Alergická rinitida jako nemoc z povolání


Allergic rhinitis as an occupational disease

Allergic rhinitis often represents the initial phase of a more serious disease, such as asthma. The etiopatogenesis, clinical picture, diagnosis, differential diagnosis and treatment of occupational allergic rhinitis are discussed here. Diagnosis of occupational allergic rhinitis is a complex procedure. Nasal-specific provocation test is the most characteristic test. This method measures the flow and resistance of air through the nasal cavity by rhinomanometry, before and after exposing the nasal mucous membrane to suspect allergen. Subjective nasal symptoms are scored by symptom score.

Key words:
occupational rhinitis, allergic rhinitis, complex diagnostic procedure, occupational disease.


Autoři: P. Malenka
Působiště autorů: Klinika pracovního lékařství FN u sv. Anny a LF MU Brno ;  Přednosta: prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(2): 95-97
Kategorie: Diagnostika

Souhrn

Profesionální alergická rinitida je obecně považována za preastmatický stav. Při její diagnostice je nutno postupovat komplexně, odlišit rinitidy jiné etiologie, zejména alergickou rinitidu sezónní a celoroční, infekční rinitidy aj. Pro objektivizaci profesionální rinitidy se provádějí nasální provokační testy se suspektní inhalační noxou z pracoviště, které nám potvrdí kauzální souvislost mezi vyvoláním příznaků onemocnění a expozicí inhalačním alergenům z pracoviště. Subjektivní potíže hodnotíme podle symptom skóre.

Klíčová slova:
profesionální rýma, alergická rýma, komplexní diagnostický postup, posouzení profesionality, nemoc z povolání

Profesionální alergická rinitida je alergická rinitida, u které bylo objektivně prokázáno, že příčinou či hlavní (převažující) příčinou onemocnění je škodlivina, které je, nebo byl pacient vystaven ve svém pracovním prostředí.

Profesionální rinitida je definována přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, kapitola III, položka 10 (12, 13).

Diagnóza profesionální rinitidy nemůže být postavena pouze na anamnestických údajích či běžných laboratorních testech, ale musí být řádně objektivizována. Včasná diagnostika je mimořádně důležitá i z hlediska prognostického, protože alergická rinitida je obecně považována za preastmatický stav (11).

Charakteristika

Za profesionální jsou považovány buď alergeny vyskytují se běžně v životním prostředí, ale na pracovišti jsou ve zvýšené míře (mouka v pekárnách, obilné prachy v zemědělství), nebo alergeny, které jsou specifické pro určitá průmyslová pracovní prostředí (anhydridy kyselin při výrobě plastů, soli platiny při galvanování). Stejně jako v případě profesionálního bronchiálního astmatu se při vzniku profesionální alergické rinitidy uplatňují jak látky vysokomolekulární (živočišné a rostlinné proteiny, obilné prachy, antigeny hmyzu, latex, proteolytické enzymy), tak nízkomolekulární sloučeniny (diisokyanáty, anhydridy kyselin, látky obsažené v kalafuně, antibiotika…) (4).

Etiopatogeneze

Opakovaný kontakt s profesionálním alergenem vede k IgE dependentní aktivace žírných buněk v nosní sliznici. Z nich se uvolňují mediátory, které se vytvářejí a shromažďují v jejich granulech (histamin, tryptáza). Tyto mediátory v součinnosti s dalšími (leukotrieny, prostaglandiny, faktor aktivující destičky, cytokiny a další) způsobují vazodilataci a zvýšenou permeabilitu cév s edémem, jehož důsledkem je obturace nosních průchodů. Zvýšená sekrece žláz vyvolá mukózní rinoreu. Stimulace aferentních nervů mediátory může vyvolat svědění v nose, kýchání a současně axonální reflex s lokálním uvolňováním neuropeptidů, které způsobují další degranulaci žírných buněk. Charakteristickým rysem tohoto alergického zánětu je lokální nahromadění zánětlivých buněk včetně bazofilů a neutrofilů, T-lymfocytů a eozinofilů, které se rovněž významně zapojují do kaskády imunopatologických dějů (2, 7).

Klinický obraz onemocnění

Akutní profesionální alergická rinitida je definována jako zánětlivé onemocnění nosní sliznice, které vzniká jako reakce na vzdušný alergen vyskytující se na pracovišti. Hlavní příznaky jsou svědění a dráždění v nose, kýchání a vodnatá sekrece, často spojená s překrvením nosní sliznice. Může být doprovázena svěděním v krku, očích a uších, nezřídka jsou současné příznaky astmatu. Protože jde o imunitní reakci I. typu, symptomy se objevují během několika minut po zahájení expozice a odeznívají v krátkém čase po jejím ukončení. V průběhu pracovního týdne se většinou potíže prohlubují. Ke zlepšení nebo vymizení příznaků dochází o víkendech a dovolené. V závislosti na velikosti expozice a senzitivitě jedince může u části nemocných dojít během 6–12 hodin k rozvoji pozdní fáze alergické reakce, která vyústí v hyperreaktivitu nosní sliznice. Ta může být buď

  • specifická (senzibilizace na určitý alergen), nebo
  • nespecifická (zvýšená citlivost na dráždivé látky spouštějící alergickou reakci).

