Mechanizmus implantace embrya


Mechanism of implantation of the embryo

The implantation of the embryo is complex and multistage process, which consists of complicated interactions between endometrium, myometrium, trophoblast and embryo. The result is implantation of the fertilized egg into the uterus. This mechanism is under the control of internal and external factors that are not exactly explained yet. Main steps are the adhesion of the embryo on the endometrium surface, the interaction between cells of endometrium and myometrium, overcoming mucins barriers, trophoblast invasion and its proliferations and decidualization. This work gives a comprehensive view of the possible causes of failure in the proces of the implantation, describes the diagnosis and treatment of these failures. We cannot reveal the cause of infertility in 10–20% couples, who undergo the diagnosis process. The mechanism of implantation are intensively investigated especially the unexplained infertility of the healthy couples, who don´t have any genetic, anatomical, hormonal or infectious problems and the transfer of the perfect embryo into well-preparated endometrium has repeated failure. Different recommended procedure improving implantation rate in IVF are described in the literature. Some of these methods are very simple (cleaning of the cervical canal before embryotransfer, using uterolytics drugs, the biopsy of the endometrium before ET) some are explicitly experimental (transcervical application of the seminal plasma or transcervical transfers of the genes responsible for the implantation).

Key words:
implantation of the embryo – nidation – implantation rate – infertility factors – embryotransfer – endometriosis – sactosalpinx – polycystic ovary syndrome


Autoři: Renáta Krajčovičová ;  Igor Crha ;  Pavel Ventruba ;  Jana Žáková ;  Iva Vlašínová
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2012; 16(1): 20-26
Kategorie: Asistovaná reprodukce: přehledový článek

Souhrn

Implantace embrya představuje velice komplexní mnohostupňový proces složitých interakcí mezi endometriem, trofoblastem a embryem, který vede k uhnízdění oplozeného vajíčka v děloze. Tento proces probíhá pod vlivem celé řady vnitřních a zevních faktorů, které jsou dodnes pouze nedostatečně objasněny. Hlavní fáze mechanizmu implantace embrya jsou adheze embrya na povrch endometria, interakce buněk endometria a trofoblastu, dále překonání mucinové bariéry a průnik trofoblastu, následuje proliferace a syncytializace trofoblastu a na závěr decidualizace. Práce podává komplexní pohled na možné příčiny poruch implantace, věnuje se jejich diagnostice a léčbě. I po absolvování všech diagnostických kroků zůstává cca 10–20 % z neplodných párů bez jednoznačného odhalení příčiny neplodnosti. Mechanizmy nidace zygoty a jejich poruchy jsou v posledních letech intenzivně studovány zejména při objasňování těchto tzv. nevysvětlitelných sterilit u „zdravých“ párů, u kterých podrobné vyšetření vyloučí účast genetických, anatomických, hormonálních a infekčních faktorů a u nichž dochází k opakovaným neúspěchům transferů tzv. „perfektního“ embrya do dobře připravené děložní sliznice. Zde se otevírá široké pole výzkumu. V literatuře jsou popisovány různá doporučení na zlepšení implantation rate v IVF cyklech, od velice jednoduchých postupů (důkladné vyčištění cervikálního kanálu před embryotransferem, aplikace tokolytik před transferem nebo provedení endometriální biopsie před cyklem IVF) až po postupy vysloveně experimentální (transcervikální aplikace seminální plazmy partnera s cílem stimulovat endometrium před embryotransferem nebo transcervikální transfer genů zodpovědných za implantaci embrya virovými nebo lipozomovými vektory).

Klíčová slova:
implantace embrya – nidace – implatation rate – faktory neplodnosti – embryotransfer – endometrióza – saktosalpinx – syndrom polycystických ovarií

Úvod

Implantace embrya představuje mechanizmus uhnízdění oplozeného vajíčka v děloze. Jedná se o komplexní mnohostupňový proces složitých interakcí mezi endometriem, trofoblastem a embryem. Tento proces je pod vlivem celé řady vnitřních a zevních faktorů, které jsou dodnes pouze nedostatečně objasněny. Zatímco vlastnosti a funkce spermií a vajíček jsou poznány do největších podrobností a podrobně zmapován je i proces jejich splynutí a vývoje blastocysty, je právě tato významná složka reprodukčního cyklu – uhnízdění (nidace, implantace) oplozeného vajíčka v děloze a jeho zdárný vývoj poznáván až v poslední době. Mechanizmy nidace zygoty a jejich poruchy jsou v posledních letech intenzivně studovány zejména při objasňování nevysvětlitelných sterilit u „zdravých“ párů, u nichž podrobné vyšetření vyloučí účast genetických, anatomických, hormonálních a infekčních faktorů a u neúspěšných transferů „perfektního“ embrya do dobře připravené děložní sliznice. Poruchy nidace mohou mít navíc za následek i opakované časné ztráty plodu a někdy stojí na počátku pozdních těhotenských komplikací – nitroděložní růstové retardace (intrauterine growth restriction – IUGR), předčasného porodu nebo preeklampsie [1].

