v tabulce 4.

Tab. 4. Komplikace chirurgické léčby Tab. 4. Outcome and complications
Komplikace chirurgické léčby
Tab. 4. Outcome and complications

Funkční výsledky jsme hodnotili u 6 pacientů. Podle kritérií Ennekinga a spol. [1] měl 1 pacient výborné funkční výsledky, 2 pacienti dobré, 1 pacient přijatelné a 1 pacient špatné (Tab. 5).

Tab. 5. Funkční výsledky podle Ennenkinga Tab. 5. Functional outcome according Ennenking
Funkční výsledky podle Ennenkinga
Tab. 5. Functional outcome according Ennenking

V průměru lze funkční výsledky rozšířené hemipelvektomie hodnotit jako dobré. I když je pacientova psychická akceptace výkonu z celkového hodnocení vyňata, stále máme konečný výsledek uspokojivý.

DISKUSE

Pánevní resekce je náročný výkon. Technicky je velmi obtížné provést resekci pánevních tumorů v odpovídajícím rozsahu, navíc v těsné blízkosti pánev-ních orgánů a neurovaskulárních struktur. Vyžaduje špičkově vybavené technické zázemí, vysokou erudici personálu a často i vyšší počet krevních převodů. V pooperačním průběhu vyžaduje lůžko JIP a většinou i dlouhodobou hospitalizaci v rehabilitačním zařízení. A co je nejdůležitější, ke stanovení diagnózy a odpovídajícímu léčení je třeba multidisciplinární přístup, tedy spolupráce radiodiagnostika, onkologa, rehabilitačního lékaře, sociálního pracovníka a odborníka na ortopedické pomůcky. Z tohoto důvodu musí být pacienti léčeni ve specializovaných centrech, kde jsou tyto podmínky zajištěny.

Jak z našeho souboru vyplývá, morbidita je vysoká se značným rizikem ranné infekce. Celkově se komplikace udávají v 50–60 % [2]. V našem souboru mělo komplikace 5 ze 7 pacientů. Bez ohledu na typ resekce jsou pacienti zatíženi značnými funkčními, sociálními a psychologickými důsledky. Kromě toho je výrazné riziko perioperační mortality.

Z těchto důvodů se stále objevuje otázka, zda je kurativní či paliativní pánevní chirurgie oprávněná, zvláště u pacientů s vysokým stupněm malignity, kde je jejich prognóza velmi špatná. Přesto se z výsledků našeho souboru domníváme, že tento typ operace má svoji hodnotu.

Z pohledu onkologických výsledků je průměrná doba přežití vyšší než jeden rok. U 33 % pacientů se objevily metastázy a 33 % mělo lokální recidivu. Ozaki a spol. [4] hovoří o vyšším procentu lokálních recidiv (60 %), přičemž studie zahrnovala pouze pacienty s osteosarkomem a u 70 % pacientů nebyl výkon dostatečně radikální. Bacci a spol. [5] zaznamenal v souboru 526 pacientů s končetinovým osteosarkomem lokální recidivu v 6 % a přežilo celkem 70 %. Srovnatelné onkologické výsledky pánevních resekcí s chirurgií končetinových tumorů je překvapující, neboť reakce pánevních tumorů na adjuvantní léčbu je všeobecně slabá, a dosáhnout adekvátní radikality je složité.

Funkční výsledky kolísají s rozsahem resekce, ale více než 50 % pacientů mělo v našem souboru uspokojivé nebo lepší výsledky. K podobnému závěru došel i Wirbel a spol. [7], který udává na souboru 93 pacientů více než 60 % dobrých a výborných výsledků.

Z jiných souborů [3,6] je, nikoli překvapivě, patrné, že rozšířená hemipelvektomie má horší funkční výsledky a pacienti se s ní hůře vyrovnávají než u chirurgie končetinových tumorů. My jsme zjistili, že hlavní příčinou horšího přijetí výkonu pacienty je především ztráta mobility a fantomové bolesti.

