Alergická bronchopulmonální aspergilóza


Allergic bronchopulmonary aspergillosis

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) is a Th2 hypersensitive response to A. fumigatus colonization of airways in predisposed persons, that predominantly affects asthmatic and cystic fibrosis patients. A number of genetic risk factors have been identified to play a role in the development of ABPA. The diagnostic assessment ABPA is based on the presence of a combination of clinical, laboratory and radiological findings, the early detection of the disease and the adequate treatment have a major effect on the prognosis of patients.

Keywords:
allergic bronchopulmonary aspergillosis – asthma bronchiale – A. fumigatus


Autoři: L. Heribanová
Působiště autorů: Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha ;  Přednosta: prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc. ;  Primářka: doc. MUDr. Martina Vašáková, PhD.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2014; 94(2): 59-63
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) je Th2 hypersenzitivní reakce na kolonizaci dýchacích cest A. fumigatus u predisponovaných jedinců, která postihuje převážně pacienty s asthma bronchiale a cystickou fibrózou. Byla zjištěna řada geneticky daných rizikových faktorů pro vývoj ABPA. Stanovení diagnózy ABPA je založeno na přítomnosti kombinace klinických, laboratorních a radiologických nálezů. Včasné rozpoznání tohoto onemocnění a odpovídající léčba mají zásadní vliv na prognózu pacientů.

Klíčová slova:
alergická bronchopulmonální aspergilóza – asthma bronchiale – A. fumigatus

Úvod

Alergická bronchopulmonální aspergilóza (dále ABPA) je alergická s Th2-lymfocyty a IgE asociovaná reakce predisponovaného organizmu na kolonizaci dýchacích cest plísněmi rodu Aspergillus, je jednou z forem alergické bronchopulmonální mykózy (27). Postihuje téměř výhradně pacienty s preexistujícím asthma bronchiale nebo cystickou fibrózou (dále CF), u kterých dochází ke zhoršení klinického stavu s opakovaným rozvojem migrujících plicních infiltrátů (27, 31). Pokud není včas a dostatečně léčená, může vést k ireverzibilnímu poškození dýchacích cest, fibrotické přestavbě plicního parenchymu a tvorbě centrálních bronchiektázií – ABPA je třetí nejčastější příčinou bronchiektázií (25).

EPIDEMIOLOGIE

Prevalence ABPA u nemocných s bronchiálním astmatem je nejčastěji uváděna 1–2 % (6), ve studiích zaměřených na aktivní vyhledávání ABPA u těchto pacientů však byla zjištěna prevalence podstatně vyšší (3,5–16 %) (3, 14, 23). K vývoji ABPA dochází obvykle za 5–10 let od stanovení diagnózy asthma bronchiale jakéhokoliv stupně (13). U pacientů s CF byla v Evropě na základě rozsáhlých multicentrických studií zjištěna prevalence 7,8 % (5, 17). ABPA byla vzácně diagnostikovaná i u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí, alergickou sinusitidou, bronchocentrickou granulomatózou, hyper-IgE syndromem a chronickou granulomatózní nemocí (30). Byl popsán i případ ABPA asociované s Kartagenerovým syndromem (24).

