Suchá forma věkem podmíněné makulární degenerace a doplňky stravy, využití mikroperimetrie


Dry form of age related macular degeneration and nutritional supplements, use of microperimetry

In this article is discussed a topic of the age related macular degeneration (ARMD), first of all its dry form. One chapter is about microperimetry, special examination method, which can be used in ARMD diagnosis and therapy. In research part we focused on influence of nutrition supplements on dry form ARMD progression.

Keywords:

age related macular degeneration (ARMD) – microperimetry – macula lutea – nutritional supplementation – ARMD prevention


Autoři: P. Giacintov ;  A. Giacintov
Působiště autorů: Ordinace odborného lékaře oftalmologa, Brno
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2018; 98(5): 203-208
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Článek pojednává o tématu věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD), především její suché formy. Samostatná kapitola teoretické části je věnována mikroperimetrii jako jedné z vyšetřovacích metod, kterou lze v rámci diagnostiky a léčby VPMD využít. V praktické části textu jsme se zaměřili na vliv doplňků stravy na progresi suché formy VPMD.

Klíčová slova:

věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) – mikroperimetrie – macula lutea – doplňky stravy – prevence VPMD

ÚVOD

Většina chorob má multifaktoriální původ a výživa je jedním z významných etiologických agens. Existuje tedy i přímý vztah mezi nutricí a některými očními chorobami, věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je jednou z nich.

VPMD je chronické degenerativní onemocnění sítnice, které postihuje centrální část zorného pole – macula lutea a které může v určitých případech končit až celkovým výpadkem zorného pole, přitom periferní část sítnice zůstává nedotčena. Rozlišujeme dva typy VPMD – suchou a vlhkou formu. Suchá neboli atrofická forma VPMD postihuje 85–90 % pacientů, pacienti s vlhkou neboli exsudativní formou onemocnění zaujímají 15–20 %.

V průmyslově vyspělých zemích je VPMD hlavní příčinou těžkého postižení centrální zrakové ostrosti (popř. až slepoty) v populaci starší 60 let. Do roku 2025 se předpokládá až 40% nárůst onemocnění. Riziko postižení VPMD se zvyšuje s věkem: U osob starších 60 let je riziko 10%, u osob nad 75 let je vyšší než 25 %.

Mnoha seniorům se nedaří ve stravě přijímat doporučené denní dávky vitaminů, zejména E, D, C, B12, kyselinu listovou a beta-karoten, i minerálních látek jako železo, zinek a vápník. Malnutrice seniorů má více důvodů. Senioři mají obecně sníženou přirozenou chuť k jídlu, často trpí poruchami vstřebávání živin, složení stravy je nevyhovující a pitný režim výrazně nedostačující. Významným faktorem ovlivňujícím morbiditu i mortalitu seniorů je zejména příjem antioxidantů, které pomáhají bojovat proti škodlivým účinkům volných radikálů (2, 6, 7).

ETIOLOGIE VPMD

VPMD je onemocnění choriocapillaris, Bruchovy membrány a sítnicového pigmentového epitelu, které postihuje centrální část sítnice – žlutou skvrnu (macula lutea). Progrese onemocnění vede k postupné ztrátě zrakové ostrosti v centrální části zorného pole a může způsobit až praktickou slepotu.

Významným etiologickým faktorem pro vznik onemocnění VPMD je oxidační stres, který způsobuje poruchu rovnováhy mezi vznikem a zánikem reaktivních toxických forem kyslíku. Bývá vyvolán zvýšenou tvorbou kyslíkových radikálů nebo sníženou kapacitou antioxidační ochrany. Reaktivní formy kyslíku poškozují sítnici.

Závažným prvotním příznakem pro vznik VPMD jsou hyperpigmentace v makule s měkkými drúzami. Drůzy se vyskytují ve všech stadiích VPMD a jsou důležitým příznakem onemocnění, zároveň také upozorňují na možné komplikace. Podle drůz se hodnotí stadium nemoci.

