Analýza úmrtnosti na zhoubná a nezhoubná onemocnění dýchacího systému u horníků s pneumokoniózou uhlokopů v České republice*


Analysis of mortality on malignant and non-malignant diseases of respiratory tract in miners with coal-workers pneumoconiosis in the Czech Republic

The aim of the study was the analysis of the differences between total mortality and specific mortality for respiratory diseases (malignant and non-malignant) in coal miners in black coal mines with the acknowledged coal-workers pneumoconiosis and mortality of general male population in the Czech Republic. The sample of 2 054 former coal-workers with the acknowledged pneumoconiosis was analysed using Standardized Mortality Ratio (SMR) and 95 % confidence interval. Significantly higher total mortality (SMR = 1.12), lung cancer mortality (SMR = 1.87), non-malignant respiratory diseases mortality (SMR = 3.77), that was significantly affected by chronic obstructive pulmonary disease mortality (SMR = 3.13), was found in the whole sample. The coal-workers pneumoconiosis was diagnosed as a cause of death in 5.7 % of miners. In the group of miners with the initial form of pneumoconiosis the total and specific mortality was comparable with the general male population in the Czech Republic. SMR increased with the seriousness of pneumoconiosis.

Key words:
coal-workers pneumoconiosis, mortality, lung cancer, chronic obstructive pulmonary disease, coal dust, quartz


Autoři: Z. Jirák 1;  H. Tomášková 2,3;  A. Šplíchalová 2,3
Působiště autorů: Katedra fyziologie a patofyziologie, LF OU, Ostrava, vedoucí prof. MUDr. Zdeněk Jirák, CSc. 1;  Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, LF OU, Ostrava vedoucí prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc. 2;  Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, ředitel RNDr. Petr Hapala 3
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 62, 2010, No. 4, s. 164-169.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cílem studie bylo srovnání celkové úmrtnosti a úmrtnosti na nemoci dýchací soustavy (zhoubné a nezhoubné) u horníků černouhelných dolů s přiznanou nemocí z povolání pro diagnózu pneumokonióza uhlokopů (PNU) s úmrtností populace mužů České republiky.

Analyzován byl soubor 2 054 bývalých horníků černouhelných dolů s PNU odškodněnou v letech 1992–2001.

Riziko úmrtí u horníků ve srovnání s populací mužů České republiky bylo hodnoceno standardizovaným úmrtnostním indexem SMR (Standardized Mortality Ratio) a 95% intervalem spolehlivosti.

U celého souboru horníků byla zjištěna statistický významně vyšší celková úmrtnost (SMR = 1,12), úmrtnost na zhoubné novotvary plic (SMR = 1,87) a na nezhoubné nemoci dýchací soustavy (SMR = 3,77), na nichž se významně podílela úmrtnost na chronickou obstrukční plicní nemoc (SMR = 3,13). Pneumokonióza uhlokopů byla diagnostikována jako příčina úmrtí u 5,7 % zemřelých horníků. U skupiny horníků s iniciální formou PNU byla celková úmrtnost i specifické úmrtnosti srovnatelné s úmrtností populace mužů ČR. Hodnoty SMR se zvyšovaly v závislosti na závažnosti PNU.

Klíčová slova:
pneumokonióza uhlokopů, úmrtnost, rakovina plic, chronická obstrukční plicní nemoc, uhelný prach, křemen

*Předneseno na XVIII. vedecko-odbornej konferencii s medzinárodnou účasťou „Životné podmienky a zdravie“ (Štrbské Pleso 20.–22. 9. 2010, SR) a na Sympoziu pracovního lékařství s mezinárodní účastí (Luhačovice 8.–9. 10. 2010).