Mechanizmus implantace embrya

Implantace embrya je složitý, přísně regulovaný, komplexní mnohastupňový proces.

Hlavní fáze mechanizmu implantace embrya [2]

  • adheze embrya: uplatňují se adhezní molekuly E-kad­herin, P-kadherin, konexiny, integriny
  • interakce buněk endometria a trofoblastu: významná je interakce NK a HLA-G
  • překonání mucinové bariéry a průnik trofoblastu: uplatňují se štěpící enzymy (metaloproteinázy, kolagenázy, stromolyzin, plazmin) a adhezní molekuly (selektiny)
  • proliferace a syncytializace trofoblastu: uplatňují se četné růstové faktory a cytoziny
  • decidualizace: proces je řízen „zánětlivou reakcí“ a provázen intenzivní angiogenezí

Úspěšná implantace embrya je výsledek dobře organizované sekvence mnoha dějů, které jsou řízeny složitými imunitními, genetickými a hormonálními interakcemi. V průběhu menstruačního cyklu je po většinu dnů endometrium hostilné k příjmu embrya. V průběhu první poloviny menstruačního cyklu dochází ke stálému zvyšování hladiny estrogenů, které zabezpečují dostatečnou proliferaci endometriálních buněk. Následuje ovulace a následné zvyšování produkce progesteronu luteinizovaným folikulem. Zvyšující se hladina progesteronu je nevyhnutelná pro diferenciaci proliferujícího endometria na sekreční endometrium, které se postupně stává vyzrálé a připravené na příjem embrya. Hovoříme o tzv. implantačním okně, tj. o období několika dnů vhodných na implantaci embrya. Dle nejnovějších studií je implantační okno striktně pod vlivem hladin progesteronu. Čtvrtý den po ovulaci dochází ke vstupu rýhujícího se oplozeného vajíčka do dutiny děložní přes tubární ústí. Poté dochází k tzv. „rolování“ embrya. Správné „rolování“ embrya je nevyhnutelné pro zajištění implantace embrya na místě, které je na implantaci vhodně připravené, a je současně prevencí uhnízdění se embrya v místě nevhodném k implantaci. Při „rolování“ embrya je rozhodující přítomnost selektinů, které pokrývají pouze embryonální pól blastocysty a jsou nevyhnutelné ke správné orientaci embrya před započetím implantace (nevyhnutelná orientace embryoblastu směrem k endometriu). Proces „rolování“ embrya probíhá pod vlivem mnoha faktorů. Nejdůležitějším faktorem v procesu implantace se zdá být odpudivá aktivita mucinových molekul MUC-1. Molekuly MUC-1 pokrývají zejména místa, která jsou nevhodná k implantaci embrya. Množství molekul MUC-1 se výrazně zvyšuje před implantací. V místech nepokrytých vrstvou mucinu MUC-1 je zvýšená produkce mnohých chemokinů a cytokinů, které určují místo vhodné k nidaci blastocysty. Po nalezení vhodného místa k implantaci dochází pomocí adhezivních molekul (integriny a kadheriny) k pevnému spojení blastocysty k endometriálním pinopódám a proces samotného zanořování embrya může začít. Na vlastní implantaci embrya se kromě výše uvedených nejdůležitějších faktorů uplatňuje celá řada dalších faktorů na straně matky i na straně embrya:

Faktory implantace embrya na straně matky a plodu

  • vlivy ze strany matky (endometrium)
    • implantační estrogenové okno (2dny!)
    • změny v genomu (36 up, 27 down)
    • dočasná bariéra (okludin, klaudin) – musí být pro­lo­mena
    • hormony CRH+R,GK-R,E, P,HCG,PL
    • kalbindiny (vazba Ca)
    • epidermální faktor
    • heparin-vázající faktor
    • LIF, IL-1α (indukce prostaglandinů)
    • inzulinu podobný faktor
    • zinek – hlavní z nezbytných prvků
  • vlivy ze strany plodu (embryo – trofoblast)
    • IL-1α, IL-6, IL-10
    • HLA-G – orchestrační signály
    • (útlum matčiných NK, CD8 a CD4Tbb)
    • syncytializace
    • integriny a adhezní kinázy – účast PL–PE, PS, PCh, CL
    • kadheriny a d. (adheze)
    • NO, MMPS , gelatinázy, proteázy
    • fosfolipázy (průnik do endometria)
    • inhibin A (podpora placenty).
    • VEGH, FGF (angiogeneze v placentě, alfa-fetoprotein, laktogen)

Poruchy implantace embrya

Implantace embrya je velice komplexní mnohastupňový proces. Na kterémkoli jeho stupni se mohou projevit poruchy. Jen část z nich však zatím dovedeme přesně určit a ještě menší část cíleně ovlivnit.

