Laparoskopická kolorektální chirurgie pro karcinom – současný stav


Current trends in laparoscopic surgery for colorectal carcinoma

Laparoscopic surgery for colorectal cancer is not currently widely accepted. The main reasons for this are its technical difficulty, oncological concerns and costs. Initial enthusiasm in the early 90’s was replaced by careful scepticism and it is only recently that random multi-centre trials, initiated to compare laparoscopic and open technique, have supported the renaissance of laparoscopic colorectal surgery. Current results of several large randomized trials and meta-analysis enhance the acceptance of the laparoscopic technique for colorectal cancer on the basis of Evidence Based Medicine. Laparoscopic colorectal surgery for carcinoma is associated with faster recovery, lower morbidity and shorter hospital stay then open approach. The oncological outcome is as good as that reported for conventional open surgery.

Key words:
laparoscopic surgery, colorectal cancer, morbidity, mortality, survival.


Autoři: L. Martínek ;  J. Dostalík
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN Ostrava ;  Přednosta: doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2008; 88(7): 377-380
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Laparoskopická kolorektální chirurgie pro karcinom není doposud všeobecně akceptovanou technikou. Hlavním důvodem jsou přetrvávající obavy z onkologických rizik, technická náročnost těchto operací a náklady. Počáteční entusiasmus z počátku 90. let byl vytlačen opatrným skepticismem, a teprve výsledky multicentrických randomizovaných studií podpořily opětovnou renesanci laparoskopického přístupu pro léčbu kolorektálního karcinomu. V současnosti je z pohledu medicíny založené na důkazech laparoskopická kolorektální chirurgie spojena s příznivějším pooperačním průběhem, nižší morbiditou, zkrácením doby hospitalizace a stejnými onkologickými výsledky jako klasický otevřený přístup.

Klíčová slova:
laparoskopická chirurgie, kolorektální karcinom, morbidita, mortalita, přežití.

Úvod

Laparoskopická chirurgie v oblasti tlustého střeva a konečníku byla po dlouhá léta předmětem četných diskusí zejména v oboru kurativní léčby maligních nádorů. Ani v současnosti však ještě není tato technika všeobecně akceptována, a to nejen širší lékařskou obcí, ale i chirurgy samotnými. Důvodem je nejčastěji přežívání některých falešných představ spojených s laparoskopickou kolorektální chirurgií bez ohledu na skutečnost podloženou důkazy.

Cílem předložené práce je stručně shrnout historický vývoj laparoskopické kolorektální chirurgie a na základě recentních údajů definovat její současnou pozici v léčbě kolorektálního karcinomu, včetně současného stavu v České republice. Pracoviště autorů tohoto sdělení se dlouhodobě věnuje této problematice a je uznávaným národním i mezinárodním školícím centrem v laparoskopické kolorektální chirurgii.

Fáze počátečního nadšení

Vývoj laparoskopické kolorektální chirurgie začal v roce 1990, kdy Moises Jacobs v Miami jako první provedl laparoskopickou resekci tlustého střeva (1). Literatura není jednotná v tom, zda prvním výkonem byla pravostranná hemikolektomie, nebo resekce kolon sigmoideum. V krátké době byl následován celou řadou dalších chirurgů z celého světa (D. Fowler, P. Leahy, E. Phillips, M. Franklin, P. Boulez a další), kteří publikovali své první zkušenosti s laparoskopickou kolorektální chirurgií a s menším či větším entusiasmem se věnovali rozvoji této nové oblasti.

Krize

Tři roky po publikování první úspěšné laparoskopické resekce tlustého střeva Alexander a spol. (2) poprvé popsali metastázu v portu po trokaru u 67 leté ženy tři měsíce po kurativní pravostranné kolektomii pro adenokarcinom stádia III. Následně O’Rourke a kol. (3) publikovali kazuistiku 82 leté ženy se dvěma metastázami v portech 10 týdnů po kurativní operaci, a podobné případy přibývaly. Tento fenomén byl závažný ze tří důvodů.