Úvod

Při práci v podzemí jsou horníci vystaveni působení řady rizikových faktorů, které mají negativní vliv na jejích zdravotní stav a mohou být příčinou zvýšené úmrtnosti horníků. Kromě pneumokoniózy uhlokopů je v popředí zájmů epidemiologických studií v posledních letech především problematika rizika zhoubných novotvarů plic a žaludku ve vztahu k expozici prachu s obsahem křemene. Publikované práce uvádějí většinou statisticky významně zvýšenou jak celkovou úmrtnost, tak specifickou úmrtnost na nezhoubné nemoci dýchací soustavy [2, 7, 10, 11–13, 16, 18, 19, 21]. Pokud se týká úmrtnosti horníků na zhoubné novotvary plic, výsledky jednotlivých studií se různí od negativních zjištění [4, 7, 10, 19] přes nevýznamně zvýšené, až po statisticky významně zvýšeně hodnoty [8, 13, 14, 15, 21]. Řada autorů zkoumala i vztah mezi expozicí prachu v uhelných dolech a úmrtností na zhoubné novotvary žaludku, respektive zažívacího systému. Většina autorů uvádí zvýšené, ale ne statistiky významné, riziko úmrtnosti na karcinom žaludku [1, 2, 12, 13, 18].

V naší předchozí studii [6] jsme potvrdili statisticky významné riziko incidence zhoubného novotvaru plic u horníků s pneumokoniózou uhlokopů, nikoliv však u horníků bez pneumokoniózy a s iniciální formou pneumokoniózy. Míra rizika se zvyšovala se závažností pneumokoniózy.

Cílem studie bylo srovnání celkové úmrtnosti a úmrtnosti na nemoci dýchací soustavy (zhoubné a nezhoubné) u horníků černouhelných dolů s přiznanou nemocí z povolání pro diagnózu pneumokonióza uhlokopů (PNU) s úmrtností populace mužů České republiky.

Metodika

Analyzovaný soubor tvořilo 2 504 bývalých horníků, kteří byli evidováni v letech 1992–2001 v Národním registru nemocí z povolání pro diagnózu pneumokonióza uhlokopů (PNU). Z Národního registru nemocí z povolání byly získány údaje obsažené v hlášeních o nemoci z povolání, a to: název pracoviště, klasifikace onemocnění PNU podle ILO (1980) a délka expozice v letech. Údaje o kouření (kuřák, nekuřák, ex-kuřák) byly doplněny pracovníky hlásicích center z dokumentace na příslušných odděleních (klinikách), která onemocnění diagnostikovala.

Osobní a pracovní údaje horníků byly propojeny s údaji v Národním registru obyvatel, odkud byly získány informace o datu a diagnóze úmrtí (podle MKN-9, MKN-10) za období 1992–2006.

U horníků byla sledována celková úmrtnost (dg. A00-Y98 podle MKN-10) a specifická úmrtnost na zhoubné novotvary celkem (dg. C00-C97), zhoubné novotvary dýchacího systému (dg. C33-C34 dále ZN plic), nemoci oběhové soustavy (dg. I00-I99), nezhoubné nemoci dýchací soustavy (dg. J00-J99 dále NNDS), chronickou obstrukční plicní nemoc (dg. J44 dále CHOPN) a pneumokoniózu uhlokopů (dg. J60). Úmrtnost byla sledována jak v celém souboru, tak v jednotlivých podsouborech podle závažnosti PNU.

Riziko úmrtí u horníků ve srovnání s populací mužů České republiky (dále populace ČR) bylo hodnoceno výpočtem standardizovaného úmrtnostního indexu SMR (Standardized Mortality Ratio) [5] a 95% intervalem spolehlivosti (IS). Tento výpočet vycházel z údajů o celkové úmrtnosti a specifických úmrtností v pětiletých věkových skupinách (30 až 85 a více než 85 let) za období 1992–2006. Informace o úmrtnosti mužů ČR vycházely z údajů v Národním zdravotnickém informačním systému.

Pro statistickou analýzu byla použita analýza rozptylu (ANOVA) a Bonferroniho test, chí kvadrát test. Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Analýza dat byla provedena programem Stata v. 9 [20].

Výsledky

Soubor horníků s diagnózou PNU (dále jen horníci) tvořili horníci z pěti důlních lokalit v ČR (Ostravsko-karvinské doly – OKD, Východočeské uhelné doly, Západočeské uhelné doly, Rosické uhelné doly a Kladenské doly). Největší podíl (86 %) tvořili horníci z OKD. Počty ročně nově hlášených případů s odškodněnou formou PNU v průběhu sledovaného období klesly z 421 případův roce 1992 na 99 případů v roce 2001. Průměrný věk horníků v době uznání nemoci z povolání činil 48,8 ± 12,6 (SD) let a průměrná délka expozice v důlní profesi byla 21,1 ± 7,9 let. Údaje o expozici se podařilo získat jen u 76,5 % souboru z důvodu neúplných údajů v dokumentaci a také nedostupnosti těchto údajů. Údaje o kouření byly zjištěny u 73 % souboru. Podíl kuřáků a ex-kuřáků u souboru horníků, u nichž byly k dispozici údaje o kouření, činil 69 %. Počet sledovaných horníků a počet úmrtí v jednotlivých letech studie je patrný z grafu 1.

