Vedlejší účinky onkologické léčby z pohledu posudkového lékaře


Secondary effects of the oncological treatment from the perspective of the physician reviewer

The care of oncological patients does not include exclusively the treatment of the somatic disease itself but also psychological support is the inherent part of the care nowadays. The oncological patient is handicapped in many directions: he/she is excluded from the working process for a shorter or longer time and his/her activities are often significantly limited. The aim of all participants of the care is to minimize or remove, if possible, these obstacles. The social security and pensions insurance play an important role in this process. The long-term working disability (many months) is expected in pa- tients with malignant tumours, in many of them the following working recovery is problematic and these patients usually apply for a disability status. These patients usually fullfil preconditions for allowances of social care and services during the acute phase of the oncological disease, in the course of treatment, during the manifestation of symptoms of the disease and consequent adverse effects of the demanding complex treatment.

Key words:
oncological treatment – sickness insurance – disability – degree of dependence – extra benefits – social care allowances – health handicapped person – state social support


Autoři: V. Abrahámová
Působiště autorů: Referát lékařské posudkové služby OSSZ Jihlava
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 11, 2008, č. 3, s. 63-73

Souhrn

Péče o onkologicky nemocné nezahrnuje výlučně léčbu vlastního somatického onemocnění, i psychologická pomoc je v současné době samozřejmou součástí péče. Onkologicky léčený pacient je handicapovaný v mnoha směrech: na kratší či delší dobu je vyřazen z pracovního procesu, má často výrazně omezeny aktivity a činnosti, kterým se dosud věnoval. Cílem snažení všech, kteří se na péči o tyto jedince podílejí, je minimalizovat, v lepším případě odstranit tyto překážky. Velmi významnou roli v tomto procesu sehrává samozřejmě i sociální zabezpečení a důchodové pojištění. U maligních nádorů lze zpravidla očekávat dlouhodobou, mnohaměsíční pracovní neschopnost, v mnoha případech je následné obnovení pracovní schopnosti problematické a tito nemocní často dospějí k invalidnímu řízení. U onkologických nemocí v akutní fázi, v době onkologického léčení, po dobu trvání příznaků nemoci a následných vedlejších a nežádoucích účinků náročné komplexní léčby splňují tito nemocní rovněž podmínky pro přiznání různých dávek sociální péče a sociálních služeb.

Klíčová slova:
onkologická léčba – nemocenské pojištění – invalidita – stupeň závislosti – mimořádné výhody – dávky sociální péče – osoba zdravotně znevýhodněná – státní sociální podpora

Onkologická problematika obecně

Onkologická onemocnění patří ve všech vyspělých zemích k velmi často diagnostikovaným nemocem a Česká republika (ČR) není výjimkou. Přes nepochybné pokroky v diagnostice a významné úspěchy v terapii zhoubných nádorů dnes každý třetí člověk v ČR onemocní nádorovou chorobou. U každého pátého občana je zhoubný nádor příčinou úmrtí. Přestože výskyt zhoubných nádorů (ZN) narůstá každoročně o 2–2,5 %, mortalita se zvyšuje přibližně o 0,9 %, což svědčí o určitém pokroku v léčbě ZN. Avšak ve srovnání s jinými oblastmi medicíny zůstávají v tomto oboru terapeutické možnosti stále omezeny a zhoubné nádory si dlouhodobě udržují druhé místo v příčinách úmrtí v ČR (asi 21 %) za kardiovaskulárními chorobami (56 %) [7].

Nejčastěji diagnostikovaným nádorovým onemocněním u mužů je ZN prostaty, následuje ZN plic, tlustého střeva a konečníku, močového měchýře a ledvin. U žen se nejčastěji vyskytuje ZN prsu, následovaný ZN tlustého střeva, děložního těla, vaječníku a plic [8].

Onkologická léčba

V onkologii jsou využívány následující léčebné modality:

1. Chirurgická léčba

Chirurgická léčba u nádorů je metodou lokoregionální, je prvořadou léčebnou modalitou u ohraničených nádorů, které ještě nevytvořily metastázy. Operativně lze řešit i odstranění solitární metastázy. Operace však nemůže být řešením diseminovaného onemocnění – takový výkon je pouze paliativní.

Zkušenosti posledních let přesvědčivě ukázaly, že vzájemná kombinace chirurgické léčby s dalšími metodami může příznivě ovlivnit léčebný výsledek a celkovou dobu přežití [4]. Chirurgický přístup k odstranění zhoubného nádoru musí být velmi uvážlivý a šetrný, protože devastace nádoru v průběhu operace může vyvolat rozsev jeho buněk do krevního oběhu a vznik vzdálených metastáz. Před samotným operačním výkonem je proto nutná exaktní diagnostika, aby chirurg získal co nejvíc přesných informací o nádoru: jeho rozsahu, lokalizaci, vztahu k okolním orgánům, o jeho prokrvení a jeho biologické povaze – agresivitě. U některých druhů nádoru (ca kolorekta, prostaty) je výhodné použít před vlastním operačním výkonem metody předoperačního (neoadjuvantního) ozáření nebo chemoterapie za účelem devitalizace nádorových buněk a zmenšení nádoru, což usnadní operabilitu a sníží riziko následných metastáz.

2. Radioterapie

Radioterapie je léčebnou modalitou, jejímž cílem je aplikovat do tkání ionizující záření, které má letální účinek na buněčné struktury. Je stejně jako chirurgická léčba metodou lokoregionální. Podle druhu ozařování a umístnění zdroje záření se aplikuje: teleradioterapie (zářič je mimo pacienta, nejčastěji lineární urychlovač), brachyterapie u malých přístupných ložisek a systémová aplikace radionuklidů. Zde se využívá schopnosti některých tkání hromadit určité druhy radioaktivních nuklidů.

3. Chemoterapie

Jedná se – na rozdíl od chirurgické léčby nebo radioterapie – o léčbu systémovou, tedy působící na celý organismus. K léčbě nádorových onemocnění se při ní využívá chemických sloučenin, cytostatik, které zasahují různým způsobem do buněčného cyklu, takže v konečném efektu brání buňce v buněčném dělení. Podává se ve více sériích (cyklech) léčby. Ke zvýšení účinnosti léčby se užívá ve většině případů kombinace několika cytostatik s různými mechanismy účinků, s různými cytotoxickými odezvami.

