Nové poznatky o rýmě, aneb seznámení s Evropským konsenzem o rinosinusitidě a nosní polypóze z roku 2007 (EP3OS 2007)


Current understanding of rhinosinusitis or familiarization with the European consensus on rhinosinusitis and nasal polyposis (EP3OS)

The objective of this article is to contribute to state-of-the-art management of patients with inflammatory disease of the nose and paranasal cavities in Czech Republic. This conclusion reflects the European consensus on rhinosinusitis and nasal polyposis (EP3OS), which was published in Rhinology journal as Supplement 20 in 2007. It summarizes and analyzes the current understanding of rhinosinusitis and respects the results of evidence-based medicine studies over 137 pages.

EP3OS 2007 is more directed towards ENT, but contains recommendations and algorithms for diagnosis and treatment for general practitioners and other specialities too. The EP3OS Pocketguide is a simplified and well laid-out publication; published in 2009 in the Czech Republic it reflects the position of the Czech Society of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery.

Key words:
European position paper, rhinosinusitis, nasal polyposis, EP3OS, evidence-based medicine.


Autoři: J. Kastner 1;  V. Chrobok 2;  J. Betka 1
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Praze-Motole, Katedra otorinolaryngologie IPVZ, Praha Přednosta: prof. MUDr. Jan Betka, DrSc. 1;  Klinika ušní, nosní a krční, Fakultní nemocnice, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové Přednosta: prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(11): 650-659
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Souhrn

Cílem článku je v podmínkách moderního zdravotnictví přispět ke kvalitnímu ošetření pacienta se zánětlivým onemocněním v oblasti nosu a vedlejších nosních dutin. Předkládané sdělení vychází z nejnovějších poznatků o rinosinusitidě publikovaných Evropskou rinologickou společností na podzim 2007 v časopise Rhinology jako supplementum č. 20 nazvané Evropský konsenzus o rinosinusitidě [volně přeloženo z European Position Paper On rhinoSinusitis and nasal Polyposis (zkr. EP3OS 2007)]. Jedná se o 137 stránkový materiál, který sumarizuje a analyzuje dosavadní znalosti o rinosinusitidě, zejména na základě studií založených na důkazech.

Tento materiál navazuje na předchozí EPOS z roku 2005, který vydala Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) a posléze implementovala i Evropská rinologická společnost jako oficiální doporučení pro diagnostiku a terapii rinosinusitidy.

Novější EP3OS 2007 vznikl revizí a analýzou více než 1 000 studií, a zaměření odpovídá více pohledu ORL specialisty, přesto je stejně jako jeho předchůdce z roku 2007 určen i pro praktické lékaře a specialisty i mimo ORL. Velmi zjednodušeným a přehledným materiálem je pak Kapesní průvodce EP3OS, který byl v České republice uveřejněn v roce 2009 a který je v názorovém souladu se stanoviskem České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP.

Klíčová slova:
evropský konsenzus, rinosinusitida, nosní polypóza, EP3OS, medicína založená na důkazech.

Úvod

Exponenciální nárůst zájmu o rinosinusitidu souvisí jak s medicínskými, tak i ekonomickými faktory. Je prokázáno, že rinosinusitida v akutní i chronické formě je jedním z nejčastějších onemocnění vůbec. Každé páté balení antibiotik je předepisováno pro diagnózu rinosinusitidy. V USA pak přímé i nepřímé výdaje spojené s rinosinusitidou činily již v 90. letech 20. století okolo 6 miliard USD a stále se zvyšují. I proto je tolik pozornosti věnováno ze strany farmaceutických firem výzkumu rinosinusitidy. To nám, zdravotnickým odborníkům, přináší na jedné straně daleko širší možnosti v diagnostice a léčbě rinosinusitidy, na straně druhé snadnou možnost podlehnout nesprávně interpretovaným závěrům některých studií. Předložený článek vychází z poznatků medicíny založené na důkazech, tj. studií s vysokou důkazní silou (z angl. evidence-based medicine, viz tab. 1 a 2).