Počet sledovaných osob a úmrtí v jednotlivých letech u souboru horníků s PNU
Graf 1. Počet sledovaných osob a úmrtí v jednotlivých letech u souboru horníků s PNU

Ve sledovaném období 1992–2006 zemřelo 493 osob, což je 19,7 % souboru. Průměrný věk v době úmrtí byl 67,1 ± 12,3 let. Nejčastější příčinou úmrtí byly nemoci oběhové soustavy a zhoubné novotvary (ZN) – tabulka 1. Ze zhoubných novotvarů se nejvíce vyskytovaly ZN plic, které tvořily 14,4 % všech úmrtí. Třetí nejčastější příčinou úmrtí byly NNDS, z toho PNU byla uvedena jako příčina úmrtí u 5,7 % a CHOPN u 4,1 % zemřelých horníků.

Tab. 1. Příčiny úmrtí
Příčiny úmrtí

Horníci, u nichž bylo příčinou úmrtí onemocnění trávicí soustavy nebo poranění, otrava a některé jiné následky vnějších příčin, zemřeli ve významně nižším věku (p < 0,001) proti osobám, které zemřely na jiné příčiny. V délce expozice nebyly mezi jednotlivými skupinami významné rozdíly.

Celková a specifická úmrtnost – celý soubor

U horníků byla zjištěna statisticky významně vyšší celková úmrtnost proti populaci ČR (tab. 2). Na zvýšené úmrtnosti horníků se podílela především zvýšená specifická úmrtnost na ZN plic (SMR = 1,87) a NNDS (SMR = 3,77). Na zvýšené úmrtnosti pro NNDS se významně podílela CHOPN, jejíž úmrtnost byla u horníků více než 3krát vyšší než u populace ČR. Naopak riziko úmrtí na nemoci oběhové soustavy bylo u horníků srovnatelné s populací ČR.

Tab. 2. SMR pro celý soubor horníků s uznanou pneumokoniózou uhlokopů
SMR pro celý soubor horníků s uznanou pneumokoniózou uhlokopů

Celková a specifická úmrtnost podle závažnosti PNU

Podle závažnosti PNU byli horníci rozděleni v souladu s evidencí v Národním registru nemocí z povolání do 4 skupin (tab. 3). Nejpočetnější skupinu tvořili horníci s „typickými RTG znaky“ (položka III.1.6 – dále PNU prostá). Na druhém místě co do četnosti byli horníci, u nichž byla nemoc z povolání přiznána „s přihlédnutím k dynamice vývoje onemocnění“ (položka III.1.5 – dále iniciální forma). Méně častá byla komplikovaná forma PNU (položka III.1.7 – dále PNU komplikovaná) a PNU ve spojení s aktivní tuberkulózou (položka III.1.8 – dále PNU&TBC).

Tab. 3. Rozdělení souboru horníků podle závažnosti pneumokoniózy uhlokopů
Rozdělení souboru horníků podle závažnosti pneumokoniózy uhlokopů

Průměrná délka expozice a průměrný věk horníků v době ukončení studie (tzn. v roce 2006 nebo v době úmrtí) měly stoupající trend v závislosti na závažnosti PNU (p < 0,001). Specifickou skupinu tvořili horníci PNU & TBC, u níž je rozhodující podmínkou pro přiznání nemoci z povolání aktivní tuberkulóza za přítomnosti i počínajících známek pneumokoniózy (malé okrouhlé opacity počínaje znaky p1, q1, r1 a výše).

V průběhu sledovaného období zemřelo nejvíce osob ve skupině s PNU komplikovanou (54 %) a ve skupině PNU & TBC (36 %). V nejpočetnější skupině s PNU prostou zemřelo 21 % osob, nejmenší podíl zemřelých byl ve skupině s iniciální formou PNU (5%).