ETIOPATOGENEZE

Vláknité houby rodu Aspergillus, kterých bylo popsáno více než 200 druhů, se běžně vyskytují ve venkovním i vnitřním prostředí. Za 95 % onemocnění spojených s rodem Aspergillus zodpovídají pouze tři druhy – Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus a Aspergillus niger. V etiopatogenezi ABPA se ve více než 80 % uplatňuje druh Aspergillus fumigatus (2, 15, 33). V závislosti na imunitním stavu jedince a přítomnosti preexistujícího plicního onemocnění může Aspergillus vystupovat jako opor­tunní patogen, vyvolat hypersenzitivní reakci nebo jen asymptomaticky kolonizovat dýchací cesty. Vzhledem k častému výskytu A. fumigatus vdechují lidé běžně až několik set jejich spór denně, ke kolonizaci dolních dýchacích cest dochází u 2–9 % populace (2). Predispozice k této kolonizaci je daná řadou faktorů – např. polymorfismem genu pro surfaktantový protein A2, mutací genu pro transmembránový regulátor vodivosti, polymorfismem Toll-like receptoru, zvýšenou hladinou chitinázy, přítomností některých molekul HLA II. třídy: HLA-DR2, HLA-DR5 a pravděpodobně i HLA-DR4 a HLA-DR7 (5, 12, 16, 28, 30). Pravděpodobnost kolonizace je také ovlivněna faktory virulence na straně A. fumigatus, především produkcí proteolytických enzymů, superoxid-dis­mutáz a gliotoxinu, které zabraňují účinné fagocytóze hyf makrofágy a neutrofily (5, 12, 28, 30). Interakce mezi aspergilem a hostitelem vede k vyvolání jak Th1 odpovědi s aktivací makrofágů a neutrofilů, tak k alergické Th2 odpovědi, která u pacientů s ABPA převažuje. Sliznice dýchacích cest je u pacientů s ABPA infiltrovaná převážně eosinofily a neutrofily, opakovaná degranulace eosinofilů a mastocytů pak vede k uvolnění mediátorů vazodilatace a bronchokonstrikce. Stálá přítomnost antigenů produkovaných přítomnými aspergily udržuje chronický eosinofilní zánět v dýchacích cestách, který vede k produkci vazkého hlenu, poškození bronchiální stěny, bronchiální hyperreaktivitě a v důsledku kombinace opakovaného poškození, reparačních dějů a remodelaci i k ireverzibilní obstrukční ventilační poruše a tvorbě bronchiektázií (5, 12, 19, 28, 30).

STADIA ABPA

Průběh ABPA je variabilní, od vcelku mírných symptomů a občasných plicních infiltrátů bez ireverzibilního poškození plicního parenchymu až po pacienty, u kterých ABPA vede k rozvoji plicní fibrózy s voštinovitou přestavbou, vývojem respiračního selhání a sekundární plicní hypertenze. Vzhledem ke střídání exacerbací a remisí s možným vývojem ireverzibilních změn se klinický obraz, laboratorní i rentgenologické nálezy v průběhu času významně mění. Proto byla navržena klinická klasifikace ABPA, zejména u pacientů s asthma bronchiale, do pěti stadií:

Stadium I je iniciálním akutním stadiem ABPA. Objevují se subfebrilie až febrilie s celkovými příznaky, produktivní kašel s obtížným vykašláváním vazkého nahnědlého sputa nebo hlenových zátek, zhoršení dušnosti, vzácněji se může objevit bolest na hrudi a drobná hemoptýza. Poslechovým vyšetřením hrudníku zjišťujeme známky bronchiální obstrukce, především exspiračně vázané pískoty (5, 11, 19, 21). Z laboratorních nálezů je pro toto stadium ABPA typická výrazná elevace hladiny celkových IgE – obvykle převyšuje 1000 IU/ml (10), se zpožděním dochází i ke vzestupu hladiny specifických IgE proti A. fumigatus (12, 7). V krevním obrazu bývá často významná eosinofilie (10). Na skiagramu hrudníku v akutním stadiu můžeme zachytit prchavé subsegmentální až lobární plicní infiltráty, spíše homogenní, které postihují častěji horní plicní pole. Tyto změny se vyskytují u 80–90 % pacientů s ABPA, převážně v akutním stadiu nebo při exacerbaci. Po expektoraci hlenových zátek tyto infiltráty rychle mizí, mají ale tendenci se objevovat opakovaně ve stejné lokalizaci (5, 7).

Ve stadiu II – remisi – ustupují symptomy (pacient může být zcela asyptomatický nebo s obtížemi odpovídajícími příslušnému stupni asthma bronchiale), mizí plicní infiltráty a klesá hladina celkových sérových IgE. Remise může být dočasná nebo trvalá (10, 12, 18).

Stadium III – exacerbace – je charakterizováno dvojnásobným nárůstem hladiny celkových IgE v séru a většinou i návratem symptomů charakteristických pro stadium I, může ale probíhat i asymptomaticky jen s laboratorními známkami opětovného vzplanutí alergického zánětu (elevace celkových IgE, eosinofilie) (10–12, 18, 19). Opakované exacerbace ABPA vedou k poškození dýchacích cest lokálním zánětem, jejich remodelaci a vzniku bronchiektázií (10, 12). Na skiagramu hrudníku se mohou opět objevit prchavé plicní infiltráty, ale i další změny související se změnami bronchiální stěny a částečným vyplněním bronchů sekretem (obraz tramvajových kolejí, znak pečetního prstenu, stíny tvaru prstů rukavice nebo vinného hroznu) (7), zjištěny mohou být již i bronchiektázie, typicky cylindrické, centrálně uložené, které zpravidla postihují segmentální a subsegmentální bronchy horních laloků (5, 30).