Tab. 1. a 2. Základní pojmy pro hodnocení studií na základě principů tzv. evidence-based medicíny
a 2. Základní pojmy pro hodnocení studií na základě principů tzv. evidence-based medicíny

S přibývající hloubkou poznatků o etiopatogenetických mechanismech zánětů sliznice nosu a vedlejších nosních (paranazálních) dutin se dostáváme k dilematu, že naše až doposud striktní rozdělení na rinitidy a sinusitidy je poplatné znalostem z minulého století, a tak do jisté míry přehodnocujeme a modifikujeme naše diagnosticko-terapeutické postupy i u tak běžného onemocnění, jako je rýma. Termín rinosinusitida reflektuje anatomické, fyziologické a patofyziologické souvislosti mezi nosními a paranazálními dutinami, které společně utvářejí jednotný kompartment na počátku horních cest dýchacích vystlaný stejným typem epitelu. Dokonce i studie založená na hodnocení CT nálezů prokázala abnormální nález v paranazálních dutinách u téměř 90 % pacientů s nosní obstrukcí na podkladě rýmy při prostém nachlazení (angl. common cold).

Samotný termín rinitida je v dnešní době vyhrazen především alergické rýmě, ale i ta je jedním z predisponujících faktorů vzniku chronické rinosinusitidy. Dokonce i tradiční dělení zánětlivých stavů v nose na

  • alergické,
  • infekční, a 
  • jiné,

bude zřejmě s přibývajícími poznatky z oblasti imunitních mechanismů na buněčné i molekulární úrovni nahrazeno méně striktním dělením. Tradičně kladené rovnítko mezi alergickou rýmu a eozinofily či infekční záněty a neutrofily s T lymfocyty není zdaleka tak přesné, pokud se ponoříme hlouběji do imunitních mechanismů, jak jsme si ještě nedávno mysleli. Dokonce i tak nezpochybnitelné rozdělení zánětů na

  • virové,
  • bakteriální, a 
  • mykotické

dostává s použitím přesnějších kultivačních, sérologických a molekulárně-genetických metod vážné trhliny.

Evropský konsenzus o rinosinusitidě a nosní polypóze z roku 2007 (volně přeloženo z European Position Paper On rhinoSinusitis and nasal Polyposis (zkr. EP3OS 2007) přispěl zcela zásadní měrou ke shrnutí dosavadních poznatků o rinosinusitidě, zjednodušení v diagnostice, terapii, ale i k dalšímu výzkumu rinosinusitid, a je určen pro specialisty z různých oborů i pro praktické lékaře se zájmem o rinologii.

EP3OS 2007 zavádí přesné a zároveň jednoduché definice základních pojmů, takže není složité klinicky definovat rinosinusitidu mezioborově jak praktickým lékařem, tak alergologem či ORL specialistou. Je zdůrazněno, že nosní polypóza není samostatnou nozologickou jednotkou, ale jen jednou z forem chronické rinosinusitidy; základní rozdělení chronické rinosinusitidy má dvě formy:

  • bez nosní polypózy, a 
  • s nosní polypózou.

Nezbytnou součástí materiálu jsou přehledné tabulky s výsledky nejprůkaznějších studií o jednotlivých formách rinosinusitidy i schémata poskytující základní představu o algoritmech diagnostiky a terapie rinosinusitidy pro praktické lékaře i specialisty v ORL i jiných oborech.

Hlavními úkoly a cíly projektu EP3OS 2007 jsou:

  • zdokonalit znalosti o rinosinusitidě,
  • poskytovat přehled evidence-based poznatků o diagnostických metodách,
  • poskytovat přehled evidence-based poznatků o terapeutických možnostech,
  • navrhovat stupňovitý management (krok za krokem) při zvládání onemocnění,
  • definovat základní pojmy a navrhovat směrnice pro vstupní a výsledková kritéria pro výzkum

Materiál se do hloubky zabývá nejnovějšími poznatky o patogenezi rinosinusitidy, zejména imunitními mechanismy a vztahem mezi horním a dolním oddílem dýchacích cest. Pozornost je věnována i nově zjišťovaným etiologickým faktorům rinosinusitidy, např. stafylokokovým biofilmům či patologické imunitní odpovědi na neinvazivní formy mykóz u pacientů s chronickou rinosinusitidou s nosní polypózou. Samozřejmou součástí materiálu jsou pak odkazy a reference odborných článků a studií.

