Strava v prevenci Parkinsonovy choroby


Nutrition in the prevention of Parkinson’s disease

Parkinson’s disease (PD) is a chronic neurodegenerative disorder affecting roughly 1% individuals over age of 60 in Europe. Although the exact cause of the disease is not yet known, it is obvious that the food together with a genetic predisposition plays an important role in the development of the disease.

The study summarizes results of researches focused on the preventive effect of nutrition in the development of PD. Despite the fact that the findings of studies are not always consistent, research suggests that high consumption of milk and dairy products is associated with an increased risk of developing PD. This relationship appears stronger for men than for women.

Inversely, nutritional factor that is as protective high intake of vegetables and fruits, specially berries. Furthermore, it is relatively well established protective effect of caffeine intake. The inverse association of caffeine intake in women is not as straightforward as in men but it is U-shaped. Research findings are less consistent about the Parkinson’s preventive benefits of polyunsaturated fatty acids. Studies have demonstrated an association between a Mediterranean diet and Parkinson’s risk. The Mediterranean diet should be not be considered as effective only in preventing cardiovascular disease, but also in delaying PD, as two large prospective study demonstrated.

Therefore, we can assume that diet rich in fish and vegetable products (vegetables and fruits, nuts, legumes, whole grains, olive oil), and inversely low in animal fats, has proven health benefits.

Keywords:
Parkinson’s disease – nutrition – milk – vegetables and fruits – caffeine – Mediterranean diet


Autoři: I. Klimešová 1;  M. Šlachtová 2
Působiště autorů: Fakulta tělesné kultury UP v Olomouci ;  Katedra přírodních věd v kinantropologii, Vedoucí: prof. RNDr. Miroslav Janura, Ph. D. 1;  Katedra fyzioterapie, Vedoucí: prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2015; 95(4): 167-170
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Parkinsonova choroba (PCH) je chronické progresivní neurodegenerativní onemocnění, které v Evropě postihuje zhruba 1 % osob nad 60 let. Ačkoliv dosud neznáme přesnou příčinu onemocnění, je zřejmé, že výživa společně s genetickou predispozicí hrají důležitou roli v rozvoji onemocnění.

Studie shrnuje výsledky prací zabývajících se preventivním působením výživy v rozvoji PCH. Ačkoliv závěry nejsou vždy konzistentní, práce naznačují, že vysoká konzumace mléka a mléčných výrobků je spojená se zvýšeným rizikem rozvoje PCH. Tento vztah se zdá těsnější u mužů než u žen.

Naopak výživovým faktorem, který působí protektivně, je vysoký příjem zeleniny a ovoce, kdy z ovoce se jedná zejména o bobulové ovoce. Dále je poměrně dobře prokázáno ochranné působení příjmu kofeinu. Byly popsány genderové rozdíly v působení dávek kofeinu, kdy u mužů se jednalo o závislost lineární, u žen měla závislost tvar U. Méně konzistentní jsou výsledky studií, které sledovaly ochranné působení polynenasycených mastných kyselin v prevenci PCH. Další práce poměrně konzistentně potvrdily, že významný zdravotní potenciál se skrývá v aplikaci středomořské stravy. Středomořskou dietu tak můžeme považovat za efektivní nejen v prevenci kardiovaskulárních chorob, ale také PCH, jak prokázaly dvě rozsáhlé prospektivní studie.

Za stravu s prokazatelnými zdravotními dopady je tedy považovaná strava bohatá na ryby a rostlinné produkty (zeleninu a ovoce, ořechy, luštěniny, celozrnné obiloviny, olivový olej) a naopak chudá na živočišné tuky.

Klíčová slova:
Parkinsonova choroba – výživa – mléko – zelenina a ovoce – kofein – středomořská dieta

ÚVOD

Výživa je v dnešní době považovaná za environmentální faktor, který je klíčový v rozvoji civilizačních chorob, jako jsou obezita, diabetes mellitus 2. typu nebo ateroskleróza. Ačkoliv existuje systematický výzkum o vlivu diety na rozvoj celé řady civilizačních chorob, se studiemi zaměřenými na roli výživy v rozvoji Parkinsonovy choroby (PCH) se v literatuře setkáváme méně často.