4. Hormonální terapie

Impulsem pro zahájení využívání hormonů v léčbě ZN bylo zjištění, že růst některých nádorových tkání je hormonálně závislý. Využívá se jako paliativní léčba u hormonálně senzitivních nádorů v pokročilém stadiu.

5. Imunoterapie

Imunoterapie neboli biomodulační léčba má za cíl obnovit porušenou funkci protinádorové imunity organismu a zapojit ji do léčby zhoubného onemocnění. Počáteční velký optimismus z této metody byl vystřídán skepsí a dnes je použití této metody poměrně omezené. Perspektivní metodou se jeví použití protinádorových vakcín, v současné době je již dostupná vakcína proti ca děložního čípku.

6. Biologická léčba

Biologická léčba je charakterizována zásahem monoklonálních protilátek nebo tzv. malých molekul do struktur buněk, které přenášejí signály k jejich růstu a množení. Tyto látky zablokují receptory pro přenos růstových faktorů do buňky a tím zamezí jejich množení a růstu nádoru.

7. Jiné léčebné metody

Jedná se např. o fototerapii, fotochemoterapii, termoterapii, antiangiogenní léčbu a devaskularizaci. Tyto metody jsou buď v preklinickém testování, nebo v počátečních fázích klinického zkoušení.

Zcela mimo vědeckou oblast stojí alternativní metody, které však pacienti velmi často využívají. Důsledkem jejich použití bývá nezřídka zanedbání nádorového onemocnění a opoždění seriózní léčby.

8. Podpůrná léčba

Moderní podpůrná léčba má podíl i na zlepšení léčebných výsledků protinádorové léčby, protože umožňuje v mnoha případech její aplikaci v intenzitě, která by byla bez podpůrné léčby provázena fatálními komplikacemi. Významně dále přispívá k omezení příznaků provázejících i přirozený průběh neléčeného nádorového onemocnění.

Vedlejší účinky protinádorové léčby

Jsou to účinky, které vedou ke zhoršování kvality života onkologických nemocných. Ve svých důsledcích se nejčastěji odrážejí v posudkové činnosti – v délce dočasné pracovní neschopnosti, ve stupni a délce invalidity. Rovněž jsou předmětem posuzování v oblasti sociálních dávek nepojistného systému.

1. Nežádoucí účinky radioterapie

a) časné (akutní) nežádoucí účinky radioterapie

vyplývají z přímého poškození orgánů a tkání senzitivních na záření. Do této skupiny se řadí všechny nežádoucí účinky, které se objeví v průběhu prvních tří měsíců po skončení radioterapie. Bývají zpravidla reparabilní. Celkovou reakcí na ozáření je postradiační syndrom projevující se únavou, letargií a snížením chuti k jídlu; jeho vznik je závislý na velikosti a lokalizaci ozařovaného místa. Většinou nevyžaduje speciální léčbu.

  • Postižení krvetvorby – závisí na velikosti ozařovaného pole a použité dávce záření. Při leukopenii a trombocytopenii je nutné přerušení léčby, anémie je méně závažná, k jejímu rozvoji dochází později.
  • Poškození kůže – nejčastějším klinickým projevem je erytém, suchá deskvamace a svědění. V minulosti nebyla při používání klasických rtg ozařovačů výjimkou vlhká deskvamace až ulcerace se septickými komplikacemi. Poškození kožních adnex se projevuje především alopecií v ozářené oblasti, poškozením mazových a potních žláz.
  • Poškození sliznic gastrointestinálního traktu – v dutině ústní vzniká velmi bolestivá stomatitida provázená xerostomií, která vede k omezení příjmu potravy. V jícnu se poškození projeví klinickými symptomy ezofagitidy, v žaludku vzniká radiační gastritida, provázená nauzeou, zvracením a nechutenstvím. Při ozařování oblasti břicha a malé pánve bývá častým průvodním jevem radiační enteritida nebo proktokolitida, provázená malabsorpčním syndromem, bolestmi, průjmy, tenesmy nebo krvácením.
  • Poškození srdce – morfologické změny na srdci nebo perikardu souvisí s velikostí aplikované dávky, s ozářeným objemem a dobou po ozařování. Nejčastějším projevem kardiotoxicity radioterapie je akutní perikarditida, méně často fibróza myokardu [2].
  • Poškození plic – vede k vývoji akutní radiační pneumonitidy provázené suchým dráždivým kašlem a dušností.
  • Poškození urogenitálního systému – již po poměrně nízkých dávkách záření při ozařování tumorů v malé pánvi se objevují známky akutní cystitidy. Méně častou komplikací bývá radiační nefritida.
  • Poškození reprodukčních orgánů – u mužů způsobují již malé dávky přechodný útlum spermatogeneze až trvalou sterilitu. U žen dochází v závislosti na dávce záření k poruchám menstruace až k úplnému potlačení ovariální funkce.
  • Poškození CNS – může být v malém procentu případů provázeno cefaleou, poruchami vizu, hybnosti, zvracením v důsledku otoku mozku a zvýšení nitrolebního tlaku. Mícha je k radioterapii poněkud citlivější, její poškození se však projevuje spíše pozdějšími příznaky.

b) pozdní nežádoucí účinky radioterapie

objevují se s různě dlouhou latencí ve zmíněných orgánech jako následek fibrotických změn orgánů či stenózy GIT nebo uropoetického aparátu. Nejzávažnější je postradiační myelopatie, klinicky se projevující jako transverzální míšní léze či postižení očí kataraktou vedoucí ke ztrátě zraku.

Pozdní účinky ozařování jsou nejvýraznější u dětí, kde se projeví poškozením vyvíjejících se tkání. U dětí se mohou vyskytnout: poruchy růstu dlouhých kostí, poruchy vývoje chrupu, katarakta, hypoplazie svalstva, hypoplazie až aplazie mléčné žlázy, výjimečně atrofie mozkové kůry, encefalopatie a rozvoj sekundárních malignit. Tato skutečnost je z posudkového hlediska velmi významná při posuzování případů invalidity z mládí.