Jako stadium IV označujeme stav, kdy pacient potřebuje kontinuální systémovou kortikoterapii buď ke zvládnutí projevů asthma bronchiale, nebo k zabránění opakování exacerbace ABPA. Hladina celkových IgE v séru může být normální nebo jen mírně zvýšená, eosinofilie v periferní krvi v důsledku systémové kortikoterapie přítomna již nebývá. Radiologické nálezy jsou v tomto stadiu velmi variabilní, i zde se mohou objevit prchavé infiltráty (18).

Stadium V (end-stadium) je fáze plicní fibrózy v kombinaci s centrálními bronchiektáziemi, postiženy jsou převážně horní laloky. Strukturální změny ve stadiu V jsou již ireverzibilní. Plicní fibróza může vést k vývoji plicní hypertenze a následně cor pulmonale (12). Tomu odpovídá i klinický obraz – známky respirační insuficience, projevy cor pulmonale, produktivní kašel a opakované infekční exacerbace v souvislosti s přítomnými brochiektáziemi. Hladina celkových IgE v séru bývá v normě nebo jen mírně zvýšená (18). Stanovení diagnózy ABPA u pacientů s CF je obtížnější, protože exacerbace obou chorob má velmi podobné klinické i radiologické projevy (11, 28).

DIAGNOSTIKA ABPA

Laboratorní vyšetření u ABPA

Sérologicky vyšetřujeme při podezření na ABPA celkovou hladinu IgE v séru, specifické IgE a IgG proti A. fumigatus (5). Výrazná elevace hladiny celkových IgE v séru (obvykle nad 1000 IU/ml) je pro ABPA z běžně vyšetřovaných laboratorních ukazatelů nejcharakterističtější (10), je i markerem aktivity ABPA. Hladina celkových IgE v séru klesá obvykle do 2 měsíců po zahájení léčby systémovými kortikosteroidy, do normy se může vrátit ve stadiu remise i v end-stadiu onemocnění (30). Vzestup hladiny specifických IgE mívá zpoždění 12–16 týdnů oproti elevaci celkových IgE v séru a u pacientů s ABPA dosahuje zpravidla výrazně vyšších hodnot než u senzibilizace (7, 12).

Specifické IgG proti A. fumigatus jsou většinou u ABPA také přítomné, mohou ale být zjištěny i u jiných plicních onemocnění vyvolaných aspergily, například u chronické plicní aspergilózy. Jejich význam pro stanovení diagnózy ABPA je jen pomocný (26).

Výraznou eosinofilii v periferní krvi (obvykle 1–3 × 109/l) zjišťujeme v akutní fázi onemocnění nebo při exacerbaci ABPA (pokud nejsou pacienti již léčeni systémovými kortikosteroidy), nepřítomnost eosinofilie ale diagnózu ABPA nevyvrací (10, 30). Vyšetřování aspergilového antigenu galaktomananu v séru nemá význam u neinvazivních forem aspergilových onemocnění, jako je ABPA (8).

Rozlišení mezi bakteriální exacerbací a ABPA u pacientů s CF může být velmi problematické, proto se hledají další laboratorní markery – např. TARC (thymus and activation-regulated chemokin) (12) nebo CAST (cellular allergen stimulation test) (12, 22). Běžně dostupná ale tato vyšetření nejsou.

Kožní test

Vzhledem k podstatě ABPA má v její diagnostice velký význam průkaz časné kožní přecitlivělosti k aspergilovým antigenům. Prick-test s aspergilovým antigenem má pro stanovení diagnózy ABPA při správné aplikaci 95 % negativní prediktivní hodnotu (10), naopak jeho specificita není příliš vysoká – uvádí se jeho pozitivita u 23–28 % pacientů s asthma bronchiale a 29 % pacientů s CF (29). Problém je někdy odlišit těžké asthma bronchiale se senzibilizací k houbám (dále SAFS) a ABPA – pro jejich odlišení byly ke kožním testům vyvinuty různé rekombinantní antigeny (především rAsp -f4 a rAsp-f6), v běžné praxi se ale nevyužívají (9).