Dále je známo, že pacient, který podstoupil rozšířenou hemipelvektomii, je vystaven značnému riziku ranné infekce, ale v našem souboru se objevila pouze u jednoho pacienta. Výsledky tak podporují názor, že k provedení zadní čtvrtinové amputace je třeba pečlivého výběru pacientů. V současné době je hemipelvektomie indikována pouze u pacientů, u kterých by rozsáhlé odstranění kostních nebo měkkých tkání neumožňovalo odpovídající rekonstrukci nebo nezaručovalo odpovídající funkci končetiny. Narušení sedacího nervu jeho nezbytnou resekcí nemusí vždy znamenat kontraindikaci končetinu šetřícího výkonu.

V úvahu připadají i další alternativy, např. rekonstrukce ve spojení s transplantací a s nebo bez náhrady kyčelního kloubu, které umožňují lepší přijetí výkonu pacientem. Zde však musíme počítat s vyšším rizikem komplikací, zvláště hluboké infekce [3].

Bez ohledu na funkční výsledky přijímají pacienti výkon příznivě, což je asi tím nejdůležitějším faktorem, který opravňuje provedení pánevní resekce, zvláště jedná-li se o končetinu šetřící výkon.

Je třeba se ještě zmínit o použití tranexamové kyseliny [6], které vede k významnému zmírnění krvácení a tím snížení spotřeby krevních převodů. Výhody použití tranexamové kyseliny se již prokázaly především u velkých kardiochirurgických výkonů, transplantaci jater či při implantaci kolenních a kyčelních náhrad. Ačkoli jsme ji v našem souboru nepoužili, lze i u pánev-ních výkonů očekávat obdobný pozitivní efekt.

ZÁVĚR

Pánevní výkony jsou stále řazeny k „heroické“ chirurgii se značnou morbiditou a vysokými nároky na technické zázemí i erudici personálu. Ovlivnění choroby je podobné jako u končetinových tumorů. Funkční výsledky a psychická akceptace výkonu pacientem jsou velmi dobré u výkonů šetřících končetinu, ale v našem malém souboru pacienti akceptovali i hemipelvektomii. Zmírnění bolestí a zlepšení funkce po kurativních i paliativních výkonech za náročný výkon rozhodně stojí, proto považujeme širokou pánevní resekci u malignit za oprávněnou.

Doc. MUDr. P. Višňa, Ph.D.

Traumatologické oddělení

I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: petr.visna@fnmotol.cz


Zdroje

1. Enneking, W. F., Dunham, W., Gebhardt, M. C., Malawar, M., Pritchard, D. J. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin. Orthop., 1993; 286: 241–246.

2. Hillmann, A., Hoffmann, C., Gosheger, G., Rodl, R., Winkelmann, W., Ozaki, T. Tumours of the pelvis: complications after reconstruction. Arch. Orthop. Trauma Surg,, 2003; 123(7): 340–344.

3. Pring, M. E., Weber, K. L., Unni, K. K., Sim, F. H. Chondrosarcoma of the pelvis. A review of sixty – four cases. J. Bone Point. Surg., 2001; 83-A(11):1630–1642.

4. Ozaki, T., Hillmann, A., Bettin, D., Wuisman, P., Winkelmann, W. High complication rates with pelvic allograft. Experience of 22 sarcoma resections. Acta Orthop. Scand., 1996; 67(4): 333–338.

5. Bacci, G., Ruggieri, P., Bertoni, F., Ferrari, S., Longhi, A., Biagini, R., Zavatta, M., Versari, M., Forni, C. Local and systemic control for osteosarcoma of the extremity treated with neoadjuvant chemotherapy and limb salvage surgery: the Rizzoli experience. Oncol. Rep., 2000; 7(5): 1129–1133.

6. Sluga, M., Windhager, R., Lang, S., Heknul, H., Bielack, S., Kotz, R. Local and systemic control after ablative and limb sparing surgery in patients with osteosarcoma. Clin. Orthop., 1999; (358): 120–127.

7. Wirbel, R. J., Schulte, M., Mutschler, W. E. Surgical treatment of pelvic sarcomas: oncologic and functional outcome. Clin. Orthop., 2001; 390: 190–205.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 12

2007 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba karcinomu močového měchýře
nový kurz
Autoři:

Imunitní trombocytopenie (ITP)
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se