Co se týče terapeutických schémat, vyplývají z materiálu určité závěry, o nichž větší část české odborné veřejnosti může mít pochyby, kontroverze reflektujeme i v tomto článku. Například je prokázáno, že léčebnou modalitou s nejprůkaznějším efektem v léčbě chronické i akutní rinosinusitidy bez či s nosní polypózou jsou lokální kortikosteroidy. Průkazné studie uvádějí i to,

  • že lokální dekongescenční léky mají jen symptomatický efekt, ale neovlivňují průběh onemocnění,
  • že nosní laváže či sprejování nosu solnými roztoky mají průkazně dobrý efekt u chronické rinosinusitidy,
  • že funkční endoskopická endonazální chirurgie je určena pouze pro ty pacienty, kteří nedostatečně reagují na konzervativní terapii lokálním kortikosteroidem, a 
  • že funkční endonazální chirurgie je nadřazena zevním přístupům.

Určitou polemiku mohou vyvolat i schémata pro diagnostiku a terapii rinosinusitidy u dětí. Obecně z materiálu vyplývá, že by měly být zachovány co nejkonzervativnější postupy. V případě podezření na komplikaci je pak ale doporučeno postupovat o to radikálněji, jedná se o chirurgickou léčbu. I u dětí jsou preferovány endoskopické postupy před konvenčními zevními přístupy. EP3OS není jedno z evropských dogmat či směšných směrnic. Nejedná se o striktní doporučení, ale o doporučený postup vycházející z průkazných studií, tedy nejenom z empirických zkušeností či subjektivních názorů rinologických kapacit (v nadsázce označované jako poznatky „EMINENCE-based medicine“). To je důležité, pokud chceme léčit racionálně a zároveň co nejefektivněji, samozřejmě vztaženo i na ekonomické ukazatele.

Celý materiál EP3OS 2007 je zdarma ke stažení v PDF formátu na webových stránkách časopisu Rhinology www.rhinologyjournal.com nebo www.ep3os.org, kde je k dispozici i český překlad.

Některé algoritmy zabývající se diagnostikou a terapií jak v ordinaci praktického lékaře / pediatra a specialisty (schéma 1–7) i přehledné tabulky s uvedením průkazně nejúčinnější léčby rinosinusitidy u dětí a dospělých (tab. 3–7), uvádíme i v  článku.

Schéma 1. Algoritmus pro praktické lékaře u dospělých s akutní rhinosinusitidou
Schéma 1. Algoritmus pro praktické lékaře u dospělých s akutní rhinosinusitidou

Schéma 2. Algoritmus pro ORL lékaře u dospělých s akutní rinosinusitidou
Schéma 2. Algoritmus pro ORL lékaře u dospělých s akutní rinosinusitidou

Schéma 3. Algoritmus pro praktické lékaře a specialisty mimo ORL u dospělých pacientů s CRS s či bez nosní polypózy
Legenda:
CRS – chronická rinosinusitida
NP – nosní polypóza
± – s či bez
Schéma 3. Algoritmus pro praktické lékaře a specialisty mimo ORL u dospělých pacientů s CRS s či bez nosní polypózy Legenda: CRS – chronická rinosinusitida NP – nosní polypóza ± – s či bez

Schéma 4. Algoritmus pro ORL lékaře u dospělých pacientů s CRS bez nosní polypózy
Schéma 4. Algoritmus pro ORL lékaře u dospělých pacientů s CRS bez nosní polypózy

