Anafylaxe v těhotenství


Anaphylaxis in pregnancy

Anaphylaxis in pregnancy is fortunately a relatively rare reaction but for a high risk of harm to foetus a very serious critical state. This review therefore summarizes the problem of anaphylaxis in terms of pathophysiology, clinical course, diagnosis and treatment.

Key words:
anaphylactic reaction – anaphylactoid reaction – anaphylactoid syndrome of pregnancy – anaphylactic shock – pregnancy


Autoři: Jan Bláha;  Ivana Kolníková
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivni mediciny, 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2012; 16(1): 16-19
Kategorie: Gynekologie a porodnictví

Souhrn

Anafylaxe je v těhotenství naštěstí sice relativně vzácný, ale zato pro vysoké riziko poškození plodu velmi závažný kritický stav. Tento přehledový článek proto shrnuje problematiku anafylaxe z hlediska patofyziologie, klinického průběhu, diagnostiky a léčby.

Klíčová slova:
anafylaktická reakce – anafylaktoidní reakce – anafylaktoidní těhotenský syndrom – anafylaktický šok – těhotenství

Úvod

V těhotenství je anafylaxe relativně vzácný, ale o to významnější kritický stav, který může vést až k závažnému postižení plodu. Ve většině publikovaných případů těžké anafylaxe v těhotenství bylo těžké postižení právě spíše na straně plodu než matky [1]. Alterace imunitního systému v průběhu těhotenství (vliv progesteronu) může obecně predisponovat těhotné ženy k anafylaxi. Předpokládá se, že tato predispozice je způsobena změnami cytokinových signálů, potlačením odezvy T-lymfocytů nebo alterací buněčně zprostředkované imunity. Utlumena je například produkce cytokinů z Th1-lymfocytů. Tyto cyto­kiny hrají například svou roli v rejekci alogenních štěpů [2–4]. Tyto změny jsou patrně fyziologické a jsou nutné k udržení těhotenství. Ať už je pato­fyziologie anafylaxe u těhotných žen jakákoli, podstatné je vždy extrémní riziko postižení plodu, především poškození CNS při oběhovém selhání matky. Protože uteroplacentární perfuze je (při nepřítomnosti autoregulace v děloze) plně závislá na perfuzním tlaku matky, vede hypotenze matky ke kompromitaci perfuze a oxygenace plodu. Hloubka a doba hypotenze pak pravděpodobně určují rozsah postižení, zatímco zralost plodu má vliv na lokalizaci poškození v CNS [5,6].

Pod pojem anafylaxe jsou obvykle zahrnovány dva klinicky podobné, ale patofyziologicky odlišné stavy:

  • anafylaktická reakce, modulovaná imunoglobuliny E (IgE)
  • neimunologická, tzv. anafylaktoidní reakce bez účasti IgE

Anafylaktická reakce je těžká, život ohrožující, generalizovaná nebo systémová hypersenzitivní reakce imunitního systému [7], jejímž podkladem je uvolnění mediátorů zánětu z mastocytů nebo bazofilů při interakci antigenu (alergenu) s membránově vázanými antigen-specifickými IgE.

Při anafylaktoidní reakci dochází k uvolnění histaminu a dalších mediátorů přímou degranulací mastocytů bez účasti IgE, tj. bez tvorby imunokomplexů.

Z klinického hlediska není toto rozlišení v podstatě významné, protože příznaky, závažnost i léčba jsou u obou typů reakce stejné [8]. Vyplavení histaminu a ostatních mediátorů zánětu (leukotrienů, prostaglandinů, tryptázy) vyvolá systémovou reakci různé intenzity, které vedle kožních projevů dominuje bronchokonstrikce, vazodilatace, porucha kapilární permeability a edémy.

