Nekrotizující myom v těhotenství


Necrotic myoma in pregnancy

We present a rare complication of uterine myomatosis – necrotic changes to uterine fibroids – in a pregnant patient. The necrosis manifested as an acute abdominal pain requiring surgical intervention that preserved vitality of the pregnancy. A 31-years-old woman with intrauterine twin pregnancy at 11 weeks complained of acute abdominal pain. The patient is referred for diagnostic laparoscopy that detected a tumorous formation in the left corner of the uterus, extirpated following conversion to laparotomy. Following the intervention, the complaints ceased while pregnancy was preserved. The diagnosis of necrotic myoma of the uterus was confirmed by histology.

Key words:
necrotic myoma – pregnancy – acute abdominal pain – surgery intervention


Autoři: Z. Ivanová;  V. Weinberger
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2011; 15(1): 40-41
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cílem prezentace vzácné komplikace děložní myomatózy – nekrózy myomu – u gravidní pacientky, která se manifestovala pod obrazem náhlé příhody břišní s nutností chirurgické intervence se zachovaním vitality gravidity. 31letá pacientka s dvojčetným těhotenstvím v 11. týdnu gravidity přichází pro akutní bolesti břicha. Je indikována diagnostická laparoskopie, při které je detekován nejasný útvar v levém rohu děložním, který je po konverzi v laparotomii extirpován. Po výkonu dochází u pacientky k ústupu obtíží, vitalita gravidity zachována. Exstirpát histologicky vyšetřen se závěrem nekrotizující děložní myomatózy.

Klíčová slova:
nekrotizující myom – těhotenství – náhlá příhoda břišní – chirurgická intervence

Úvod

Myomy jsou benigní monoklonální nádory z hladkých svalových buněk myometria [1]. Patří mezi nejčastější tumory malé pánve. Jejich výskyt u žen bílé rasy se odhaduje na 25%, zatímco u žen černé rasy pozorujeme až 50% výskyt [2]. Vznik myomů je podmíněn mnoha faktory, z nich nejdůležitější jsou genetické příčiny a hormonální dysregulace. Ve tkáni myomu je zvýšená koncentrace receptorů estrogenů a progesteronu [3].

Klasifikace myomů je dána jejich lokalizací vzhledem k jednotlivým děložním vrstvám. Takto se rozlišují myomy submukózní (podslizniční), intramurální (uvnitř děložní stěny), subserózní (pod zevním povrchem dělohy), případně některé specifické varianty uložení: myomy ligamentózní (mezi listy širokého vazu dělohy), rodící se (myoma nascens) či stopkaté [4].

Prevalence výskytu myomů u těhotných se odhaduje na 0,9–3,9%. Tyto těhotné jsou ohroženy zejména potracením (v I. i II. trimestru), prematuritou (předčasný nástup děložní činnosti, předčasný odtok plodové vody), krvácením z rodidel, degenerativními změnami myomů (nekróza, torze), nepravidelnou polohou (malprezentace) nebo deformitami plodu (posturální deformity, kongenitální torticollis), abrupcí placenty (u retroplacentární lokalizace myomu), vyšší frekvencí císařských řezů a operačních porodů vůbec, tendencí k vyšší morbiditě v průběhu těhotenství [4].

Asi v jedné třetině případů se tkáň myomu sekundárně změní [3]. Mezi degenerativní změny myomů patří: atrofie, hyalinní degenerace, cystická degenerace, kalcifikace a nekróza (obr. 1) [2].

Nekróza myomu. Ilustrace probíhajících nekrotických změn subserózního myomu.
Obr. 1. Nekróza myomu. Ilustrace probíhajících nekrotických změn subserózního myomu.

Nekróza myomu (zvaná také „červená degenerace“) se vyskytuje nejčastěji v graviditě. Výskyt u těhotných žen s děložní myomatózou se odhaduje na 5–10%. Nejčastěji se objevují mezi 12. a 20. týdnem gravidity. Edém a hypertrofie leiomyomu limituje jeho krevní zásobení, což vede k degeneraci myomu a infarktům se žilní trombózou a krvácením. Tento stav se projevuje akutní bolestí břicha pod obrazem náhlé příhody břišní [2].

Možnosti léčby myomů jsou v graviditě velmi omezené. Nejčastějším postupem u nekomplikované myomatózy je expektace, doporučení klidového režimu a symptomatická léčba (tokolytika, hemostyptika, analgetika, spasmolytika, nesteroidní antiflogistika do 32. týdne gravidity) [4]. Podle některých českých autorů je při bolestech v možné souvislosti s degenerativními změnami myomu účinné podávat gestageny (zlepšení perfuze ischemizovaného myomu) [5].