Schéma 5. Algoritmus pro ORL lékaře u dospělých pacientů s CRS s nosní polypózou
Schéma 5. Algoritmus pro ORL lékaře u dospělých pacientů s CRS s nosní polypózou

Schéma 6. Algoritmus pro děti s akutní rinosinusitidou
Schéma 6. Algoritmus pro děti s akutní rinosinusitidou

Schéma 7. Algoritmus pro děti s chronickou rinosinusitidou
Schéma 7. Algoritmus pro děti s chronickou rinosinusitidou

Tab. 2. Prokázaná léčba a doporučení pro dospělé s akutní rinosinusitidou
Prokázaná léčba a doporučení pro dospělé s akutní rinosinusitidou
Legenda: Ib (-): studie pracující s negativní výslednou proměnnou (z angl. negative outcome study)

Tab. 3. Prokázaná léčba a doporučení pro dospělé s CRS bez nosní polypózy*
Prokázaná léčba a doporučení pro dospělé s CRS bez nosní polypózy*
Legenda: * některé z těchto studií zahrnovaly i pacienty s chronickou rinosinusitidou s nosní polypózou Ib (-): studie pracující s negativní výslednou proměnnou (z angl. negative outcome study)

Tab. 4. Prokázaná léčba a doporučení pro dospělé s CRS s nosní polypózou*
Prokázaná léčba a doporučení pro dospělé s CRS s nosní polypózou*
Legenda: * některé z těchto studií zahrnovaly i pacienty s chronickou rinosinusitidou s nosní polypózou Ib (-): studie pracující s negativní výslednou proměnnou (z angl. negative outcome study)

Tab. 5. Prokázaná léčba a doporučení pro děti s akutní rinosinusitidou
Prokázaná léčba a doporučení pro děti s akutní rinosinusitidou
Legenda: III (-): studie pracující s negativní výslednou proměnnou (z angl. negative outcome study)

Tab. 6. Prokázaná léčba a doporučení pro děti s chronickou rinosinusitidou
Prokázaná léčba a doporučení pro děti s chronickou rinosinusitidou

V interpretaci závěrů EP3OSu je nicméně do jisté míry třeba zohlednit specifika jednotlivých evropských zemí, neboť ve všech zemích nepanují jednotné podmínky a ani dostupnost specialistů či specializovanějších ambulantních výkonů (např. diagnostická nosní endoskopie rigidním či flexibilním endoskopem) nemusí být stejná. Stejně tak ne ve všech zemích praktičtí lékaři či pediatři běžně léčí nekomplikovanou rinosinusitidu či otitidu a ne všude mohou bez preskripčních omezení předepisovat prokázaně účinné léčivé preparáty. Pro konkrétní příklady není třeba chodit daleko. Například i v rozvinutém zdravotnickém systému sousedního Německa alergologie coby samostatný obor neexistuje a alergologická problematika je rozprostřena do více specializovaných oborů (plicní, kožní, interní, pediatrie, ORL aj.). U alergické rýmy v Německu je tedy diagnostika (prick testy, nazální provokační testy či specifické IgE) i terapie (desenzibilizace, specifická imunoterapie) pevnou součástí ORL oboru. A to i přesto, že je alergická rýma (stejně jako astma) jen lokálním projevem systémového onemocnění – alergie.

Autoři tohoto článku si nekladou za cíl hodnotit různé zdravotnické systémy, je ale žádoucí vycházet z podmínek (minimálně po zdravotnické stránce) dobře fungujícího českého systému, vzájemně co nejlépe spolupracovat mezi praktickými lékaři / pediatry a specialisty různých oborů nejenom v diagnostice, ale zároveň terapeuticky zasahovat co nejefektivněji, zejména v souladu s výsledky průkazných studií na základě evidence-based medicíny.

