Srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory srdeční


Heart failure with preserved left ventricular ejection fraction

This review summarizes the current knowledge on prevalence, diagnosis, prognosis and treatment in heart failure with preserved left ventricular ejection fraction. Prevalence of heart failure in Europe is increasing and at least 50 % of patients with heart failure have preserved left ventricular ejection fraction. Mechanisms and patofyziology of heart failure with preserved ejection fraction is not fully elucidated. These patients have poor long-term prognosis. Therapy is symptomatic. Currently, no drug is available to improve prognosis.

Key words:
heart failure, ejection fraction, prognosis.


Autoři: H. Hrabáková ;  M. Pěnička
Působiště autorů: Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta ;  Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha ;  III. interní-kardiologická klinika Kardiocentra ;  Přednosta: prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2008; 88(7): 396-397
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Tato práce shrnuje přehledným způsobem současné poznatky o prevalenci, diagnostice, prognóze a léčbě srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory srdeční. Výskyt srdečního selhání v posledních letech stoupá. Dle dostupných údajů až 50 % pacientů se srdečním selháním má zachovalou ejekční frakci levé komory. Mechanismus a patofyziologie srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí nejsou zcela objasněny. Dlouhodobá prognóza těchto pacientů je špatná. V léčbě postupujeme symptomaticky. Dosud nemáme žádný lék, který by zlepšil prognózu pacientů v randomizované studii.

Klíčová slova:
srdeční selhání, ejekční frakce, prognóza.

Úvod

Výskyt srdečního selhání v posledních letech stoupá se zlepšující se péčí o pacienty s akutním koronárním syndromem i obecně se stárnutím populace. U osob starších 65 let je příčinou až 20 % hospitalizací. Prognóza onemocnění i kvalita života jsou špatné – pětiletá mortalita u pacientů se symptomatickým srdečním selháním je přibližně 50 % a četnost hospitalizací z kardiálních i nekardiálních příčin vysoká. Dosud známé poznatky o patofyziologii, diagnostice a léčbě srdečního selhání se týkaly zejména srdečního selhání se systolickou dysfunkcí levé komory srdeční. Se známkami srdečního selhání se však často setkáváme i u pacientů bez systolické dysfunkce.

Z rozsáhlých registrů pacientů se srdečním selháním, např. Euro Heart Failure Survey nebo americký ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure Registry), vyplývá, že až 50 % jedinců má zachovalou funkci levé komory srdeční (1, 2). Problematika srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory srdeční (SSzEF) je v současnosti předmětem mnoha výzkumných aktivit i přes některé názory zpochybňující tuto diagnózu. Dříve běžně používaný termín diastolické srdeční selhání (3, 4) je nyní vyčleňován spíše pro některé specifické klinické jednotky s jasnou poruchou diastolického plnění levé komory (např. hypertrofická kardiomyopatie, restriktivní perikarditida, infiltrativní postižení myokardu a podobně).

Pojem diastolické srdeční selhání je nahrazován obecnějším výrazem srdeční selhání se zachovalou funkcí levé komory srdeční nebo s normální ejekční frakcí. Jedná se o klinický syndrom srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory (≥ 50 %) za nepřítomnosti významné chlopenní vady. Jde tedy o poruchu fáze plnění levé komory při zachovalém žilním návratu. Důsledkem toho dochází zejména při tělesné námaze k snížení srdečního výdeje a k městnání v malém oběhu, což vyvolá charakteristické příznaky srdečního selhání, jako jsou námahová dušnost, nevýkonnost, únava, v pokročilých fázích i selhávání dalších orgánů. S  tímto typem srdečního selhání se setkáváme zejména u pacientů starších, častěji u žen s nadváhou, s anamnézou diabetes mellitus, hypertoniků s hypertrofií levé komory srdeční a mírnou renální insuficiencí. Méně často jsou zastoupeni pacienti s ICHS. Přesné patofyziologické mechanismy nejsou dosud známy.