Vyšetření sputa

Sputum u pacientů s ABPA je zpravidla eosinofilní, tento nález ale není specifický (32). Kultivační průkaz A. fumigatus není nezbytný ke stanovení diagnózy ABPA, nicméně prokázání jeho přítomnosti ve sputu nebo lépe v materiálu z dolních dýchacích cest získaném při bronchoskopickém vyšetření může diagnózu ABPA významně podpořit. Je možné využít i PCR diagnostiku přítomnosti DNA aspergila ve sputu nebo tekutině z bronchoalveolární laváže.

Radiologické nálezy

Radiologické nálezy u ABPA můžeme rozdělit na reverzibilní, přítomné především v akutním stadiu ABPA nebo při exacerbaci, a ireverzibilní. Mezi reverzibilní patří výše popsané prchavé plicní infiltráty, RTG známky zesílení bronchiální stěny a vyplněním bronchů sekretem. Mohou být také přítomny známky air-trappingu a mozaiková perfuze, popsány byly i ground-glass opacity. Pleurální výpotek je u ABPA poměrně vzácný, vyskytuje se v asi 5 % případů (7, 30). Mezi trvalé změny, které jsou lépe zachytitelné na CT nebo HRCT plic, patří bronchiektázie, plicní fibróza a emfyzém. Nejtypičtějším nálezem pro ABPA jsou centrálně uložené bronchiektázie převážně v horních plicních lalocích, které jsou ale známkou již pokročilého onemocnění s trvalým poškozením dýchacích cest (5, 30). V end-stadiu ABPA nacházíme fibrotické změny s voštinovitou přestavbou, které také postihují více horní laloky (7). Dále mohou být v end-stadiu ABPA zjištěny kavitace a komplikací může být i pneumotorax (30).

Funkční vyšetření plic

V průběhu akutní exacerbace dochází k progresi obstrukční ventilační poruchy, narůstá reziduální objem, objevuje se nebo progreduje i restrikce. Také transferfaktor klesá – při akutní exacerbaci reverzibilně, v end-stadiu vlivem fibrózy již ireverzibilně (19). Jen funkční vyšetření plic není dostatečné k monitorování úspěšnosti léčby ABPA (30).

DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA ABPA

Stanovení diagnózy ABPA je založeno na přítomnosti kombinace klinických, laboratorních a radiologických známek, které jsou způsobené reakcí organismu na přítomnost aspergila. Postupně byla ustanovena diagnostická kritéria pro ABPA, žádné z kritérií nemá absolutní senzitivitu nebo specificitu (11, 12).

Minimální diagnostická kritéria pro ABPA jsou recentně uváděna takto (12):

  1. asthma bronchiale nebo cystická fibróza se zhoršením plicních funkcí, např. pískoty,
  2. časná kožní přecitlivělost na aspergila,
  3. celkové IgE v séru ≥ 1000 ng/ml (416 UI/ml),
  4. elevace aspergilus-specifických IgE a IgG,
  5. plicní infiltráty.

Přídatná kritéria, která zvyšují pravděpodobnost ABPA, zahrnují eosinofilii v periferní krvi, precipitující protilátky proti A. fumigatus, centrální bronchiektázie, produkci sputa s hlenovými zátkami a průkaz aspergila ve sputu. Centrální bronchiektázie, přestože jsou pro ABPA u asthma bronchiale typické, se v hlavních kritériích neuvádějí, protože na počátku onemocnění nebývají ještě přítomny (12).

Protože se projevy a diagnostika ABPA u pacientů s asthma bronchiale a pacientů s CF poněkud liší, používají se upravená diagnostická kritéria pro každou z těchto skupin.

Diagnostická kritéria pro ABPA u pacientů s asthma bronchiale (12):

  1. asthma bronchiale
  2. plicní infiltrát/ty
  3. časná kožní přecitlivělost na A. fumigatus
  4. elevace celkových sérových IgE ≥ 1000 IU/ml (doporučováno ale i IgE ≥ 500 IU/ml)
  5. precipitující IgG protilátky proti A. fumigatus
  6. eosinofilie v periferní krvi
  7. zvýšení specifických IgE proti A. fumigatus více než 2krát oproti hladině specifických IgE proti A. fumigatus v séru senzibilizovaných astmatiků bez ABPA
  8. zvýšení specifických IgG proti A. fumigatus
  9. centrální bronchiektázie

Jak již bylo uvedeno, je diagnostika ABPA u pacientů s CF komplikovaná z více důvodů – především podobností exacerbace CF a ABPA, dále častějším výskytem infiltrativních změn, kolonizace A. fumigatus bez imunopatologické reakce nebo výskytem eosinofilie z důvodu kolonizace P. aeruinosa. Proto byla v roce 2002 ustanovena pro pacienty s CF níže uveden klasická a minimální diagnostická kritéria (28).