Definice rinosinusitidy

Klinická definice klade důraz na symptomatologii podpořenou endoskopickým nálezem, případně patologií v zobrazovací metodě. Rinosinusitida (včetně nosní polypózy) je tedy definována jako:

  • zánět nosních a vedlejších nosních dutin charakterizovaný dvěma nebo více příznaky, z nichž alespoň jeden musí být buď

     *   obturace nosního dýchání / obstrukce / kongesce, nebo

     *   nosní sekrece (přední nebo zadní / směrem do nosohltanu):

     –   ± obličejová bolest / tlak nad dutinami,

     –   ± snížení či ztráta čichu,

a buď

  • endoskopickým nálezem:

     –   nosních polypů – hlenohnisavé sekrece primárně ze středního nosního průchodu

     –   edémem/slizničním prosáknutím primárně ve středním nosním průchodu

a/nebo

  • CT nálezem slizničních změn v ostiomeatální jednotce a/nebo vedlejších nosních dutinách.

Na základě symptomatologie pak může být definována jako lehká, středně těžká a těžká, a to na základě subjektivního hodnocení příznaků pacientem s použitím vizuální analogové škály (zkr. VAS, stupnice 0–10). K určení závažnosti onemocnění je pacient požádán, aby odpověděl na následující otázku určením čísla na stupnici VAS: Jak závažné jsou symptomy vaší rinosinusitidy?


Lehký stupeň = VAS 0–3.                                            

Střední (mírný) stupeň = VAS >3–7.

Těžký (závažný) stupeň = VAS >7–10.

VAS > 5 již postihuje kvalitu života pacienta.

Podle doby trvání příznaků rinosinusitidy je možné dělení na

  • akutní (<12 týdnů a kompletní vymizení příznaků) nebo
  • chronickou (>12 týdnů, bez kompletního vymizení příznaků), nebo jako
  • exacerbující.

Chronickou rinosinusitidu dělíme na

  • chronickou bez nosní polypózy, a 
  • chronickou s nosní polypózou.

Infekční rinosinusitidy pak podle etiologického agens dělíme na

  • virové (angl. common cold, tj. běžné nachlazení),
  • bakteriální (aerobní; anaerobní, často odontogenního původu), a 
  • mykotické (neinvazivní, někdy ve formě tzv. fungus ball, alergická fungální rinosinusitida; invazivní, někdy s fulminantním průběhem, nejčastěji u pacientů s imunodeficitem).

Ale ani toto dělení není v dnešní době úplně striktní a nezpochybnitelné. S použitím speciálních kultivačních metod či molekulárně genetických analýz je totiž prokázáno, že mykotické organismy se nacházejí i v nosních dutinách zdravých jedinců, přičemž jedna z hypotéz etiopatogeneze eozinofilních nosních polypů uvádí, že rozvoj rinosinusitidy s nosní polypózou je u postižených jedinců spojen s patologickou imunitní odpovědí proti v normální populaci neškodným kvasinkám a houbám (tzv. eozinofilní fungální rinosinusitida, případně alergická fungální rinosinusitida).

Léčba

Terapie akutní i chronické rinosinusitidy zahrnuje jak konzervativní, tak chirurgické postupy, případně kombinaci obou modalit. Existuje celá řada v ambulancích ORL specialistů zavedených a „zaručených“ léčebných schémat; následující oddíl vychází ze zkušeností autorů i nejnovějších poznatků o terapeutických cílech u rinosinusitidy.

Konzervativní postupy

Mezi konzervativní postupy u infekční rinosinusitidy řadíme medikamentózní léčbu a v zavedené klinické praxi v ČR i v dnešní době již kontroverzní punkci maxilární dutiny při empyému. Analgetika / antiflogistika mají úlohu v symptomatické terapii (zejména bolest), mohou do jisté míry vést k regresi zánětlivého prosáknutí sliznice při lehkém akutním zánětu. Proto se jejich samostatné použití omezuje na virové rinosinusitidy (angl. common cold). Pokud nedojde ke zmírnění příznaků po 5 dnech, je předpoklad, že zánět způsobuje bakteriální infekce. Přesto je podle doporučených postupů v EP3OS lékem první volby u akutní rinosinusitidy intranazální kortikosteroid (INS) v monoterapii(!), při těžším stupni v kombinaci s antibiotikem (amoxicilin, případně makrolid). Použití antihistaminik je přínosné pouze u pacientů-alergiků. Chirurgická léčba akutní rinosinusitidy je vyhrazena zvlášť závažným průběhům a komplikacím (orbitální, intrakraniální a jiné, např. septické).

