Anafylaxe v těhotenství


Anaphylaxis in pregnancy

Anaphylaxis in pregnancy is fortunately a relatively rare reaction but for a high risk of harm to foetus a very serious critical state. This review therefore summarizes the problem of anaphylaxis in terms of pathophysiology, clinical course, diagnosis and treatment.

Key words:
anaphylactic reaction – anaphylactoid reaction – anaphylactoid syndrome of pregnancy – anaphylactic shock – pregnancy


Autoři: Jan Bláha ;  Ivana Kolníková
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivni mediciny, 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2012; 16(1): 16-19
Kategorie: Gynekologie a porodnictví

Souhrn

Anafylaxe je v těhotenství naštěstí sice relativně vzácný, ale zato pro vysoké riziko poškození plodu velmi závažný kritický stav. Tento přehledový článek proto shrnuje problematiku anafylaxe z hlediska patofyziologie, klinického průběhu, diagnostiky a léčby.

Klíčová slova:
anafylaktická reakce – anafylaktoidní reakce – anafylaktoidní těhotenský syndrom – anafylaktický šok – těhotenství

Úvod

V těhotenství je anafylaxe relativně vzácný, ale o to významnější kritický stav, který může vést až k závažnému postižení plodu. Ve většině publikovaných případů těžké anafylaxe v těhotenství bylo těžké postižení právě spíše na straně plodu než matky [1]. Alterace imunitního systému v průběhu těhotenství (vliv progesteronu) může obecně predisponovat těhotné ženy k anafylaxi. Předpokládá se, že tato predispozice je způsobena změnami cytokinových signálů, potlačením odezvy T-lymfocytů nebo alterací buněčně zprostředkované imunity. Utlumena je například produkce cytokinů z Th1-lymfocytů. Tyto cyto­kiny hrají například svou roli v rejekci alogenních štěpů [2–4]. Tyto změny jsou patrně fyziologické a jsou nutné k udržení těhotenství. Ať už je pato­fyziologie anafylaxe u těhotných žen jakákoli, podstatné je vždy extrémní riziko postižení plodu, především poškození CNS při oběhovém selhání matky. Protože uteroplacentární perfuze je (při nepřítomnosti autoregulace v děloze) plně závislá na perfuzním tlaku matky, vede hypotenze matky ke kompromitaci perfuze a oxygenace plodu. Hloubka a doba hypotenze pak pravděpodobně určují rozsah postižení, zatímco zralost plodu má vliv na lokalizaci poškození v CNS [5,6].

Pod pojem anafylaxe jsou obvykle zahrnovány dva klinicky podobné, ale patofyziologicky odlišné stavy:

  • anafylaktická reakce, modulovaná imunoglobuliny E (IgE)
  • neimunologická, tzv. anafylaktoidní reakce bez účasti IgE

Anafylaktická reakce je těžká, život ohrožující, generalizovaná nebo systémová hypersenzitivní reakce imunitního systému [7], jejímž podkladem je uvolnění mediátorů zánětu z mastocytů nebo bazofilů při interakci antigenu (alergenu) s membránově vázanými antigen-specifickými IgE.

Při anafylaktoidní reakci dochází k uvolnění histaminu a dalších mediátorů přímou degranulací mastocytů bez účasti IgE, tj. bez tvorby imunokomplexů.

Z klinického hlediska není toto rozlišení v podstatě významné, protože příznaky, závažnost i léčba jsou u obou typů reakce stejné [8]. Vyplavení histaminu a ostatních mediátorů zánětu (leukotrienů, prostaglandinů, tryptázy) vyvolá systémovou reakci různé intenzity, které vedle kožních projevů dominuje bronchokonstrikce, vazodilatace, porucha kapilární permeability a edémy.