Příčina PCH není dosud objasněna, avšak je zřejmé, že genetická predispozice společně s environmentálními faktory, kam řadíme i výživu, hrají roli v rozvoji a progresi onemocnění (1). Myšlenka, že složky obsažené v běžné stravě mohou ovlivnit vývoj a funkce nervové soustavy, není nová.

Výsledky výzkumů zaměřené na výživové faktory, které mají význam v rozvoji PCH však nejsou vždy konzistentní, a proto si tato práce klade za cíl vytvořit přehled potravin nebo nutrientů, které jsou nejčastěji dávány do souvislosti s rozvojem PCH. Studie tedy představuje ty potraviny, u kterých byl prokázán ochranný nebo naopak negativní vliv na rozvoj PCH.

POTRAVINY SPOJENÉ SE ZVÝŠENÝM RIZIKEM ROZVOJE PARKINSONOVY CHOROBY

Mléko a mléčné výrobky

Do souvislosti se zvýšeným rizikem rozvoje PCH je dávána nejčastěji excesivní konzumace mléka (více než 0,5 l/den). Přestože najdeme i práci, která vztah mezi PCH a konzumací mléka, jogurtů nebo sýrů nezjistila (2), většina studií tento vztah potvrzuje (3–7), a to nezávisle na příjmu vápníku (3–5). Výsledky některých prací, které prokázaly, že pravidelná konzumace mléka je spojená s častějším výskytem PCH, však nejsou konzistentní ve vztahu k pohlaví. Například rozsáhlá americká studie, do které bylo zapojeno téměř 58 000 mužů a více než 73 000 žen, potvrdila vyšší riziko PCH u pravidelných konzumentů mléka a mléčných výrobků, kdy u mužů byl tento vztah výraznější než u žen (6). Naopak závěry recentní finské studie (7) prokázaly rizikový vliv konzumace mléka na rozvoj PCH pouze u žen.

Zvýšené riziko PCH u excesivních konzumentů mléka je odůvodňováno snížením hladiny kyseliny močové (7), která negativně koreluje s rizikem PCH (8, 9). Za další možnou příčinu zdravotně rizikového působení je považován obsah pesticidů a polychlorovaných bifenylů v mléčných produktech, které ve vyšších koncentracích mají dopaminergní neurotoxicitu (3, 9). Uvedené odůvodnění však nevysvětluje rozdílné působení mléka a mléčných výrobků, které popisuje recentní řecká studie (5). V této studii byla prokázána pouze silná pozitivní korelace PCH s konzumací mléka, avšak nikoliv s příjmem mléčných výrobků, jako jsou jogurty a sýry.

Většina provedených studií potvrdila zvýšené riziko rozvoje PCH při vysoké konzumaci mléka, avšak mechanismus tohoto působení není zatím zcela jasný, zejména pokud vezmeme v potaz nekonzistentní výsledky s konzumací mléčných výrobků. Protože zatím neexistuje logické vysvětlení matematicky prokázaného vztahu mezi konzumací mléka a rizikem PCH, není dáno doporučení pro snížení spotřeby mléka.

POTRAVINY A NUTRIENTY SPOJENÉ SE SNÍŽENÝM RIZIKEM ROZVOJE PARKINSONOVY CHOROBY

Bobulové ovoce

Neuroprotektivní efekt příjmu rostlinných antioxidantů, na které je bohaté bobulové ovoce, jako jsou jahody, borůvky, černý rybíz, ostružiny, maliny, borůvky a moruše, byl prokázán mnoha studiemi (10–12). Za ochranné látky v bobulovém ovoci jsou považovány fytochemikálie s antioxidačními účinky, jako jsou antokyaniny, kyselina kávová, katechiny, quercetin, kaempferol a taniny (11).