Příčiny poruch implantace embrya

  • genetické
  • anatomické
  • endometrióza
  • hormonální a PCO
  • infekční
  • imunologické
  • toxické

Genetické příčiny poruch implantace embrya

Jedná se o širokou skupinu poruch genetické informace nesenou jedním nebo oběma rodiči a nebo de novo vzniklou genetickou abnormalitu u embrya.

V poslední době se zdokonalily možnosti diagnostiky, prevence a léčby u postižených párů. Jde zejména o morfologické poruchy chromozomů u rodičů zjistitelné cytogenetickým vyšetřením karyotypu obou partnerů (aneuploidie, polyploidie, delece, zlomy, translokace); dále se může jednat o funkční poruchy genů zjistitelné nepřímo funkčními testy (polymorfizmus genů faktoru V Leiden, protrombinu, fibrinogenu s následnou trombofilií), průkazem chybění genů pro LIF, IL-11Rα, Ca vážící D9K nebo narušení genů pro nespecifický supresor beta či splicing faktor SC35, či zvýšené aktivity genů pro TLR8, CD14, STAT1, TNSF1, klíčové jsou geny pro HLA DR3 a HLA-G [2]. V posledních letech se objevují nové geny, jejichž porucha může souviset s opakovaným selháním implantace embrya. Důraz je stále častěji kladen na klíčový význam homeoboxových genů – HOXA 10 a 11 v procesech implantace embrya. Tyto geny kódují mRNA, která je limitujícím faktorem pro vývoj a receptivitu endometria ve vztahu k embryu. Jsou produkovány pod vlivem progesteronu a vrchol sekrece dosahují ve střední a pozdní luteinizační fázi [3,4]. Další důležitý gen nutný pro vývoj embrya v prevaskulárním období je C/EBPb. Protein, který je tímto genem kódován, je zodpovědný za schopnost embrya se napojit na krevní řečiště dělohy v prevaskulárním období [5].

U párů s opakovaným selháním implantace embrya v rámci cyklů IVF je třeba indikovat vyšetření obou partnerů klinickým genetikem, a to i v případě, že partneři již mají zdravé dítě (chromozomální mozaiky). Cenné je také cytogenetické vyšetření embryonálního materiálu získaného při kyretáži. V některých případech může významně pomoci preimplantační genetické vyšetření (preimplanatation genetic diagnosis – PGD) in vitro získaných embryí (některé trizomie, pohlavně vázané vrozené vady).

Vrozené chromozomové aberace jsou většinou závažným postižením s velmi malou možností terapeutického ovlivnění. Důležitá je prekoncepční příprava (vitaminová prevence – acidum folicum v dávce 1 mg jako prevence rozštěpových vad se doporučuje všem ženám plánujícím graviditu 3 měsíce před plánovanou koncepcí a do 12. týdne těhotenství).

Využití metod preimplantační genetické diagnostiky (PGD) zásadně posouvá hranice možností asistované reprodukce a kvalitativně mění šance na početí a porod zdravého dítěte [6]. PGD je metoda cílená a preventivní, která s sebou nenese žádný zásah do genomu a je zaměřena na testování a diagnózu dané geneticky podmíněné nemoci. Umožňuje volbu zdravého embrya ještě před implantací do dělohy. U některých genetických postižení rodičů je jedinou možností program dárcovských gamet.

Anatomické příčiny poruch implantace embrya:

Téměř jakákoliv anatomická abnormita genitálního traktu může být příčinou selhání implantace embrya. Jedná se o vrozené a získané anatomické abnormity dělohy.