Tento postulát (INS v monoterapii, případně v kombinaci s ATB) nekoresponduje s běžnou klinickou praxí na většině ORL ambulantních pracovišť v ČR, kde v terapii akutní rinosinusitidy převládají dekongestiva, případně antihistaminika a punkce čelistní dutiny, někdy doplněná ATB terapií.

V příštích letech nás tedy zřejmě čeká nesnadný názorový obrat korespondující se správnou klinickou praxí založenou na průkazných závěrech. Uvedená skutečnost bude jistě předmětem řady klinických studií.

Akutní rinosinusitida u dětí není zdaleka tak častá jako u dospělých. Konzervativní léčba (zejména ATB) stojí na prvním místě, chirurgická je v záloze při rozvoji komplikací (nejčastěji orbitocelulitida). V rámci chirurgie by měly být i u dětí preferovány endoskopické výkony.

Mezi konzervativní postupy u akutní rinosinusitidy patří v podmínkách České republiky i punkce maxilární dutiny. Jedná se do určité míry o kontroverzní postup, který v moderní medicíně okolních států coby léčebný zákrok u maxilární sinusitidy prakticky vymizel. V posledním desetiletí frekvence provádění punkce při podezření na bakteriální maxilární sinusitidu klesá i u nás. Je možné, že uvedený trend souvisí s jakýmsi „změkčováním“ přístupu k pacientovi, s postupným přizváním pacienta k léčbě coby partnera.

Pravdou zůstává, že podobně, jako je tomu u paracentézy bubínku, tak i při punkci dutiny je pouze uvolňován obsah dutiny. Obdobný efekt v naprosté většině případů zajistí dostatečně účinná medikamentózní léčba. Efekt punkce může spočívat v rychlejším odeznění akutních symptomů, nicméně při nálezu hnisavého sekretu je nezbytné pacienta zajistit antibiotikem obdobně jako po paracentéze při bakteriálním zánětu středního ucha. V posledních desetiletích lze sledovat zřetelný pokles prováděných punkcí i na pracovištích v ČR. Dobře provedená punkce je pak u poučeného spolupracujícího pacienta přínosná diagnostická metoda při empyému maxilární dutiny.

I v léčbě chronické rinosinusitidy (bez nosní polypózy i s ní) mají nejpřínosnější efekt intranazální steroidy (schéma 4, 5). Již v 70. letech 20. století byl do klinické praxe zaveden první intranazální kortikosteroid (beclomethason). V České republice je v současné době k dispozici několik intranazálních kortikosteroidů – beclomethason, budesonid, fluticason propionát, fluticason furoát a mometason furoát ve formě nosních sprejů. Efekt INS je komplexní, neboť ovlivňují funkci jak tkáňových buněk (epitelové, sekreční apod.), tak chování buněk zánětu (eozinofily, lymfocyty, mastocyty aj.). Účinek se projeví snižováním nosní sekrece, reaktivity a posléze nosní kongesce. Vznik atrofické nosní sliznice při aplikaci INS prokázán nebyl; na rozdíl od masti či krému obsahujících steroidy, které na pokožce zůstávají déle (12–24 hodin), jsou INS díky mukociliárnímu aparátu rychle odstraňovány z nosní sliznice. Respirační epitel je také více odolný vůči katabolickému účinku topických kortikosteroidů.