Z tabulky 4 je patrno, že celková i specifické úmrtnost horníků s iniciální formou byla srovnatelná s úmrtností populace ČR. Ve skupině horníků s PNU prostou byla celková úmrtnost rovněž srovnatelná s celkovou úmrtností populace ČR, specifická úmrtnost na ZN plic a NNDS však byla statisticky významně vyšší. Ve skupinách horníků s komplikovanou PNU a PNU & TBC byla významně vyšší jak celková úmrtnost, tak specifická úmrtnost na ZN celkem, ZN plic a zejména NNDS.

Tab. 4. SMR podle závažnosti pneumokoniózy uhlokopů
SMR podle závažnosti pneumokoniózy uhlokopů

CHOPN jako příčina úmrtí byla zjištěna ve 20 případech. Ve skupině horníků s iniciální formou PNU nebyla CHOPN diagnostikována jako příčina úmrtí ani v jednom případě. Ve skupině horníků s PNU prostou a komplikovanou bylo proti populaci ČR riziko úmrtí na CHOPN významně vyšší.

Závažnost PNU byla významně asociována s průměrným věkem v době úmrtí (p < 0,001) i průměrnou délkou expozice (p = 0,013) zemřelých horníků. Údaje o expozici chyběly u 31 % zemřelých horníků. Údaje o kouření byly uvedeny u 48 % zemřelých horníků. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi podílem nekuřáků a podílem kuřáků a ex-kuřáků v jednotlivých skupinách podle závažnosti PNU.

Diskuse

Námi zjištěné zvýšené riziko celkové úmrtnosti i úmrtnosti na NNDS pro celý soubor bez ohledu na závažnost PNU (SMR = 1,12) je v souladu s údaji jiných autorů [2, 7, 10, 11, 12, 13, 16, 18, 19, 21]. Z epidemiologických studií vyplývá, že hlavní podíl na zvýšené úmrtnosti horníků pro NNDS má PNU a CHOPN, přičemž riziko u obou onemocnění stoupá s délkou expozice a kumulativní dávkou prachu [11, 13, 16, 17]. Riziko úmrtí na NNDS se u našeho souboru horníků zvyšovalo se závažností PNU, počínaje PNU prostou až na více než trojnásobek u PNU komplikované a PNU ve spojení s aktivní TBC.

Zatímco u PNU je profesionální etiologie nesporná, CHOPN se vyvíjí i u osob mimo expozici prachu. Boschetto et al. [3] soudí, že asi 15 % CHOPN vzniká ve vztahu k prašné expozici. V našem souboru byla úmrtnost na CHOPN 3krát vyšší ve srovnání s populací ČR. I přes malá čísla, riziko úmrtí na tuto diagnózu signifikantně stoupalo v závislosti na závažnosti PNU.

