Úskalí screeningu nádorových onemocnění v ordinaci praktického lékaře


Pitfalls of cancer screening in general practice

Oncology diseases are the second leading cause of death in the world and in the Czech Republic. Screening means testing the population in order to find the disease in its early, asymptomatic stage. The benefit of screening programs is the improvement of prognosis and the possibility of using less radical, and usually also cheaper, therapy. However, this presupposes cooperation of patients and their participation in preventive examinations and screening programs covered by health insurance. The general practitioner plays an important role in cancer prevention for adults, particularly with their knowledge of a patient’s socio-economic factors (social relations, education, place of residence), occupational and environmental factors. GPs can also act educationally in primary prevention because they have the trust of their clients. This allows them to target an approach to each individual.

Keywords:
screening – cancer – general practitioners


Autoři: J. Ševčíková ;  K. Azeem ;  H. Kollárová
Působiště autorů: Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci ;  Ústav preventivního lékařství. ;  Přednostka: doc. MUDr. Helena Kollárová, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2013; 93(3): 121-124
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Nádorová onemocnění jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí ve světě a také v České republice. Screening znamená plošné vyšetření populace za účelem vyhledání nemoci v jejím časném, ještě asymptomatickém stadiu. Přínosem těchto programů je zlepšení prognózy a možnosti použití méně radikální a zpravidla také levnější terapie. To však předpokládá spolupráci pacientů a jejich účast na preventivních prohlídkách a screeningových programech, které jsou u nás hrazeny zdravotními pojišťovnami. Praktický lékař pro dospělé zastává v onkologické prevenci významnou úlohu. Má znalost socioekonomických faktorů (sociální vazby, vzdělání, místo bydliště), faktorů pracovního a životního prostředí a může působit i edukačně v rámci primární prevence, protože má důvěru svých klientů. To mu umožňuje cílený přístup ke každému jedinci.

Klíčová slova:
screening – nádorové onemocnění – praktičtí lékaři

ÚVOD

Nádorová onemocnění provázejí lidstvo od nepaměti. K nejvýznamnějším neovlivnitelným rizikovým faktorům patří věk. V důsledku jeho prodloužení dochází také k nárůstu výskytu nádorových onemocnění. Ta jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí ve světě a také v České republice (6) (graf 1, 2). V roce 2010 bylo do Národního onkologického registru ČR nově nahlášeno celkem 82 606 nádorových onemocnění, z toho 42 933 u mužů a 39 673 u žen (5). Naopak u úmrtnosti můžeme sledovat od druhé poloviny devadesátých let 20. století klesající trend.

Standardizovaná úmrtnost – muži
Graf 1. Standardizovaná úmrtnost – muži

Standardizovaná úmrtnost – ženy
Graf 2. Standardizovaná úmrtnost – ženy

Hned v úvodu je třeba odpovědět si na otázku, které nádory se u člověka vyskytují nejčastěji, a pak na druhou, u kterých nádorů existuje vhodná diagnostická metoda a vyplatí se její zavedení formou screeningového programu pro určitou část populace. Screening znamená plošné vyšetření populace za  účelem vyhledání nemoci v jejím časném, ještě asymptomatickém stadiu. Úkolem je zabránění dalšímu rozvoji nemoci. Přínosem je zlepšení prognózy a možnosti použití méně radikální a zpravidla také levnější terapie. Ideální screeningová metoda je taková, která pacienta nezatíží, je snadno proveditelná, není drahá, zachytí spolehlivě všechny hledané změny a přitom nedává falešně pozitivní výsledky.

Pro většinu nádorů platí, že s jejich včasným odhalením také stoupá šance na vyléčení. To však předpokládá spolupráci pacientů a jejich účast na preventivních prohlídkách a screeningových programech, které jsou u nás hrazeny zdravotními pojišťovnami.