Studie prováděné in vitro a na zvířecích modelech prokázaly, že antioxidanty obsažené v bobulovém ovoci díky svému protizánětlivému, antivirovému a antiproliferačnímu působení hrají příznivou roli při stárnutí mozku a možném rozvoji neurodegenerativních poruch (13). Intenzivně probíhají výzkumy prokazující vliv přírodních antioxidantů v bobulovém ovoci na zlepšení paměti, učení a kognitivních schopností (14, 15).

Existuje předpoklad, že vzhledem k množství fytochemikálií obsažených v těchto plodech, se na neuroprotektivním účinku nepodílí jedna konkrétní látka, ale že se jedná o synergický efekt jednotlivých sloučenin (16).

Ovoce a zelenina

Většina druhů ovoce a zeleniny jsou, stejně jako bobulovité ovoce, bohatými zdroji antioxidantů (karotenoidů, vitaminu C, vitaminů B2, B6, B9 nebo B12), které mají neuroprotektivní účinky (17).

Snížení rizika PCH díky příjmu potravin bohatých na karotenoidy nebo vitaminy ze skupiny B se podařilo prokázat jen v některých japonských studiích (18, 19). Naopak další japonská, 30 let trvající prospektivní Honolulu Heart Study, do které bylo zapojeno 8006 jedinců, neprokázala ochranný vliv karotenoidů, vitaminu A, vitaminů ze skupiny B nebo vitaminu C (20). Ačkoliv se zdá, že vitamin C je nejvíce nadějným antioxidantem z uvedených vitaminů, vztah mezi jeho dietním příjmem a snížením rizika PCH není u člověka zcela prokázán (21).

Káva a kofein

Inverzní vztah mezi PCH a pitím kávy nebo jiným způsobem přijímaného kofeinu (např. čaje) byl prokázán mnoha studiemi a tento výsledek je poměrně konzistentní (22–24). Neuroprotektivní účinek kofeinu je vysvětlován jeho preventivním působením v adenosinové inhibici dopaminergního přenosu, kdy blokuje adenosinové receptory A2, čímž stimuluje uvolňování dopaminu.

Preventivní působení kofeinu prokázala například rozsáhlá longitudinální studie, která sledovala 30 let stravovací zvyklosti 8000 mužů ve věku 45–68 let, prokázala, že konzumenti kávy měli významně nižší incidenci PCH ve srovnání s muži, kteří kávu nepili. Muži, kteří nepili kávu, měli pětkrát vyšší riziko rozvoje PCH ve srovnání s těmi, kteří konzumovali tři až čtyři šálky kávy denně (22). Rovněž metaanalýza 61 prací, které sledovaly vliv kouření a pití kávy na riziko PCH, potvrdila ochranný vliv pití kávy (23). V této studii bylo zjištěno, že konzumenti kávy mají o 30 % nižší riziko PCH ve srovnání s těmi, kteří kávu nepijí. Každý šálek kávy navíc snižoval toto riziko o 10 %, i když se podle autorů mohou vyskytovat genderové rozdíly, kdy u žen se předpokládá spíše závislost ve tvaru U než lineární (23). Několik studií prokázalo, že ochranný vliv kofeinu na rozvoj PCH může být u žen negován užíváním estrogenní hormonální terapie (24, 25).

Byl prokázán pozitivní efekt kofeinu i v léčbě PCH. Studie provedené na zvířecích modelech i u lidí s PCH prokázaly, že podání kofeinu snižovalo výskyt symptomů, jako je třes, akineze (problémy se zahájením pohybu) nebo svalová rigidita (26, 27).

Polynenasycené mastné kyseliny

Struktura mozkové a nervové tkáně je charakteristická vysokým zastoupením lipidů. Ze skupiny lipidů jsou významnými zejména polynenasycené mastné kyseliny, které jsou nejen strukturální součástí, ale jsou také nezbytné pro úplný a rychlý přenos nervových signálů, ovlivňují pružnost a integritu buněčné membrány a vlastnosti, které umožňují proces neurotransmise (28). Kvalitními dietními zdroji polynenasycených mastných kyselin je zejména rybí tuk, rostlinné oleje, ořechy a semena rostlin.