  • Metastázy se objevily v krátkém časovém intervalu 3 až 26 měsíců od „kurativní operace“ (4).
  • Incidence metastáz v portech dosáhla až hrozivých 21 % (4) a vyskytly se i po resekcích karcinomů časného stadia (4).
  • V roce 1995 Wexner shrnul problematiku rekurence v portech a doporučil opatrnost a kritický entusiasmus pro laparoskopickou kolorektální chirurgii v léčbě maligních onemocnění (4).

Počáteční nadšení tak bylo vystřídáno skepticismem.

Renesance

Vývoj laparoskopické kolorektální chirurgie v duchu opatrného nadšení a zároveň obav dále pokračoval na úzké skupině pracovišť. Výsledky publikované v letech 1996–1997 (P. Vukasin, J.W. Fleshman, M. Franklin, A.M. Lacy) ukázaly již podstatně menší četnost výskytu metastáz v portech (0–1,1 %), naprosto srovnatelnou s výskytem metastáz v jizvě po laparotomii (0,6–1,5 %) (5, 6).

Vysoká incidence metastáz v portech v předchozích zprávách byla odrazem nedostatečného respektování onkochirurgických principů a nezkušenosti s novou operační technikou.

V průběhu kongresu Evropské asociace endoskopické chirurgie (E.A.E.S.) v Lisa-bonu v roce 2002 byl formulován konsenzus pro laparoskopickou chirurgii tlustého střeva, a tyto závěry byly následně zveřejněny (7). Potvrzovaly stejnou morbiditu a mortalitu pro laparoskopickou a otevřenou chirurgii karcinomu kolon, kratší pooperační hospitalizaci a lepší pooperační průběh u laparoskopicky operovaných pacientů (menší pooperační bolesti, lepší pooperační plicní funkce, rychlejší obnova funkce gastrointestinálního traktu), incidenci metastáz v portech pod 1 %, stejné přežití a vyšší náklady u laparoskopicky operovaných pacientů (7).

V roce 2002 Antonio Lacy z Barcelony publikoval první randomizovanou studii srovnávající krátkodobé a dlouhodobé výsledky (8). Srovnávala pacienty operované plánovaně s karcinomem lokalizovaným v oblasti pravého kolon, levého kolon a sigmoidea. Krátkodobé výsledky potvrdily výhody laparoskopického přístupu, závažnější ale bylo statisticky významně lepší 5 leté přežívání ve skupině pacientů s pozitivními uzlinami (stádium III) operované laparoskopickou technikou (7). Studie byla nicméně podrobená kritice s ohledem na malý počet pacientů (219 randomizovaných pacientů) operovaných na jediném specializovaném pracovišti.

Na druhé straně Atlantického oceánu multicentrická randomizovaná studie (COST) publikovaná v roce 2004 potvrdila benefit laparoskopického přístupu v čas-ném pooperačním období a doporučuje jej jako zcela rovnocennou alternativu otevřenému přístupu u karcinomu kolon (8). Americká společnost kolorektálních chirurgů následně laparoskopické operace tlustého střeva pro karcinom definitivně schválila.

Současnost z pohledu medicíny založené na důkazech

Srovnání pooperačního průběhu laparoskopického a otevřeného přístupu pro karcinom kolon bylo předmětem několika současných metaanalýz. Abraham a kol. srovnával 12 randomizovaných studií s více než 2 500 pacienty. Prokázal nižší morbiditu, menší bolestivost, rychlejší zotavení a kratší dobu hospitalizace u pacientů operovaných laparoskopicky bez negativního ovlivnění onkologických výsledků (10). Schwenk a kol. na základě analýzy 25 kontrolovaných randomizovaných studií s více než 3 500 pacienty doporučuje upřednostnit laparoskopický přístup u vhodných pacientů s karcinomem tlustého střeva (11).