U chronické rinosinusitidy je prokázán i pozitivní efekt solných roztoků (v ČR preparáty jako Vincentka ve spreji, Stérimar, Physiomer aj.). U dětí se setkáváme s chronickou rinosinusitidou zdaleka ne tak často jako u dospělých. Pokud tomu odpovídá i ostatní symptomatologie, je nutné myslet zejména na alergologickou etiologii, systémové onemocnění, cystickou fibrózu nebo imunodeficit. Doporučená léčba u dětí s chronickou rinosinusitidou je podobná léčbě jako u dospělých pacientů (v odpovídající dávce) s vědomím, že použití intranazálních steroidů je v podmínkách České republiky výrobci doporučeno většinou až od 6 let věku (v USA některé INS od 2 let věku).

Domníváme se, že nasazení lokálních kortikoidů u dětského či dospělého pacienta není možné bez vstupního endoskopického vyšetření nosních dutin, které lze u naprosté většiny dospělých i dětských pacientů realizovat v podmínkách standardně vybavené ORL ambulance tenkým rigidním či flexibilním endoskopem (nejčastěji snadno proveditelné za „přirozených“ podmínek bez nutnosti místní anestezie, kdy lze dobře hodnotit i prosáknutí sliznice, patologický sekret apod., viz obr. 1). Stejně tak platí, že by neměla být indikována operace chronické rinosinusitidy bez předchozí konzervativní léčby lokálním kortikosteroidem.

Nosní dutiny s drobnými polypy a patologickou sekrecí ve středním nosním průchodu
Obr. 1. Nosní dutiny s drobnými polypy a patologickou sekrecí ve středním nosním průchodu

Velmi důležitá je interdisciplinární spolupráce, zejména s alergologem, aby nedocházelo k případům, kdy je léčen (nejenom na alergologii, ale i v ambulanci ORL nevybavené endoskopem) jednostranně „ucpaný nos“ nosním sprejem a teprve později se zjistí, že se za obstrukcí nosu skrývá nádor, často pak již inoperabilní (obr. 2).

MRI pacienta s několik měsíců „léčenou“ alergickou rýmou (jednalo se o chondrosarkom)
Obr. 2. MRI pacienta s několik měsíců „léčenou“ alergickou rýmou (jednalo se o chondrosarkom)

Druhým extrémem je sebevědomý operatér, který chirurgicky léčí alergickou rýmu bez toho, aby primárně nasadil lokální kortikosteroid, či odeslal pacienta k alergologické péči.

Chirurgická léčba

Je všeobecně přijímáno, že chirurgická léčba je indikována, pokud selže konzervativní terapie. U akutní rinosinusitidy je chirurgická léčba rezervována pro nejzávažnější případy a jejich komplikace. U většiny pacientů s chronickou rinosinusitidou je konzervativní léčba stejně účinná jako chirurgická léčba, proto by měla být chirurgická léčba vyhrazena pro pacienty, kteří nedostatečně odpovídají na konzervativní léčbu. Funkční endoskopická endonazální chirurgie (FESS) je nadřazena tradičním postupům, jako je na jedné straně prostá polypektomie, na straně druhé příliš radikální zevní přístupy (Caldwell-Luc, Jansen-Ritter aj.).

U pacientů s chronickou rinosinusitidou, kteří jsou operováni poprvé, nepřináší větší rozsah chirurgického výkonu větší užitek pro pacienta než limitovaný výkon menšího rozsahu. Přestože nejsou k dispozici plně průkazné studie, je obecně akceptovaným postupem přizpůsobit rozsah výkonu rozsahu onemocnění s tím, že u pacientů poprvé operovaných by se měl zachovávat chirurgický konzervatismus (limitované výkony). Cílem chirurgického výkonu je zprůchodnění endonazálních prostor pro medikamentózní lokální terapii (lokální kortikosteroid se při zprůchodnění endonazálních prostor lépe dostane i do středního nosního průchodu a vedlejších dutin nosních). Revizní endonazální chirurgický výkon je indikován pouze tehdy, selže-li nebo je-li nedostatečně efektivní po primárním výkonu nasazená konzervativní medikamentózní léčba. Obecně je po revizní chirurgické terapii pozorováno symptomatické zlepšení, i když tento efekt není tak výrazný jako po primárních výkonech. Riziko iatrogenních komplikací i recidivy onemocnění je vyšší než po primárních chirurgických výkonech.