Specifickou variantou anafylaktoidní reakce je embolizace plodovou vodou, pro kterou je i v současnosti doporučován termín anafylaktoidní těhotenský syndrom [9]. Klinické rozlišení od běžné anafylaxe není často možné, neexistují specifické laboratorní testy, tudíž diagnózu lze s jistotou stanovit pouze post mortem při průkazu fetálních skvamózních buněk a jiných složek fetální debris v plicním řečišti. Klinicky asi nejpodstatnějším rozdílem je výrazně častější výskyt masivního krvácení a diseminované intravaskulární koagulace, a naopak jen výjimečně přítomnost dýchacích obtíží (bronchospazmu) u anafylaktoidního těhotenského syndromu na rozdíl od klasické anafylaxe [10,11]. Koagulační porucha může dokonce být jediným klinickým projevem anafylaktoidního těhotenského syndromu. V tom případě je terapie soustředěna především na podání plazmy, fibrinogenu a hrazení krevních ztrát, zatímco všechna ostatní terapie je pouze podpůrná.

Etiologie

Anafylaxi může vyvolat v podstatě cokoli. Vedle potravin (především ořechů) a bodavého hmyzu jsou nejčastějšími příčinami především svalová relaxancia, antibiotika (obzvláště beta-laktamy a cefalosporiny), nesteroidní antiflogistika, aspirin, latex a kontrastní látky [12–14]. V 6leté norské studii byla svalová relaxancia odpovědná za 93 % všech anafylaktických reakcí (modulovaných IgE) v souvislosti s anestezií; nejčastější příčinou byl sukcinylcholin, dále pak rokuronium a vekuronium [15]. Díky svému rozšíření i historicky dlouhému používání má pak penicilin na svědomí nejvíce úmrtí v souvislosti s anafylaxí [16]. V běžné populaci se incidence anafylaxe v průběhu anestezie pohybuje v rozmezí 1 : 10 000–1 : 20 000, s mortalitou pod 6 %. Častěji, až v 70 %, jsou postiženy ženy [17–20].

Klinické příznaky

Příznaky anafylaxe jsou díky systémovému vyplavení histaminu poměrně různorodé a různě intenzivní. Objevit se mohou v řádu minut až hodin. Nejčastějšími postiženými oblastmi jsou kůže, dýchací sytém, GIT, oběh a CNS [21], tab.

Tab. Nejčastější oblasti postižení při anafylaxi a její přínaky
Tab. Nejčastější oblasti postižení při anafylaxi a její přínaky

Nejtěžší formy anafylaxe dospějí do fáze selhávání oběhu, stav je pak označován jako anafylaktický šok. Oběhové selhání je způsobeno jak vazodilatací a kapilárním leakem se ztrátou cirkulujícího objemu, tak přímým kardiodepresivním vlivem na myokard. Pokud nedojde k úpravě stavu, je obvykle předzvěstí zástavy oběhu rozvoj hypoxické bradykardie. Stav je nezřídka provázen i těžkou bronchokonstrikcí až s nemožností dýchání (klinicky to odpovídá těžkému astmatickému záchvatu).

Anafylaxe většinou proběhne jako jednorázová reakce na noxu, i při jejím odstranění ale může dojít k recidivě anafylaxe. Tento stav je označován jako bifázická anafylaxe, recidiva příznaků se objevuje během 72 h bez další expozice alergenu. Vyskytuje se u 1–20 % případů anafylaxe, terapeutický přístup k recidivě je stejný jako u primární anafylaxe [21,22].

Diagnostika

Diagnóza anafylaxe je většinou vyslovena při neočekávaném a náhlém (v minutách) vzniku a rychlém rozvoji problémů s dýcháním a/nebo krevním oběhem. Stav je obvykle provázen změnami na kůži a sliznicích, přičemž u lehkých forem anafylaxe to mohou být jediné viditelné klinické známky (např. generalizovaná kopřivka či angioedém). V tradičním pojetí je ale výskyt život ohrožujícího stavu s kardiovaskulárním kolapsem většinou určující pro hodnocení reakce jako anafylaxe.

Vlastní diagnóza anafylaxe je postavena na klinických kritériích [23]. K pozitivitě stačí splnění kteréhokoli z nich:

  • začátek příznaků během minut až hodin od expozice alergenu, rozvoj postižení kůže nebo sliznic + alespoň jeden z následujících symptomů:
    • kopřivka
    • svědění kůže
    • otok dýchacích cest
    • současně vznik buď dušnosti, nebo hypotenze
  • alespoň dva z následujících příznaků vzniklých minuty až hodiny po expozici alergenu:
    • postižení kůže nebo sliznic
    • dýchací obtíže
    • hypotenze
    • příznaky z oblasti GIT
  • hypotenze vzniklá během minut až hodin po expozici známému alergenu
  • laboratorně může být anafylaxe potvrzena stanovením tryptázy v séru [24]