Nejdychtivěji očekávané výsledky se týkaly dlouhodobého přežití a výskytu recidiv karcinomu kolon. V současnosti už máme k dispozici dostatečně velké studie zahrnující randomizované studie a metaanalýzy s patřičnou délkou pooperačního sledování. Již dříve uvedená multicentrická studie COST prokázala, že dlouhodobé přežití po laparoskopické operaci karcinomu kolon není horší než po otevřené operaci (12). Jiná současná metaanalýza z amerického Hamiltonu a Bostonu (10 studií, 3 830 pacientů) nenašla statisticky významné rozdíly mezi laparosko-pickou a tradiční otevřenou technikou s ohledem na dlouhodobé onkologické výsledky (13). Rovněž tak transatlantická studie shrnující zejména dlouhodobé výsledky multicentrických studií (COST, COLOR, CLASICC) potvrdila onkologickou spolehlivost laparoskopického přístupu (14). A stejný je i závěr japonské národní studie se 2 036 pacienty, kteří absolvovali laparoskopickou resekci kolorektálního karcinomu (15).

Laparoskopická chirurgie karcinomu rekta

I když první laparoskopická resekce rekta byla provedena v roce 1990, je počet laparoskopických resekcí pro karcinom rekta významně nižší než pro karcinom tlustého střeva (16). Důvodem je nejčastěji technická obtížnost těchto výkonů v úzké pánvi a související obavy o zachování onkologické radikality. Řada studií proto primárně vyřazuje pacienty s karcinomem rekta. Pouze jediná metaanalýza srovnává současné výsledky laparoskopické a otevřené resekce rekta pro karcinom.

Pooperační průběh je u laparoskopicky operovaných pacientů příznivější, dlouhodobé výsledky však zatím nejsou k dis-pozici (17). Technická obtížnost těchto výkonů a chybějící výsledky stran přežívání vedou k určité opatrnosti při využívání laparoskopického přístupu pro karcinom rekta.

Laparoskopická kolorektální chirurgie v České republice

První laparoskopická resekce tlustého střeva byla provedena v České republice doc. MUDr. J. Dostalíkem v roce 1993 (18). Následnému rozvoji této slibné techniky však podobně jako jinde bránily jednak pochybnosti o onkologické bezpečnosti metody, a zároveň také finanční nákladnost. Nicméně zatímco v roce 1997 provádělo kolem 15 % chirurgických pracovišť v České republice alespoň v minimálním rozsahu laparoskopickou kolorektální chirurgii (19), v roce 2004 to už bylo 26 % (20) a v roce 2006 pak 51 % chirurgických pracovišť (výsledky dotazníkové akce Sekce Miniinvazivní chirurgie při České chirurgické společnosti ČLS JEP). Objevují se i první zprávy věnované robotické kolorektální chirurgii (21).

Tyto optimistické informace však na druhou stranu oslabuje skutečnost, že pouze kolem 7 % operací na kolorektu v České republice je prováděno laparoskopickou technikou (20). Pouze malá část pracovišť má zkušenosti s většími počty pacientů a může publikovat i dlouhodobé výsledky (22, 23, 24). Zatímco obavy o dostatečné onkologické radikalitě byly postupně překonány a k laparoskopické operaci je indikováno stále širší spektrum pacientů, zůstává u nás finanční náročnost těchto operací hlavním limitujícím faktorem dalšího rozšíření.

Závěr

Pro pacienty s karcinomem tlustého střeva je laparoskopický přístup spojen s prokazatelně příznivějším pooperačním průběhem, zkrácením doby hospitalizace a minimálně identickými dlouhodobými výsledky stran délky přežití a výskytu recidiv jako klasická otevřená operace. Měl by být proto u těchto pacientů upřednostněn.

Principiálně stejné závěry lze očekávat i u pacientů s karcinomem rekta, avšak vysoká technická náročnost těchto výkonů zejména v hlubokých partiích rekta a zatím omezený počet kvalitních studií s dlouhodobými výsledky limituje jejich širší zavádění.

MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava – Poruba

E-mail: lubomir.martinek@fnspo.cz


Zdroje

1. Jacobs, M., Verdeja, J.C., Goldstein, H.S. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg. Laparosc. Endosc. 1991, 1, p. 138-143.

2. Alexander, R.J.T., Jacques, B.C., Mitchell, K.G. Laparoscopically assisted colectomy and wound recurrence. Lancet 1993, 341, p. 249-250.