Další léčebné strategie

I přes pokroky v léčbě rinosinusitidy stále existuje skupina pacientů, která trpí závažnou chronickou rinosinusitidou i po (často opakované) chirurgické léčbě a dlouhodobé lokální kortikoterapii. Pacienti této skupiny jsou často postiženi komorbiditami:

  • alergie,
  • astma,
  • systémová onemocnění typu cystické fibrózy,
  • syndromy spojené s poruchou funkce řasinkového epitelu, a jiné.

Jejich kvalita života je snížena.

Někdy se podaří alespoň dočasně opustit začarovaný kruh pulzní léčbou celkově podávanými kortikoidy (např. vyšší dávky kortikoidů podávaných p.o. v průběhu několika dnů 3–4krát do roka), je prokázán i pozitivní vliv dlouhodobé léčby antibiotiky (makrolidy) a řadíme sem i revizní operace. Přitom je výhodné použití navigované chirurgie ve značně změněných anatomických podmínkách v nose se složitou orientací (obr. 3).

Příklad CT navigace při chronické rinosinusitidě s nosní polyózou s pozicí navigační sondy v oblasti vývodu čelní dutiny
Obr. 3. Příklad CT navigace při chronické rinosinusitidě s nosní polyózou s pozicí navigační sondy v oblasti vývodu čelní dutiny

Léčba dlouhodobě podávaným makrolidem musí být rezervována pro nejtěžší případy vzhledem k minimalizaci rizik vzniku rezistentních kmenů. Některé studie prokázaly zmírnění rekurencí polypózy po aplikaci UV záření lampou v nosních dutinách (snížení počtu eozinofilů a apoptózy regulované T lymfocyty). Dobrý efekt může některým pacientům přinést autovakcína proti stafylokokové infekci nebo u ASA-syndromu (intolerance kyseliny acetylsalicylové) desenzibilizace malými dávkami acetylsalicylátu (aplikace lokálně).

V podmínkách České republiky je důležitá dobrá spolupráce s imunologem-alergologem, neboť správně nasazená léčba desensibilizací-specifická imunoterapie dokáže často kauzálně vyléčit nemocného s určitým typem alergické rýmy. Role imunologa-alergologa je pak nezastupitelná i u pacientů s imunodeficity a v neposlední řadě i v dětském věku vzhledem ke zvyšující se prevalenci alergií v dětské populaci.

Mezi experimentální postupy patří lokální či systémově podávaná antimykotika. Efekt této terapie ale nebyl v klinických studiích potvrzen. Mezi nadějnější postupy budou možná v budoucnu patřit monoklonální protilátky (anti IL-5) a farmakogenetika s individuálně variabilními prediktory léčby a cíleně nasazenou terapií (angl. tailored medicine, tj. individuálně nastavená léčba).

Závěr

Správná diagnostika a léčba rýmy je jednou z výzev moderní medicíny. Aplikovat poznatky z oblasti medicíny založené na důkazech a kriticky analyzovat dosavadní zažité klinické postupy by mělo být vlastní nejenom ORL specialistům, ale i praktickým lékařům, kteří chtějí efektivně léčit rýmu na počátku 21. století.

Závěrečné shrnutí by tedy mohlo znít: moderní léčba rinosinusitidy je z větší části konzervativní, zahrnuje zejména intranazální kortikosteroidy. Chirurgická léčba je vyhrazena pro ty nemocné, u kterých selhávají konzervativní postupy, a pro komplikace. V dnešní době jsou v naprosté většině případů preferovány endoskopické přístupy, a to i u dětí.

Publikace tohoto materiálu byla částečně podpořena grantem IGA č. 9908-3. 

MUDr. Jan Kastner

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

E-mail: jkastner@email.cz


Zdroje

1. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis. Rhinology, Supplement 20, 2007, p. 1-137.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 11

2010 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×