Klasická diagnostická kritéria ABPA u cystické fibrózy (28):

  1. akutní nebo subakutní zhoršení klinického stavu nevysvětlitelné jinou příčinou
  2. celkové IgE v séru ≥ 1000 IU/ml s výjimkou pacientů léčených kortikoidy
  3. časná kožní přecitlivělost na A. fumigatus, pokud nejsou pacienti léčeni antihistaminiky, nebo prokázaná přítomnost specifických IgE proti A. fumigatus
  4. precipitující protilátky nebo specifické IgG proti A. fumigatus
  5. nové nebo nedávno vzniklé abnormality na skiagramu hrudníku nebo CT plic, které neustupují při antibiotické terapii nebo standardní fyzioterapii

Minimální diagnostická kritéria ABPA u cystické fibrózy (28):

  1. akutní nebo subakutní zhoršení klinického stavu nevysvětlitelné jinou příčinou
  2. celkové IgE v séru > 500 IU/ml s výjimkou pacientů léčených kortikoidy. Při klinickém podezření na ABPA a hladině celkových IgE v séru je 200–500 IU/ml, je doporučeno zopakovat toto vyšetření za 1–3 měsíce, pokud možno bez kortikoterapie.
  3. časná kožní přecitlivělost na A .fumigatus, pokud nejsou pacienti léčeni antihistaminiky nebo prokázaná přítomnost specifických IgE proti A. fumigatus
  4. přítomnost jednoho z následujících nálezů: a) pozitivita sérových precipitinů proti A. fumigatus nebo specifických IgG proti A. fumigatus, b) nové nebo nedávno vzniklé abnormality na skiagramu hrudníku nebo CT plic, které neustupují při antibiotické terapii nebo standardní fyzioterapii

MOŽNÝ DIAGNOSTICKÝ POSTUP

Při klinickém podezření na ABPA je vhodné provést skiagram hrudníku, vyšetření hladiny celkových IgE v séru a provedení prick-testu s aspergilovým antigenem (1). Jestliže je test časné kožní přecitlivělosti pozitivní a celkové IgE v séru zvýšené, doplníme vyšetření specifických IgE a specifických IgG proti aspergilům (1, 19). Vyšetření sérových precipitinů dnes není běžně používané. Eosinofilie v periferní krvi již není pro stanovení diagnózy ABPA vyžadována, ale její přítomnost diagnózu ABPA podporuje. Provedení CT hrudníku je vhodné, především k potvrzení přítomnosti centrálních bronchiektázií, jejich nález diagnózu ABPA významně podporuje. Navíc je přítomnost bronchiektázií spojená s významně vyšší frekvencí exacerbací a vyšší pravděpodobností vzniku dalšího trvalého poškození plic (10, 19).

U pacientů s cystickou fibrózou je ABPA cíleně vyhledávaná screeningovým vyšetřením, které se provádí u pacientů ve věku nad 6 let 1krát ročně. Základem screeningu je vyšetření hladiny celkových IgE v séru, při hladině nad 500 UI/ml doplnění prick-testu nebo vyšetření specifických IgE proti aspergilům s následným zhodnocením naplnění minimálních diagnostických kritérií (5, 28).

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Diferenciální diagnostika ABPA je poměrně široká, musíme vzít v úvahu onemocnění s podobným klinickým průběhem a podobnými laboratorními a radiologickými nálezy. Pokud symptomy a radiologický nález přesvědčivě ukazují na ABPA, je přítomná elevace celkových IgE v séru, ale chybí časná kožní přecitlivělost na aspergila a nejsou prokázány ani specifické IgE a IgG proti aspergilům, pak je nutné vyloučit alergickou bronchopulmonální mykózu způsobenou jinou houbou než A. fumigatus (33). Nejčastěji je nutné odlišit ABPA od exacerbace nebo zhoršené kontroly asthma bronchiale z jiných příčin, obtížně léčitelného asthma bronchiale (OLA) nebo SAFS. U cystické fibrózy je nutné odlišit bakteriální exacerbaci od ABPA. Další skupinou onemocnění v diferenciální diagnostice ABPA jsou plicní onemocnění spojená s eosinofilií (chronická eosinofilní pneumonie, Churg-Strauss syndrom, hypereosinofilní syndrom s plicní manifestací). Podobný klinický obraz s rentgenologickým nálezem může být i u bakteriální pneumonie, plicní tuberkulózy, laboratorní podobnost se objevuje například u hyper-IgE-syndromu (genetický STAT-3 defekt), parazitárních infekcí, Omennova syndromu a některých lymfoproliferativních onemocnění (10, 30).