Ochranné působení diety bohaté na polynenasycené mastné kyseliny v rozvoji PCH bylo opakovaně prokázáno. Například souhrnné zpracování výsledků dvou velkých kohortových studií (Nurses’ Health Study a Health Professionals Follow--Up Study) prokázalo inverzní vztah příjmu polynenasycených mastných kyselin a rizika PCH, přičemž nebyl zjištěn vztah mezi celkovým dietním příjmem tuků a patogenezí PCH (29). Na druhé straně nedávná rovněž rozsáhlá studie, která analyzovala stravovací zvyklosti u 1087 osob s PCH a kontrolního souboru téměř 300 000 seniorů, nezjistila závislost mezi PCH a obsahem polynenasycených mastných kyselin, mononenasycených mastných kyselin nebo celkového množství tuku ve stravě (30). Limitem uvedené studie je, že se nejednalo o prospektivní studii. I přes ne vždy zcela konzistentní závěry studií se předpoklad role polynenasycených mastných kyselin v modulaci rozvoje PCH zdá pravděpodobný.

Středomořská dieta

Tradiční středomořská strava je charakteristická vysokým příjmem ryb, olivového oleje, luštěnin, zeleniny a ovoce společně s nižší konzumací masa a živočišných tuků.

Poměrně dobře již byl prokázán vztah mezi středomořskou dietou a snížením rizika rozvoje kardiovaskulárních chorob (31), některých typů rakoviny (32), celkové mortality (33) a také Alzheimerovy choroby (31).

Závislostí mezi dodržováním principů středomořské diety a rizikem PCH se zabývala rozsáhlá prospektivní studie, která shrnovala výsledky sledování 49 692 mužů v časovém intervalu 1986–2002 (Health Professionals Follow-Up Study) a 81 676 žen v průběhu let 1984–2000 (Nurses’ Health Study). Závěry z těchto dvou studií zaměřených na stravovací zvyklosti zdravotnických profesionálů potvrdily ochranné působení diety s vysokým příjmem ovoce, zeleniny, luštěnin, celozrnných obilovin, ořechů, ryb a drůbežího masa společně s nízkým zastoupením nasycených tuků a umírněného příjmu alkoholu na rozvoj PCH (34). Stejným vztahem mezi stravovacími zvyklostmi a rizikem PCH se zabývala také recentní americká studie, do které bylo zapojeno 257 osob s PCH a kontrolní skupina čítající 198 participantů. Analýza stravovacích zvyklostí rovněž prokázala nižší adherenci k principům středomořské diety u osob s PCH (35).

V případě středomořské diety preference rostlinné stravy nese s sebou vysoký příjem rostlinných barviv a dalších antioxidantů, kterým se přičítá velký zdravotní potenciál. Její působení není tedy dáno obsahem jedné účinné látky, ale symbiotickým působením širokého spektra nutrientů.

ZÁVĚR

U osob starších 60 let je výskyt Parkinsonovy choroby poměrně častý a vážně zhoršuje kvalitu jejich života. Příčiny rozvoje této choroby a s tím související možnosti prevence jsou stále nejasné. Je však nepochybné, že stravovací zvyklosti, které jsou významnou součástí environmentálních faktorů ovlivňujících zdraví jedince, mohou hrát roli v rozvoji nebo progresi PCH.

Stravovací zvyklosti zahrnují poměrně širokou paletu možností ovlivnění zdravotního stavu – ať se jedná o množství nebo kvalitu jednotlivých složek potravy, její kuchyňské úpravy nebo frekvenci konzumace jednotlivých jídel. Výběr a úprava stravy také obvykle závisí na sezonnosti a její dostupnosti. Jedná se tedy o značně proměnlivý faktor, což je možná příčinou často nekonzistentních výsledků studií, které se zabývaly hledáním vztahu rizika PCH a pouze jedné složky potravy. V souvislosti s hledáním vlivu výživy na zdraví člověka je nutné zohlednit celkové stravovací zvyklosti, tedy nejen zastoupení jednotlivých složek, ale také celkový energetický příjem, rozložení příjmu potravy během dne, kulinářskou úpravu a také kulturní zvláštnosti.