2. Nežádoucí účinky chemoterapie

Jsou velmi různorodé, zasahují prakticky všechny tkáně těla a jejich výskyt závisí nejen na chemické struktuře látky a farmakokinetických vlastnostech, ale i na velikosti použité dávky, a to jak jednotlivé, tak celkové, kumulativní [9].

a) nežádoucí účinky chemoterapie celkové

  • Infekční komplikace vznikají v důsledku poškození mechanických ochranných bariér, především slizniční a kožní, snadněji při leukopenii, respektive granulocytopenii. Tímto způsobem cytostatická léčba porušuje především buňkami zprostředkovanou imunitu.
  • Nevolnost a zvracení patří mezi nejčastější rychle nastupující nežádoucí účinky protinádorové léčby. Pacienty jsou tyto příznaky snášeny velmi špatně, zásadně snižují kvalitu jejich života a mohou být příčinou odmítnutí další léčby. I když nauzea a zvracení neohrožují bezprostředně život nemocného, vedou ke snížení příjmu potravy a tekutin, k poruchám vodní a iontové rovnováhy a mohou být příčinou zhoršení celkové energetické bilance.
  • Bolest je v případě chemoterapie způsobena velmi často cytostatiky vyvolanou mukozitidou nebo ezofagitidou, popř. postižením dalších sliznic a neurotoxickými účinky cytostatik.
  • Nutriční komplikace – kachexie je primárně způsobena přítomností a komplikacemi vlastního nádorového onemocnění a je dále podporována snížením příjmu potravy vlivem protinádorové chemoterapie.
  • Horečka nádorového původu – pyretické reakce po některých cytostatikách vznikají v důsledku vyplavení pyrogenních cytokinů z leukocytů účinkem aplikovaného cytostatika.
  • Psychologické problémy – nejčastějšími psychickými příznaky v praxi bývají deprese, většinou nepsychotické intenzity, anxiózně depresivní a anxiózní poruchy včetně fóbií, paniky, u pokročilých onemocnění se však může vyskytovat rovněž organický psychosyndrom s deliriem, amentní stavy, pasivita, závislost, snížení sebevědomí a ztráta sebeúcty, což souvisí se zhoršenou kontrolou tělesných i duševních funkcí a s uvědomováním si blízkosti smrti [1].

Uvedené psychické stavy vždy vyžadují adekvátní terapii psychofarmaky, avšak nezastupitelnou roli zaujímá psychoterapie. Aplikace moderních psychoterapeutických přístupů může významně snížit intenzitu negativních psychických reakcí nemocného a zlepšit kvalitu života, který má pacient ještě před sebou. Psychoterapie nemusí být jen doménou psychologů a psychiatrů, je naopak velmi žádoucí, aby ji užívali rovněž onkologové a praktičtí lékaři v kontaktu s onkologickým nemocným.

b) nežádoucí účinky chemoterapie lokální – orgánové

  • Hematologická toxicita – cytostatika pravidelně poškozují krvetvorbu jako celek, zpravidla se však poškození manifestuje útlumem v některé z krvetvorných řad. Nejcitlivější k účinkům cytostatik je obecně bílá krevní řada, granulocytopenie nastává nejdříve a její terapie bývá nejnaléhavější, neboť tyto stavy ohrožují pacienty fatálními infekčními komplikacemi. Velmi závažným stavem je trombocytopenie ohrožující bezprostředně nemocného krvácivými komplikacemi. V časovém sledu se jako poslední při léčbě cytostatiky dostavuje anémie [6].
  • Gastrointestinální toxicita – nejčastějším klinickým projevem gastrointestinální toxicity je mukozitida se sklonem ke vzniku ulcerací. Je narušena funkce epitelu, což při současné imunosupresi zvyšuje riziko infekce. Mukozitida se může projevit v kterékoliv části trávicího traktu. V dutině ústní bývá přítomna ulcerózní stomatitida s xerostomií (projev účinku na slinné žlázy) a častou mykotickou superinfekcí. Časté bývají ezofagitidy různého původu, některá cytostatika zpomalují motilitu jícnu a snižují tonus kardie, a podílejí se tak na rozvoji refluxní ezofagitidy. Účinkem cytostatik v oblasti tenkého střeva dochází k poškození epitelu a rozvoji malabsorpce, v extrémním případě dochází až k exfoliaci sliznice a hemoragickým průjmům. V oblasti tlustého střeva dochází k rozvoji kolitidy. K následkům léčby cytostatiky se řadí rovněž funkční poruchy, nevolnost a zvracení.
  • Poškození jater a pankreatu – hepatotoxicita chemoterapeutik je dána jejich kumulací v játrech jako detoxikačním orgánu. Mírné známky poškození se projevují vzestupem jaterních enzymů, někdy dochází k tukové degeneraci jater nebo intrahepatální cholestáze. Nepoměrně vzácnější je nekróza jaterní tkáně. Riziko poškození jater je podstatně vyšší u nemocných s probíhající jaterní chorobou, u těchto nemocných je nezbytné redukovat dávku cytostatik a podávat hepatoprotektiva. Po-škození pankreatu cytostatiky je vzácnější komplikací, projeví se akutní pankreatitidou s edémem a fokálními nekrózami.
  • Poškození kůže a kožních adnex – nejčastějšími projevy toxicity cytostatik na kůži bývají změny pigmentace, kožní rash nebo folikulitida, méně časté jsou herpetiformní změny. Naopak velmi častá je celulitida nebo nekróza kůže po paravenózní aplikaci cytostatika. Zvláštním dermatologickým projevem toxicity je erytém až exfoliativní dermatitida v oblasti vystavené současně probíhající (konkomitantní) radioterapii [8]. Zapomínat se nesmí na projevy alergické kožní reakce.

Z kožních adnex jsou cytostatickou léčbou nejčastěji poškozeny vlasové folikuly. Vzniklá alopecie je ve většině případů reverzibilní. Poškození nehtových plotének chemoterapií je popisováno vzácně [4].

  • Kardiotoxicita – poškození srdce se může objevit po léčbě jakýmkoliv cytostatikem. Kardiotoxicita se projeví jako cytostatická kardiomyopatie s vývojem městnavé srdeční slabosti. Může se také projevit poruchami rytmu, srdečním selháním nebo ischémií [2].

