První zkušenosti s laserovou aterektomií


Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(11): 645-646
Kategorie: Interview

Kardiologové pražské Nemocnice Na Homolce použili poprvé v ČR k léčbě akutního infarktu myokardu laserový paprsek. Ten dokáže rozbít čerstvý trombus, který se jeho účinkem rozmělní a odplaví beze zbytku krevním řečištěm. Použitím této metody se tedy dá předejít tomu, že zbytky uvolněné sraženiny ucpou drobné cévy a poškodí tak nevratně srdeční sval. O technice a průběhu výkonu ZN hovořily s MUDr.Petrem Kmoníčkem z Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce

MUDr. Petr Kmoníček. Foto: archiv NNH
Obr. 1. MUDr. Petr Kmoníček. Foto: archiv NNH

  • Jaké jsou největší výhody použití laseru oproti doposud běžně užívaným metodám léčby akutního infarktu myokardu?

Podle současných guidelines je v časném stadiu onemocnění indikována reperfúzní léčba – tedy zprůchodnění uzavřené věnčité tepny – co nejdříve od vzniku příznaků. Tato terapie je indikována do 6 hodin od vzniku obtíží, v některých případech do 12 hodin. Jednoznačně upřednostňována je dnes již běžně užívaná přímá koronární angioplastika na angiografickém pracovišti – mechanické zprůchodnění tepny, obvykle uzavřené krevní sraženinou vytvořenou v místě zúžení tepny aterosklerotickým plátem nebo embolizovanou krevní sraženinou. Přínos použití laserové energie může být v její schopnosti dekomponovat čerstvou krevní sraženinu na drobné částečky srovnatelné s velikostí červených krvinek, které mohou být odplaveny z kapilárního krevního řečiště srdečního svalu dále do oběhu a případně odstraněny retikuloendoteliálním systémem, například ve slezině. Lze tím omezit riziko odplavení velké části sraženiny dále do věnčitého řečiště, kde může nevratně zablokovat průtok některou z větví koronárních tepen.

  • U kterých pacientů je jeho užití kontraindikováno?

Indikace k aplikaci laseru vyplývají z nálezu zjištěného u konkrétního nemocného a úspěch výkonu je zásadně ovlivněn výběrem nemocných. Podmínkou je zavedení supertenkého vodiče dále za oblast uzávěru tepny. Vodič musí být zaveden prokazatelně správně v průsvitu tepny v místě aplikace laserové energie, jinak hrozí perforace stěny tepny. Kontraindikací užití laseru je výrazně vinutý průběh tepny – s úhlem ohybu přesahujícím 60 stupňů. Energie laseru je směrována dopředně a přestože působí jen na velmi krátkou vzdálenost 50 mikrometrů, může mít v přímém kontaktu se stěnou výrazně zahnuté tepny nepříznivý vliv na její integritu, s rizikem perforace.

Úspěch laserové aterektomie nelze dále očekávat v těžce zvápenatělých úsecích tepny či zvápenatělých chronických uzávěrech, protože vápníkem, respektive jeho sloučeninami není laserová energie absorbována.

  • Mohl byste stručně popsat průběh výkonu a techniku aplikace laseru?

Zákrok je rozšířením možností běžně používané koronární angioplastiky. Předpokládá přístup k odstupům věnčitých tepen nejčastěji punkcí stehenní, případně vřetenní tepny. Po kanylaci ústí tepny zaváděcím katétrem následuje zavedení supertenkého vodiče skrze uzávěr. Ten poté navádí speciální katétr vybavený optickými vlákny k místu ve věnčitých tepnách, kde uskutečňujeme léčbu – rozrušení krevní sraženiny, případně tkáně, která dlouhodobě uzavírala průsvit věnčité tepny.

Technika aplikace laserové energie je zcela zásadní. Je nutné proplachovat tepnu fyziologickým roztokem v době aplikace energie k zamezení kontaktu laserových paprsků s kontrastní látkou, která se užívá k zobrazení tepen. Ale též minimalizovat kontakt s krví k zamezení tvorby mikrobublin.

Aplikace laserové energie může zásadně prodloužit výkon, protože je nutné postupovat katétrem v místě aplikace velice pomalu, abychom zabránili mechanickému poškození cévy, a nechat působit pouze laserovou energii.

Laserový katetr dokáže rozbít čerstvý trombus, který se jeho účinkem rozmělní a odplaví krevním řečištěm. Foto: archiv NNH
Obr. 2. Laserový katetr dokáže rozbít čerstvý trombus, který se jeho účinkem rozmělní a odplaví krevním řečištěm. Foto: archiv NNH

  • Jak dlouho tedy zákrok trvá?

Celková doba výkonu závisí na složení tkáně, na kterou působíme. U čerstvých sraženin stačí jediný postupný průchod uzavřeným místem. U tuhých uzávěrů se často aplikuje mnoho pulzů na jednom místě, než dojde k odstranění či modifikaci pevné zvazivovatělé tkáně, někdy též s obsahem vápníku.

  • Laser se v medicíně používá již poměrně dlouho, proč v kardiologii až nyní?

Použití laserových paprsků v koronární angioplastice bylo zkoušeno již v 90. letech minulého století. Tehdy však byla metoda opouštěna pro velký počet komplikací spojených s výkonem. Rozdíl byl zejména v užití jiných aktivních médií o delší vlnové délce – NdYAG či HoYAG (pozn. red.: izotropního krystalu yttrium aluminium granátu dopovaného ionty neodymu či holmia) – s výraznějším tepelným efektem, který poškozoval stěny tepen v podstatě spáleninami. Byla častější možnost perforace tepny a docházelo k opakovanému zúžení či reokluzi při hojení tepelně poškozené tkáně. Nebyla rovněž známa interakce laseru s kontrastní látkou, která na konci katétru vyvolává eruptivní tvorbu bublin, podobnou varu v čajové konvici, s následným poškozením tkáně.

  • Který typ laserových paprsků využíváte nyní?

V současnosti je to tzv. studený excimerový pulzní laser, u něhož je aktivním médiem xenonchlorid. Ten je zdrojem laserové energie o vlnové délce 308 nm. Tepelný efekt je kromě proplachování v době aplikace omezován velmi krátkými pulzy laserové energie. Rovněž kratší vlnová délka excimerového laseru omezuje tepelný efekt výkonu.

  • Inspirovali jste se zkušenostmi zahraničních kolegů?

Zkušeností ve světě přibývá, zatím jsou však limitované a převážně krátkodobé. Publikovány byly výsledky menších skupin, zahrnující obvykle několik desítek nemocných. Důvodem je výběrové použití laseru u nemocných s chronickými uzávěry tepen, u nichž není operatér schopen po zavedení vodiče proniknout dalším instrumentáriem – obvykle balónkovým katetrem – k dokončení výkonu.

Používání laserové aterektomie není zatím příliš rozšířené. Například ze 107 angiokardiografických pracovišť ve Velké Británii využívá laser pouze 8 center. Také aplikace laseru u akutního infarktu myokardu k ovlivnění čerstvé koronární trombózy není zatím běžně užívána. O jejím případném užití rozhodnou dlouhodobější výsledky u větších skupin nemocných. Vždy však bude mít indikační omezení podle konkrétního angiografického nálezu.

jat

Zdroj: Zdravotnické noviny

(Ambit Media a.s.)


Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 11

2009 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se