Zatímco zvýšené riziko úmrtí na NNDS uhelných horníků udává většina autorů, názory na riziko ZN plic a žaludku se různí. Většina autorů zjistila riziko úmrtí na ZN plic srovnatelné nebo jen nevýznamně zvýšené proti populaci [4, 7, 10, 19]. Statisticky významné riziko úmrtí na ZN plic (SMR = 1,57) udává u německých uhelných horníků Morfeld et al. [15]. Tento nález přisuzuje vysokému obsahu křemene (8 %) v uhelném prachu. Latza et al. [8] na základě výsledků studie úmrtnosti u německých horníků uzavírá, že riziko ZN plic u horníků německých dolů nelze jednoznačně potvrdit ani vyvrátit. Na možný vztah dlouhodobé expozice prachu uhelných dolů k riziku ZN plic upozornily v poslední době práce Millera et al. [13] a japonských autorů [14, 21]. V naší studii jsme zjistili u celého souboru statisticky významně zvýšené riziko ZN plic (SMR = 1,87), i když riziko pro všechny ZN u celého souboru nedosahovalo statistické významnosti (SMR = 1,14). Po rozdělení souboru na skupiny horníků podle závažnosti PNU jsme zjistili zvyšující se riziko úmrtí na ZN plic u všech forem PNU, počínaje PNU prostou. U skupiny horníků s iniciální formou PNU bylo riziko úmrtí na ZN plic srovnatelné s populací ČR. Na zvýšeném riziku ZN u horníků našeho souboru se bezesporu podílela dlouhá expozice (21 ± 7,9 let) a vysoký věk horníků v době ukončení studie (58,3 ± 11,5 let). Z dalších faktorů, které by mohly ovlivnit zvýšený výskyt ZN plic u námi sledovaných horníků, jsme mohli vyloučit vliv ionizujícího záření i plísní [6]. Na vysokém riziku ZN plic u skupiny horníků s PNU & TBC se vedle práce v dole pravděpodobně podílela i TBC, která je rizikovým faktorem pro ZN plic [9]. Dalším významným faktorem ZN plic je kouření. Nedostatkem naší studie je skutečnost, že se nám nepodařily zjistit údaje o kouření u 27 % horníků. Jak vyplývá z tabulky 4, i přesto že poměr kuřáků a ex-kuřáků k nekuřákům je nejnižší ve skupině s PNU komplikovanou, je riziko zhoubných i nezhoubných nádorových onemocnění dýchacího systému v této skupině významné, takže podíl kouření na zkreslení výsledků naší studie můžeme s vysokou pravděpodobností vyloučit. A jak již bylo analyzováno v naší dřívější studii [6], sledovaný soubor se nelišil v rozložení nekuřáků a kuřáků proti populaci ČR.

Závěr

U celého souboru horníků s uznanou PNU byla zjištěna statisticky významně vyšší celková úmrtnost, úmrtnost na zhoubné a nezhoubné nemoci dýchací soustavy.

Na úmrtnosti na nezhoubné nemoci dýchací soustavy se nejvíce podílela samotná PNU a chronická obstrukční plicní nemoc. U skupiny horníků s iniciální formou PNU byla celková úmrtnost i specifické úmrtnosti srovnatelné s úmrtností u obecné populace mužů ČR. Hodnoty SMR se zvyšovaly v závislosti na závažnosti PNU.

Použité zkratky:

ČR– Česká republika
CHOPN– chronická obstrukční plicní nemoc
ILO– Mezinárodní úřad práce
IS– interval spolehlivosti
MKN – Mezinárodní klasifikace nemocí
NNDS– nezhoubné nemoci dýchací soustavy
OKD– Ostravsko-karvinské doly
PNU– pneumokonióza uhlokopů
SD– směrodatná odchylka
SMR– standardizovaný úmrtnostní index
(Standardized Mortality Ratio)
TBC – tuberkulóza
ZN– zhoubné novotvary

Tato práce byla financována z grantů IGA MZ ČR [NR 8556-5].

Poděkování: Autoři děkují všem pracovníkům SZÚ, pracovníkům ÚZIS, pracovníkům hlásících center nemocí z povolání ČR, ředitelům KHS a pracovníkům oddělení hygieny práce a pracovního lékařství ČR, kteří se na studii podíleli.

Došlo dne 2. 11. 2010.
Přijato do tisku dne  9. 11. 2010.

 

Kontaktní adresa:
Prof. MUDr. Zdeněk Jirák, CSc.
Katedra fyziologie a patofyziologie
LF Ostravská univerzita v Ostravě
Syllabova19
703 00 Ostrava-Zábřeh
e-mail: zdenek.jirak@osu.cz


Zdroje

1. AMES, R. G., GAMBLE, J. F. Lung cancer, stomach cancer, and smoking status among coal miners. A preliminary test of a hypothesis. Scand. J. Work Environ. Health, 1983, 9 (5), s. 443–448.

2. ATTFIELD, M. D., KUEMPEL, E. D. Mortality among U. S. underground coal miners: a 23-year follow-up. Am. J. Ind. Med., 2008, 51, 4, s. 231–245.

3. BOSCHETTO, P., QUINTAVALLE, S., MIOTTO, D., LO CASCIO, N., ZENI, E., MAPP, C. E. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and occupational exposures. J. Occup. Med Toxicol., 2006, 7, s. 1–11.

4. COSTELLO, J., ORTMEYER, C. E., MORGAN, W. K. Mortality from lung cancer in U.S. coal miners. Am. J. Public. Health, 1974, 64 (3), s. 222–224.