U nepoznané a neléčené profesionální rinitidy může onemocnění (po měsících až letech) přejít do chronicity. Pak v klinickém obraze dominuje pocit ucpaného nosu a hustý hlen. Kýchání a svědění je málo časté nebo žádné. Bývají pozorovány chronické konjunktivální změny, otoky víček, zvýšené slzení (1, 9, 10).

Komplexní diagnostický postup

Při podezření na profesionální alergickou rinitidu se musíme zaměřit na několik kroků:

1) Anamnéza:

(výskyt klinických symptomů s vazbou na pracovní prostředí):

tzn. klinické projevy, počátek prvních obtíží, vztah k pracovnímu a mimopracovnímu prostředí, celková délka expozice dané noxe na pracovišti, současná přítomnost dechových obtíží, jiné alergické projevy s vazbou a bez vazby na pracovní prostředí, výskyt alergického onemocnění v rodině.

2) ORL vyšetření:

patří k němu přední a zadní rhinoskopie, vyloučení nasálních patologií typu deviace nosního septa, nasálních polypů, fokusů, stav nosní sliznice. U alergické rinitidy je mimo období manifestních klinických projevů patrný nález bledé, zduřelé sliznice.

3) Alergologické vyšetření:

kožní intradermální nebo vpichové (prick) testy, stanovení celkového IgE v séru, stanovení alergen- specifického IgE v séru metodou ELISA.

4) Bakteriologické vyšetřenía stěry s nosní sliznice a krku:

cytologická analýza, u alergické rinitidy se považuje za určitý ukazatel zvýšení počtu eozinofilů.

5) RTG paranasálních dutin a hrudníku.

6) Vyšetření krve:

krevní obraz s leukogramem, sedimentace erytrocytů.

7) Rhinomanometrie:

měří odpor nosních průchodů pomocí kvantitativního měření nosního průtoku a tlaku. Obvykle je používána aktivní přední rhinomanometrie (6).

Posouzení profesionality alergické rinitidy

Pro posouzení profesionality je vedle typické anamnézy rozhodující klinický obraz a specifická imunologická odpověď.

Pro objektivizaci profesionální rinitidy jsou nasální provokační testy se suspektní inhalační noxou z pracoviště nejspecifičtějšími testy. Nasální provokační testy mají potvrdit kauzální souvislost mezi vyvoláním příznaků onemocnění a expozicí inhalačním alergenům z pracoviště.

Nejdůležitějším aspektem nasálních provokačních testů je srovnání objektivních parametrů a subjektivních obtíží pacienta před a po provedené nosní provokaci (3, 6).

Objektivně hodnotíme pokles hodnoty nosního průtoku (signifikantní pro alergickou reakci je pokles o – 40 % a více oproti nativní hodnotě) a vzestup hodnoty odporu (signifikantní pro alergickou reakci je vzestup o +60% a více oproti nativní hodnotě).

Subjektivní obtíže hodnotíme dle Symptom score (viz tab. 1).

Tab. 1. Symptom score Klinické příznaky hodnotíme jako pozitivní, pokud je dosaženo celkového bodového součtu minimálně 4 nebo více
Symptom score   
Klinické příznaky hodnotíme jako pozitivní, pokud je dosaženo celkového bodového součtu minimálně 4 nebo více

Klinické příznaky hodnotíme jako pozitivní, pokud je dosaženo celkového bodového součtu minimálně 4 nebo více. (4, 10)

Diferenciální diagnostika profesionální alergické rinitidy

Od profesionální alergické rinitidy je nutno odlišit všechny rinitidy jiné etiologie, zejména alergickou rinitidu sezónní a celoroční, infekční rinitidy i rinitidy ostatní (idiopatickou, iritační, hormonální, lékově indukovanou, alimentární, psychogenní…).

Je nutné pomýšlet i na ostatní patologické procesy v dutině nosní, paranasálních dutinách a procesy sekundární (polypy, mechanické změny, tumory, granulomy, cerebrospinální tekutinu) (5, 8).