Specifickou variantou anafylaktoidní reakce je embolizace plodovou vodou, pro kterou je i v současnosti doporučován termín anafylaktoidní těhotenský syndrom [9]. Klinické rozlišení od běžné anafylaxe není často možné, neexistují specifické laboratorní testy, tudíž diagnózu lze s jistotou stanovit pouze post mortem při průkazu fetálních skvamózních buněk a jiných složek fetální debris v plicním řečišti. Klinicky asi nejpodstatnějším rozdílem je výrazně častější výskyt masivního krvácení a diseminované intravaskulární koagulace, a naopak jen výjimečně přítomnost dýchacích obtíží (bronchospazmu) u anafylaktoidního těhotenského syndromu na rozdíl od klasické anafylaxe [10,11]. Koagulační porucha může dokonce být jediným klinickým projevem anafylaktoidního těhotenského syndromu. V tom případě je terapie soustředěna především na podání plazmy, fibrinogenu a hrazení krevních ztrát, zatímco všechna ostatní terapie je pouze podpůrná.

Etiologie

Anafylaxi může vyvolat v podstatě cokoli. Vedle potravin (především ořechů) a bodavého hmyzu jsou nejčastějšími příčinami především svalová relaxancia, antibiotika (obzvláště beta-laktamy a cefalosporiny), nesteroidní antiflogistika, aspirin, latex a kontrastní látky [12–14]. V 6leté norské studii byla svalová relaxancia odpovědná za 93 % všech anafylaktických reakcí (modulovaných IgE) v souvislosti s anestezií; nejčastější příčinou byl sukcinylcholin, dále pak rokuronium a vekuronium [15]. Díky svému rozšíření i historicky dlouhému používání má pak penicilin na svědomí nejvíce úmrtí v souvislosti s anafylaxí [16]. V běžné populaci se incidence anafylaxe v průběhu anestezie pohybuje v rozmezí 1 : 10 000–1 : 20 000, s mortalitou pod 6 %. Častěji, až v 70 %, jsou postiženy ženy [17–20].

Klinické příznaky

Příznaky anafylaxe jsou díky systémovému vyplavení histaminu poměrně různorodé a různě intenzivní. Objevit se mohou v řádu minut až hodin. Nejčastějšími postiženými oblastmi jsou kůže, dýchací sytém, GIT, oběh a CNS [21], tab.

Tab. Nejčastější oblasti postižení při anafylaxi a její přínaky
Tab. Nejčastější oblasti postižení při anafylaxi a její přínaky

Nejtěžší formy anafylaxe dospějí do fáze selhávání oběhu, stav je pak označován jako anafylaktický šok. Oběhové selhání je způsobeno jak vazodilatací a kapilárním leakem se ztrátou cirkulujícího objemu, tak přímým kardiodepresivním vlivem na myokard. Pokud nedojde k úpravě stavu, je obvykle předzvěstí zástavy oběhu rozvoj hypoxické bradykardie. Stav je nezřídka provázen i těžkou bronchokonstrikcí až s nemožností dýchání (klinicky to odpovídá těžkému astmatickému záchvatu).

Anafylaxe většinou proběhne jako jednorázová reakce na noxu, i při jejím odstranění ale může dojít k recidivě anafylaxe. Tento stav je označován jako bifázická anafylaxe, recidiva příznaků se objevuje během 72 h bez další expozice alergenu. Vyskytuje se u 1–20 % případů anafylaxe, terapeutický přístup k recidivě je stejný jako u primární anafylaxe [21,22].

Diagnostika

Diagnóza anafylaxe je většinou vyslovena při neočekávaném a náhlém (v minutách) vzniku a rychlém rozvoji problémů s dýcháním a/nebo krevním oběhem. Stav je obvykle provázen změnami na kůži a sliznicích, přičemž u lehkých forem anafylaxe to mohou být jediné viditelné klinické známky (např. generalizovaná kopřivka či angioedém). V tradičním pojetí je ale výskyt život ohrožujícího stavu s kardiovaskulárním kolapsem většinou určující pro hodnocení reakce jako anafylaxe.

Vlastní diagnóza anafylaxe je postavena na klinických kritériích [23]. K pozitivitě stačí splnění kteréhokoli z nich:

  • začátek příznaků během minut až hodin od expozice alergenu, rozvoj postižení kůže nebo sliznic + alespoň jeden z následujících symptomů:
    • kopřivka
    • svědění kůže
    • otok dýchacích cest
    • současně vznik buď dušnosti, nebo hypotenze
  • alespoň dva z následujících příznaků vzniklých minuty až hodiny po expozici alergenu:
    • postižení kůže nebo sliznic
    • dýchací obtíže
    • hypotenze
    • příznaky z oblasti GIT
  • hypotenze vzniklá během minut až hodin po expozici známému alergenu
  • laboratorně může být anafylaxe potvrzena stanovením tryptázy v séru [24]

