Problematika skrytého mamografického screeningu v České republice


The problems of concealed mammographic screening in the Czech Republic

The communication deals with the problems of concealed (opportune and “grey”) mammographic screening from the standpoint of the health insurance company and draws attention to the important role of these companies in a successful elimination of this undesirable phenomenon, which negatively influences the course and results of the organized mammographic screening in the Czech Republic.

Key words:
concealed (opportune, grey) mammographic screening – organized mammographic screening – mammary centers – supervisory role of health insurance companies


Autoři: M. Dubovská
Působiště autorů: VZP ČR, Praha
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 14, 2011, č. 2, s. 67-69

Souhrn

Sdělení je věnováno problematice skrytého (respektive oportunního, či „šedého“) mamografického screeningu z pohledu zdravotní pojišťovny. Autorka upozorňuje na důležitou roli zdravotních pojišťoven v úspěšné eliminaci tohoto nežádoucího jevu, který negativním způsobem ovlivňuje průběh i výsledky organizovaného mamografického screeningu v naší republice.

Klíčová slova:
skrytý mamografický screening – organizovaný mamografický screening – mamocentra – screeningová mamografie – diagnostická mamografie – kontrolní úloha zdravotních pojišťoven

Úvod

Organizovaný screening nádorů prsu běží v České republice již od podzimu roku 2002. Centra zapojená do screeningu procházejí pravidelnou reakreditací, tzn. musejí splňovat řadu náročných kritérií a indikátorů kvality. Věstníkem Ministerstva zdravotnictví č. 4/2010 byla definována jasná pravidla pro výběr takových pracovišť, která splňují veškeré předepsané podmínky pro provedení kvalitní a komplexní mamodiagnostiky. S výjimkou Jihočeského kraje existuje v současné době ve všech ostatních krajích 3 a více takových akreditovaných mamocenter a síť těchto zařízení je vzhledem k potřebě uvedené specializované péče plně saturována. Většina akreditovaných mamocenter v České republice je již vybavena nejmodernějšími digitálními mamografy s vysokou rozlišovací schopností.

Nedílnou součástí celostátně organizovaného screeningového programu je i pravidelné každoroční vyhodnocování povinně vykazovaných a průběžně sledovaných dat ze všech akreditovaných mamocenter. Na základě průběžného datového auditu za uplynulých 8 let lze doložit stoupající efektivitu mamografického screeningu: zlepšuje se účast žen na prevenci, v r. 2008 se poprvé zúčastnilo organizovaného mamografického screeningu více než 50 % žen z cílové věkové skupiny (tzn. 45 a více let), dochází ke stále se zvyšujícímu záchytu malých nehmatných lézí a časných stadií karcinomu prsu s velmi dobrou prognózou, nově bylo screeningem zachyceno více než 12 tisíc malignit.

Kromě těchto pozitivních zjištění je na druhé straně z analyzovaných dat patrné, že spolu s úspěšně se rozvíjejícím organizovaným mamografickým screeningem probíhá po celou dobu jeho existence ve všech krajích republiky v různém rozsahu i neorganizovaný, oportunní „šedý“ screening. Důsledkem tohoto skrytého, „šedého“ mamoscreeningu je stále určité procento žen z cílové populace vyšetřováno mimo oficiálně vyhlášený screeningový program, na neakreditovaných pracovištích a v jiném režimu, než stanovuje platná vyhláška MZ ČR. Podíl žen vyšetřovaných mimo organizovaný program se pohyboval v posledních letech v jednotlivých krajích republiky mezi 5–15 %, největší byl v Pardubickém, Olomouckém a Zlínském kraji. I v rámci jednotlivých krajů lze identifikovat okresy s nápadně vysokým počtem provedených mamografií mimo organizovaný screening, tzn. provedených jinde než v akreditovaných mamocentrech. Největší procento „šedého“ screeningu (mezi 20–30 %) vykazovaly okresy Prostějov, Nymburk, Chrudim, Pardubice a Mělník. Neuspokojivá účast žen v organizovaném screeningu je však patrna i v celé řadě dalších okresů a krajů naší republiky, hlavní město Prahu nevyjímaje. 

Kontrolní úloha zdravotních pojišťoven při minimalizaci skrytého mamografického screeningu

V dubnu loňského roku se MZ ČR obrátilo dopisem na ředitele všech zdravotních pojišťoven s výzvou ke kontrole dodržování odborných doporučení pro provádění organizovaného mamografického screeningu podle Věstníku MZ ČR č. 4/2010, zejména pak ke kontrole správné indikace mamografických vyšetření (tj. výkonu screeningové i diagnostické mamografie) podle vyhlášky MZ ČR č. 472/2009 Sb., správného odesílání cílové skupiny žen indikujícími lékaři (především registrujícími praktickými lékaři a gynekology, eventuálně chirurgy či specialisty jiné odbornosti) k provedení mamografických vyšetření do akreditovaných mamocenter a k zamezení zbytečně indikovaných mamografických vyšetření v rámci neoprávněné dispenzarizace žen v tzv. „prsních poradnách“.

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) se snaží o postupnou minimalizaci „šedého“ mamografického screeningu s různou měrou úspěšnosti v jednotlivých krajích od r. 2008. Již z prvních provedených dílčích analýz dat z vlastního informačního systému VZP vyplynulo, že skrytý mamografický screening probíhá na neakreditovaných smluvních radiodiagnostických pracovištích pod vykázaným výkonem s kódem 89179-diagnostická mamografie nebo duktografie, který je indikován v rozporu s platnou vyhláškou. Výkon diagnostické mamografie byl v našich revidovaných souborech indikován a proveden ve více než 60 % případů v rozporu s doporučenými postupy a platnou vyhláškou MZ ČR. Dalším naším překvapivým zjištěním byl fakt, že v indikaci a účelném provedení diagnostické mamografie chybují téměř stejnou měrou jak neakreditovaná radiodiagnostická pracoviště, tak i radiodiagnostická pracoviště, která jsou integrální součástí akreditovaných mamocenter.

