Laxativa – bezpečná a účinná


Laxatives – safe and effective

Constipation is a syndrome on which approximately 20% of the population complains. There are three main causes of constipation: slow transit, anismus and obstructive defecation syndrome. Outlet obstruction (= ODS syndrome or anismus) can be successfully treated by physiotherapy or surgery. In patients with severe slow transit constipation, there is often need for long term treatment with laxatives. There are several types of laxatives: volume, osmotic, stimulative and others. Laxatives can be also used for bowel cleansing before colonoscopy or surgery. There are several myths about laxatives and many doctors as well as patients believe in. For example, it is believed that laxatives are harmful, people can develop a dependence and that they can worsen constipation once already present. No such myth has ever been confirmed and evidence based medicine rather shows that even long-term laxative treatment is safe and effective. Of course, high quality data definitely confirming the long term safety are lacking but there are no valid data showing that treatment with laxatives is risky. Doctors should not discourage patients with laxative to take them if they help and are indicated. A new product on the Czech market represent bisacodyl suppository.

Keywords:
sodium picosulphate – constipation – laxatives


Autoři: J. Martínek
Působiště autorů: Institut klinické a experimentální medicíny, Praha ;  Klinika hepatogastroenterologie ;  Přednosta: prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2014; 94(2): 79-82
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Zácpa je souborem příznaků, které postihují až 20 % populace. Primární zácpa je způsobena buď nedostatečnou motilitou tlustého střeva (tzv. syndrom líného střeva), nebo problematickým vyprazdňováním v důsledku poruch defekačního reflexu (= anismus) nebo anatomické překážky v oblasti konečníku (= obstrukční defekační syndrom = syndrom ODS). Terminální zácpu lze úspěšně řešit fyzioterapií nebo chirurgicky. Naopak syndrom líného střeva nelze často řešit jinak než chronickým podáváním laxativ. Mezi laxativa řadíme laxativa objemová, stimulační, osmolární a další. Laxativa se neužívají jen u pacientů se zácpou, ale také k vyčištění střeva před chirurgickými nebo diagnostickými zákroky na tlustém střevě. Ohledně laxativ existuje celá řada mýtů, které jsou zakořeněny v myslích lékařů i laické veřejnosti. Například se tvrdí, že stimulační laxativa poškozují střevo i organismus, že na ně vzniká návyk a že zhoršují již přítomnou zácpu. Nic z výše uvedeného nebylo nikdy vědecky prokázáno. Stimulační laxativa jsou účinná a bezpečná i při dlouhodobém užívání. V poslední době byla publikována řada studií, které prokazují účinnost i bezpečnost stimulačních laxativ. Chybí jednoznačné prospektivní údaje o jejich naprosté bezpečnosti při dlouhodobém užívání, nicméně neexistují žádné validní údaje o jejich škodlivosti při dlouhotrvajícím používání. Zrazovat proto pacienta před používáním laxativ, jsou-li účinná, lze v současné době považovat za chybu. Novinku na českém trhu představují bisacodylové čípky.

Klíčová slova:
pikosulfát sodný – zácpa – laxativa

DEFINICE A ROZDĚLENÍ ZÁCPY

Zácpa představuje soubor různých příznaků, které představují potíže s vyprazdňováním. Vyprázdnění stolice je jednou z normálních činností každého z nás, nemělo by představovat žádný problém, mělo by probíhat v přiměřené frekvenci, rychle a snadno. Po úspěšném vyprázdnění následuje u zdravých osob příjemný či libý pocit vyprázdnění.

Je-li zácpa způsobena konkrétní chorobou (např. nádor), jedná se o zácpu sekundární. Zácpa primární (obr. 1) představuje zácpu, která je způsobena buď poruchou motility střeva či poruchou defekačního mechanismu. U pacienta s primární zácpou se vyskytují alespoň dva z následujících příznaků:

  • komplikované „tlačení (straining)“ ve více jak 25 % defekací,
  • bobkovitá nebo tuhá stolice ve více jak 25 % defekací,
  • pocit neúplného vyprázdnění ve více jak 25 % defekací,
  • pocit obstrukce v oblasti konečníku ve více jak 2 5% defekací,
  • pomoc prsty či rukou ve více jak 25 % defekací,
  • méně jak 3 stolice/týden.