U suché formy VPMD se ztenčuje sítnice a ztrácí se smyslový i pigmentový epitel. Tato forma progreduje pomalu a visus je dlouho uspokojivý. Pro vlhkou formu VPMD jsou příznačné deformace obrazu, rozvoj centrálního skotomu a značné snížení zrakové ostrosti vyvolávající až praktickou slepotu (1, 4, 8–11).

PATOGENEZE VPMD

Suchá, atrofická, forma VPMD se vyznačuje hromaděním odpadních produktů v drůzách Bruchovy membrány, následuje postupné odumíráním buněk retinálního pigmentového epitelu (RPE), kapilár cévnatky a zevních segmentů smyslových buněk. Může se objevit geografická atrofie (GA) s počátečním ztenčením retinálního pigmentového epitelu (RPE), postižením přilehlé choriocapillaris a následnými atrofickými změnami v makule.

Vlhká, exsudativní, forma VPMD postihuje sítnici prorůstáním patologických cév, následným krvácením a zjizvením tkáně sítnice.

U obou typů onemocnění VPMD je patrná snížená foveo-choroidální cirkulace (1, 4, 8, 9, 11).

DIAGNOSTIKA VPMD

Při diagnostice VPMD je třeba provést komplexní oftalmologické vyšetření s ohledem na celkový zdravotní stav pacienta a na rodinnou i osobní anamnézu.

Popsanými rizikovými faktory pro vznik VPMD jsou věk nad 50 let, rodinná anamnéza pro VPMD, nikotinismus, světlá oční duhovka, nevhodná strava, obezita, diagnóza hypertenze. Důležitým faktorem je i pohlaví, častěji je VPMD diagnostikována u žen.

Mezi oftalmologické pomůcky a přístrojovou techniku užívanou k diagnostice VPMD patří Amslerova mřížka, Snellenovy nebo ETDRS optotypy, oftalmoskop pro sledování nálezu na sítnici, perimetr. Dále lze využít fluorescenční a indocyaninovou angiografii pro zobrazení cévních novotvarů pod sítnicí, pro zobrazení struktury makuly z profilu lze využít optickou koherenční tomografii nebo OCT, pro autofluorescenci fundu je využíván konfokální skenovací laserový mikroskop – cSLO a v neposlední řadě se k diagnostice VPMD využívá mikroperimetr (1, 4, 8, 9, 11).

TERAPIE A PREVENCE VPMD

Možnosti léčby VPMD jsou limitované a zaměřují se jen na vlhkou formu onemocnění. Terapie není účinná na suchou a rozvinutou degenerativní formu, proto je kladen důraz na včasnou diagnostiku a prevenci nemoci.

V prevenci je důležitá strava bohatá na ovoce, zeleninu a mořské ryby. Zelenina jako kapusta, paprika, hlávkový salát, špenát, brokolice a zelí jsou bohatými zdroji makulárních karotenoidů zeaxantinu a luteinu, které pomáhají udržet správnou hustotu makulárního pigmentu a chrání tak buňky sítnice před poškozením volnými radikály. Ovoce jako vinná réva či arónie chrání zrak díky obsahu polyfenolické látky resveratrolu. Prospěšná je i konzumace mastných ryb jako losos, makrela a tuňák, které jsou zdroji omega-3 polynenasycených mastných kyselin.

Mezi antioxidanty, které prokazatelně snižují riziko vzniku VPMD, se dále řadí vitaminy A, C a E, glutathion, zinek, měď a selen, které jsou často jako kofaktory nutnou součástí správné funkce řady enzymů. Důležitý je správný poměr těchto mikronutritientů. Neuroprotektivní látky Ginkgo biloba, které mohou být součástí různých doplňků stravy, slouží ke zvýšení krevní perfuze sítnice. Při suplementaci vitaminovými preparáty a antioxidanty je vždy nutné ohledně správného užívání a dávkování dodržovat doporučení od lékaře nebo farmaceuta. Pacienti středního věku by měli být nadále patřičně edukování ohledně samovyšetřování pomocí Amslerovy mřížky, neboť odhalí prvotní změny v zorném poli. Novou metodou snažící se zastavit postup suché formy VPMD je hemoreoferéza. Při ní se ovlivňuje cirkulace krve v těle a tím se zlepšuje prokrvení sítnice a cévnatky (1, 4, 5, 8–11).