Ačkoliv celá řada studií naznačuje, že specifické potraviny mohou mít vliv na rozvoj PCH, k prokázání jasných vazeb je potřeba dalších výzkumů. Pro doporučení eliminace například konzumace mléka nebo naopak zvýšení příjmu kofeinu máme zatím velice málo vědeckých důkazů.

Jako stravovací doporučení s nejkomplexnějším působením se jeví dodržování principů středomořské diety, jejíž preventivní působení bylo prokázáno nejen u PCH, ale také kardiovaskulárních chorob, některých typů rakoviny, Alzheimerovy choroby a celkové mortality. Vhodná je tedy strava bohatá na ryby a rostlinné produkty (zeleninu a ovoce, ořechy, luštěniny, celozrnné obiloviny, olivový olej), a naopak chudá na příjem živočišných tuků.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

PhDr. Iva Klimešová, Ph.D.

Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury, Katedra přírodních věd v kinantropologii

třída Míru 117, 771 11 Olomouc

e-mail: iva.klimesova@upol.cz


Zdroje

1. Warner TT, Schapira AHV. Genetic and environmental factors in the cause of Parkinson’s disease. Ann Neurol 2003; 53(Suppl 3): 16–23.

2. Miyake Y, Tanaka K, Fukushima W, et al. Lack of association of dairy food, calcium, and vitamin D intake with the risk of Parkinson’s disease: a case-control study in Japan. Parkinsonism Relat Disord 2011; 17(2): 112–116.

3. Chen H, Zhang SM, Hernan MA, et al. Diet and Parkinson’s disease: a potential role of dairy products in men. Ann Neurol 2002; 52: 793–801.

4. Park M, Ross GW, Petrovitch H, et al. Consumption of milk and calcium in midlife and the future risk of Parkinson disease. Neurology 2005; 64: 1047–1051.

5. Kyrozis A, Ghika A, Stathopoulos P, et al. Dietary and lifestyle variables in relation to incidence of Parkinson’s disease in Greece. Eur J Epidemiol 2013; 28: 67–77.

6. Chen H, O’Reilly E, McCullough ML, et al. Consumption of dairy products and risk of Parkinson’s disease. Am J Epidemiol 2007; 165: 998–1006.

7. Choi HK, Liu S, Curhan G. Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum 2005; 52: 283–289.

8. Shen C, Guo Y, Luo W, et al. Serum urate and the risk of Parkinson’s disease: results from a meta-analysis. Can J Neurol Sci 2012; 88: 73–79.

9. Seidl SE, Santiago JA, Bilyk H, Potashkin JA. The emerging role of nutrition in Parkinson’s disease. Front Aging Neurosci 2014; 6: 36.

10. Pandey KB, Rizvi SI. Plant polyphenols as dietary antioxidants in human health and disease. Oxid Med Cell Longev 2009; 2(5): 270–278.

11. Subash S, Essa MM, Al-Adawi S, et al. Neuroprotective effects of berry fruits on neurodegenerative diseases. Neural Regen Res 2014; 9(16): 1557–1566.

12. Rendeiro C, Guerreiro JD, Williams CM, Spencer JP. Flavonoids as modulators of memory and learning: molecular interactions resulting in behavioural effects. Proc Nutr Soc 2012; 71: 246–262.

13. Youdim KA, Joseph JA. A possible emerging role of phytochemicals in improving age-related neurological dysfunctions: a multiplicity of effects. Free Radic Biol Med 2001; 30: 583–594.

14. Chen L, Xin X, Zhang H, Yuon Q. Phytochemical properties and antioxidant capacities of commercial raspberry varieties. J Funct Foods 2013; 5: 508–515.

15. Rios de Souza V, Pimenta Pereira PA, Teodoro da Silva TL, de Oliveira Lima LC, et al. Determination of the bioactive compounds, antioxidant activity and chemical composition of Brazilian blackberry, red raspberry, strawberry, blueberry and sweet cherry fruits. Food Chem 2014; 156: 362–368.