Terapie

Léčba se odvíjí od závažnosti stavu, vždy je nutno ale počítat s možným, i kritickým zhoršením včetně nutnosti kardiopulmonální resuscitace (KPR). Už v případě nejistoty je proto vhodné včas zavolat pomoc. Terapeutický přístup se dá rozdělit do 2 fází:

  • iniciální
  • sekundární

Pro riziko bifázického průběhu je po léčebném zvládnutí anafylaxe doporučováno intenzivní sledování dalších 6–24 h [22, 25, 26].

Iniciální léčba

Odstranění/zastavení přívodu alergenu – přerušení podávání všech rizikových léků, případně pokus o odstranění alergenu, např. žihadla (rychlost odstranění je velmi důležitá). Zahájení léčby by ale nemělo být snahou o odstranění alergenu zpožděno.

Poloha pacientky – všechny pacientky by měly být neprodleně uloženy do pohodlné polohy na levém poloboku/boku pro prevenci aortokavální komprese. Poloha vleže na zádech, s elevací dolních končetin či bez ní, je vhodná u hypotenze. V případě dechových obtíží může být pro pacientku naopak výhodnější poloha vsedě.

Zajištění oxygenace – nejlépe maska s rezervoárem a 100% kyslíkem 10–15 l/min.

Volumoterapie – agresivní tekutinová nálož 2–4 l krystaloidů/koloidů (25–50 ml/kg).

CAVE! Koloidy samy o sobě mohou být vyvolávající příčinou!

Adrenalin – bolusově 5–20 μg i.v. (1 ampule Adrenalinu Léčiva obsahuje 1 000 mg adrenalinu! – při zředění 1 : 100 je dávka 10 μg = 1 ml směsi), titrovat dle potřeby, tj. dle hypotenze (při intramuskulárním podání je doporučená bolusová dávka 0,2–0,5 mg). Při kardiovaskulárním selhání bolusy 0,5–1 mg i.v.

(Emergentní císařský řez) – pokud není dostatečně rychlá a adekvátní odpověď na iniciální léčbu, je indikováno neodkladné vybavení viabilního plodu. Na druhou stranu, pokud ale rychlá resuscitace oběhu matky vede i k rychlé normalizaci oběhu plodu, není samotná proběhlá anafylaxe nutnou indikací k císařskému řezu [1].

Sekundární léčba

  • Léčba hypotenze – agresivní objemová resuscitace, podávání vazopresorů (inotropik), podpůrně antihistaminik a kortikosteroidů.

Vazopresory Volba optimálního vazopresoru pro léčbu anafylaxe v těhotenství není jednoznačná. V úvahu přichází obecně u anafylaxe používaný adrenalin, ale i v těhotenství preferovaný efedrin.

Adrenalin má velmi silný účinek na alfa- i beta-adrenergních receptorech. Krevní tlak ovlivňuje pozitivně inotropním i chronotropním účinkem na myokard (beta1-receptory) a systémovou vazokonstrikcí stimulací (alfa-receptory). Přestože adrenalin je obecně u anafylaxe lékem první volby, je jeho užití u těhotných dle některých expertů kontroverzní, a to kvůli jeho silnému vazokonstrikčnímu účinku, včetně silné vazokonstrikce děložních cév. Po jeho podání dojde ke zlepšení oběhu matky, ale současně ke zhoršení hypoperfuze placenty [1]. Přesto v případě anafylaxe převažuje názor na indikovanost jeho užití i u těhotných žen [25,27]. Výhodou adrenalinu proti efedrinu jsou i jeho účinky zprostředkované aktivací beta2-receptorů (bronchodilatace), inhibice aktivace mastocytů a uvolňování histaminu [28,29]. Je ale vždy nutná určitá opatrnost v dávkování tak, aby nedošlo ke zbytečnému zhoršení uteroplacentární perfuze: i.v. aplikace – bolusy 5–20 μg; i.m./s.c. aplikace 0,2–0,3 mg (pro intramuskulární aplikaci je nejvhodnější místo anterolaterální část střední třetiny stehna [14]). Možná je i kontinuální infuze 1–4 μg/min [14,30]. Vzhledem k možné velmi silné odezvě, především při chybné dávce či indikaci, je i.v. aplikace doporučována pouze pro podání anesteziologem, intenzivistou nebo lékařem záchranné služby [14].