MIKROPERIMETRIE

V naší studii jsme se zaměřili na vyšetřování pacientů s VPMD pomocí mikroperimetru. Přístroj kombinuje perimetrické (mikroperimetrické) vyšetření s fotodokumentací očního pozadí (fundus). Výsledky měření slouží k hodnocení velikosti a hloubky centrálního skotomu, ke sledování fixace a kompletnímu monitoringu funkce sítnice. U přístroje lze volit velikost stimulů promítaných na sítnici (Goldmann I až IV), barvu, délku trvání (běžně 200 ms) i strategii vyšetření (prahovou 4-2-1 nebo 4-2, nadprahovou, kinetickou nebo peripapilární). V závěru vyšetření je pořízena barevná fotografie fundu a po proložení daných výsledků vyšetření získáme korelát funkčního (skotomu) a anatomického poškození (patologie). Výhodou mikroperimetrického vyšetření je možnost hodnotit vývoj onemocnění srovnáváním výsledků v čase (5).

U VPMD se mikroperimetrie využívá pro hodnocení velikosti a hloubky skotomu, ke komplexnímu monitorování funkcí centra sítnice a zrakové dráhy. Podle výsledků vyšetření se upravuje terapeutický postup.

CÍL PRÁCE

Tato část textu je zaměřena na pacienty se suchou formou VPMD a jejich suplementaci pomocí doplňků stravy. Cílem je prokázat pozitivní účinek užívání doplňků stravy s ohledem na dlouhodobé udržení nebo nejlépe zlepšení kvality vidění od počátku sledování. Visus do dálky byl vyšetřován na projekčních Snellenových optotypech. U některých pacientů můžeme porovnávat kvalitu vidění i pomocí mikroperimetrického vyšetření.

METODIKA A MĚŘENÍ

Pro studii jsme použili data odebraná celkem od 28 pacientů. Sledovaný soubor pacientů je tvořen 16 ženami (57,14 %) a 12 muži (42,86 %), kteří v průběhu sledování užívali na doporučení oftalmologa ve výrobcem doporučeném dávkování antioxidační přípravek pro ochranu zdraví NOOX a doplněk stravy na podporu zraku ORTHOMOL VISION, složení přípravků (obr. 1). Všem pacientům byla diagnostikována suchá forma VPMD (graf 1). Zvolené složení doplňků stravy korelovalo s registrem schválených výživových a zdravotních tvrzení Evropské agentury pro bezpečnost potravin (http://www.efsa.europa.eu/) ve znění Nařízení EU 432/2012 ze dne 14. prosince 2012.

Obr. 1a Obsah účinných látek v přípravcích NOOX a ORTHOMOL
VISION; NOOX – doplněk stravy, 180 tablet, doporučená denní
dávka: 3krát denně 1 až 2 tablety (zdroj: NOOX originální balení)
Obr. 1a Obsah účinných látek v přípravcích NOOX a ORTHOMOL VISION; NOOX – doplněk stravy, 180 tablet, doporučená denní dávka: 3krát denně 1 až 2 tablety (zdroj: NOOX originální balení)

Obr. 1b Obsah účinných látek v přípravcích NOOX a ORTHOMOL VISION; ORTHOMOL
VISION – doplněk stravy, 30 sáčků á 3 kapslí, doporučená denní dávka: 3 kapsle denně
(zdroj: ORTHOMOL VISION příbalová informace)
Obr. 1b Obsah účinných látek v přípravcích NOOX a ORTHOMOL VISION; ORTHOMOL VISION – doplněk stravy, 30 sáčků á 3 kapslí, doporučená denní dávka: 3 kapsle denně (zdroj: ORTHOMOL VISION příbalová informace)

Věkové rozložení pacientů
Graf 1. Věkové rozložení pacientů

Věkové rozložení zkoumané skupiny je následující: Čtyři pacienti (14,29 %) jsou mladší 50 let, mezi 50. (včetně) a 75. rokem života se nachází 15 pacientů (53,57 %) a nad 75 let (včetně) byla odebrána data od devíti pacientů (32,14 %) (graf 2).