16. Tavares L, Figueira I, McDougall GJ, et al. Neuroprotective effects of digested polyphenols from wild blackberry species. Eur J Nutr 2013; 52(1): 225–236.

17. Kaur H, Chauhan S, Sandhir R. Protective effect of lycopene on oxidative stress and cognitive decline in roten one induced model of Parkinson’s disease. Neurochem Res 2011; 36: 1435–1443.

18. Miyake Y, Fukushima W, Tanaka K, et al. Dietary intake of antioxidant vitamins and risk of Parkinson’s disease: a case-control study in Japan. Eur J Neurol 2011; 18: 106–113.

19. Murakami K, Miyake Y, Sasaki S, et al. Dietary intake of folate, vitamin B6, vitamin B12 and riboflavin and risk of Parkinson’s disease: a case-control study in Japan. Br J Nutr 2010; 104: 757–764.

20. Abbott RD, Ross GW, WhiteLR, et al. Environmental, life-style, and physical precursors of clinical Parkinson’s disease: recent findings from the Honolulu-Asia aging study. J Neurol 2003; 250(Suppl 3): III30–III39.

21. Agim ZS, Cannon JR. Dietary factors in the etiology of Parkinson’s disease. Biomed Res Int 2015; 2015: 672838. doi:10.1155/2015/672838.

22. Ross GW, Abbott RD, Petrovitch H, et al. Association of coffee and caffeine intake with the risk of Parkinson disease. JAMA 2000; 283(20): 2674–2679.

23. Hernán MA, Takkouche B, Caamaño-Isorna F, Gestal-Otero JJ. A meta-analysis of coffee drinking, cigarette smoking, and the risk of Parkinson’s disease. Ann Neurol 2002; 52(3): 276–284.

24. Palacios N, Gao X, McCullough ML, et al. Caffeine and risk of Parkinson disease in a large cohort of men and women. Mov Disord 2013; 27(10): 1276–1282.

25. Ascherio A, Weisskopf MG, O’Reilly EJ, et al. Coffee consumption, gender, and Parkinson’s disease mortality in the Cancer Prevention Study-II cohort: the modifying effects of estrogen. Am J Epidemiol 2004; 160(10): 977–984.

26. Trevitt J, Kawa K, Jalali A, Larsen C. Differential effects of adenosine antagonists in two models of Parkinsonian tremor. Pharmacol Biochem Behav 2009; 94: 24–29.

27. Kitagawa M, Houzen H, Tashiro K. Effects of caffeine on the freezing of gait in Parkinson’s disease, Mov Disord 2007; 22: 710–712.

28. Zeynep S, Agim JRC. Dietary factors in the etiology of Parkinson’s disease. Biomed Res Int 2015; 2015: 469–478.

29. Chen H, Zhang SM, Hernán M, et al. Dietary intakes of fat and risk of Parkinson’s disease. Am J Epidemiol 2003; 157(11): 1007–1014.

30. Dong J, Beard JD, Umbach DM, et al. Dietary fat intake and risk for Parkinson’s disease. Movement Disorders 2014; 29(13): 1623–1630.

31. Singh RB, Dubnov G, Niaz MA, et al. Effect of an Indo-Mediterranean diet on progression of coronary artery disease in high risk patients (Indo-Mediterranean Diet Heart Study): a randomised single-blind trial. Lancet 2002; 360: 1455–1461.

32. Trichopoulou A, Lagiou P, Kuper H, Trichopoulos D. Cancer and Mediterranean dietary traditions. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9: 869–873.

33. Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population. N Engl J Med 2003; 348: 2599–2608.

34. Scarmeas N, Stern Y, Tang MX, et al. Mediterranean diet and risk for Alzheimer’s disease. Ann Neurol 2006; 59: 912–921.

35. Gao X, Chen H, Fung TT, et al. Prospective study of dietary pattern and risk of Parkinson disease. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1486–1494.

36. Alcalay RN, Gu Y, Mejia-Santana H, et al. The association between Mediterranean diet adherence and Parkinson‘s disease. Mov Disord 2012; 27(6): 771–774.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 4

2015 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se