  • vrozené
    • poruchy splývaní Müllerových vývodů (uterus duplex, septus, subseptus)
    • jednostranná ageneze Müllerova vývodu (uterus unicornis)
    • děložní hypoplazie
  • získané
    • intrauterinní synechie
    • děložní myomatóza
    • endometriální polyp
    • hydrosalpinx, saktosalpinx

Diagnostika a léčba anatomických poruch je v moderní gynekologii velmi dobře rozpracována. Velkou pozornost je třeba věnovat nálezu děložní myomatózy. Děložní myomatóza nepříznivě ovlivňuje schopnost implantace embrya. V jejím důsledku dochází k poruše endometriální výstelky, dle lokalizace myomů může docházet k obstrukci tubárního ústí a v neposledním řadě způsobuje i pokles produkce HOXA10 a BTEB1 [7]. U submukózních a intramurálních myomů deformujících dutinu děložní je metodou volby jednoznačně myomektomie (myom > 3 cm) [8]. Endometriální polyp představuje mechanickou bariéru implantace, snižuje sekreci IGFBP-1 a osteopontinu v luteální fázi a snižuje množství receptorů pro progesteron v luteální fázi. Při nálezu endometriálního polypu je proto jednoznačně indikována polypektomie [7]. Poměrně častým nálezem u pacientek léčených pro neplodnost je saktosalpinx. Patologicky rozšířený, obliterovaný saktosalpinx negativně ovlivňuje schopnost uchycení se embrya v děloze intermitentním refluxem tekutiny do dělohy, což způsobuje mechanickou interferenci endometria. Rovněž dochází k redukci tvorby avb3-integrinu a leukemického inhibičního faktoru LIF. Klesá i exprese HOXA10 genu. Při nálezu saktosalpingu proto neváháme s provedením salpingektomie [7].

Endometrióza jako příčina poruch implantace embrya

Endometrióza je definována jako ektopická přítomnost endometriální tkáně mimo děložní dutinu, která vyvolává chronickou zánětlivou reakci. Etiologie endometriózy je pravděpodobně multifaktoriální, velmi rozšířenou teorií vzniku je retrográdní menstruace, nicméně velkou úlohu sehrává i imunitní systém. Mezi projevy endometriózy patří chronická pánevní bolest, nepravidelné a silné menstruační krvácení, krvácení mezi menstruacemi, dyspareunie a v neposlední řadě negativní ovlivnění reprodukčních funkcí [9]. Emdometrióza (někdy pouze I.-II. stupně) bývá častým nálezem u sterilních pacientek. Vliv endometriózy na reprodukci je rozsáhlejší než „pouhé“ vytváření endometriálních cyst, jizevnatění a vytváření srůstů. Endometrióza vede ke snížení produkce vb3-integrinu a leukemického inhibičního faktoru v implantačním okně, snižuje produkci IL-11 a IL-11Rα v sekreční fázi. V důsledku působení endometriózy dochází k absenci peak HOXA10 a HOXA11 v sekreční fázi, zvyšuje se produkce EMX2 a zvyšuje se progesteronová rezistence [7]. V managmentu léčby neplodnosti je diagnostika a léčba endometriózy nutná. V terapii se uplatňuje chirurgická léčba (exstirpace a elektrokoagulace všech endometriálních ložisek, exstirpace Sampsonských cyst) v kombinaci s farmakoterapií (aplikace kombinované perorální kontracepce, tablet se samotným progestinem/progestin only pills – POP, depotních progestinů – implantátů, intrauterinního systému s levonorgestrelem a progestinů s ohledem na výsledky aktuálních klinických hodnocení dienogestu, aplikace GnRH-analog) [10].

Hormonální příčiny poruch implantace embrya

Endokrinopatie je častou a závažnou příčinou sterility. Jedná se o primárně gynekologické endokrinopatie (z hypofunkce ovaria) nebo endokrinopatie negynekologického původu. Mezi endokrinopatie, které mají jednoznačný vliv na fertilitu, patří tyreotoxikóza, hypotyreóza, diabetes mellitus, hyperprolaktinemie. Z primárně gynekologických endokrinopatií je důležitý nedostatek estrogenů (nevzniká „estrogenové okno“) a nízká hladina progesteronu, která vede k nedostatku imunoregulačního PIBF (progesteron-induced blocking factor) [11]. Porucha poměru FSH a LH a hyperandrogenizmus při syndromu polycystických ovarií (PCO) jsou také považovány za faktory negativně ovlivňující schopnost uchycení se embrya. Při syndromu PCO dochází ke snížení produkce avb3-integrinu, dochází k snížené aktivitě homeoboxových HOXA-10 genů a ke snížené produkci IGFBP-1 v sekreční fázi. Naopak dochází k over­expresei receptorů pro androgeny, k poruše downregulace estrogen-α-receptorů v implantačním okně a k overexpresi koaktivátorů steroidních receptorů [7]. Dochází ke zvýšení periferní inzulinové rezistence se všemi negativními důsledky. V terapii je nezbytné korigovat váhu pacientky, využít farmakoterapii inzulinovými senzibilizátory a provést laparoskopický drilling ovarií [12]. Léčba negynekologických endokrinopatií zůstává v rukou endokrinologa.