Zlepšení visu po vitaminové suplementaci – počet
jedinců
Graf 2. Zlepšení visu po vitaminové suplementaci – počet jedinců

Pacientům naší studie byly podávány doplňky stravy podporující zrak od prvního nálezu věkem podmíněných změn na sítnici. Průměrná délka suplementace vitaminy je 2,68 ± 0,29 roku, přičemž suplementace byla podávána minimálně 0,5 roku a maximálně 6 let.

Průměrný počáteční visus byl u celé skupiny binokulárně 0,74 ± 0,05, minimálně dosažený 0,1 a maximálně 1,0.

VÝSLEDKY

Při poslední kontrole byl u pacientů průměrně dosažený binokulární visus 0,83 ± 0,05, minimální 0,2 a maximální 1,0. Zlepšení v celém souboru pacientů je zaznamenáno průměrně o 0,09 ± 0,02, tzn. o 9 % (tab. 1).

Tab. 1. Průměrný visus zkoumaného souboru pacientů
Průměrný visus zkoumaného souboru pacientů

Z celkového počtu 28 pacientů se zlepšilo celkem 14 jedinců (50 %), stabilních zůstalo 13 (46,43 %) a zhoršení bylo pozorováno u jednoho pacienta (3,57 %). Ze 14 zlepšených pacientů se pět (37,71 %) zlepšilo o 10 %, šest pacientů (50 %) se zlepšilo o 20 %, dva pacienti (16,67 %) se zlepšili o 30 % a u jednoho pacienta (8,33 %) bylo pozorováno zlepšení o 40 % (graf 3 a 4).

Zlepšení visu po vitaminové suplementaci –
procentuální znázornění
Graf 3. Zlepšení visu po vitaminové suplementaci – procentuální znázornění

Výsledky mikroperimetrického vyšetření
Graf 4. Výsledky mikroperimetrického vyšetření

Jeden pacient, muž ve věku 53 let, se nedostavuje na pravidelné kontroly a je podezření na nedostatečnou compliance pacienta ohledně užívání doporučené vitaminové suplementace. Pacient se binokulárně zhoršil a visus byl stanoven z 0,3 na 
0,2, tzn. o 10 %, monokulárně pak na pravém oku z 0,2 na 0,1 (zhoršení o 10 %) a na levém oku z 0,3 na 0,1 (zhoršení o 20 %). K mikroperimetrickému vyšetření se pacient nedostavil. Dva a více výsledků mikroperimetrického vyšetření se podařilo získat u deseti (35,71 %) pacientů. Zlepšení vykazuje sedm pacientů (70 %), stabilní zůstal jeden pacient (10 %) a zhoršení visu bylo pozorováno u dvou pacientů (20 %) (graf 5).

Statistická analýza byla provedena pomocí neparametrického Wilcoxonova t-testu vzhledem k malému počtu dat (n = 28). Výsledky uvádí tabulka 2. Rozdíl mezi porovnávanými skupinami považujeme za významný. Počet stupňů volnosti testového kritéria je +2,29 až – 2,29. Kritická hodnota T = –1,357 není menší než vypočítaná hodnota testového kritéria –2,29. Hypotéza o účelnosti terapie pomocí vitaminové suplementace je platná.

Tab. 2. Data pro potřebu statistické analýzy s minimální hladinou statistické významnosti (p = 0,03)
Data pro potřebu statistické analýzy s minimální hladinou statistické významnosti (p = 0,03)
Počet stupňů volnosti testového kritéria je +2,29 až –2,29.