Léčba profesionální alergické rinitidy

Základním nezbytným krokem je trvalé vyřazení pacienta z kontaktu s profesionálním alergenem. Medikamentózní léčba je shodná s léčbou neprofesionální alergické rinitidy, tedy antihistaminika, lokální, eventuálně systémové kortikosteroidy. Jako stabilizátor mastocytů je využíván kromoglykát disodný, lze využít též anticholinergika, která tlumí vodnatou sekreci z nosu, ale nemají vliv na nosní obturaci.

Speciální preventivní opatření

V rámci technických opatření by se mělo zajistit, aby na pracovištích nebyly překračovány přípustné expoziční limity. Měly by být preferovány bezpečné technologické postupy a mělo by se předcházet havarijním stavům. V případě rizikových postupů by měla být zajištěna ochrana respirátory.

Dále by se do pracovního prostředí s výskytem známých profesionálních alergenů neměli zařazovat pacienti s alergickou rinitidou a mělo by se uvážlivě posoudit zařazení atopiků do takových provozů (4).

Počet rinitid uznaných jako nemoc z povolání na KPL

V letech 2003 až 2007 bylo na Klinice pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně uznáno celkem 92 alergických rým jako nemoc z povolání. Počet uznaných nemocí se postupně snižuje, a to jak v celé republice, tak na KPL (graf 1). Nejčastěji hlášenou noxou na KPL byla mouka pšeničná a žitná (49, respektive 36 případů). Další hlášené noxy jsou uvedené v tabulce 2 spolu s mediánem délky expozice noxe. U mouky pšeničné byl medián expozice 6 let s minimem 1 rok a maximem 30 let, u mouky žitné byl medián expozice 7,5 let s minimem 1 rok a maximem 30 let.

Počet rinitid NzP v ČR a na KPL
Graf 1. Počet rinitid NzP v ČR a na KPL

Tab. 2. Počet nox a délka expozice nox
Počet nox a délka expozice nox

Závěr

Alergická rinitida se vyskytuje na celém světě. Ačkoli není sama o sobě u většiny pacientů vysloveně závažným (život ohrožujícím) onemocněním, významně zhoršuje kvalitu života a je často spojena s dalšími komorbiditami.

Alergická rinitida, ať neprofesionální či profesionální, je obecně považována za preastmatický stav, je nutná její přesná diagnostika, kterou nejlépe potvrdí především nasální provokační testy ve spojení s dalšími vyšetřovacími metodami.

MUDr. Petr Malenka

Klinika pracovního lékařství

LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

E-mail: petr.malenka@fnusa.cz


Zdroje

1. Bardana, E.J. Jr. Occupational asthma and related respiratory disorders. Dis. Month 41, 1995, p. 145-199.

2. Bascom, R., Shusterman, D. Occupational and environmental exposures and the upper respiratory tract. In: Naclerio R. M., Durham S. R., Mygind N. (eds.). Rhinitis mechanisms and management. New York-Basel-Hongkong: Marcel Dekker Inc., 1999, p. 65-99.

3. Braunstahl, G.J., Kleinjan, A., Overbeek S.E. Nasal provocation results in bronchial inflammation in allergic rhinitis patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000, 161, A 325.

4. Brhel, P. Zkušenosti s diagnostikou profesionální alergické rinitidy. Pracov. Lék. 51, 1999, 2, s. 82-85.

5. Corren, J. The impact of allergic rhinitis on bronchial asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1998, 101, p. 352-356

6. Dršata, J., Vokurka, J., Jakoubková, S. Rinomanometrie jako metoda funkčního nosního vyšetření. Otorinolaryngol. (Prague), 48, 1999, 1. s. 21-28.

7. Horwath, P.H. Mucosal inflammation and allergic rhinitis. In: Naclerio R. M., Durham S. R., Mygind N. (eds.). Rhinitis mechanism and management. New York-Basel-Hongkong: Marcel Dekker Inc., 1999, p. 109-133.

8. Juniper, E.F., Guyatt, G.H., Andesson, B. et al. Comparison of powder and aerosolized budesonide in perennial rhinitis: validation of rhinitis quality of life questionnaire. Ann. Allergy 70, 1993, p. 225-230.

9. Guideline: Management of allergic rhinitis and its impact on asthma. Geneva (Switzerland): World Health Organization (WHO); 2008.

10. Slavin R. G. Occupational rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol, 83, 1999: p. 597-601.

11. Vignola, A.M. Relationship between rhinitis and asthma. Allergy 53, 1998, p. 833-839.

12. Vyhláška č. 32/1965 Sb., o bolestném a ztížení společenského uplatnění, ve znění pozdějších předpisů.

13. Vyhláška č. 440/2001 Sb., o bolestném a ztížení společenského uplatnění.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 2

2009 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se