3. O’Rourke, N., Price, P.M., Kelly, S., Sikora, K. Tumor inoculation during laparoscopy. Lancet 1993, 342, p. 342-368.

4. Wexner, S.D., Cohen, S.M. Port site metastases after laparoscopic colorectal surgery for cure of malignancy. Br. J. Surg. 1995, 82, p. 295-298.

5. Hughes, E.S. Tumor recurrence in the abdominal wall scar tissue after large-bowel cancer surgery. Dis. Colon Rectum 1983, 26, p. 571-572.

6. Reilly, W.T., Nelson, H., Schroeder, G. et al. Wound recurrence following conventional treatment of colorectal cancer. Dis. Colon Rectum 1996, 39, p. 200-207.

7. Veldkamp, R., Gholghesaei, M., Bonjer, H.J. et al. Laparoscopic resection of colon cancer: Consensus of the European Association of Endoscopic Suregry. Surg. Endosc. 2004, 18, p. 1163-1185.

8. Lacy, A.M., Garcia-Valdecasas, J.C., Delgado, S. et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002, 359, p. 2224-2229.

9. Nelson, H. A comparasion of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. The clinical outcomes of surgical therapy study group. N. Engl. J. Med. 2004, 350, p. 2050-2059.

10. Abraham, N.S., Young, J.M., Solomon, M.J. Meta-analysis of short-term outcomes after after laparoscopic resection for colorectal cancer. Br. J. Surg. 2004, 91, p. 1111-1124.

11. Schwenk, W., Haase, O., Neudecker, J., Müller, J.M. Short term benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane database of systematic reviews 2005, Issue 2., art. No.CD003145.

12. Fleshman, J., Sargent, D.J., Green, E. et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST study group trial. Ann. Surg. 2007, 246, p. 655-662.

13. Jackson, T.D., Kaplan, G.G., Arena, G. et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal cancer: a metaanalysis of oncologic outcomes. J. Am. Coll. Surg. 2007, p. 439-446.

14. Bonjer, H.J., Hop, W.C.J., Nelson, H. et al. Laparoscopically assisted vs open colectomy for colon cancer. Arch. Surg. 2007, 142, p. 298-303.

15. Kitano, S., Kitajima, M., Konishi, F. et al. A multicenter study on laparoscopic surgery for colorectal cancer in Japan. Surg. Endosc. 2006, 20, p. 1348-1352.

16. Bärlehner, E., Benhidjeb, T., Anders, S., Schicke, B. Laparoscopic resection for rectal cancer. Surg. Endosc. 2005, 19, p. 757-766.

17. Aziz, O., Constantinides, V., Tekkis, P.P. et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: a meta-analysis. Ann. Surg. Oncol. 2006, 13, p. 413-424.

18. Dostalík, J., Květenský, M., Mrázek, T., Martínek, L. Laparoskopická resekce sigmoidea. Rozhl. Chir. 1993, 72, s. 246–248.

19. Duda, M., Gryga, A., Dlouhý, M., Švach, I. Současný stav miniinvazivní chirurgie v České republice. Rozhl. Chir., 1999, 78, s. 242-247.

20. Dostalík, J., Martínek, L., Guňková, P., Guňka, I. Miniinvazivní chirurgie v České republice. Rozhl. Chir. 2006, 85, s. 361-364.

21. Vlček, P., Čapov, I., Jedlička, V. a kol. Robotické výkony v kolorektální chirurgii. Rozhl. Chir. 2008, 87, s. 135-137.

22. Dostalík, J., Martínek, L, Vávra, P. a kol. Laparokopická kolorektální chirurgie prokarcinom - zhodnocení vlastního souboru. Rozhl. Chir. 2006, 85, s. 35-40.

23. Škrovina, M., Bartoš, J., Czudek, S. a kol. Kolorektální karcinom - zhodnocení krátkodobých výsledků laparoskopické resekce u 350 pacientů. Čas. lék. čes. 2006, 145, s. 874-878.

24. Martínek, L., Dostalík, J., Vávra, P. a kol. Implementace skórovacího systému POSSUM pro objektivizaci morbidity laparoskopických operací kolorekta. Rozhl. Chir. 2008, 87, s. 26-31.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 7

2008 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se