Infekční příčiny poruch implantace embrya

Infekční příčiny poruch implantace jsou široce vyhledávány, diagnostikovány a rutinně léčeny. Implantace embrya může být narušena přímo (akutní záněty endometria, febrilní stav při nespecifických infekcích, bakteriální toxiny), morfologickými důsledky (synechie, pozánětlivé změny endometria) i imunologickými důsledky (aktivace deciduálních makrofágů, T- a NK-buněk, zmnožení prozánětlivých a embryotoxických cytokinů). Mezi nebezpečné mikroorganizmy patří mykoplazmata, ureaplazmata, toxoplazmata, trichomonády, chlamydie, bakterie (listerie), některé viry (CMV, EBV, viry rubeoly, chřipky, spalniček, herpetické viry, parvoviry B19), ale na patologické aktivaci lokální imunity v pohlavním systému se však mohou podílet i běžné mykózy. Při infekčních příčinách implantace embrya je velmi důležité v největší možné míře vyléčit genitální záněty obou partnerů. Je třeba odhalit a lege artis vyléčit i klinicky málo výrazné infekce (Gardnerella vaginalis, kandidóza), které mohou stimulovat lokální slizniční imunitu ženina pohlavního systému [2].

Imunologické příčiny poruch implantace embrya

Imunologické faktory ovlivňující implantaci embrya jsou v současné době intenzivně studovány. Z dosavadního výzkumu je zřejmé, že imunitní mechanizmy ovlivňují v rozsáhlé míře všechny fáze implantace embrya a jakákoliv jejich porucha může vést k selhání uchycení se embrya v děloze. Pozornost je věnována zejména funkci protilátek, cytokinů a buňkami zprostředkované imunity.

Protilátky

Protilátky jsou jako patogenetický mechanizmus poruch implantace podezřívány delší dobu. Protilátky proti spermiím by mohly působit zkříženou reakci proti „otcovským“ antigenům na blastocystě i trofoblastu, časné fáze implantace embrya mohou porušit i autoprotilátky proti zona pellucida oocytu a proti adnexinům, protilátky proti antigenům invazivního trofoblastu a autoprotilátky proti cévám mateřské části placenty, zejména proti fosfolipidům membrán endotelií (např. vyvoláním embolizace nově vznikajících spirálních arterií s následnými poruchami placentace) [2].

Cytokiny

Mezi cytokiny je v periimplantačním období vyjádřena dominance podpůrných a imunospupresivních cytokinů IL-1 (proimplantační), IL-11, IL-10, TGFβ, GM-CSF, glykodelin, leptin, LIF, EGF, HGF, produkovaných hlavně TH2-buňkami a tlumivými T3reg-buňkami), podle současných poznatků je klíčový správný poměr mezi interleukiny IL-12 a IL-18. Za významný je pokládán PAF-1 (1–0-alkyl-2-acetyl-sn-glycero-3-fosfocholin), první významný autokrinní embryotrofin, který působí příznivě i na dělohu. Při poruchách implantace se uplatňují embryotoxické cytoziny, tumor-nekrotizující faktor (TNF), interferon gama (IFNγ) a IL-6 [2].

Buňkami zprostředkovaná imunita

Buňkami zprostředkovaná imunita představuje hlavní soubor mechanizmů zajišťujících vyrovnaný vztah mezi mateřskou imunitou a implantujícím se embryem. Zastoupení buněk imunitní soustavy se v periimplantačním období v těhotenském endometriu výrazně zvyšuje (až na 35 %). Přirození zabíječi (natural killers – NK-buňky, CD 56+,16-) představují hlavní imunologicky aktivní buňky sliznice dělohy (70–80 %). Před implantací jsou většinou v metabolickém klidu, v místě implantace se hromadí a aktivují. Za jejich hlavní úkoly se pokládají rozpoznávání trofoblastu (HLA-G) a tvorba angiogenních faktorů (potřebných ke tvorbě spirálních arterií). V těhotenství se cytotoxicita NK v placentě výrazně snižuje, škodlivé efekty na trofoblast a plod nebyly prokázány. Za nebezpečné se pokládají pouze aktivované NK-buňky. Deciduální T-lymfocyty představují cca 10 % všech imunologicky aktivních buněk. Při implantaci se počet CD4- a CD8-buněk snižuje, zatímco počet tlumivých T-buněk se zvyšuje. Při poruchách nidace a opakovaném potrácení jsou zmnoženy aktivované T-buňky (CD26+ a CD69+, HLA-DR+), navíc se snižuje jejich apoptóza, v krvi jsou zvýšeny TH1-buňky, tvořící IFNγ a TNFα. Makrofágy (cca 15–20 % všech imunokompetentních buněk v endometriu) zajišťují protiinfekční obranu. Přítomnost aktivovaných makrofágů je prokazována při opakovaném potrácení a makrofágy mohou pravděpodobně narušovat i implantaci embrya. Totéž platí o žírných buňkách, tvořících abortogenní tryptázu a IL-8 [2,13,14]. Po důkladné diagnostice imunitních faktorů by měla následovat optimální léčba. Bohužel, aktuální možnosti terapeutického ovlivnění imunologických příčin selhávání implantace embrya jsou stále poněkud omezené (tab) [2].