TERAPIE

Cílem léčby ABPA je navození remise, zabránění rozvoje exacerbací a vzniku ireverzibilních změn dýchacích cest a plicního parenchymu. V léčbě ABPA se používají především systémové kortikosteroidy a v některých případech antimykotika (19).

Kortikosteoidy

Základem léčby ABPA jsou kortikosteroidy, které efektivně potlačují zánětlivou odpověď na A. fumigatus, vedou k ústupu obtíží pacienta, k poklesu celkových IgE v séru, redukci eosinofilie a ústupu infiltrativních změn v plicním parenchymu (10, 11, 19). Názory na vhodnou dávku kortikosteroidů jsou různé. Nejčastěji doporučovaným postupem je zahájit léčbu podáním ekvivalentu prednisolonu v dávce 0,5–1,0 mg/kg/den (obvykle 40–60 mg/den) po dobu 1–2 týdnů (11, 19), podle některých doporučení až 3 týdny (10), s následným poklesem na 0,5 mg/kg/den po dobu 6–12 týdnů. Poté je doporučováno postupné snižování dávky o 5–10 mg každé 2 týdny s pokusem o úplné vysazení systémových kortikosteroidů a jejich případné nahrazení inhalačními steroidy a bronchodilatancii (11, 19). Známkou úspěšné léčby a příznivé prognózy je trvalý pokles koncentrace sérového IgE (21). Kontrola hladiny celkových IgE v séru by se měla opakovat každých 8–12 týdnů během 1. roku od zahájení terapie ABPA, po té 1krát ročně. Pokud hladina celkových IgE v séru neklesne po 2 měsících kortikoterapie alespoň o 35 %, je nutné ověřit compliance pacienta s léčbou a vyloučit jinou příčinu obtíží než ABPA. Skiagram hrudníku by se měl provádět v intervalu 4–8 týdnů, monitorovány by měly být i plicní funkce (19). Systémové kortikosteroidy znovu nasazujeme v případě exacerbace onemocnění, která se projeví obnovením klinických symptomů, zhoršením funkčního vyšetření, radiologickou progresí a i u asymptomatických pacientů je indikací k obnovení kortikoterapie zdvojnásobení hladiny celkových IgE (11).

Léčba ABPA u pacientů s CF je podobná, pro problematické vstřebávání prednisolonu jsou doporučovány vyšší dávky (19). V případě relapsu je doporučeno obnovit kortikoterapii ve zvýšené dávce obvykle současně s antimykotikem (28).

Antimykotika

Vzhledem k alergické povaze ABPA není léčba antimykotiky většinou doporučovaná v monoterapii (19), i když v literatuře jsou údaje o prokázané účinnosti perorálního itrakonazolu bez současné kortikoterapie (10). Kombinace kortikosteroidů a antimykotik se doporučuje u relabujících a kortikodependentních pacientů, kteří ke kontrole onemocnění vyžadují dávku vyšší než 7,5 mg ekvivalentu prednisolonu denně (11). Doporučená dávka itrakonazolu pro léčbu ABPA je 200 mg 2krát denně, po 2 týdnech je možné dávku optimalizovat podle výskytu nežádoucích účinků (obvykle 100–200 mg 2krát denně), celková doba léčby intraconazolem by měla trvat 4–8 měsíců (10, 11). Dalšími antimykotiky, která je možné použít v léčbě ABPA, jsou nystatin, amfotericin B, natamycin a ketokonazol, možností je i léčba vorikonazolem (10, 19).

U pacientů s CF a ABPA je podávání antimykotik doporučeno v případě relapsu, špatné léčebné odpovědi na kortikosteroidy, při kortikodependenci a při závažných nežádoucích účincích kortikoterapie. Obvykle je podáván perorální itrakonazol v dávce 5 mg/kg/den (maximálně 200 mg 2krát denně) po dobu 3–6 měsíců, další možností je léčba inhalačním amfotericinem B nebo vorikonazolem (5).