Diagnostika

V běžné praxi se SSzEF diagnostikuje tehdy, má-li nemocný příznaky typické pro srdeční selhávání (námahová dušnost a únavnost), známky srdečního selhávání při fyzikálním vyšetření (tachykardie, cval, známky retence tekutin, aj.) a zvýšenou náplň plicního řečiště na rentgenovém snímku hrudníku. Při echokardiografickém vyšetření zjistíme normální nebo zachovalou funkci levé komory srdeční (ejekční frakce ³ 50 %) a nemocný zareaguje příznivě na léčbu diuretiky. Evropská kardiologická společnost rovněž požaduje, aby se diagnóza SSzEF opírala o přímý průkaz diastolické dysfunkce levé komory. Naopak americké společnosti toto kritérium nevyžadují (5).

Takto diagnostikovaní pacienti však tvoří velmi nehomogenní skupinu, v níž se mohou skrývat různá onemocnění a mechanismy vedoucí k projevům srdečního selhání. Kromě diastolické dysfunkce zjišťujeme dyssynchronii kontrakcí, skrytou systolickou dysfunkci levé komory srdeční, chlopenní vady, arytmie nebo němou ischemii myokardu. Mohou se uplatnit i některé mimokomorové příčiny, např. zvýšená tuhost arteriálního řečiště, porušená mechanická funkce levé síně a abnormální autonomní kardiovaskulární regulace při fyzické zátěži (6). V řadě případů nemocní vůbec srdeční selhání nemají a jsou dušní z dekondice, obezity, chronické obstrukční plicní nemoci, renální insuficience, anemie, plicní embolie, atd.

V běžné praxi je odlišení kardiální (SSzEF) od nekardiální dušnosti u pacientů s normální ejekční frakcí i pro specialistu často velmi obtížné. Neexistuje spolehlivé a jednoduché neinvazivní vyšetření k průkazu zvýšených plnicích tlaků levé komory srdeční (kardiální dušnosti) u pacientů se zachovalou ejekční frakcí. Echokardiografické parametry diastolické dysfunkce vykazují pouze slabou korelaci s plnícími tlaky levé komory u pacientů s normální ejekční frakcí.

Laboratorně se k průkazu srdečního selhání i jeho závažnosti začíná využívat stanovení hladiny některých biomarkerů, např. brain natriuretického peptidu (BNP). Diagnostická rozmezí jsou však v současné době definována pouze pro systolické srdeční selhání. Srdeční katetrizace s invazivním měřením plnicího tlaku levé komory, konstrukce tlakově-objemové křivky a výpočty dalších konstant diastolické funkce jsou postupy v běžné praxi nepoužitelné. Chybí tedy jednoduchý parametr pro diagnostiku SSzEF (kardiální příčiny dušnosti), jakým je např. pro systolické srdeční selhání stanovení ejekční frakce levé komory. Diagnostika kardiální příčiny dušnosti (SSzEF) a jejího mechanismu je proto v praxi nezřídka komplikovaná.

Prognóza pacientů se SSzEF se zdá být o něco lepší, než u pacientů se systolickým selháním. Mortalita je při dlouhodobém sledování nižší (o 11 % při čtyřletém sledování v Helsinky Aging Study, o 29 % při šestiletém sledování ve Framinghamské studii) (7). Jiné studie ukazují srovnatelnou dlouhodobou mortalitu pacientů s a bez systolické dysfunkce (pětileté přežití: 35 % vs. 32 %) (8). V příčině úmrtí se nezdají být výraznější rozdíly. Pacienti se srdeční selháním umírají nejčastěji z kardiovaskulárních příčin bez ohledu na přítomnost systolické dysfunkce levé komory (9).

Léčba

I přes přibývající poznatky o SSzEF se v terapii opíráme spíše o obecné zkušenosti s léčbou srdečního selhání, zejména ve fázi akutní dekompenzace. Zatímco u systolické dysfunkce jsou publikována přesná data z velkých randomizovaných klinických studií, na jejichž podkladě vznikla doporučení pro léčbu, u SSzEF jsou k dispozici kontroverzní údaje jen z několika menších studií. Upřednostňovány jsou léky s potenciálem navození regrese hypertrofie myokardu, tedy ACE inhibitory a AT 1 blokátory. Z výsledků studií u těchto lékových skupin, které sledovaly morbiditu a mortalitu z kardiovaskulárních příčin u pacientů se SSzEF (studie CHARM – preserved s candesartanem a studie PEP-CHF s perindoprilem) vyplývá, že mortalita z kardiovaskulárních příčin není statisticky významně ovlivněna, avšak počet rehospitalizací poklesl (10).