5. CHECKOWAY, H., PEARCE, N., KRIEBEL, D. Research Methods in Occupational Epidemiology. Oxford, 2004, s. 372.

6. JIRÁK, Z., TOMÁŠKOVÁ, H., ŠPLÍCHALOVÁ, A., URBAN, P., HOLUB, J., GROMNICA, R., HAJDUKOVÁ, Z., LANDECKÁ, I., MACHARTOVÁ, V., KOROLOVÁ, E., ZAVADILOVÁ, V. Riziko rakoviny plic u černouhelných horníků v závislosti na onemocnění pneumokoniózou v České republice. Pracov. Lék., 62, 2010, No. 1, s. 6–12.

7. KUEMPEL, E. D., STAYNER, L. T., ATTFIELD, M. D., BUNCHER, C. R. Exposure-response analysis of mortality among coal miners in the United States. Am. J. Ind. Med., 1995, 28 (2), s. 167–184.

8. LATZA, U., DEGENS, P., BAUR, X. Lungenkrebsrisiko bei Quarz- und 8. Kohlengrubenstaubexposition. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed, 2000, 35, s. 424–438.

9. LIANG, H. Y., LI, X. L., YU, X. S., GUAN, P., YIN, Z. H., HE, Q. C., ZHOU, B. S. Facts and fiction of the relationship between preexisting tuberculosis and lung cancer risk: a systematic review. Int. J. Cancer, 2009, 15, 125, 12, s. 2936–2944.

10. LIDDELL, F. D. Mortality of British coal miners in 1961. Br. J. Ind. Med., 1973, 30 (1), s. 15–24.

11. MEIJERS, J. M., SWAEN, G. M., SLANGEN, J. J. Mortality of Dutch coal miners in relation to pneumoconiosis, chronic obstructive pulmonary disease, and lung function. Occup. Environ. Med., 1997, 54 (10), s. 708–713.

12. MILLER, B. G., JACOBSEN, M. Dust exposure, pneumoconiosis, and mortality of coalminers. Br. J. Ind. Med., 1985, 42, 11, s. 723–733.

13. MILLER, B. G., MACCALMAN, L. Cause-specific mortality in British coal workers and exposure to respirable dust and quartz. Occup. Environ. Med., 2010, 67 (4), s. 270–276.

14. MIYAZAKI, M., UNE, H. Risk of lung cancer among Japanese coal miners on hazard risk and interaction between smoking and coal mining. J. Occup. Health, 2001, 43, s. 225–230.

15. MORFELD, P., LAMPERT, K., EMMERICH, M., REISCHIG, H. L., KLINKNER, H. D., STEGMAIER, C., ZIEGLER, H., DHLOM, G., PIEKARSKI, C. Dust exposure, pneumoconiosis and lung cancer; an epidemiological study in the Saar hard coal mining. Zbl. Arbeitsmed, 2002, 52, s. 382–397.

16. NAIDOO, R. N., ROBINS, T. G., MURRAY, J. Respiratory outcomes among South African coal miners at autopsy. Am. J. Ind. Med., 2005, 48 (3), s. 217–24.

17. OXMAN, A. D., MUIR, D. C., SHANNON, H. S., STOCK, S. R., HNIZDO, E., LANGE, H. J. Occupationa dust exposure and chronic obstructive pulmonary disease. A systematic overview of the evidence. Am. Rev. Respir. Dis., 1993, 148 (1), s. 38–48.

18. ROCKETTE, H. E. Cause specific mortality of coal miners. J. Occup. Med., 1977, 19 (12), s. 795–801.

19. STARZYŃSKI, Z., MAREK, K., KUJAWSKA, A., SZYMCZAK, W. Mortality among coal miners with pneumoconiosis in Poland. Int. J. Occup. Med. Environ. Health, 1996, 9, 4, s. 279–289.

20. Stata Statistical Software: Release 9.0 College Station, TX: Stata Corporation 2005.

21. UNE, H., ESAKI, H., OSAJIMA, K., IKUI, H., KODAMA, K., HATADA, K. A prospective study on mortality among Japanese coal miners. Ind. Health, 1995, 33 (2), s. 67–76.

Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 4

2010 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se