Opakovaně bylo publikováno úspěšné použití monoklonální protilátky proti IgE (omalizumab) v léčbě ABPA u jednotlivých pacientů nebo v rámci zatím malých studií (4, 12), nejedná se ale o léčbu u ABPA běžně používanou. Při léčbě ABPA monoklonální protilátkou proti IgE nemůže být k monitorování úspěšnosti léčby použita hladina celkových IgE (10).

Význam terapie inhalačními kortikoidy v léčbě ABPA je nejistý, různé studie došly k různým výsledkům, jejich místo v léčbě ABPA je spíše v léčbě a dosažení optimální kontroly preexistujícího asthma bronchiale, zejména v době snižování dávky perorálních kortikosteroidů. Jisté nebezpečí plyne ze zvýšení dávky inhalačních kortikoidů při exacerbaci ABPA bez současné systémové kortikoterapie – dochází ke zmírnění symptomů, ale zánětlivý proces vedoucí k poškození dýchacích cest a plicního parenchymu pokračuje (1, 11). Role beta-2-agonistů, anticholinergik a antileukotrienů v léčbě ABPA zatím spočívá jen v kontrole asthma bronchiale, zejména v době, kdy je snižována dávka systémové kortikoterapie. Žádné významné klinické studie k určení vlivu těchto léků na průběh ABPA nebyly zatím provedeny (11). Ke snížení viskozity hlenu jsou vhodná mukolytika, především N-acetylcystein (10). Někdy je nezbytná bronchoskopie k toaletě dýchacích cest s odstraněním hlenových zátek, zejména při refrakterních atelektatických změnách (30). Pacienti s bronchiektáziemi v důsledku ABPA, kteří jsou ohroženi opakovanými bakteriálními záněty, mohou těžit z dlouhodobé terapie makrolidy, které mají nejen antibakteriální, ale i imunomodulační účinek (10). Dále jsou u těchto pacientů vhodná mukolytika, bronchodilatancia a fyzioterapie (20). U pacientů v end-stadiu ABPA může být nutná léčba komplikací vyplývajících z plicního postižení – diuretická terapie při pravostranném srdečním selhávání, oxygenoterapie při chronické hypoxemické respirační insuficienci.

ZÁVĚR

ABPA je závažnou komplikací u pacientů s CF, u kterých je součástí doporučení aktivní vyhledávání tohoto onemocnění. Přestože výskyt ABPA u astmatiků není tak častý, jako u CF, ani zde se nejedná o zanedbatelnou nebo raritní komplikaci. Vzhledem k tomu, že toto onemocnění při včasném stanovení diagnózy dobře reaguje na terapii a před vyvinutím ireverzibilních změn má i dobrou prognózu, je nutné na možnost ABPA myslet minimálně u pacientů s asthma bronchiale, u kterých je onemocnění i jen krátkodobě, ale opakovaně pod částečnou nebo nedostatečnou kontrolou přes zavedenou a řádně užívanou odpovídající terapii. Vhodným screeningovým vyšetřením je test časné kožní přecitlivělosti na aspergily a vyšetření celkových IgE v séru.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Lucie Heribanová

Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice

Vídeňská 800, 140 00 Praha 4

e-mail: lucie.heribanova@seznam.cz


Zdroje

1. Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest 2009; 135(3): 805–825.

2. Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM, et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS prospective multicenter study. Clin Infect Dis 2001; 33(2): 177–186.

3. Eaton T, Garrett J, Milne D, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in the astma clinic: A prospective evaluation of CT in diagnostic algorithm. Chest 2000; 113(1): 66–72.

4. van der Ent CK, Hoekstra H, Rijkers GT. Successful treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis with recombinant anti-IgE antibody. Thorax 2007; 62(3): 276–277.

5. Fila L. Alergická bronchopulmonální aspergiloza. In Vávrová, V. a kol. Cystická fibróza. Praha: Grada Publishing 2006; 212–216.

6. Greenberger PA. Clinical aspects of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Front Biosci 2003; 8: 119–127.

7. Gupta, RK, Chandra A, Gautam PB. Allergic bronchopulmonary aspergillosis – a clinical rewiew. J Assoc Physicians India 2012; 60: 46–51.

8. Haber J. Hodnocení galaktomananu v séru a bronchoalveolární laváži u neutropenických a non-neutropenických pacientů. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2011, č. 2: 10–13.