Úkolem lékařů první linie je jejich působení zejména na úrovni prevence primární a sekundární. Primární prevence má zabránit vzniku onemocnění, což předpokládá znalost rizikových faktorů a možností jejich ovlivnění. Zde má praktický lékař výsadní postavení díky znalosti osobní a rodinné anamnézy pacienta, jeho vzdělání, socioekonomických vazeb, životního a pracovního prostředí, stravovacích návyků a zvyklostí v pacientově rodině. Je třeba si uvědomit, že lékař by měl být pro své pacienty vzorem. Tedy zdravě alespoň vypadat, netrpět obezitou ani nadváhou, veřejně nekouřit, nepít v přemíře alkohol a nevracet se z dovolené spálený sluncem. Dobře míněné rady od člověka, který se jimi sám neřídí, nejspíš zapadnou. Pacienti si dobře všímají chování svých lékařů a hodnotí je.

Kromě toho může lékař prostřednictvím vakcinace, což je metoda primární prevence, účinně omezit vznik některých nádorových onemocnění, kde je prokázaná souvislost s infekčním nemocněním. Tedy očkováním proti virové hepatitidě B snížit výskyt hepatocelulárního karcinomu a očkováním proti lidskému papilomaviru snížit výskyt karcinomu děložního čípku, karcinomu penisu a pravděpodobně také karcinomu orofaryngu. Promiskuita je dalším významným a přitom ovlivnitelným rizikovým faktorem. Dospívající mládež by měla být řádně seznámena s metodami  bezpečného sexu. Poučení se odehrává v rodině, ale také škola by se měla podílet na cílené edukaci dospívajících. Lékař by měl upozornit, že očkování proti papilomavirům a hepatitidě B nezabrání infekci ostatními pohlavně přenosnými chorobami ve vztahu k nádorovým onemocněním, zejména hepatitidě C a HIV infekci. Sekundární prevence má včas zachytit nově vzniklé chorobné změny.

K metodám sekundární prevence patří preventivní prohlídky, screeningová vyšetření a také metody samovyšetřovacích postupů (samovyšetření prsu, varlat, kůže), se kterými by měl lékař své pacienty obeznámit. Indikátorem úrovně sekundární prevence nádorových onemocnění je poměr lokalizovaných stadií nádorů k ostatním pokročilejším stadiím a vývoj úmrtnosti na zhoubné nádory (7). Výsledkem je tedy ovlivnění úmrtnosti. Všeobecná preventivní prohlídka se provádí vždy jednou za 2 roky, nejdříve po uplynutí 23 měsíců po provedení poslední všeobecné preventivní prohlídky.

Dle vyhlášky č.70/2012 Sb. (4) je nedílnou součástí prohlídky v rámci onkologické prevence:

  • zhodnocení rizika z hlediska anamnézy, rodinné, osobní a pracovní,
  • u fyzikálního vyšetření pak prohlídka kůže, poslech srdce a plic, vyšetření per rectum u zjištěného podezření na riziko, klinické vyšetření varlat u mužů s pozitivní rodinnou anamnézou, nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů, klinické vyšetření prsů spolu s poučením o samovyšetřování u žen od 25 let věku s pozitivní rodinnou anamnézou na dědičný či familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo přítomnosti jiných rizikových faktorů,
  • vyšetření moči diagnostickým papírkem,
  • doporučení screeningových vyšetření.

V České republice máme zavedená v rámci všeobecné preventivní prohlídky u praktického lékaře screeningová vyšetření k odhalení kolorektálního karcinomu – test na skryté krvácení do stolice a screeningovou kolonoskopii a mamografické vyšetření žen starších 45 let.

Ve stejných intervalech podle vyhlášky může provádět screening kolorektálního karcinomu a karcinomu prsu také odborný ženský lékař. To je důvodem, že vyšetření někdy bývají provedena duplicitně. Navzdory tomu zůstává stále vyšetřeno jen malé procento pacientů, kteří do screeningového programu spadají. Stanovení okultního krvácení do stolice speciálním testem se provádí od 50 do 54 let 1krát ročně, od 55 let 1krát za 2 roky a od 55  let je možné vyšetření na okultní krvácení do stolice nahradit doporučením screeningové kolonoskopie, která se pak provádí 1krát za 10 let.

Ženám od 45 let je doporučeno screeningové mamografické vyšetření 1krát za 2 roky. Odborný ženský lékař navíc provádí ještě screening karcinomu děložního čípku.