Toxický účinek na srdce se může projevit jako akutní, subakutní nebo chronický. Popisuje se i tzv. pozdní kardiotoxicita, která se objevuje za 5–20 let po léčbě cytostatiky. Tento poznatek je zvláště významný u dětí vyléčených z maligního onemocnění [2] a při kontrolních lékařských prohlídkách a posuzování stupně invalidity, zejména seniorů. Mimo jiné provází i nově zaváděné protinádorové léčebné postupy, např. podávání imunomodulačních látek, vysokodávkované chemoterapie s podporou transplantace kostní dřeně, biologickou léčbu a jiné [2].

  • Neurotoxicita – intratekální i systémové podání cytostatik může mít za následek vznik encefalopatie. Klinické projevy bývají pestré: somnolence, ataxie, tremor, demence. Při demyelinizaci může vzniknout dočasná nebo trvalá paraplegie.

Neuropatie se projevuje zpravidla na periferních nervech. Klinicky se manifestuje útlumem šlachových reflexů až areflexií, paresteziemi, slabostí dolních končetin až poruchami chůze. Méně často se neurotoxicita manifestuje v oblasti hlavových nervů (oftalmoplegie, diplopie) nebo autonomních nervů (paralytický ileus, atonický močový měchýř). Nepříliš častou neurologickou komplikací bývají cerebelární syndromy [6].

  • Nefrotoxicita a urotoxicita – poškození ledvin chemoterapií bývá způsobeno jednak nepřímo, jako důsledek hyperurikémie – tzv. urátová nefropatie, která vzniká akutním rozpadem nádorové tkáně při chemoterapii, kdy dochází k precipitaci uvolněné kyseliny močové v ledvinných kanálcích, což může způsobit anurii [4]. Při přímém poškození ledvin cytostatiky může docházet až k tubulární nekróze. V močovém měchýři se mohou projevit toxické účinky chemoterapie hemoragickou cystitidou.
  • Pneumotoxicita – typický je vznik intersticiální plicní fibrózy. Riziko jejího rozvoje se zvyšuje při současném ozařování plíce a narůstá rovněž se zvyšujícím se věkem. Zákeřnost tohoto postižení spočívá v tom, že se změny mohou manifestovat se značnou latencí (9–17 let). Při podávání cytostatik se často objevují intersticiální plicní infiltráty, pneumonitida alergického původu, bronchospasmus, edém nebo pleurální výpotek [4].
  • Gonadální toxicita – u mužů dochází vlivem toxického působení cytostatik k oligospermii až azoo-spermii. U žen mizí se zánikem zárodečných buněk sekrece estrogenů a gestagenů a dochází k fibrotizaci vaječníků s následnou amenoreou a sterilitou, tzv. farmakologická kastrace. Stupeň postižení gonád u obou pohlaví závisí na druhu a dávce podaného cytostatika; postižení mohou být dočasná nebo trvalá. Reverzibilita poškození je závislá rovněž na věku nemocného v době léčby, citlivější k cytostatikům jsou gonády adolescentů a dospělých [5].
  • Teratogenní účinky – vývoj nejrůznějších malformací nebo až zánik zárodku je spojen s problémem vedení a posuzování tzv. rizikové gravidity a s ní spojené dočasné pracovní neschopnosti. Jde o nedědičné změny, vázané výhradně na cytostatika podávaná v 1. trimestru gravidity.
  • Mutagenní a kancerogenní účinky – mutace gamet se projeví až u potomstva, zatímco somatické mutace mohou být příčinou nového nádorového bujení v nečekané lokalizaci, což úzce souvisí s kancerogenním účinkem cytostatik. Důsledkem je pak výskyt tzv. druhotných malignit. Nejčastěji je pozorován rozvoj myelodysplastického syndromu s poruchami krvetvorby, akutní nelymfoblastické leukémie, nonhodgkinské lymfomy a rovněž některé solidní nádory [4].

Přehled nežádoucích účinků onkologické léčby uvádí tabulka 1.

Tab. 1. Přehled nežádoucích účinků onkologické léčby
Přehled nežádoucích účinků onkologické léčby

Onkologická problematika v jednotlivých posudkových kategoriích

1. Posuzování pro pojistné systémy

posuzování dočasné pracovní neschopnosti

Posuzování dočasné pracovní neschopnosti (DPN) se řídí zákonem č. 582/1991 Sb., v platném znění, a jeho prováděcí vyhláškou č. 31/1993 Sb.

DPN je u onkologických onemocnění vždy plně indikována. Délka se řídí charakterem a průběhem každého jednotlivého onemocnění. Je-li stav vyřešen pouze chirurgickým výkonem a není-li indikována žádná další onkologická léčba, postačí zpravidla vyčkat do zhojení onemocnění. V praxi většinou proběhne první dispenzární ambulantní kontrola a v případě konstatování stabilizace nemoci může být pracovní neschopnost ukončena. Takto lze postupovat v praxi spíše výjimečně – u časných stadií (pT1, pN0, M0) některých zhoubných nádorů, např. karcinomu ledviny, běžně u kožních nádorů atd.

DPN u onkologických onemocnění jsou však zpravidla dlouhodobé, neboť u nich bývá indikována dlouhodobě trvající komplexní onkologická léčba. Po uplynutí alespoň 6 měsíců DPN včetně zápočtů z předchozích DPN se konstatuje dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (DNZS). V případě přítomnosti vedlejších účinků léčby nebo jakýchkoliv komplikací je tento postup pravidlem. Vzhledem k nejisté prognóze zhoubného nádorového onemocnění i ze sociálních a etických důvodů nenutíme posuzované do jednání dlouho před datem ukončením výplaty dávek nemocenského pojištění.

V letech minulých byla zahajována většina invalidních řízení podle § 94 zákona č. 582/1991 Sb., v platném znění. Postupem doby se stále častěji setkáváme s vlastními žádostmi o invaliditu podle § 93 tohoto zákona. Nový zákon o nemocenském pojištění č. 187/2006 Sb., který by měl nabýt účinnosti dnem 1. 1. 2009, již předpokládá pouze vlastní žádosti občana o invalidní řízení a řízení „z moci úřední“ již nezmiňuje.