Efedrin má rovněž pozitivně chronotropní, inotropní a vazokonstriktivní účinek, ale slabší než adrenalin. Výhodou slabšího vazokonstrikčního účinku je méně výrazný efekt na děložní cévy, a tím zachování uteroplacentární perfuze. V případě těžké hypotenze ale může být vazopresorický efekt efedrinu na oběh matky nedostatečný. Efedrin se aplikuje převážně i.v. cestou v bolusech 5–20 mg.

Fenylefrin je jako selektivní alfa1-agonista variantou efedrinu. Zdá se, že má i lepší účinek než efedrin, jeho užití je spojeno s nižší fetální acidózou [31,32]. S podáním fenylefrinu u anafylaxe v porodnictví nejsou dostupné žádné zkušenosti.

Inotropika nejsou většinou nutná, ke kardiálnímu selhání dochází u těhotných naprosto výjimečně. Pokud však přetrvávají známky oběhového selhání, je možné rozšířit vazopresorickou léčbu o inotropické katecholaminy, především dobutamin (dopamin není pro svůj výrazně potlačující efekt neurohumorální osy vhodný). Inhibitory fosfodiesterázy (milrinon) jsou indikovány především v případě pravostranné kardiální insuficience při těžké plicní vazokonstrikci (např. u anafylaktoid­ního těhotenského syndromu), jinak je jejich podání u anafylaxe diskutabilní. Inhibitory fosfodiesterázy jsou tzv. inodilatátory, proto jejich podání při systémové hypotenzi není výhodné.

Antihistaminika představují pouze podpůrnou léčbu, která je založena spíše na teoretických důvodech než na evidenci [14,33]. Bisulepin (Dithiaden) i.v., klemastin (Tavegyl) i.v. a další. Ani k rutinnímu podávání H2-blokátorů není k dispozici racionální odůvodnění.

Kortikoidy neovlivní probíhající anafylaxi, ale mohou snížit riziko bifázické anafylaxe nebo bránit protrahovanému průběhu. Optimální dávka i vlastní efekt jsou nejisté [14,22].

  • Zajištění dýchacích cest a dýchání – oxygenoterapie a podpora dýchání; bronchodilatátory při bronchospazmech; při výrazné respirační insuficienci intubace a umělá plicní ventilace (UPV).

Oxygenoterapie: kyslíková maska, nejlépe s rezervoárem a vysokým příkonem 100% O2 (> 10 l/min) k zabránění kolapsu rezervoáru při nádechu.

Bronchodilatátory: nejjednodušší je rychlá aplikace beta2-mimetik inhalerem – salbutamol (Ventolin), fenoterol (Berotec; + ipratropium/Berodual). Těžký bronchospazmus s hypoventilací může být překážkou inhalační aplikace, pak je možné i.v. podání salbutamolu. Další, méně účinnou variantou, je aminofylin i.v.

Intubace, UPV: anafylaxe může způsobit otok a obstrukci dýchacích cest, což dramaticky komplikuje možnost ventilace a zajištění dýchacích cest. Je nutno být vždy připraven na obtížnou intubaci včetně invazivních technik, tj. koniopunkce/koniotomie.

Doručeno do redakce: 20. 8. 2011

Přijato po recenzi: 15. 12. 2011

MUDr. Jan Bláha, Ph.D.

e-mail: Jan.Blaha@vfn.cz

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN v Praze

www.vfn.cz


Zdroje

1. Chaudhuri K, Gonzales J, Jesurun CA et al. Anaphylactic shock in pregnancy: a case study and review of the literature. Int J Obstet Anesth 2008; 17(4): 350–357.

2. Piccinni MP. T-cell cytokines in pregnancy. Am J Reprod Immunol 2002; 47(5): 289–294.

3. Markert UR, Arck PC, Peiker G et al. Might wasp venom desensitization induced Th2 to Th1 shift cause pregnancy failure? Am J Reprod Immunol 2002; 47(4):193–195.