Příznivý efekt betablokátorů prokázala studie SENIORS ( Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with heart failure), kde kladný dopad na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu měl nebivolol jak u pacientů s EF < 35 %, tak u pacientů s ejekční frakcí relativně zachovalou, tedy > 35 % (11). Zdá se, že digoxin u pacientů se SSzEF a sinusovým rytmem nemá významný efekt na mortalitu či kardiovaskulární morbiditu (studie DIG, Digitalis Investigators Group) (12). V chronické léčbě pacientů se SSzEF je důraz kladen na dobrou kontrolu krevního tlaku a tepové frekvence, dále pak na ovlivnění dalších faktorů jako ICHS, arytmií, diabetu mellitu.

Základem farmakoterapie jsou betablokátory, ACE inhibitory, případně AT 1 blokátory. Užití diuretik se řídí tíží symptomů nemocného. Samozřejmou součástí léčby SSzEF je i léčba nefarmakologická – dieta s nízkým obsahem soli, redukce nadváhy, přiměřená pohybová aktivita, atd.

Závěr

Různorodost mechanismů vedoucích k SSzEF, absence snadno hodnotitelných parametrů a jednoduchého diagnostického schématu použitelného v běžné praxi způsobuje často značné rozpaky v hodnocení příčiny dušnosti u vyšetřovaných pacientů, kteří mohou být i nesprávně léčeni. Lze očekávat, že s přibývajícími poznatky o patofyziologii a mechanizmech vzniku tohoto typu srdečního selhání budou vyvinuty i přesnější a dostupné diagnostické postupy, které umožní časné rozpoznání onemocnění a včasné zahájení účinné terapie. Zavedení nových postupů v diagnostice i léčbě umožní zlepšení péče o pacienty se SSzEF, zlepšení jejich prognózy i kvality života.

Seznam zkratek:

SSzEF = srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory srdeční

BNP = brain natriuretický peptid

Tato práce byla podpořena grantem IGA NR 9171.

Doc. MUDr. Martin Pěnička, Ph.D., FESC

III. interní-kardiologická klinika

Kardiocentra

3. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze

a Fakultní nemocnice

Královské Vinohrady

Šrobárova 50

10034 Praha

E-mail: penicka@fnkv.cz


Zdroje

1. Cleland, J.F.K, Swedberg, K., Follath, F. et al. The EuroHeart Failure survey programme: a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur. Heart J. 2003, 24, p. 442–463.

2. Yancy, C.W., Lopatin, M., Stevenson, L.W. et al. Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function: a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Database. J. Am. Coll. Cardiol. 2006, 47, p. 76-84.

3. Vasan, R.S. Diastolic heart failure. BMJ 2003, 327, p. 181-1183.

4. Hradec, J. Diastolické srdeční selhání. Diagnostika, epidemiologie, prognóza. Kardiol Rev. 2004, 4, p. 156-160.

5. Swedberg, K., Cleland, J., Dargie, H. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2005, 26, p. 1115-1140.

6. Melenovský, V., Kelner., J. Srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory. Intel. Akut. Kardiol. 2007, 6, p. 56-60.

7. Kupari, M., Lindroos, M., Iivanainen, A.M. et al. Congestive heart failure in old age: prevalence, mechanisms and 4-year prognosis in Helsinki Aging Study. J. Intern. Med. 1997, 24, p. 387-394.

8. Owan, T.E., Hodge, D.O., Herges, R.M. et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N. Engl. J. Med. 2006, 355, p. 251-259.

9. Tribouilloy, C., Rusinaru, D., Mahjoub, H. et al. Prognosis of HFpEF-5y prospective population study: Eur. Heart. J. 2008, 29, p. 339-347.

10. Yusuf, S., Pfeffer, M.S., Swedberg, K. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet, 2003, 362, p. 777-781.

11. Flather, M.D., Shibata, M.C., Coats, A.J. et al. Randomized trial to determinate the effect of nrbivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in eldery patients with heart failure (SENIORS). Eur. Heart J. 2005, 26, p. 215-225.

12. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N. Engl. J. Med. 1997, 336, p. 525-533.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 7

2008 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se