Tab. Terapeutické možnosti při léčbě imunologických příčin selhání implantace embrya
Tab. Terapeutické možnosti při léčbě imunologických příčin selhání implantace embrya

Toxické příčiny poruch implantace embrya

Negativní vliv toxických látek na plodnost obecně a implantaci embrya zvlášť je široce diskutován. Samozřejmým požadavkem je omezit ty toxické faktory, jejichž incidenci může pacient či lékař ovlivnit. Nutné je omezit konzumaci alkoholu a prekoncepčně přerušit kouření. Vhodná je změna stravovacích návyků se zaměřením se na dietu s bioprvky, vitaminy a dalšími antioxidanty. Dále je nutné již prekoncepčně upravit u pacientek (diabetiček, epileptiček) farmokoterapii [2].

Diagnostika a terapie poruch implantace embrya

Každý neplodný pár by měl být ještě před zahájením léčby neplodnosti metodami asistované reprodukce pečlivě komplexně vyšetřen. Pouze důkladná diagnostika totiž může objevit možnou příčinu neplodnosti. Po důkladné diagnostice následuje optimální léčení. Až po odstranění všech nepříznivých faktorů je možné prokazatelně neplodnému páru doporučit léčbu metodami asistované reprodukce.

V prevenci selhání mechanizmu implantace embrya je důležitá již prekoncepční příprava ženy plánující graviditu. Tato příprava spočívá v rukou ošetřujícího gynekologa. Zahrnuje zejména podávání kyseliny listové, očkování proti zarděnkám, kvalitní léčbu diabetu (v úzké spolupráci s diabetologem), léčbu hypotyreózy, vyléčení pohlavních chorob, vyléčení chlamydiózy, vaginózy a vaginitidy. U pacientek s nutnou antikoagulační léčbou plánovaně prekoncepčně vysazujeme warfarin. U epileptiček se doporučuje změna antiepileptika na přípravek, který více vyhovuje plánované koncepci. Nezbytné je zanechání nebo alespoň omezení kouření a alkoholu. Obézním pacientkám doporučujeme redukci hmotnosti [2].

Pokud ani přes výše uvedené kroky nedojde do 1 roku při pravidelném pohlavním styku ke koncepci, je vhodné neplodný pár odeslat na specializovanou diagnostiku a léčbu do centra asistované reprodukce. Po podrobném vyšetření neplodného páru se ve snaze zvýšit implantation rate v současnosti věnuje velká pozornost i podrobnému vyšetření embryí ještě před transferem do dělohy.

Diagnostika neplodnosti u ženy

  • hormonální vyšetření, průkaz ovulace
  • podrobné USG-vyšetření
  • USG-hysterosalpingografie
  • přesné určení a úprava anatomických poruch reprodukčních orgánů – komplexní diagnostická laparoskopie s hysteroskopií a chromopertubací
  • genetické vyšetření
  • hematologické vyšetření – prevence trombofilie LMWH
  • imunologické vyšetření – průkaz protilátek proti spermiím, ovariu, zoně pellucidě a průkaz antifosfolipidového syndromu
  • určení a úprava hormonálních poruch: hyperprolak­tinemie, hyperhomocysteinemie, hypotyreóza, hypo­fo­latemie
  • diagnostika a léčba endometriózy
  • diagnostika a vyléčení genitálních infekcí

Diagnostika neplodnosti u muže

  • vyšetření spermiogramu
  • kultivace spermatu a léčení genitálních infekcí
  • konzultace a urologem
  • genetické vyšetření

Hodnocení kvality embrya

  • morfologická kritéria
  • preimplantační genetická diagnostika – PGD
  • hodnoty rozpustného HLA-G v tkáňové kultuře

Po absolvování všech výše uvedených kroků se ve většině případů daří příčinu neplodnosti odhalit. Je třeba ovšem konstatovat, že i přes důkladnou diagnostiku zůstává 10–20 % neplodných párů bez jednoznačného odhalení příčiny neplodnosti.