Terapie

Léčba se odvíjí od závažnosti stavu, vždy je nutno ale počítat s možným, i kritickým zhoršením včetně nutnosti kardiopulmonální resuscitace (KPR). Už v případě nejistoty je proto vhodné včas zavolat pomoc. Terapeutický přístup se dá rozdělit do 2 fází:

  • iniciální
  • sekundární

Pro riziko bifázického průběhu je po léčebném zvládnutí anafylaxe doporučováno intenzivní sledování dalších 6–24 h [22, 25, 26].

Iniciální léčba

Odstranění/zastavení přívodu alergenu – přerušení podávání všech rizikových léků, případně pokus o odstranění alergenu, např. žihadla (rychlost odstranění je velmi důležitá). Zahájení léčby by ale nemělo být snahou o odstranění alergenu zpožděno.

Poloha pacientky – všechny pacientky by měly být neprodleně uloženy do pohodlné polohy na levém poloboku/boku pro prevenci aortokavální komprese. Poloha vleže na zádech, s elevací dolních končetin či bez ní, je vhodná u hypotenze. V případě dechových obtíží může být pro pacientku naopak výhodnější poloha vsedě.

Zajištění oxygenace – nejlépe maska s rezervoárem a 100% kyslíkem 10–15 l/min.

Volumoterapie – agresivní tekutinová nálož 2–4 l krystaloidů/koloidů (25–50 ml/kg).

CAVE! Koloidy samy o sobě mohou být vyvolávající příčinou!

Adrenalin – bolusově 5–20 μg i.v. (1 ampule Adrenalinu Léčiva obsahuje 1 000 mg adrenalinu! – při zředění 1 : 100 je dávka 10 μg = 1 ml směsi), titrovat dle potřeby, tj. dle hypotenze (při intramuskulárním podání je doporučená bolusová dávka 0,2–0,5 mg). Při kardiovaskulárním selhání bolusy 0,5–1 mg i.v.

(Emergentní císařský řez) – pokud není dostatečně rychlá a adekvátní odpověď na iniciální léčbu, je indikováno neodkladné vybavení viabilního plodu. Na druhou stranu, pokud ale rychlá resuscitace oběhu matky vede i k rychlé normalizaci oběhu plodu, není samotná proběhlá anafylaxe nutnou indikací k císařskému řezu [1].

Sekundární léčba

  • Léčba hypotenze – agresivní objemová resuscitace, podávání vazopresorů (inotropik), podpůrně antihistaminik a kortikosteroidů.

Vazopresory Volba optimálního vazopresoru pro léčbu anafylaxe v těhotenství není jednoznačná. V úvahu přichází obecně u anafylaxe používaný adrenalin, ale i v těhotenství preferovaný efedrin.

Adrenalin má velmi silný účinek na alfa- i beta-adrenergních receptorech. Krevní tlak ovlivňuje pozitivně inotropním i chronotropním účinkem na myokard (beta1-receptory) a systémovou vazokonstrikcí stimulací (alfa-receptory). Přestože adrenalin je obecně u anafylaxe lékem první volby, je jeho užití u těhotných dle některých expertů kontroverzní, a to kvůli jeho silnému vazokonstrikčnímu účinku, včetně silné vazokonstrikce děložních cév. Po jeho podání dojde ke zlepšení oběhu matky, ale současně ke zhoršení hypoperfuze placenty [1]. Přesto v případě anafylaxe převažuje názor na indikovanost jeho užití i u těhotných žen [25,27]. Výhodou adrenalinu proti efedrinu jsou i jeho účinky zprostředkované aktivací beta2-receptorů (bronchodilatace), inhibice aktivace mastocytů a uvolňování histaminu [28,29]. Je ale vždy nutná určitá opatrnost v dávkování tak, aby nedošlo ke zbytečnému zhoršení uteroplacentární perfuze: i.v. aplikace – bolusy 5–20 μg; i.m./s.c. aplikace 0,2–0,3 mg (pro intramuskulární aplikaci je nejvhodnější místo anterolaterální část střední třetiny stehna [14]). Možná je i kontinuální infuze 1–4 μg/min [14,30]. Vzhledem k možné velmi silné odezvě, především při chybné dávce či indikaci, je i.v. aplikace doporučována pouze pro podání anesteziologem, intenzivistou nebo lékařem záchranné služby [14].