Při známkách náhlé příhody břišní je chirurgická intervence nevyhnutelná. V I. trimestru a začátkem II. trimestru lze v některých případech postupovat laparoskopicky (nekróza stopkatého myomu), v ostatních případech je nutná laparotomie. Myomektomie u asymptomatické těhotné se považuje za kontraindikovanou, neboť s sebou nese rizika podstatně vyšší (peroperační krvácení, obtížná sutura myometria, nebezpečí DIC a hysterektomie) než možný přínos [4].

Kazuistika

31letá pacientka, III. gravida/III. para, v 11. týdnu gravidity, gemini biamniales bichoriales po spontánní koncepci, přichází sama kvůli intenzivní, náhle vzniklé bolesti v levém podbřišku kolikovitého charakteru se stupňující se intenzitou, nauzea, nezvrací, močení i stolice v normě, afebrilní.

Objektivní vyšetření

  1. Gynekologický nález:
    • břicho silně bolestivé v levém podbřišku, s náznakem peritoneální iritace,
    • vaginální vyšetření: zevně bez patologie, pochva klidná, děloha svou velikostí odpovídá 11. týdnu gravidity, vedle dělohy vlevo silná bolestivost, pohyby dělohou výrazně bolestivé.
  2. Ultrazvukové abdominální vyšetření (obr. 2):
    • v děloze dva plody, u obou plodů přítomna akce srdeční, vedle dělohy vlevo setřelá, ne zcela ostře ohraničená, hypoechogenní struktura velikosti 70 × 50 × 50mm, CD bez volné tekutiny.
    RES: vzhledem ke klinickému stavu pacientky, akutním bolestem a perito­neál­nímu dráždění indikována dia­gnos­tická laparoskopie s výkonem dle nálezu.

Peroperační nález

Z oblasti při levém rohu děložním, mezi vejcovodem a ligamentum rotundum, odstupuje lividně zbarvená rezistence velikosti 5 × 4cm, pod ní se hlouběji v ligamentum latum nachází další lividní rezistence v průměru asi 4cm. (obr. 3). Nejprve zvažována možnost heterotopické kornuální gravidity, ale vzhledem k lokalizaci útvaru mimo roh dělohy a nálezu dvou lividních útvarů od této možnosti upuštěno. Indikována laparotomie s odstraněním lividních nekrotických útvarů vycházejících z levého rohu dělohy.

Ultrazvukový nález při příjmu pacientky. Vlevo od dělohy detekována tato setřelá, ne zcela ohraničená hypoechogenní struktura velikosti 70 × 50 × 50 mm.
Obr. 2. Ultrazvukový nález při příjmu pacientky. Vlevo od dělohy detekována tato setřelá, ne zcela ohraničená hypoechogenní struktura velikosti 70 × 50 × 50 mm.

Peroperačně nález. Zde vidíme lividně zbarvenou rezistenci vycházející z levého rohu děložního, v oblasti mezi vejcovodem a lig. rotundum l.sin.
Obr. 3. Peroperačně nález. Zde vidíme lividně zbarvenou rezistenci vycházející z levého rohu děložního, v oblasti mezi vejcovodem a lig. rotundum l.sin.

Tumory kompletně laparotomicky exstirpovány. Materiál zaslán na histologické vyšetření.

Histologický závěr

  1. pravidelný leiomymom
  2. nekrózy leiomyomu
  3. těhotenské změny myometria

Pooperační průběh

Po výkonu dochází k ústupu obtíží pacientky. Dle kontrolního ultrazvukového vyšetření gravidita zcela intaktní, oba plody vitální. Pacientka po týdenní hospitalizaci propuštěna do domácí péče, další sledování gravidity a kontroly probíhají na ambulanci rizikového těhotenství.

Závěr

Nekrotizující myom je vzácnou, ale závažnou komplikací u děložní myomatózy v těhotenství. Tato komplikace se může projevovat pod obrazem náhlé příhody břišní a vyžaduje nevyhnutelnou chirurgickou intervenci. Chirurgické řešení této komplikace nemusí vždy pro pacientku znamenat těhotenskou ztrátu.

MUDr. Zuzana Ivanová
Gynekologicko-porodnická klinika
LF MU a FN Brno
noelle011@seznam.cz


Zdroje

1. Mára M, Holub Z et al. Děložní myomy, moderní diagnostika á léčba. Praha: Grada 2009.

2. Neyazi S. Uterine fibroids. Available from: http://faculty.ksu.edu.sa/sneyazi/Lectures%­20OBGYN%20481%20Course/UTERINE%20FIBROIDS.ppt.

3. Matius G, Breckwoldt M, Pfleiderer A. Gynekologie a porodnictví. Martin: Osveta 1997: 479–481.

4. Mára M. Těhotenství a porod v přítomnosti děložního myomu. Dostupné z: http://myomy.cz/myomy/73.htm.

5. Hájek Z, Uhlíř M. Mikronizovaný progesteron při léčbě hrozící nekrózy myomu v těhotenství. Česk Gynek 1999; 64(3): 189–192.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 1

2011 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se