Diskuse

Mechanizmům nidace embrya a jejich poruchám se v posledních létech věnuje zvýšená pozornost zejména při objasňování tzv. nevysvětlitelných sterilit u „zdravých“ párů, u nichž podrobné vyšetření vyloučí účast genetických, anatomických, hormonálních a infekčních faktorů a u opakovaných neúspěšných transferů „perfektního“ embrya do dobře připravené děložní sliznice. V odborné literatuře jsou doporučovány postupy na zlepšení implantation rate v IVF-cyklech, od velice jednoduchých postupů až po postupy vysloveně experimentální. Moini et al [15] ve své randomizované klinické studii upozorňují na nutnost před embryo­transferem důkladně vyčistit cervikální kanál sterilním tamponem. Clinical pregnancy rate se po provedeném důkladném vyčistění cervikálního kanálu podařilo zvýšit z původních 22,6 % na 39,2 % (p < 0,001). Retrospektivní studie tchajwanských autorů klade důraz na použití tokolytik před provedením embryotransferu. Bylo prokázáno, že po jednorázové bolusové aplikací atosibanu (6,75 mg, 0,9 ml) před ET se zvýšil clinical pregnancy rate z 11,8 % (bez aplikace atosibanu) na 30,1 % (s aplikací atosibanu) na hladině významnosti p < 0,0006 [16]. Stále diskutovanou problematikou je provedení endometriální biopsie před IVF-cyklem. Narvekar et al v pilotní randomizované kontrolované studii prokázali, že provedení endometriální biopsie před IVF-cyklem zvýšilo live birth rate z 9,8 % (bez bio­psie) na 22,4 % (s bio­psií). Jednalo se o páry s nevysvětlitelnou příčinou sterility, u kterých již opakovaně selhal transfer tzv. perfektního embrya [17]. Velká pozornost se věnuje vývoji nových transferových medií, která by byla schopna zvýšit schopnost uchycení se embrya v děloze. První zkušenosti máme s transferovým mediem EmbryoGlue, který představuje rekombinantí lidský albumin s hyaluronátem. Při jeho použití čeští autoři prokázali zvýšení implantatio rate na 27,7 % z původních 15,3 % (kontrola bez EmbryoGlue), p < 0,01 [18]. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie se věnovala efektivitě použití systematické parenterání terapie (heparin + aspirin + prednizon + imunoglobuliny + rekombinantní LIF) před ET. Výsledky této studie však nebyly jednoznačné [19]. Na poli výzkumu se nově zkouší transcervikální aplikace tzv. proteinového kokteilu, který obsahuje seminální plazmu partnera (vysoká koncentrace cytokinů, růstových faktorů a prostaglandinů). Přítomnost seminální plazmy v dutině děložní před samotným embryotransferem má podle nejnovějších výsledků navodit stimulaci endometria a výrazně zvýšit schopnost implantace embrya v děloze [20]. Slibné jsou první optimistické zprávy o využití transcervikálného transferu genů zodpovědných za implantaci embrya virovými nebo lipozomovými vektory (pcDNA 3.1/Lac-Z) [21].

Závěr

Implantace embrya představuje velice komplexní mnohostupňový proces složitých interakcí mezi endometriem, trofoblastem a embryem, který vede k uhnízdění se oplozeného vajíčka v děloze. Tento proces je ovlivňován řadou vnitřních a zevních faktorů, které jsou dodnes pouze nedostatečně objasněny. Nezbytnou podmínkou léčby neplodnosti je důsledná diagnostika a léčba všech možných negativních faktorů, které mohou souviset se selháním implantace embrya v děloze. I po absolvování všech diagnostických kroků zůstává 10–20 % neplodných párů bez jednoznačného odhalení příčiny neplodnosti. Právě těmto tzv. „zdravým“ neplodným párům, u nichž dochází opakovaně k neúspěchům transferů tzv. perfektního embrya do dobře připravené děložní sliznice, musí být věnována zvýšená pozornost. Ve specializované literatuře jsou doporučovány postupy na zlepšení implantation rate v IVF-cyklech, od velice jednoduchých postupů (důkladné vyčištění cervikálního kanálu před embryotransferem, aplikace tokolytik před ET nebo provedení endometriální bio­psie před cyklem IVF) až po postupy vysloveně experimentální (transcervikální aplikace seminální plazmy partnera s cílem stimulovat endometrium před embryotransferem nebo transcervikální transfer genů zodpovědných za implantaci embrya virovými nebo lipozomovými vektory). Komplexní a složitá problematika mechanizmu implantace embrya není dodnes zcela objasněna. Pouze její celkové vysvětlení a pochopení může v budoucnu pomoci mnohým neplodným párům přivést na svět tolik vytouženého potomka.