Na obrázku 1 ukazujeme náš návrh klasifikace zácpy (6). Zkušenost několika let prokázala, že následující třídění je jednoduché, srozumitelné a zahrnuje v sobě většinu možností, kam můžeme daného pacienta se zácpou zařadit. V neposlední řadě obsahuje i základní principy léčby (obr. 1).

Klasifikace zácpy (Martínek J, 2012)
Obr. 1. Klasifikace zácpy (Martínek J, 2012)

Laxativa

Laxativa patří mezi nejužívanější léky pacientů se zácpou. Většina preparátů je volně prodejných. Laxativa se rozdělují na několik skupin:

Laxativa objemová – jedná se o preparáty vlákniny, které zvětšují objem stolice. Vhodné jsou u pacientů s lehčí zácpou a jejich podávání je nutné doprovodit tekutinami. Efekt nastupuje do týdne. Nevýhodou bývá nadýmání.

Laxativa osmotická – jedná se o osmoticky aktivní látky, které v lumen střeva vážou vodu, a tím vyvolávají průjem. Jedná se o bezpečné přípravky, které se též využívají k očistě střeva před koloskopií nebo chirurgickými zákroky. Řadíme mezi ně iontové roztoky (síran hořečnatý, fosforečnan sodný), polyetylenglykol (Fortrans®) a laktulózu. Laktulóza je výborné změkčovadlo stolice u pacientů s divertikulózou a tuhou stolicí. Její efekt nastupuje do 3 dnů a nevýhodou je nadýmání. Polyetylenglykol se většinou používá k přípravě střeva před koloskopií, ale lze jej užít i u pacientů se zácpou, kteří tolerují jeho nedobrou slanou chuť. Fortrans® je dostupný na lékařský předpis. Nevýhodou těchto laxativ je, že vyvolávají průjem.

Laxativa kontaktní (stimulační) – kontaktní laxativa působí přímo na střevo a nevstřebávají se. V naší zemi jsou nejčastěji používána laxativa se sennosidy (různé čaje, Regulax®) a dále laxativa polyfenolové skupiny (pikosíran sodný – např. Guttalax® či bisacodyl (Dulcolax)®. Novinku představují bisacodylové čípky (Dulcolax®).

Nejčastěji používané laxativum u nás je Guttalax®. Působí tak, že pikosíran sodný se ve střevě činností střevních bakterií rozštěpí na difenol a ten přímo stimuluje střevo. Účinek nastupuje po 6–12 hodinách.

Kontaktní laxativa se podávají večer a vyvolávají stolici ráno. Na rozdíl od osmotických laxativ nepůsobí průjem, ale formovanou stolici.

Laxativa ostatní – lze sem řadit glycerinové čípky či klysma se sorbitolem a dokusátem sodným (Yal®), byť se jedná též o laxativa osmotická.

Ohledně stimulačních laxativ existuje mnoho pověr a mýtů (7). Proto je mnohdy nevyužívají ani pacienti, kteří z nich mají jednoznačný prospěch a kterým jiné způsoby léčby nepomáhají.

Je proto nezbytné zdůraznit, že:

  • Nebylo prokázáno, že by stimulační laxativa (zvláště polyfenolové skupina, tj. Guttalax® nebo sennosidy) poškozovala střevo, a zhoršovaly tím jeho funkci (7). U sennosidů a antrachinonů se někdy můžeme setkat s tmavým zbarvením sliznice střeva, která však nemá vliv na jeho funkci. Tento stav se nazývá melanosis coli (3).
  • Nebylo prokázáno, že by chronické užívání těchto laxativ vedlo ke změněné proliferaci epitelových buněk (4) nebo ke klinicky významným změnám sekrece či hladiny střevních hormonů (10).
  • Není pravda, že tato laxativa působí závislost. Vzhledem k tomu, že se nevstřebávají, není možné o závislosti ve farmakologickém smyslu tohoto slova ani hovořit.
  • Není pravda, že kontaktní laxativa vykazují fenomén tolerance (tj., s dlouhodobým užíváním se snižuje účinnost a musí se užívat vyšší a stále vyšší dávky). V několika studiích bylo demonstrováno, že během až dvacetileté léčby Guttalaxem® došlo k průměrnému zvýšení dávky jen o 12 kapek/týden, a to pouze u poloviny pacientů (1, 7). Jedná se tudíž pouze o malé zvýšení dávky.
  • Není pravda, že laxativa působí klinicky významné změny elektrolytů v séru (9). Pouze u pacientů, kteří zneužívají tato laxativa ve vysokých (čili nedoporučených) dávkách, dochází k depleci draslíku. Studie, které sledovaly vliv dlouhodobé léčby laxativy v doporučených dávkách, neprokázaly žádné významné změny hladin elektrolytů.
  • Není pravda, že chronické užívání laxativ je nezávislým rizikovým faktorem rakoviny střeva (6, 7).

Z uvedeného plyne, že není důvod se obávat i dlouhodobé léčby stimulačními laxativy v doporučených dávkách. Rozhodně je chybou před nimi pacienty zrazovat s falešnými argumenty, které byly zmíněny výše. Není-li jiné cesty pomoci pacientovi, pak tato laxativa jsou zcela bezpečná a velmi dobře účinná.

U některých pacientů dochází v souvislosti s jejich používáním k bolestem až křečím břicha. Může to být způsobeno nesprávným dávkováním, ale pokud nedojde k ústupu obtíží po snížení dávky a jsou-li tyto výrazné, je nutné laxativum zaměnit za jiné nebo zkusit jiný způsob léčby.

Zajímavou otázkou může být důvod, odkud pramení tolikrát opisované mýty a nepravdy ohledně stimulačních laxativ, které si sebou do praxe nesou nejenom absolventi lékařských fakult, ale mnohdy jsou rozšířeny i v laické veřejnosti. Zčásti se jedná o chybné výsledky studií, které uvedené otázky sledovaly jako první. Jejich výsledky se velmi rychle rozšířily a lékařská veřejnost je vzala za své. Nicméně studie, které tyto výsledky korigovaly či zcela negovaly, zůstaly již téměř nepovšimnuty.

Seznam laxativ s vysvětlením mechanismu účinku uvádí tabulka 1.

Tab. 1. Přehled volně prodejných laxativ, indikace, výhody a event. nevýhody
Přehled volně prodejných laxativ, indikace, výhody a event. nevýhody

AKTUÁLNÍ STUDIE S LAXATIVY

Nedávno byly zveřejněny výsledky dvou studií, které potvrzují účinnost i bezpečnost stimulačních laxativ – jmenovitě pikosulfátu sodného a bisacodylu (5, 8). Jedná se o inaktivní strukturální analoga, za jejichž taxativní účinek zodpovídá jejich společný metabolit bis-(p-hydroxyfenyl)-pyridyl-2-methan (BHPM). K metabolické aktivaci pikosulfátu dochází působením sulfatázy produkované bakteriemi v tlustém střevě; aktivace bisacodylu je zprostředkována endogenními deacetylázami sliznice tenkého a tlustého střeva (k zajištění aktivace v tračníku se bisacodyl vyrábí ve formě potahovaných tablet).

Obě randomizované studie studie prokázaly vysokou účinnost a bezpečnost bisacodylu i pikosíranu sodného v léčbě zácpy (tab. 2). Obě látky jsou účinnější než placebo a zásadním způsobem zvyšují kvalitu života. Léčba byla velmi dobře snášena.

Tab. 2. Účinnost pikosulfátu sodného a bisacodylu ve srovnání s placebem (8, 9)
Účinnost pikosulfátu sodného a bisacodylu ve srovnání s placebem (8, 9)

Samozřejmě lze namítnout, že chybí studie prokazující dlouhodobou účinnost a bezpečnost těchto látek. Takové studie jsou bezpochyby neetické (nelze ponechat pacienty se zácpou dlouhodobě na placebu), a tudíž nebudou pravděpodobně nikdy provedeny. Dlouhodobé retrospektivní údaje však žádné zásadní nežádoucí účinky nepotvrdily (7).