S posuzováním DPN souvisí rovněž problematika možného prodlužování výplaty dávek nemocenského pojištění podle § 15, odst. 5, zákona č. 54/1956 Sb., v platném znění, a § 35 vyhlášky č. 143/1965 Sb., v platném znění, na základě žádosti posuzovaného. V případě onkologických onemocnění není zpravidla prodloužení výplaty dávek nemocenského pojištění lege artis indikováno, protože již během trvání DPN je konstatováno, že se jedná o DNZS, odpovídající již v tomto okamžiku minimálně částečné, častěji plné invaliditě. Zpravidla se nepředpokládá takové zásadní zlepšení zdravotního stavu za několika následujících měsíců, během nichž by se onkologický pacient zcela vyléčil a plně znovu nabyl schopnost soustavné výdělečné činnosti, a to i k jinému zaměstnání.

V posudkové praxi se však v poslední době lze stále častěji setkat s žádostmi o prodloužení výplaty dávek nemocenského pojištění u onkologicky nemocných. Zpravidla se jedná o občany s vyšším vzděláním, podnikatele, manažery a zaměstnance na stabilních pozicích, kteří odmítají invaliditu, mají zájem se vrátit do pracovního procesu a chtějí tímto způsobem překlenout zbývající dobu léčby nebo rekonvalescence a rovněž období doznívání vedlejších a nežádoucích účinků onkologické léčby. V těchto případech býváme zpravidla benevolentní, vzhledem k povaze onemocnění a psychickému stavu nemocného, a těmto žádostem vyhovujeme.

Posuzování invalidity

Právním předpisem je zákon č. 155/1995 Sb., v platném znění, o důchodovém pojištění, jeho prováděcí vyhláška č. 284/1995 Sb. a zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, v platném znění.

  • Invalidita plná „obecná“ – podle § 39 odst. 1, písm. a) zákona č. 155/1995 Sb., v platném znění, je pojištěnec plně invalidní, jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesla jeho schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 66 %. (Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav se považuje pro účely důchodového pojištění stav, který má podle poznatků lékařské vědy trvat déle než jeden rok – § 26 zákona č. 155/1995 Sb., v platném znění.) Podle tohoto ustanovení se posuzuje většina onkologických onemocnění. Zdravotní stav se posuzuje podle přílohy č. 2 vyhlášky 284/1995 Sb., v platném znění, a pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti se uvádí v procentech. Onkologické onemocnění je zpravidla uváděno podle jednotlivých lokalizací v příslušných kapitolách. Diskutuje se o výhodnosti seřadit všechna onkologická postižení do jedné kapitoly při eventuální novelizaci platné vyhlášky.
  • Invalidita plná „fyzická“ – podle § 39, odst. 1, písm. b) zákona č. 155/1995 Sb.,v platném znění, je pojištěnec plně invalidní, jestliže je schopen pro své zdravotní postižení soustavné výdělečné činnosti jenom za zcela mimořádných podmínek. Invalidita u onkologických onemocnění je podle přílohy č. 3 vyhlášky č. 284/1995 Sb. hodnocena výjimečně. V úvahu však přicházejí právě případy ztráty mobility jako následek vedlejších a nežádoucích účinků léčby.
  • Invalidita částečná „obecná“ – podle § 44, odst. 1, zákona č. 155/1995 Sb. je pojištěnec částečně invalidní, jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesla jeho schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 33 %. Podobně jako v případě „obecné“ plné invalidity je také částečná invalidita pro diagnózu onkologického onemocnění ve většině případů „obecná“. Zdravotní stav je posuzován podle přílohy č. 2 vyhlášky č. 284/1995 Sb., v platném znění, a pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti se uvádí v procentech.
  • Invalidita částečná „fyzická“ – podle § 44, odst. 2 zákona č. 155/1995 Sb., v platném znění, je pojištěnec částečně invalidní, jestliže mu dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav značně ztěžuje obecné životní podmínky. Tímto způsobem lze invaliditu hodnotit až po stabilizaci nemoci, po odeznění akutního stadia a po zhodnocení trvajících vedlejších nežádoucích účinků.

Podle přílohy č. 4 vyhlášky č. 284/1955 Sb., v platném znění, mohou být potom hodnoceny následující důsledky onkologické léčby:

  • a) umělé vyústění trávicího nebo močového traktu na povrch těla (stavy po amputaci rekta, po cystektomii);
  • b) stavy po vynětí hrtanu (stav po laryngektomii pro zhoubný nádor);
  • c) rozsáhlá, esteticky značně závažná postižení hlavy nebo krku (po léčbě nádorů orofaciální oblasti a krku);
  • d) odkázanost na příjem tekuté potravy nebo defekt čelisti znemožňující žvýkání, nebo pro strikturu jícnu podobné indikace jako v bodě c).

Posuzování invalidity v případech, kdy je základní – diagnózou onkologické onemocnění, zpravidla nečiní větší potíže. Obecně v případě, že se jedná o vyšší stadium nemoci podle TMN klasifikace, kdy bylo onemocnění léčeno systémovou chemoterapií, radioterapií nebo jiným druhem onkologické léčby, nebo jsou přítomny komplikace léčby, je jednoznačně indikována plná invalidita, zpravidla na dobu dvou let, což je období, kdy dochází nejčastěji k relapsům onkologických onemocnění. Z tohoto hlediska je velmi významné posuzovaní právě následků komplexní onkologické léčby. Během dvouletého období po ukončení léčby se mohou projevit, zvýraznit, případně upravovat nežádoucí účinky agresivní léčby. Později je již nutno považovat následky onkologické léčby za trvalé.

Po uplynutí dvouletého časového období se zdravotní stav přehodnocuje při plánovaných kontrolních lékařských prohlídkách. Je-li onemocnění nadále v remisi a funkční následky onemocnění jsou jen lehčího charakteru, neváháme snížit stupeň plné invalidity na invaliditu částečnou.

V případě relapsu je nadále jednoznačně indikována plná invalidita. Zde je nutno zdůraznit, že podle níže citovaných literárních údajů bývají závažné nežádoucí vedlejší účinky léčby uvedené v přehledu nadále důvodem k ponechání plné invalidity. A to i v případě, že je vlastní onkologické onemocnění vyléčeno. V takových případech bývá zpravidla procentní rozmezí podle přílohy č. 2 40–60 %, přičemž přítomnost vedlejších účinků léčby bývá důvodem k hodnocení horní hranicí procentní taxace s jeho navýšením o 10 %, takže celková ztráta schopnosti výdělečné činnosti činí 70 %.