Kontrolní a revizní činnost naší pojišťovny se při eliminaci skrytého mamografického screeningu zaměřuje především na:

  1. správnost indikace pro provedení výkonu screeningové x diagnostické mamografie;
  2. dodržování podmínek dispenzární péče v tzv. „prsních poradnách“ včetně správných intervalů mezi jednotlivými vyžádanými mamografickými výkony;
  3. provedení kvalitní mamodiagnostiky podle doporučeného standardu.

Při odstraňování příčin skrytého mamoscreeningu a zejména v případech odmítání jeho úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění na základě potvrzení neoprávněné, respektive nesprávné indikace mamografických výkonů či jejich provádění v rozporu s platnou legislativou a doporučenými postupy, využíváme především následující nástroje:

  1. vyhlášku MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami ve znění vyhlášky č. 472/2009 Sb., která poprvé upřesňuje definici i správnou indikaci k provedení výkonu s kódem 89221-screeningová mamografie a zejména pak k výkonu s kódem 89179-diagnostická mamografie nebo duktografie;
  2. vyhlášku MZ ČR č. 386/2007 Sb., kterou se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče;
  3. vyhlášku MZ ČR č. 3/2010 Sb., kterou se stanovuje obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek;
  4. Věstník MZ ČR částka 4/2010 obsahující Doporučený standard pro poskytování mamografického screeningu a pro provádění diagnostické mamografie.

V rámci příprav k provedení cílených revizí se zaměřujeme především na neakreditovaná radiodiagnostická pracoviště, která vykazují v posledních letech nejvyšší pololetní/roční frekvence výkonu diagnostické mamografie – výkonu s kódem 89179 (pohybující se v řádech tisíců vyšetření za sledované období) i na ta zdravotnická zařízení, která výkon diagnostické mamografie indikují v nejvyšších frekvencích a nad těmito pracovišti provádíme kontrolu vykázaných diagnostických kódů podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN klasifikace) u vyšetřených klientek naší pojišťovny. Vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb. v platném znění omezuje od r. 2009 indikaci a provedení výkonu diagnostické mamografie na neakreditovaných pracovištích pouze na případy s některými klinickými příznaky zhoubného nádoru či na potvrzený zhoubný nádor prsu. Naopak všechny ženy bezpříznakové a ženy s benigním nádorem prsu či jinými nenádorovými afekcemi prsu (mastopatie, mastodynie, poranění apod.) mají absolvovat standardní 2letý program screeningové mamografie v akreditovaných mamocentrech (nikoli být dispenzarizovány a intenzivně vyšetřovány v prsních poradnách). Identifikujeme tímto způsobem největší „producenty“ skrytého mamografického screeningu v jednotlivých krajích a okresech a odmítáme uhradit jejich pracovištím na základě předložené zdravotnické dokumentace všechny neoprávněně provedené výkony diagnostické mamografie. Současně upozorňujeme i lékaře indikujících pracovišť na nutnost odesílat naše klientky bez prokazatelného vysokého rizika vzniku karcinomu či již existujících příznaků malignity do organizovaného screeningového programu, prováděného v akreditovaných mamocentrech. V případech, kdy naše upozornění indikující lékaři (zpravidla prsní poradny) nerespektují a nápravu nezjednají, vystavují se riziku, že neoprávněně indikované výkony diagnostické mamografie, provedené na některém ze spolupracujících neakreditovaných pracovišť jim jsou dány zdravotní pojišťovnou k úhradě.

Důležitým zdrojem informací v kontrolní a revizní činnosti zaměřené na odstraňování skrytého mamografického screeningu jsou pro nás i odborná stanoviska členů Komise odborníků pro mamodiagnostiku (KOMD) – ať již ve formě vyžádaných cílených konzultací, či metodických návodů a pokynů KOMD, zveřejňovaných na stránkách www.mamo.cz. Zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny se rovněž zúčastňují každoročně pořádaných brněnských konferencí na téma „Datový audit mamografického screeningu v praxi“. 

Závěr

Zdravotní pojišťovny mají v identifikaci a následné eliminaci skrytého mamografického screeningu nezastupitelnou úlohu a svými současnými nástroji mohou příznivě ovlivnit chování zdravotnických zařízení podílejících se aktivně jak na jeho provádění, tak i na jeho neoprávněné či nesprávné indikaci. Je však nezbytné, aby se na řešení tohoto dlouhodobého problému podílely stejnou měrou všechny zdravotní pojišťovny v České republice. Z údajů Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz sledujících provedené výkony screeningové a diagnostické mamografie v jednotlivých letech trvání organizovaného mamografického screeningu vyplývá, že trend se vyvíjí z dlouhodobého hlediska postupně ve prospěch organizované screeningové mamografie. Stále však ještě existuje nemalé procento žen, u kterých je u nás prováděna prevence karcinomu prsu nestandardním způsobem, v rozporu s platnou legislativou a bez průběžné kontroly dodržování všech předepsaných podmínek nezbytných ke kvalitnímu provedení mamoscreeningu. Je proto nezbytné se problematice skrytého mamografického screeningu a jeho postupnému odstraňování věnovat také v následujících letech.  

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Miloslava Dubovská

VZP ČR

Orlická 4

130 00 Praha 3

e-mail: miloslava.dubovska@vzp.cz 


Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 2

2011 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se