4. Krishnan L, Guilbert LJ, Wegmann TG et al. T-helper 1 response against Leishmania major in pregnant C57BL/6 mice increases implantation failure and fetal resorptions. Correlation with increased IFN-gamma and TNF and reduced IL-10 production by placental cells. J Immunol 1996; 156(2): 653–662.

5. Luciano R, Zuppa AA, Maragliano G et al. Fetal encephalopathy after maternal anaphylaxis. Case report Biol Neonate 1997; 71(3): 190–193.

6. Berardi A, Rossi K, Cavalleri F et al. Maternal anaphylaxis and fetal brain da­mage after intrapartum chemoprophylaxis. J Perinat Med 2004; 32(4): 375–377.

7. Soar J. Emergency treatment of anaphylaxis in adults: concise guidance. Clin Med 2009; 9(2): 181–185.

8. Mistovich JJ, Limmer D, Krost WS. Anaphylactic and anaphylactoid reactions. Emerg Med Serv 2004; 33(6): 48–49, 142.

9. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(4 Pt 1):1158–1167; discussion 1167–1169.

10. Harboe T, Benson MD, Oi H et al. Cardiopulmonary distress during obstetrical anaesthesia: attempts to diagnose amniotic fluid embolism in a case series of suspected allergic anaphylaxis. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50(3): 324–330.

11. Werner JA, Woo JC, Vernau W et al. Characterization of feline immunoglobulin heavy chain variable region genes for the molecular diagnosis of B-cell neoplasia. Vet Pathol 2005; 42(5): 596–607.

12. Harper NJ, Dixon T, Dugue P et al. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. Anaesthesia 2009; 64(2): 199–211.

13. Draisci G, Nucera E, Pollastrini E et al. Anaphylactic reactions during cesarean section. Int J Obstet Anesth 2007; 16(1): 63–67.

14. Soar J, Perkins GD, Abbas G et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010; 81(10): 1400–1433.

15. Harboe T, Guttormsen AB, Irgens A et al. Anaphylaxis during anesthesia in Norway: a 6-year single-center follow-up study. Anesthesiology 2005; 102(5): 897–903.

16. Hepner DL, Castells MC. Anaphylaxis during the perioperative period. Anesth Analg 2003; 97(5): 1381–1395.

17. Mertes PM: Anaphylactic reactions during anaesthesia--let us treat the problem rather than debating its existence. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49(4): 431–433.

18. Laxenaire MC, Mertes PM. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France. Br J Anaesth 2001; 87(4): 549–558.

19. Mertes PM, Laxenaire MC. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France. Seventh epidemiologic survey (January 2001-December 2002). Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23(12): 1133–1143.

20. Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and anaphylaxis in anaesthesia. Minerva Anestesiol 2004; 70(5): 285–291.

21. Simons FE. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol 2009; 124(4): 625–636; quiz 637–638.

22. Lieberman P. Biphasic anaphylactic reactions. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95(3): 217–226; quiz 226, 258.

23. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117(2): 391–397.

24. Schwartz LB. Diagnostic value of tryptase in anaphylaxis and mastocytosis. Immunol Allergy Clin North Am 2006; 26(3): 451–463.

25. Chestnut DH (ed). Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia: Mosby, Elsevier 2009.

26. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3): 477–480.

27. Gei AF, Pacheco LD, Vanhook JW et al. The use of a continuous infusion of epinephrine for anaphylactic shock during labor. Obstet Gynecol 2003; 102(6): 1332–1335.

28. Kay LJ, Peachell PT. Mast cell beta2-adrenoceptors. Chem Immunol Allergy 2005; 87: 145–153.

29. Chong LK, Morice AH, Yeo WW et al. Functional desensitization of beta agonist responses in human lung mast cells. Am J Respir Cell Mol Biol 1995; 13(5): 540–546.

30. Watson AC, Miller FE, Lyons JS. Adolescent attitudes toward serious mental illness. J Nerv Ment Dis 2005; 193(11): 769–772.

31. Cooper DW, Carpenter M, Mowbray Pet al. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2002; 97(6): 1582–1590.

32. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2002; 94(4): 920–926.

33. Sheikh A, Ten Broek V, Brown SG, Simons FE. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2007; 62(8): 830–837.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se