9. Hemmann S, Menz G, Ismail C, et al. Skin test reactivity to 2 recombinant Aspergillus fumigatus allergens in A. fumigatus-sensitized asthmatic subjects allows diagnostic separation of allergic bronchopulmonary aspergillosis from fungal sensitization. J Allergy Clin Immunol 1999; 104(3Pt1): 601–607.

10. Hogan C, Denning DW. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and related allergic syndrome. Semin Respir Crit Care Med 2011; 32(6): 682–692.

11. Judson MA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. PCCU 2005; 17: 1–11.

12. Knutsen AP, Slavin RG. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in astma and cystic fibrosis. Clin Dev Immunol, 2011, ID 843763 [on-line]. Dostupné na: downloads.hindawi.com/journals/cdi/2011/ 843763.pdf.

13. Kumar R. Mild, moderate, and severe forms of allergic bronchopulmonary aspergillosis: a clinical and serologic evaluation. Chest 2003; 124(3): 890–892.

14. Kumar R, Gaur SN. Prevalence of allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with bronchial asthma. Asian Pac J Allergy Immunol 2000; 18: 181–185.

15. Malíř F, Ostrý V. Přehled a charakteristika významných vláknitých mikromycetů. In Malíř, F., Ostrý, V. a kol. Vláknité mikromycety (plísně), mykotoxiny a zdraví člověka. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 2003: 105–142.

16. Marchant E, Verrelen-Dumoulin C, Mairesse M, et al. Frequency of cystic fibrosis transmembrane conductance regulatore gene mutations and 5T allele in pacients with allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest 2001; 119: 762–767.

17. Mastella G, Rainisio M, Harms HK, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis. A European epidemiological study. Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis. Eur Respir J 2000; 16(3): 464–467.

18. Patterson R, Greenberger PA, Radin RC, Roberts M. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: staging as an aid to management. Ann Intern Med 1982; 96: 286–291.

19. Patterson K, Strek ME. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Am Thorac Soc 2010; 7(3): 237–244.

20. Radojicic C. Allergic bronchopulmonary aspergillosis [on-line]. London: BMJ Publishing Group Ltd. 2011. Dostupné na: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/836.

21. Richerson HB. Choroby plic z přecitlivělosti. In Berkow R, Fletcher AJ. Merck Manual (české vydání). Praha: X-Egem 1996; 632–633.

22. Ringer S, Hilpler UCh, Elsner P, et al. Potential role of the cellular allergen stimulation test (CAST) in diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 314–318.

23. Sarkar A, Mukherjee A, Ghoshal AG, et al. Occurrence of allergic bronchopulmonary mycosis in patients with asthma: An Eastern India experience. Lung India 2010; 27(4): 212–216.

24. Sharma B, Sharma M, Bondi E, Sharma M. Kartagener’s syndrome associated with allergic bronchopulmonary aspergillosis. MedGenMed 2005; 7(2): 25.

25. Shoemark A, Ozerovitch L, Wilson R. Aetiology in adult patients with bronchiectasis. Respir Med 2007; 101(6): 1163–1170.

26. Skov M, Pressler T, Jensen HE, Koch C. Specific IgG subclass antibody pattern to Aspergillus fumigatus in patients with cystic fibrosis with allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA). Thorax 1999; 54(1): 44–50.

27. Skřičková J. Difusní parenchymové nemoci plic známé etiologie. In Marek J. a kol. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4., zcela přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing 2010; 176–180.

28. Stevens DA, Moss RB, Kurup VP, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis-state of the art: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis 2003; 37(Suppl): 225–264.

29. Thia LP, Balfour Lynn IM. Diagnosing allergic bronchopulmonary aspergillosis in children with cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev 2009; 10(1): 37–42.

30. Tillie-Leblond I, Tonnel AB. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Allergy 2005; 60: 1004–1013.

31. Vašáková M. Vzácné intersticiální plicní procesy. In Kolek V. a kol. Pneumologie. Praha: Maxdorf 2011; 283.

32. Wark PA, Salton N, Simpson J, et al. Induced sputum eosinophils and neutrophils and bronchiectasis in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Eur Respir J 2000; 16: 1095–1101.

33. Zander DS. Update on allergic bronchopulmonary aspergilosis. Abstracts of 99th Annual Meeting USCAP, 2010, Washington [on-line]. Dostupné na: http://www.uscap.org/site~/99th/pdf/companion05h04.pdf.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 2

2014 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se