Efedrin má rovněž pozitivně chronotropní, inotropní a vazokonstriktivní účinek, ale slabší než adrenalin. Výhodou slabšího vazokonstrikčního účinku je méně výrazný efekt na děložní cévy, a tím zachování uteroplacentární perfuze. V případě těžké hypotenze ale může být vazopresorický efekt efedrinu na oběh matky nedostatečný. Efedrin se aplikuje převážně i.v. cestou v bolusech 5–20 mg.

Fenylefrin je jako selektivní alfa1-agonista variantou efedrinu. Zdá se, že má i lepší účinek než efedrin, jeho užití je spojeno s nižší fetální acidózou [31,32]. S podáním fenylefrinu u anafylaxe v porodnictví nejsou dostupné žádné zkušenosti.

Inotropika nejsou většinou nutná, ke kardiálnímu selhání dochází u těhotných naprosto výjimečně. Pokud však přetrvávají známky oběhového selhání, je možné rozšířit vazopresorickou léčbu o inotropické katecholaminy, především dobutamin (dopamin není pro svůj výrazně potlačující efekt neurohumorální osy vhodný). Inhibitory fosfodiesterázy (milrinon) jsou indikovány především v případě pravostranné kardiální insuficience při těžké plicní vazokonstrikci (např. u anafylaktoid­ního těhotenského syndromu), jinak je jejich podání u anafylaxe diskutabilní. Inhibitory fosfodiesterázy jsou tzv. inodilatátory, proto jejich podání při systémové hypotenzi není výhodné.

Antihistaminika představují pouze podpůrnou léčbu, která je založena spíše na teoretických důvodech než na evidenci [14,33]. Bisulepin (Dithiaden) i.v., klemastin (Tavegyl) i.v. a další. Ani k rutinnímu podávání H2-blokátorů není k dispozici racionální odůvodnění.

Kortikoidy neovlivní probíhající anafylaxi, ale mohou snížit riziko bifázické anafylaxe nebo bránit protrahovanému průběhu. Optimální dávka i vlastní efekt jsou nejisté [14,22].

  • Zajištění dýchacích cest a dýchání – oxygenoterapie a podpora dýchání; bronchodilatátory při bronchospazmech; při výrazné respirační insuficienci intubace a umělá plicní ventilace (UPV).

Oxygenoterapie: kyslíková maska, nejlépe s rezervoárem a vysokým příkonem 100% O2 (> 10 l/min) k zabránění kolapsu rezervoáru při nádechu.

Bronchodilatátory: nejjednodušší je rychlá aplikace beta2-mimetik inhalerem – salbutamol (Ventolin), fenoterol (Berotec; + ipratropium/Berodual). Těžký bronchospazmus s hypoventilací může být překážkou inhalační aplikace, pak je možné i.v. podání salbutamolu. Další, méně účinnou variantou, je aminofylin i.v.

Intubace, UPV: anafylaxe může způsobit otok a obstrukci dýchacích cest, což dramaticky komplikuje možnost ventilace a zajištění dýchacích cest. Je nutno být vždy připraven na obtížnou intubaci včetně invazivních technik, tj. koniopunkce/koniotomie.

Doručeno do redakce: 20. 8. 2011

Přijato po recenzi: 15. 12. 2011

MUDr. Jan Bláha, Ph.D.

e-mail: Jan.Blaha@vfn.cz

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN v Praze

www.vfn.cz


Zdroje

1. Chaudhuri K, Gonzales J, Jesurun CA et al. Anaphylactic shock in pregnancy: a case study and review of the literature. Int J Obstet Anesth 2008; 17(4): 350–357.

2. Piccinni MP. T-cell cytokines in pregnancy. Am J Reprod Immunol 2002; 47(5): 289–294.

3. Markert UR, Arck PC, Peiker G et al. Might wasp venom desensitization induced Th2 to Th1 shift cause pregnancy failure? Am J Reprod Immunol 2002; 47(4):193–195.