Jaká jsou úskalí screeningu nádorových onemocnění v ordinaci praktického lékaře? Kteří lidé na prohlídky chodí a jak přimět pacienta, aby se k preventivní prohlídce dostavil? Díky bonifikaci od zdravotních pojišťoven, které aktivní účast pacientů na preventivních programech začaly oceňovat, došlo k mírnému nárůstu počtu lidí, kteří přebírají zodpovědnost za své zdraví a na preventivní prohlídku se sami dostaví. Většina pacientů se pak dostaví na výzvu lékaře. Aktivní zvaní pacientů je náročné časově i finančně a bývá součástí pracovní náplně sestry. Většina pozvaných se na výzvu skutečně dostaví, malá část však nepřijde ani na opakovanou výzvu. Některé pacienty pak přivede k lékaři akutní onemocnění zrovna v čase, kdy má u nich být provedena preventivní prohlídka.

Součástí onkologických preventivních prohlídek u praktického lékaře je kromě již zmíněných screeningových vyšetření i preventivní prohlídka kůže pro včasný záchyt nádorových onemocnění kůže.

INSPEKCE KŮŽE A PROHLÍDKA PIGMENTOVÝCH AFEKCÍ, JIZEV A JINÝCH EFLORESCENCÍ

Kromě melanomů se zhoubné nádory kůže příliš nepodílí na úmrtnosti, ale jedná se o nádory s výrazně stoupajícím trendem, kdy každoroční nárůst je až o 4 %. Jiný zhoubný novotvar kůže je nejčastěji diagnostikovaným onkologickým onemocněním. Jedná se zejména o bazaliomy a spinocelulární karcinomy, kterých bylo v roce 2010 hlášeno celkem 20 584 a jedná se asi o 24,9 % všech hlášených zhoubných nádorů v daném roce (5).

Záchyt kožních nádorů v ordinaci praktického lékaře při preventivní prohlídce v jejich časných stadiích vyžaduje zkušenost vyšetřujícího. Důležité je doplnění anamnézy o případné známky malignizace. U névů jde o změnu tvaru, velikosti, nepravidelnost okrajů, svědění, šupinatění, mokvání, tmavnutí, nebo naopak ztrátu pigmentu. Ptáme se na délku existence znaménka. Podezřelý je nález tužší papuly, nebo hrbolu, nehojící se vředy, snadno krvácející afekce podobné granulacím, vtaženiny nebo jizvám podobné útvary.

Dermatoskop není běžným vybavením ordinace praktického lékaře, tedy při podezření na novotvar má vždy následovat odborné vyšetření specialistou dermatovenerologem. Konečnou diagnózu přinese teprve histopatologické vyšetření. Část pacientů doporučené vyšetření vůbec nepodstoupí, nebo odborný nález nedonese, praktickému lékaři tedy chybí zpětná vazba.

NESNÁZE SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU

Provedení testu na skryté krvácení do stolice je jednoduché, instrukce k provedení podává sestra. I přesto někteří lidé test na okultní krvácení hned při prohlídce odmítnou. Malá skupina pacientů žádá vyšetření na okultní krvácení do stolice v kratším intervalu, než je stanovený vyhláškou, a je ochotna si test navíc zakoupit. Většina lidí si test vezme a donese ho správně provedený zpátky k vyhodnocení. Setkáváme se ale i s nesprávně provedenými testy, které nelze vyhodnotit, nebo pacient test vůbec nevrátí, a to ani po upomínkách. Tyto skutečnosti představují finanční zátěž pro lékaře, protože výkon stanovení okultního krvácení do stolice je možné zdravotní pojišťovně vyúčtovat až po vyhodnocení testu, který lékař musí zakoupit.

Co dělat v takovém případě? Možností je doporučit pacientovi, aby z vlastních prostředků zakoupil další test a donesl ho znovu řádně vyplněný k vyhodnocení. V tomto případě lékař nepřijde o vložené finanční prostředky a pacient je řádně vyšetřený. Když ovšem takový postup pacient odmítne, zůstává nevyšetřený a lékař ve ztrátě. Třetí možností, pro lékaře méně výhodné, je vydat test druhý. Další problém může nastat, pokud je test pozitivní. Následovat by mělo diagnostické kolonoskopické vyšetření, které většina pozitivních pacientů absolvuje. Menší část ale i přes řádné a důrazné poučení lékařem další vyšetření odmítne. V tomto okamžiku někteří pacienti žádají znovuprovedení testu a jsou ochotni si ho zakoupit. Negativita dalšího testu ovšem neruší původní pozitivitu, což většina pacientů neakceptuje.