Částečná invalidita je primárně indikována v případech nižších stadií onemocnění podle TNM klasifikace, u nádorů diferencovaných, lokalizovaných, bez komplikací. Dále v případech s přítomností lehčího funkčního postižení a méně závažných následků onkologické léčby.

V případě závažných psychických komplikací, těžkého únavového syndromu, při výskytu negativních následků léčby atd. mohou být tyto okolnosti pro posudkového lékaře důvodem ponechání částečné invalidity při další kontrolní lékařské prohlídce, je-li vyhláškou stanoveno rozmezí na hranici žádné a částečné invalidity.

Jak již bylo uvedeno, ne všechna nádorová onemocnění musí automaticky vést k invaliditě. V menším procentu případů, např. když postačí k vyléčení prostý chirurgický výkon, může být po zahojení místního nálezu posuzovaný občan práce schopen a k invalidnímu řízení vůbec nedochází. Typickým příkladem je parenchymální karcinom ledviny nízkého stadia po resekci nebo jednostranné nefrektomii bez nutnosti další onkologické léčby a při dobré funkci solitární ledviny a bez přítomnosti dalších komplikací a nežádoucích projevů léčby. Stejný postup je také indikován v případech kožních nádorů, karcinomů – bazaliomů po resekci nebo radioterapii.

Závěrem ke kapitole o invaliditě je třeba uvést, že u onkologických nemocných je důležité více než u jiných druhů onemocnění nepodceňovat psychické a sociální aspekty zákeřné nemoci. Každého nemocného posuzujme přísně individuálně. Někteří pacienti sáhnou po nabízené invaliditě velmi rádi, ne vždy jen z důvodů špatného zdravotního stavu. Setkáváme se však stále častěji s tím, že onkologicky nemocní pacienti invaliditu odmítají, a to i v případech, kdy je jejich zdravotní stav k invaliditě plně indikován. Jedná se dokonce i o občany s onemocněním v pokročilém stadiu, značně zdevastované onkologickou léčbou, kteří se chtějí za každou cenu vrátit do zaměstnání. Návrat do kolektivu si přejí, aby nebyli osamoceni, bojí se nejen finančních důsledků ztráty zaměstnání, ale i sociálního handicapu – návrat do práce je pro ně důkazem úspěšné léčby. V případě, že pracovní zařazení z lékařského hlediska není spojeno s rizikem dalšího poškození zdraví, snahám těchto lidí samozřejmě nebráníme. Mají právo na toto své rozhodnutí. V případě, že se stabilizovaný zdravotní stav kdykoli zhorší, mají možnost v libovolnou dobu si o invaliditu sami zažádat. Invaliditu primárně odmítají nejčastěji lidé s vyšším vzděláním, specialisté v jakémkoliv oboru, podnikatelé, manažeři. Lidé s nižším vzděláním, z nižších socioekonomických vrstev a v dělnických profesích invalidní řízení zpravidla neodmítají.

Shrnuto názorem některých psychologů je zachování sociální role pro onkologického pacienta mnohdy klíčovým bodem, který je součástí psychoterapeutického procesu. Právě u malignit – ve srovnání s jinými chorobami – má poměrně málo nemocných tendence vyžadovat invalidní důchod, pokud je k tomu nenutí nepříznivý somatický stav. Návrat na pracoviště, které bylo pro člověka druhým domovem, se stává pro nemocného velkou oporou při jeho resocializaci. Je-li však situace na pracovišti psychicky traumatizující, pokud by nemocného mohlo jeho pracovní prostředí psychicky poškodit, stává se, byť i dočasně trvající invalidita alternativním řešením. I ten pacient, který se chtěl původně do zaměstnání vrátit, příjme toto řešení, pokud má pocit přehlížení a ponižování ze strany svých spolupracovníků. Během dočasného invalidního důchodu, trvá-li remise onemocnění, se jeho sebevědomí zlepší, nemocný se uklidní a může si najít vyhovující zaměstnání [1].

2. Posuzování pro nepojistné systémy

Příspěvek na péči, stupeň závislosti

Pravidla pro přiznávání této dávky se řídí zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, který je účinný od 1. 1. 2007 a nahradil posuzování:

  • zvýšení důchodu pro bezmocnost,
  • příspěvek na péči o blízkou nebo jinou osobu,
  • uznání dítěte těžce zdravotně postiženým vyžadujícím mimořádnou péči podle přílohy č. 1 vyhlášky č. 284/1995 Sb., v platném znění.

V této posudkové kategorii se posuzuje stupeň závislosti, hodnotí se jednak 18 položek pomoci při péči o vlastní osobu, jednak 18 položek posouzení soběstačnosti. Jednotlivé činnosti jsou uvedeny ve vyhlášce č. 505/2006 Sb. Podle tohoto hodnocení se potom stanovují 4 stupně závislosti (tab. 2).

Tab. 2. Stupně závislosti
Stupně závislosti

Přiznání stupně závislosti u onkologických nemocných se řídí pravidly obecně platnými pro posuzování této posudkové kategorie. Určující není hlavní diagnóza, ale obecně to, jaký dopad má jakékoliv onemocnění na schopnost sebeobsluhy a soběstačnosti posuzovaného. Onkologičtí pacienti nebývají pravidelně, a to ani v případě probíhající onkologické léčby, výrazně omezeni v tomto aspektu. Přiznání stupně závislosti přichází v úvahu zvláště u starších, zpravidla polymorbidních pacientů, a v případech výrazně rozvinutých komplikací vlastního onemocnění a léčby.

Mimořádné výhody

Základním právním předpisem pro posuzování této posudkové kategorie je § 86 zákona č. 100/1988 Sb., v platném znění, a vyhláška č. 182/1991 Sb., v platném znění, kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení a zákon o působnosti orgánů ČR o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů.