4. Krishnan L, Guilbert LJ, Wegmann TG et al. T-helper 1 response against Leishmania major in pregnant C57BL/6 mice increases implantation failure and fetal resorptions. Correlation with increased IFN-gamma and TNF and reduced IL-10 production by placental cells. J Immunol 1996; 156(2): 653–662.

5. Luciano R, Zuppa AA, Maragliano G et al. Fetal encephalopathy after maternal anaphylaxis. Case report Biol Neonate 1997; 71(3): 190–193.

6. Berardi A, Rossi K, Cavalleri F et al. Maternal anaphylaxis and fetal brain da­mage after intrapartum chemoprophylaxis. J Perinat Med 2004; 32(4): 375–377.

7. Soar J. Emergency treatment of anaphylaxis in adults: concise guidance. Clin Med 2009; 9(2): 181–185.

8. Mistovich JJ, Limmer D, Krost WS. Anaphylactic and anaphylactoid reactions. Emerg Med Serv 2004; 33(6): 48–49, 142.

9. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(4 Pt 1):1158–1167; discussion 1167–1169.

10. Harboe T, Benson MD, Oi H et al. Cardiopulmonary distress during obstetrical anaesthesia: attempts to diagnose amniotic fluid embolism in a case series of suspected allergic anaphylaxis. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50(3): 324–330.

11. Werner JA, Woo JC, Vernau W et al. Characterization of feline immunoglobulin heavy chain variable region genes for the molecular diagnosis of B-cell neoplasia. Vet Pathol 2005; 42(5): 596–607.

12. Harper NJ, Dixon T, Dugue P et al. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. Anaesthesia 2009; 64(2): 199–211.

13. Draisci G, Nucera E, Pollastrini E et al. Anaphylactic reactions during cesarean section. Int J Obstet Anesth 2007; 16(1): 63–67.

14. Soar J, Perkins GD, Abbas G et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010; 81(10): 1400–1433.

15. Harboe T, Guttormsen AB, Irgens A et al. Anaphylaxis during anesthesia in Norway: a 6-year single-center follow-up study. Anesthesiology 2005; 102(5): 897–903.

16. Hepner DL, Castells MC. Anaphylaxis during the perioperative period. Anesth Analg 2003; 97(5): 1381–1395.

17. Mertes PM: Anaphylactic reactions during anaesthesia--let us treat the problem rather than debating its existence. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49(4): 431–433.

18. Laxenaire MC, Mertes PM. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France. Br J Anaesth 2001; 87(4): 549–558.

19. Mertes PM, Laxenaire MC. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France. Seventh epidemiologic survey (January 2001-December 2002). Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23(12): 1133–1143.

20. Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and anaphylaxis in anaesthesia. Minerva Anestesiol 2004; 70(5): 285–291.

21. Simons FE. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol 2009; 124(4): 625–636; quiz 637–638.

22. Lieberman P. Biphasic anaphylactic reactions. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95(3): 217–226; quiz 226, 258.

23. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117(2): 391–397.

24. Schwartz LB. Diagnostic value of tryptase in anaphylaxis and mastocytosis. Immunol Allergy Clin North Am 2006; 26(3): 451–463.

25. Chestnut DH (ed). Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia: Mosby, Elsevier 2009.

26. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3): 477–480.

27. Gei AF, Pacheco LD, Vanhook JW et al. The use of a continuous infusion of epinephrine for anaphylactic shock during labor. Obstet Gynecol 2003; 102(6): 1332–1335.

28. Kay LJ, Peachell PT. Mast cell beta2-adrenoceptors. Chem Immunol Allergy 2005; 87: 145–153.

29. Chong LK, Morice AH, Yeo WW et al. Functional desensitization of beta agonist responses in human lung mast cells. Am J Respir Cell Mol Biol 1995; 13(5): 540–546.

30. Watson AC, Miller FE, Lyons JS. Adolescent attitudes toward serious mental illness. J Nerv Ment Dis 2005; 193(11): 769–772.

31. Cooper DW, Carpenter M, Mowbray Pet al. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2002; 97(6): 1582–1590.

32. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2002; 94(4): 920–926.

33. Sheikh A, Ten Broek V, Brown SG, Simons FE. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2007; 62(8): 830–837.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se