MAMOGRAFICKÝ SCREENING

Ochota pacientek k vyšetřování prsů je podobná jako u testů na skryté krvácení do stolice. Mamografem jsou rozpoznatelné nádory větší než 5 mm (3), palpací většinou až nádory velké 2–3 cm, tedy v pokročilejším stadiu. Na mamografii bývají odesílány ženy starší 45 let ve dvouletých intervalech.

Podle vyhlášky u žen od 25 let věku s pozitivní rodinnou anamnézou na dědičný či familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo přítomnosti jiných rizikových faktorů má být v rámci všeobecné preventivní prohlídky provedeno klinické vyšetření prsů spolu s poučením o samovyšetřování. Riziko onemocnění při familiárním či genetickém riziku roste. Když je nemocná sestra, má žena osminásobné riziko proti běžné populaci, když je nemocná matka, má žena čtyřnásobné riziko proti běžné populaci. Pokud měla žena karcinom kontralaterálně, pak riziko výskytu nádoru v druhém prsu je pětinásobné (3). Vhodná by byla prohlídka těchto rizikových pacientek v mamologické poradně a jejich předání do dispenzární péče poradny, která v některých případech doporučí ještě doplnění genetického vyšetření.

JINÉ MOŽNOSTI VČASNÉHO ZÁCHYTU NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ

Pro většinu nádorových onemocnění nemáme k dispozici vhodné screeningové vyšetřovací metody, přesto můžeme při preventivních prohlídkách nebo v rámci léčebné péče přispět ke včasnému záchytu nádorového onemocnění.

Poslechem plic můžeme zjistit stranový rozdíl dýchání a odhalit vedlejší dýchací šelesty, které jsou vždy chorobným projevem. S přihlédnutím ke klinice a anamnestickým údajům odesíláme pacienta k RTG vyšetření plic.

Při vyšetření moči diagnostickým papírkem můžeme odhalit latentní močové infekce, metabolické poruchy a v neposlední řadě nádorová onemocnění ledvin, močového ústrojí a prostaty. Záchyt bezbolestné mikrohematurie při preventivní prohlídce je poměrně častý. Následovat by mělo laboratorní vyšetření moči a močového sedimentu a při přetrvávajícím patologickém nálezu pak odborné urologické vyšetření. Zdrojem krvácení bývají nejčastěji cysty nebo hypertrofická columna Bertini, setkáváme se však i s asymptomatickými nádory, kde jejich včasné odhalení zlepšuje šanci na úplné vyléčení.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Kazuistika 1: muž 50 let, exkuřák od roku 1999, předtím kouřil příležitostně, vyučený zedník, pracoval jako řidič. Pacientova matka zemřela v 73 letech tragicky, otec zemřel v 73 letech na CMP, dva sourozenci a dvě děti byli zdraví. Pacient se léčil pro bronchiální astma od roku 1972, od roku 1983 se léčil pro hypertenzi a od roku 1998 pro diabetes mellitus indukovaný steroidy při terapii astmatu. Trpěl obezitou, hyperurikémií, hyperlipoprioteinémií, pro které byl také léčen. V roce 1998 prodělal operaci varixů levého bérce a v roce 1999 cévní mozkovou příhodu ischemické etiologie s pravostrannou hemiparézou a dysartrií, po které až na lehkou zbytkovou hemiparézu pravostranných končetin úspěšně zrehabilitoval. Dne 12. 9. 2002 byl pacientovi vydán test na okultní krvácení, 18. 10. 2002 vyhodnoceno s pozitivním nálezem, 23. 10. 2002 bylo provedeno kolonoskopické vyšetření s nálezem široce přisedlého polypu hepatální flexury, byla provedena endoskopická polypektomie s histologickým nálezem adenokarcinomu. Dne 4. 12. 2002 absolvoval pravostrannou hemikolektomie s následnou chemoterapií. Pacient je dispenzarizován na onkologii a v gastroenterologické poradně dodnes bez recidivy.