DISKUZE

Věkem podmíněná makulární degenerace byla poprvé popsána v roce 1855 Bessingem. Díky její multifaktorialitě a souvislosti s fyziologickými změnami při stárnutí je onemocnění v mnoha směrech nejasné. Studie zabývající se prevencí VPMD (AREDS I a II, CAREDS, LAST, ASTON RCT, CARMA, LUNA, NAT 1 a 2) dokládají protektivní efekt vyváženého poměru antioxidantů a omega-3 polynenasycených mastných kyselin. Vychází z teoretického předpokladu, že přísun antioxidantů může zpomalit nástup onemocnění. Antioxidanty zachytí volné kyslíkové radikály a snižují tak riziko oxidačního stresu. Jejich výskyt je především v čerstvém ovoci a zelenině (bioflavonoidy a polyfenoly, daidzein, genistein, karotenoidy, vitaminy C a E, katechiny). Podle EYE DISEASE CASE-CONTROL STUDY mají účastníci s vyššími hladinami luteinu, zeaxanthinu, alfa- i beta-karotenu a kryptoxantinu v séru podstatně nižší riziko vzniku VPMD. Také randomizované intervenční dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie AREDS I a II dokazují protektivní vliv antioxidantů a vitaminů na vznik a rozvoj VPMD. Studie CARMA a LUNA uvádí, že vysoký příjem luteinu a zeaxanthinu může mít příznivý vliv na hustotu makulárního pigmentu a tím zřejmě i na prevenci VPMD. AREDS je sedmiletá studie zabývající se vlivem stravy obohacené o zinek s antioxidanty na postup VMPD ze středně pokročilé formy v pokročilou. Prokazuje snížení postupu o 25 %. Patnáctiletá multicentrická studie CAREDS studuje možné specifické dietní ochranné faktory proti VPMD a nukleární kataraktě. Je nejvyšší studií hladin karotenoidů. Dvanáctiměsíční, randomizovaná, dvojitě zaslepená, prospektivní a placebem kontrolovaná studie LAST zkoumá, zda doplňující výživa s luteinem nebo lutein spolu s antioxidanty, vitaminy a minerály zlepší zrakovou funkci a příznaky atrofické VPMD. Prokazuje zlepšení v obou případech. Osmnáctiměsíční studie ASTON RTC se zabývá výzkumem preventivního účinku denních dávek luteinu a antioxidantů na jedince postižené VPMD, ale také osoby zdravé. Multicentrická studie CARMA prokázala příznivé účinky antioxidantů s luteinem a zeaxanthinem na funkci žluté skvrny s udržením hustoty makulárního pigmentu u starších osob s probíhající VPMD. Výsledky jsou založeny na zjišťování zrakové ostrosti a progresi onemocnění z rané do pokročilé fáze (3, 11). Sledovaný soubor našich pacientů potvrzuje výše uvedené výsledky v ambulantní praxi. Pro názornější ilustraci uvádí obrázek 2 počáteční a výsledný záznam výsledků z mikroperimetru před a po vitaminové suplementaci.

Obr. 2 Záznamy z vyšetření mikroperimetrem před a po vitaminové suplementaci – pacientka s VPMD (*1938) pravidelně užívající
výživové doplňky na podporu zraku od roku 2015
pravé oko (a, b)
levé oko (c, d)
Obr. 2 Záznamy z vyšetření mikroperimetrem před a po vitaminové suplementaci – pacientka s VPMD (*1938) pravidelně užívající výživové doplňky na podporu zraku od roku 2015 pravé oko (a, b) levé oko (c, d)