Mimořádné výhody se poskytují občanům starším jednoho roku s těžkým zdravotním postižením uvedeným v příloze č. 2 této vyhlášky, které podstatně omezují jejich pohybovou nebo orientační schopnost. Podle stupně postižení se poskytují mimořádné výhody I., II. nebo III. stupně podle přílohy č. 3 této vyhlášky

Mimořádné výhody I. stupně

Mimořádné výhody I. stupně bývají přiznávány u postižení, kde je dlouhodobě omezeno stání, úchop ruky a stabilita. U onkologických nemocných s komplikacemi a vedlejšími účinky léčby jsou mimořádné výhody I. stupně přiznávány zejména v těchto případech:

  • a) ztráta úchopové schopnosti nebo podstatné omezení funkce horní končetiny (např. lymfedém horní končetiny po lymfadenektomii axily, popř. po ozáření axily pro karcinom prsu, primární postižení axilárních uzlin při nádorech lymfatických tkání atd.);
  • c) ztráta nohy v Lisfrankově nebo Chopartově kloubu a výše až po bérec včetně (stavy po amputacích pro nádory kosti, chrupavky, sarkomy měkkých tkání, pokročilé maligní melanomy v této oblasti atd., následky radiace těchto oblastí staršími typy ozařovačů);
  • d) omezení funkce dvou končetin (v úvahu přichází hemiparéza lehčího stupně – např. poradiační postižení míchy, popř. polyneuropatie, toxické po aplikaci neurotoxických cytostatik);
  • g) postižení cév jedné dolní končetiny s těžkou poruchou krevního oběhu (může se přiznat v případě mízního edému dolní končetiny jako následek pánevní lymfadenektomie nebo následek ozařování tumorózních afekcí malé pánve nebo třísla);
  • h) záchvatová onemocnění různé etiologie spojená s opakovanými poruchami vědomí (v praxi bývají přítomny epileptické záchvaty při nádorech mozku nebo sekundárních metastázách do mozku a následkem jejich léčby).

Mimořádné výhody II. stupně

Mimořádné výhody II. stupně se obecně přiznávají v případech takových zdravotních postižení, u kterých je omezeno nejenom stání, ale i chůze, tedy pohybové schopnosti. U onkologických onemocnění s komplikacemi a vedlejšími účinky léčby jsou mimořádné výhody II. stupně přiznávány zejména v těchto případech:

  • a) anatomická ztráta jedné dolní končetiny v kolenním kloubu nebo ve stehně (stavy po amputacích pro nádory kosti, chrupavky, sarkomy měkkých tkání atd., následky radiace těchto oblastí staršími typy ozařovačů);
  • e) podstatné omezení funkce dvou končetin se závažnými poruchami pohybových schopností (v úvahu přichází výjimečně se vyskytující poradiační myelopatie);
  • f) onemocnění páteře se středně těžkými parézami, popř. svalovými atrofiemi (např. zborcení páteře při primárních kostních nádorech, mnohočetném myelomu, sekundárních metastatických procesech);
  • h) chronické vady a nemoci interního charakteru, onkologická onemocnění s nepříznivými průvodními projevy na pohybové a orientační schopnosti (patří sem onkologická onemocnění v akutním stadiu, po dobu onkologické léčby, kdy je přítomna slabost, vertigo, akutní nežádoucí projevy léčby – nauzea, zvracení, průjmy, imunosuprese, anémie, myelosuprese atd.).

Uvedené stavy by ve svém důsledku měly trvale značně ztěžovat pohybové nebo orientační schopnosti posuzovaného, nejsou automaticky přiznávány při všech onkologických onemocněních.

Mimořádné výhody III. stupně

Mimořádné výhody III. stupně jsou přiznávány občanům se závažnými postiženími pohybových nebo orientačních schopností, jejichž postižení vyžaduje průvodce. Přiznávání u samotných onkologických onemocnění je spíše výjimečné, častěji v souvislosti s komorbiditou. Z praxe jmenujme alespoň tyto situace:

  • c) funkční ztráta dvou dolních končetin (těžká poradiační myelopatie s následnou těžkou paraparézou nebo plegií);
  • f) dlouhodobé multiorgánové selhávání dvou a více orgánů, pokud podstatně omezuje pohybové nebo orientační schopnosti (onkologická onemocnění v terminálním stadiu).

Přiznávání MV III. stupně onkologickým nemocným pro postižení smyslových orgánů je raritní.

Dávky sociální péče

  • a) příspěvek na úpravu bytu – § 34 vyhlášky č. 182/1991 Sb., v platném znění;
  • b) příspěvek na zakoupení, celkovou opravu a zvláštní úpravu motorového vozidla – § 35 vyhlášky č. 182/1991 Sb., v platném znění;
  • c) příspěvek na individuální dopravu – § 37 uvedené vyhlášky;
  • d) příspěvek na úhradu za užívání bezbariérového bytu a garáže – § 45 uvedené vyhlášky.

Přiznání těchto příspěvků se řídí taxativním výčtem zdravotních postižení uvedených v příloze č. 5 k vyhlášce č. 182/1991Sb., v platném znění. V praxi se tyto příspěvky z důvodu samotných onkologických onemocnění přiznávají spíše výjimečně, podobně jako např. u mimořádných výhod III. stupně to bývá u onkologických nemocných častěji z důvodů komorbidity. Příspěvky lze přiznat v případech takových postižení, která vedou ve svých důsledcích k funkční nebo anatomické ztrátě dvou dolních končetin a tím ke znemožnění chůze, popř. k upoutání na invalidní vozík. V posudkové praxi bylo ojediněle možné se setkat s neurologickými defekty, např. těžká paraparéza nebo paraplegie při tumorech páteře nebo metastázách vedoucích k přerušení míchy, při mozkových tumorech a metastázách, ojediněle případy nežádoucích účinků radioterapie (poradiační myelopatie), výjimečně při neurotoxicitě chemoterapie.

Příspěvek na zakoupení nebo opravu motorového vozidla a příspěvek na individuální dopravu lze přiznat rovněž občanům úplně nebo prakticky nevidomým. V onkologii je to snad možné při pokročilém inoperabilním tumoru hypofýzy, který vede k útlaku chiasma opticum; oboustranné tumory očního bulbu jsou raritou.

Příspěvek na individuální dopravu se poskytuje rovněž rodičům dítěte, které je léčeno na klinice fakultní nemocnice pro onemocnění zhoubným nádorem nebo hemoblastózou, a to v době nezbytného léčení akutní fáze onemocnění.

Mentální postižení dítěte odůvodňující přiznání mimořádných výhod III. stupně pro příspěvek na zakoupení nebo na celkovou opravu motorového vozidla – opět zcela výjimečně v případě mozkových tumorů a metastáz u dětí. Na rozvoji mentálního defektu se může do jisté míry podílet rovněž toxické působení léčby cytostatiky procházejícími hematoencefalickou bariérou.