Kazuistika 2: žena 66 let, nekuřačka, středoškolsky vzdělaná, starostka obce. Pacientčina matka zemřela v 84 letech na CMP, otec zemřel v 60 letech na CMP, jeden bratr se léčil pro hypertenzi, jedna sestra se léčila pro diabetes, hypertenzi, bércové vředy, dcera pacientky zemřela v 10 letech na mozkový nádor, jeden syn byl zdráv. Pacientka prodělala v roce 1961 operaci slepého střeva, od roku 1987 se léčila pro těžkou depresi po smrti dcery a od roku 2000 byla sledována v metabolické poradně pro poruchu glukózové tolerance, hyperlipidémii a obezitu a byla vyšetřena na neurologii pro projevy vertebrobasilární insuficience. Dne 22. 3. 2006 při preventivní prohlídce byla v moči zjištěna orientačním chemickým vyšetřením krev, potíže při močení negovala. Bylo doporučeno kontrolní gynekologické vyšetření a pozvána k laboratornímu vyšetření moči a močového sedimentu, kde znovu prokázána mikrohematurie, bez známek zánětu. Zároveň byla zahájena antihypertenzivní terapie beta-blokátorem pro opakovaně vyšší hodnoty krevního tlaku. Pacientka byla odeslána na sonografické vyšetření ledvin. V nálezu popsána cysta pravé ledviny a při dolním pólu ložisko, pravděpodobně benigní. Proto doplněno ještě urologické vyšetření a následně CT vyšetření ledvin, kde 14. 6. 2006 na pravé ledvině průkaz expanze v dolním pólu. Dne 8. 8. 2006 byla provedena laparoskopická resekce dolního pólu pravé ledviny a histologickým vyšetřením prokázán světlobuněčný karcinom pT1 a G2. Od té doby je pacientka dispenzarizována na urologické klinice a onkologii bez známek recidivy či progrese onemocnění.

Kazuistika 3: žena, 61 let, nekuřačka, vyučená prodavačka. Pacientčina matka zemřela v 66 letech na karcinom prsu, otec zemřel v 90 letech na karcinom tlustého střeva, jeden bratr zemřel v 59 letech na CMP, jeden bratr se léčil na ischemickou chorobu srdeční, jedna sestra pro hypertenzi, dvě děti byly zdravé. Pacientka trpí polyvalentní alergií na Mesocain, Novocain, Enap, Baralgin, jod. Po Enapu a Baralginu prodělala anafylaktický šok s bezvědomím. Od roku 1993 byla sledována pro kolísavou hypertenzi. Mamografické vyšetření i přes pozitivní rodinnou anamnézu pacientka opakovaně odmítala. Dne 25. 2. 2010 při preventivní prohlídce jí byla znovu vydána žádanka na screeningové mammografické vyšetření a toto několikrát urgováno, protože v levém prsu bylo na rozhraní dolních kvadrantů hmatné drobné ložisko. Mamografii nakonec pacientka podstoupila 13. 8. 2010 a zde byla popsána na rozhraní dolních kvadrantů levého prsu léze velikosti 10 mm s podezřením na karcinom, kalcifikace nebyly přítomné. Na doplněném ultrazvuku byla popsána hypoechogenní ohraničená léze o velikosti 10 mm v dolním vnitřním kvadrantu, axila byla bez patologických uzlin, hned byla provedena pod ultrazvukovou metodou biopsie léze levého prsu. Dne 17. 8. 2010 histologicky prokázán invazivní duktální karcinom a 23. 9. 2010 byla provedena kvadrantektomie léze v dolních kvadrantech levého prsu a jedné sentinelové uzliny. Provedeno histologické vyšetření se závěrem invazivní duktální karcinom levého prsu Gr.2, pT1c, N0, M0, st. I, triple negativní. Dne 11. 10. 2010 zahájena adjuvantní chemoterapie. Pacientka je dispenzarizována v mamologické poradně a na onkologii do dnešního dne bez recidivy či progrese onemocnění. Tato žena také opakovaně odmítla vyšetření stolice na okultní krvácení, teprve 7. 6. 2012 podstoupila preventivní kolonoskopii s normálním nálezem. Tato pacientka také odmítá z důvodu obavy před alergickou reakcí očkování proti tetanu, údaj o předchozím očkování není znám, pacientka se přistěhovala z Ukrajiny.