ZÁVĚR

Většina chorob má multifaktoriální původ a výživa je jedním z významných etiologických agens. Existuje tedy i přímý vztah mezi nutricí a některými očními chorobami, věkem podmíněná makulární degenerace je jednou z nich. Zdravý životní styl, kam spadá vyvážená strava, vhodný příjem vitaminů, minerálů a flavonoidů, pravidelná tělesná aktivita, snižuje morbiditu i mortalitu především u kardiovaskulárních chorob. Ovšem některá oční onemocnění jako výše popisovaná věkem podmíněná makulární degenerace, diabetická retinopatie, vaskulární okluze a glaukom přímo korelují s kardiovaskulárními onemocněními. Světově postihuje VPMD 30–50 milionů lidí. VPMD se vyznačuje postupnou ztrátou ostrého centrálního vidění, která může v krajním případě způsobit až praktickou slepotu. Prvními příznaky bývá rozmazané vidění, zhoršené vidění za tmy a za soumraku, pacientům se hůře čte nebo zaostřuje na jeden objekt. Funkci sítnice poškozují reaktivní formy kyslíku, které vznikají na podkladě environmentálních vlivů (záření, zánět, nárůst parciálního tlaku kyslíku, snížení foveo-choroideální cirkulace, znečištěné ovzduší a kouření). Melanin obsažený v sítnici jako scavenger (zhášeč volných radikálů) má prokázaný ochranný efekt před oxidačním poškozením způsobeným světlem. Proto přirozený úbytek makulárního pigmentu s věkem zvyšuje riziko rozvoje VPMD.

Z výsledků praktické části vyplývá pozitivní účinek využití doplňků výživy ke zlepšení nebo udržení stavu zrakových funkcí při onemocnění suchou formou VPMD. Pozitivní výsledky potvrzují i některé nám dostupné literární zdroje (10).

Použité zkratky

AREDS Age-Related Eye Disease Study

ARMD Age related macular degeneration

ASTON The Aston Randomised Controlled Trial

CAREDS Carotenoids in Age-Related Eye Disease Study

CARMA Carotenoids and Co-Antioxidants in Age-related Maculopathy Study

cSLO konfokální skenovací laserový mikroskop

dB decibel

GA geografická atrofie

LAST Lutein Antioxidant Supplementation Trial

LUNA Lutein Nutrition effects measured by Autofluorescence

NAT Nutritional AMD Treatment

OCT optická koherenční tomografie

RPE retinální pigmentový epitel

VPMD věkem podmíněná makulární degenerace

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Pavel Giacintov

Ordinace odborného lékaře oftalmologa

Česká 1, 602 00 Brno

e-mail: giacintov@volny.cz


Zdroje

1. Betková J, Kousal B. Pečujeme o své oči. Pacientské listy 2010; 13 [online]. Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/clanek/priloha-pacientske-listy/pecujeme-o-sve-oci-453136 [cit. 2017-08-07].

2. Bretšnajdrová M. Výživa seniorů, malnutrice a role doplňků stravy, vitaminů. Lékařské listy 2010; 59(18): 23–27.

3. Neelam K, Hogg RE, Stevenson MR, et al. Carotenoids and co-antioxidants in age-related maculopathy study: design and methods. Ophthalmic Epidemiol 2008; 15(6): 389–401.

4. Dubská Z. Věkem podmíněná makulární degenerace očima nemocných. Lékařské listy 2010; 12: 20–21.

5. Ernest J, Hejsek L, Němec P, Rejmont L. Makulární degenerace, trendy v léčbě věkem podmíněné makulární degenerace. Praha: Mladá fronta 2010; 249.

6. Frydecká L. Seniorům chybějí vitaminy a vápník. Dnes-Zdraví 2010; 8. 10.

7. Kohout P. Výživa seniorů. Pacientské listy 2010; 4 [online]. Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/clanek/priloha-pacientske-listy/vyziva-senioru-450010 [cit. 2017-08-07].

8. Kolaříková T, Kolárová T. Věkem podmíněná makulární degenerace. Florence 2009; 9: 30.

9. Redakce pacientských listů. Oči potřebují naši péči. Pacientské listy 2010; 6 [online]. Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/clanek/priloha-pacientske-listy/oci-potrebuji-nasi-peci-450661 [cit. 2017-08-07].

10. Rokyta R, Holeček V, Pekárková I, et al. Free radicals after painful stimulation are influenced by antioxidants and analgesics. Neuro Endocrinol Lett 2003; 24(5): 304–309.

11. Sosna T, Švancarová R. Doplňky stravy v očním lékařství. Tempus Medicorum 2010; 19: 7–8.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 5

2018 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se