Osoba zdravotně znevýhodněná

Tato posudková kategorie se posuzuje od r. 2004 v souvislosti s účinností zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, předtím se jednalo o tzv. změněnou pracovní schopnost. Posudková kategorie Osoba zdravotně znevýhodněná (OZZ) má právní úpravu v zákoně č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, a přechodných ustanovení v zákoně č. 109/2006 Sb. Právní úprava zajišťuje fyzickým osobám se zdravotním postižením zvýšenou ochranu na trhu práce, možnost pracovní rehabilitace atd.

Za osoby zdravotně znevýhodněné se automaticky považují všechny osoby plně invalidní – osoby s těžším zdravotním postižením a všechny osoby částečně invalidní – osoby se zdravotním postižením, nebo je statut osoby zdravotně znevýhodněné uznán rozhodnutím Úřadu práce. Za osobu zdravotně znevýhodněnou se v těchto případech považuje fyzická osoba, která má zachovanou schopnost vykonávat soustavné zaměstnání, ale její schopnosti jsou podstatně omezeny z důvodu jejího dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Posuzování provádí – jako u všech nepojistných kategorií – posudkový lékař Úřadu práce.

Onkologičtí pacienti, u kterých jsou přítomny jakékoliv vedlejší a nežádoucí účinky léčby, jsou zpravidla vždy plně nebo částečně invalidní, a tudíž mají automaticky z tohoto titulu statut osoby zdravotně znevýhodněné. Pokud z jakéhokoliv důvodu invalidní nejsou, je u nich přiznání tohoto statutu rozhodnutím Úřadu práce jednoznačně indikované.

Státní sociální podpora

Právní úpravou pro státní sociální podporu je zákon č. 117/1995 Sb., v platném znění, o státní sociální podpoře. Tento zákon sjednotil státní sociální dávky, určené na podporu státu rodinám s dětmi, zavedl valorizační mechanismy a odstranil systém plného poskytování dávek bez ohledu na příjmovou situaci rodin [10].

Ze široké škály těchto sociálních dávek se posudkové činnosti týká pouze tzv. sociální příplatek, posouzení provádí posudkový lékař Úřadu práce.

Posuzování je analogické s posuzováním invalidity z obecných příčin podle přílohy č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 Sb., v platném znění, neboť stupeň zdravotního postižení se vyjadřuje v procentech podle druhu zdravotního postižení, které je uvedeno v příloze vyhlášky č. 207/1995 Sb., v platném znění. Onkologicky léčení pacienti zpravidla vždy odpovídají některému stupni postižení. Jsou-li přítomny komplikace a vedlejší účinky léčby, je možné přiznat vyšší stupeň postižení po dobu jejich trvání. Dávkově má přiznání I. stupně význam pouze pro nemocné děti, u dospělých je nutné pro přiznání dávky překročení 50% hranice a stanovení II. nebo III. stupně postižení.

Závěr

Hlavním důvodem pro zpracování problematiky nežádoucích vedlejších účinků komplexní onkologické léčby z hlediska posudkového lékaře je narůstající počet případů nádorových onemocnění s nejistou prognózou a s těžkým dopadem na psychiku postiženého i jeho rodiny. Samotné závažné onemocnění zhoubným nádorem, hluboce devastující zdravotní stav postiženého, po proběhlé onkologické léčbě je pro posouzení posudkovým lékařem zdánlivě nenáročnou záležitostí. Jak ovšem postupovat, když posuzovaný invaliditu odmítá? Jak z posudkového hlediska hodnotit řadu nežádoucích multiorgánových účinků komplexní onkologické léčby, které jsou nevyhnutelnou daní za prodloužení života a nezřídka i úplné vyléčení zákeřného onemocnění. Úloha a postavení posudkového lékaře je v takových případech nelehká, neboť každý případ nádorového onemocnění je nutno posuzovat přísně individuálně, s ohledem na nejistou prognózu onemocnění. Práce se orientuje hlavně na posudkový význam nežádoucích vedlejších účinků onkologické léčby, které mohou významně ovlivnit posudkový závěr nejen při posuzování trvání dočasné pracovní neschopnosti, ale i invalidity. S ohledem na komplexní charakter práce posudkového lékaře v oblasti onkologických případů je v práci diskutována i problematika posuzování zdravotního stavu ve vztahu k nepojistným systémům.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Věra Abrahámová

Referát lékařské posudkové služby

OSSZ Jihlava

Věžní 26

586 01 Jihlava

e-mail: Vera.Abrahamova@cssz.cz


Zdroje

1. Dostálová, O. Psychoterapeutické přístupy k onkologickým nemocným. Praha : Avicenum 1986.

2. Elbl, L. et al. Poškození srdce protinádorovou léčbou. Praha : Grada Publishing, spol. s. r. o. 2000, ISBN 80- 247- 0240-1.

3. Jakoubková, J. et al. Trendy soudobé onkologie. Svazek 1, Paliativní medicína. Praha : Galén 1998, ISBN 80- 85824-78-7.

4. Klener, P. Klinická onkologie. Praha : Galén 2002, ISBN 80-7262-151-3.

5. Klener, P. Protinádorová chemoterapie. Praha : Galén 1996, ISBN 80-247-0240-1.

6. Klener, P. Vorlíček, J. et al. Podpůrná léčba v onkologii. Praha : Galén 1998. ISBN 80-902501-2-2.

7. Konopásek, B. et al. Onkologie pro praktické lékaře. Praha : Galén 2004, ISBN 80-7262-287-0.

8. Novotvary 2000 ČR. Praha : Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR 2004, ISBN 80-7280-168-6.

9. Šlampa, P., Soumarová, R., Kocáková, I. et al. Konkomitantní chemoradioterapie solidních nádorů. Praha : Galén 2005, ISBN 80-7262-276-5.

10. Úplné znění, sociální zabezpečení a pojištění 2006. Ostrava-Hrabůvka : Jiří Motloch-Sagit 2006, ISBN 80-7208-572-7.

11. Výukové materiály pro specializační kurzy v posudkovém lékařství č. 1.–3. Praha : IPVZ 2007.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 3

2008 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se