Kazuistika 4: muž 27 let, nekuřák, středoškolsky vzdělaný, pracuje jako obchodní zástupce.

Pacientův otec se léčí pro hypertenzi, matka se léčí pro hypertenzi a je dispenzarizovaná pro amelanotický melanom, který se u ní vyskytl ve 40 letech, bratr prodělal toxoplazmózu. Pacient je svobodný, bezdětný. V roce 1996 prodělal adenotomii, v roce 2005 byl léčen na infekčním oddělení pro pásový opar hrudníku a herpetickou meningoencefalitidu, imunologický deficit nebyl prokázán. Trpí nadváhou a je sledován pro hraničně zvýšený krevní tlak. Pacient je fototyp 3, bez anamnézy rizikového chování pro kožní nádory. V rámci preventivní prohlídky dne 13. 4. 2011 mu byl mezi lopatkami nalezen nepravidelný pigmentový névus s neostře ohraničeným okrajem, suspektně dysplastický. Dynamiku pigmentového névu pacient nedovedl posoudit. Vzhledem k pozitivní rodinné anamnéze byl odeslán k odbornému kožnímu vyšetření, na které ale nešel. Dne 8. 10. 2012 se dostavil ke kontrole krevního tlaku, protože se necítil dobře. Byla mu znovu vydána žádanka a urgováno kožní vyšetření, které absolvoval 16. 10. 2012. Pro známky dysplazie byla 15. 11. 2012 provedena excize podezřelého névu, 22. 11. 2012 byl histologicky prokázán incipientní povrchově se šířící melanom in situ. Léze nezasahovala do okrajů provedené excize, nepostižené okraje byly 5 mm. Pacient zůstává v dispenzarizaci kožního lékaře, stejně jako jeho matka, která zprvu rodině neřekla, s jakou diagnózou se léčí i přesto, že jí byla doporučena dispenzarizace i u dětí.

ZÁVĚR

Praktický lékař pro dospělé zastává tedy v onkologické prevenci významnou úlohu. Má znalost socioekonomických faktorů (sociální vazby, vzdělání, místo bydliště), faktorů pracovního a životního prostředí a může působit i edukačně v rámci primární prevence, protože má důvěru svých klientů. To mu umožňuje cílený přístup ke každému jedinci.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Jarmila Ševčíková

Lékařská fakulta Univerzity Palackého

Za Pilou 199, 783 14 Bohuňovice

e-mail: jarmilars@seznam.cz


Zdroje

1. Májek O, Daneš J, Zavoral M. Aktuální výsledky programů screeningu zhoubných nádorů. Lékařské listy 2011, 5: 5–8. Dostupný na: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/aktualni-vysledky-programu-screeningu-zhoubnych-nadoru-459815.

2. Májek O, Dušek L, Daneš J, a kol. Informační zázemí screeningů zhoubných nádorů v ČR [online]. Dostupný na: http://www.mamo.cz/index.php?pg=aktuality&aid=291#informace.

3. Müller M. a kol. Chirurgie pro studium a praxi: chirurgie v poznámkách, pomůcka pro přípravu na státní zkoušku a lékařskou praxi. Praha: Goldstein & Goldstein 1997. ISBN 8086094103.

4. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Vyhláška č.70/2012 Sb. ze dne 29. února 2012 o preventivních prohlídkách.

5. Zvolenský M. Zhoubné nádory v roce 2010. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Praha: ÚZIS; 2013. Dostupný na: http://uzis.cz/rychle-informace/zhoubne-nadory-roce-2010

6. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2011. Praha: ÚZIS 2011.

7. Žaloudík J, Vyzula R, Vorlíček J. Onkoprevence pro Českou republiku. Klinická onkologie 2006; 19: 35–36.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 3

2013 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se