Doručeno do redakce: 20. 4. 2012

Přijato po recenzi: 5. 5. 2012

MUDr. Renáta Krajčovičová

e-mail: rkrajcovicova@fnbrno.cz

Gynekologicko porodnická klinika MU a FN Brno

www.fnbrno.cz


Zdroje

1. Nouza K, Madar J, Kučera E et al. Mechanismy ovlivňující implantaci embrya – novinky posledních let. Česká Gynekol 2006; 71(6):489–494.

2. Nouza K, Madar J, Nouza M et al. Imunologie a imunopatologie reprodukčního procesu. II. Imunologie těhotenství, opakovaného potrácení a poruch implantace blastocysty. Alergie 2007; 9(3): 233–240.

3. Achache H, Revell A: Endometrial receptivity markers, the journey to successful embryo implantation. Hum Rep Update 2006; 12(6): 731–746.

4. Daftary GS, Taylor HS. Pleiotropic effects of Hoxa10 on the functional development of peri-implantation endometrium. Mol Reprod Dev 2004; 67(1): 8–14.

5. Bagchi MK, Mantena SR, Kannan A et al. Control of uterine cell proliferation and differentiation by C/EBPbeta: functional implications for establishment of early pregnancy. Cell Cycle 2006; 5(9): 922–925.

6. Žáková J, Ventruba P, Vojtíšková M. Aktuální otázky vztahující se k preimplantační diagnostice. Asistovaná reprodukce 2000; 10(1): 18.

7. Cakmak H, Taylor HS. Implantation failure: molecular mechanisms and clinical treatment. Hum Rep Update 2011; 17(2): 242–253

8. Mára M, Holub Z et al. Děložní myomy – moderní diagnosti a léčba. Praha: Grada Publishing 2009. ISBN 978–80–247–1854–5

9. Hudeček R, Jelenek G, Felsinger M. Farmakoterapie endometriózy v reprodukční gynekologii. Prakt Gyn 2011; 15(2): 70–77.

10. Hudeček R, Felsinger M, Jelenek G. Dienogest v terapii genitálních forem endometriózy. Lékařské listy 2011 (3): 6–10.

11. Szekeres-Bartho J. Immunological relationship between the mother and the fetus. Int Rev Immunol 2002; 21(6): 471–495.

12. Hudeček R, Krajčovičová R: Embryoprotective therapy of infertil women with polycystic ovary syndome.In: Mukherjee S (ed) Open Access book project: Polycystic Ovary Syndrome. InTech 2012: 61–76. ISBN 978–953–51–0094–2.

13. Kämmerer U, von Wolf, M, Markert UR. Immunology of human endometrium. Immunobiology 2004; 209(7): 569–574.

14. Kinský R, Chaouat G. Immunological factors predicting early pregnancy. In: Kurpisz M, Fernandez N (eds). Immunology of Human Reproduction. Oxford: Bios Scientific Publishers 1995; 217–233. ISBN 1–872748–59–7.

15. Moini A, Kiani K, Bahmanabadi A et al. Improvement in pregnancy rate by removal of cervical discharge prior to embryo transfer in ICSI cycles: a randomised clinical trial. Aus N Z J Obstet Gyneaco 2011; 51(4): 315–320.

16. Chou PY, Wu MH et al. Use of an oxytocin antagonist in in vitro fertilization-embryo transfer for women with repeated implantation failure: a retrospective study. Taiwan J Obstet Gynecol 2011; 50(2): 136–140.

17. Narvekar SA, Gupta N, Shetty N et al. Does local endometrial injury in the nontransfer cycle improve the IVF-ET outcome in the subsequent cycle in patients with previous unsuccessful IVF? A randomized controlled pilot study. J Hum Reprod Sci 2010; 3(1): 15–19.

18. Svobodová M, Brezinová J, Oborná I et al. Transferové médium s hyaluronanem EmbryoGlue v programu IVF+ET. Česká Gynekol 2007; 72(1): 15–19.

19. Stern C, Chamley L, Norris H et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of heparin and aspirin for women with in vitro fertilization implantation failure and antiphospholipid or antinuclear antibodies. Fertil Steril 2003; 80(2): 376–383.

20. Gutsche S, von Wolff M, Strowitzki T et al. Seminal plasma induces mRNA expression of IL-1beta, IL-6 and LIF in endometrial epithelial cells in vitro. Mol Hum Reprod 2003; 9(12): 785–791.

21. Daftary GS, Taylor HS. Reproductive tract gene transfer. Fertil Steril 2003; 80(3): 475–484.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se