Bisacodyl ve formě čípků

Novinku na českém trhu představuje uvedení bisacodylových čípků (Dulcolax® supp.). Jedná se o druhé laxativum ve formě čípků, které budeme moci českým pacientům doporučit (tradiční glycerinové čípky se používají již řadu let).

Oproti tabletám, kde k projímavému účinku dochází po 6–12 hodinách, dochází k projímavému účinku po podání čípku již za 20–45 minut. Určitá, avšak zanedbatelná část účinné látky se sice vstřebává, ale tak jako u tablet, je pro účinek zásadní lokální působení účinné látky. Jeden čípek obsahuje 10 mg bisacodylu. Čípky jsou bílé nebo lehce nažloutlé, jsou torpédovitého tvaru s hladkým nebo lehce mastným povrchem.

Čípky jsou určeny pro pacienty s různými formami zácpy. Zásadním rozdílem mezi čípky a kapkami nebo tabletami je rychlost nástupu účinku, kdy u čípků je účinek přítomný za 20–45 minut. Z toho vyplývá, že čípky jsou výhodné pro pacienty, kteří se potřebují vyprázdnit „rychle“. Další indikací je příprava před různými vyšetřeními, např. sigmoideoskopií nebo rektoskopií. Zde je vhodné kombinovat tablety a čípky (např. Dulcolax® tbl. – 2 tablety (10 mg) ráno a 2 tablety (10 mg) večer před vyšetřením následované podáním 1 čípku ráno těsně před vyšetřením.

Čípky bisacodylové nebo glycerinové?

Dulcolax® supp. není světovou novinkou, bisacodylové čípky jsou na trhu již od padesátých let 20. století. Proto studie srovnávající obě tradiční léčiva, tj. glycerinové a bisacodylové čípky, jsou velice staré. Přesto lze říci, že jejich výsledky lze považovat za aktuální.

Jednoznačně lepší účinnost Dulcolax® supp. oproti glycerinovým čípkům prokázala skotská studie z roku 1959 (2), která byla i placebem kontrolovaná u 200 pacientů. Účinek Dulcolax® supp. byl přítomný u většiny léčených pacientů (84 %), významně více než účinek glycerinových čípků (58 %) nebo placeba (12 %).

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAG

Klinika hepatogastroenterologie IKEM

Vídeňská 1958, 140 21 Praha 4

e-mail: jan.martinek@volny.cz


Zdroje

1. Bengtsson M, Ohlsson B. Retrospective study of long-term treatment with sodium picosulfate. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16(4): 433–434.

2. Church G. Evacuant suppositories. a comparison of Dulcolax and glycerin. Scott Med J 1959; 4(2): 94–95.

3. Ghadially, FN, Walley VM. Melanoses of the gastrointestinal tract. Histopathology, 1994; 25(3): 197–207.

4. Goebos, K. Laxatives and intestinal epithelial cells: a morphological study of epithelial cell damage and proliferation. Verh K Acad Geneeskd Belg 1995; 57(1): 51–74.

5. Kamm MA, Mueller-Lissner S, Wald A, et al. Oral bisacodyl is effective and well tolerated in patients with chronic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(7): 577–583.

6. Martinek J. Zácpa a přežívající mýty. Laxativa. Gastroent. Hepatol. 2012; 66(4): 249–255.

7. Miller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato, et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005; 100(1): 232–242.

8. Mueller-Lissner S, Kamm MA, Wald A, et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo controlled trial of sodium picosulfate in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2010; 105(4): 897–903.

9. Ryan F, Anobile T, Scutt D, et al. Effects of oral sodium picosulphate Picolax on urea and electrolytes. Nurs Stand 2005; 19(45): 41–45.

10. Tzavella K, Schenkirsch G, Riepl RL, et al. Effects of long-term treatment with anthranoids and sodium picosulphate on the contens of vasoactive intestinal polypeptide, somatostatin and substance P in the rat colon. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7(1): 13–20.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 2

2014 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se