Neočekávaný nález v pravém epigastriu na perfuzní scintigrafii myokardu. Kazuistika.


Unexpected defect in the right upper abdomen on myocardial perfusion scintigraphy. Case report.

Technetium-99m methoxyisobutylisonitrile (99mTc-MIBI) is a radiopharmaceutical routinely used in conjunction with exercise or pharmacologic stress for myocardial perfusion scintigraphy. This procedure provides information for the diagnosis and prognosis in patients with suspected coronary artery disease. Interpretation of these studies includes systematic review of unprocessed rotating projectional images for evaluation of cardiac size as well as the presence of motion or attenuation artifacts. Inspection of raw data for the purpose of quality control may occasionally yield up incidental extracardiac findings that suggest the presence of another primary noncardiac disease. We present a case of 58 year old woman who underwent 99mTc-MIBI myocardial perfusion scintigraphy due to atypical left-sided chest pain. The raw data in cine mode showed an incidental large photopenic area in the right upper abdominal quadrant. The photopenic area corresponded to the location of a large intrahepatic cyst on consequential abdominal SPECT/LDCT and was consistent with hepatic cyst found on performed ultrasonography. We review the differential diagnosis of non-physiological accumulation of extra-cardiac activity identified on myocardial perfusion scintigraphy raw data and the importance of routinely analyzing these images for incidental non-cardiac findings.

Keywords:

myocardial perfusion imaging – 99mTc-MIBI – SPECT/CT – photopenic – noncardiac findings


Autoři: V. Laskov;  O. Lang
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha 10, ČR
Vyšlo v časopise: NuklMed 2021;10:14-19
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Technecium-99m methoxyisobutylisonitril (99mTc-MIBI) je radiofarmakum, které se běžně používá ve spojení s fyzickou nebo farmakologickou zátěží pro perfuzní scintigrafii myokardu. Toto vyšetření poskytuje informaci bud‘ ke stanovení diagnózy s podezřením na ischemickou chorobu srdeční anebo pomáhá určit prognózu pacientů s již známou diagnózou. Interpretace výsledků těchto studií zahrnuje systematické vizuální hodnocení nezpracovaných rotujících projekčních obrazů k určení velikosti srdce a přítomnosti pohybových nebo zeslabovacích artefaktů. Hodnocení nasnímaných dat za účelem kontroly kvality může příležitostně vést k náhodným extrakardialním nálezům, které naznačují přítomnost jiného primárně nekardiálního onemocnění. V této kazuistice popisujeme případ 58leté ženy, která podstoupila zátěžovou perfuzní scintigrafii myokardu pro atypické levostranné bolesti na hrudi. Nasnímaná data ukázala velkou fotopenickou oblast v pravém horním epigastriu. Na následně provedeném Low Dose CT břicha vykazovala fotopenická oblast nízkou denzitu a byla konzistentní s jaterní cystou detekovanou na provedeném ultrazvukovém vyšetření. Dále uvádíme diferenciálně diagnostickou rozvahu, přehled nefyziologické akumulace extrakardiální aktivity identifikované na nasnímaných datech u perfuzní scintigrafie myokardu a důležitost rutinní analýzy těchto obrazů pro náhodné nekardiální nálezy.

Klíčová slova:

perfuzní scintigrafie myokardu – nekardiální nálezy – 99mTc-MIBI – SPECT/CT – fotopenická oblast

Úvod

V kazuistice prezentujeme případ 58leté pacientky s podezřením na ICHS, opakovaně hospitalizované pro dekompenzaci hypertenze. Cílem této kazuistiky je zdůraznit nezbytnost vizuálního hodnocení nasnímaných dat nejenom pro odhalení potenciálních artefaktů, ale i pro získání diagnostické informace z mimo kardiálních oblastí. Vizuální hodnocení nasnímaných dat u perfuzní scintigrafie myokardu je součástí doporučených postupů EANM 1 (European Association of Nuclear Medicine) i běžného pracovního postupu na naší klinice.

Popis případu

58letá pacientka bez známé ischemické choroby srdeční byla odeslaná na naši kliniku k vyšetření příčin atypických bolestí na hrudi. V anamnéze jsou přítomné typické rizikové faktory aterosklerózy jako rodinná anamnéza srdečních onemocnění, hypertenze a nikotinismus. Momentálně je hospitalizována na kardiologické klinice pro 30 minut trvající pálivou/píchavou bolest pod levým prsem se známou subkompenzovanou hypertenzí a komorovou extrasystolií (bigeminie/trigeminie). V anamnéze je uvedena také středně významná mitrální regurgitace na degenerativně změněné chlopni, méně až středně významná trikuspidální regurgitace, abúzus alkoholu.

Pacientka podstoupila zátěžovou perfuzní scintigrafii myokardu s jednodenním protokolem stress-prone a kombinovanou zátěži (farmakologická Persantin 0,56 mg/kg i.v. 4 min. + fyzická 25 W 6 min.).  Snímkování bylo provedeno na dvoudetektorové hybridní kameře Optima NM/CT640 (kolimátor HR) po aplikaci 690 MBq 99mTc-MIBI i. v. technikou GSPECT. Hodnocení zpracovaných dat ukázalo homogenní rozložení aktivity v myokardu levé komory. Nicméně, hodnocení nasnímaných dat v cine modu ukázalo fotopenické ložisko v oblasti jater (žlutá šipka) a významný duodenogastrický reflux (bílá šipka). (Obr. 1) Následně bylo provedeno SPECT/CT téže oblasti, kde se zobrazil eliptoidní útvar v játrech s nízkou denzitou na CT velikosti 12 x 10 cm korespondující s defektem akumulace aktivity. (Obr. 2) Pacientka neguje jakákoliv onemocnění jater nebo příznaky infekčního onemocnění. Při sonografickém vyšetření byla popsaná hypoechogenní dobře ohraničená oválná struktura v játrech (v. s. cysta).

Snímek hrudníku, přední projekce. Patrná velká kulatá fotopenická
oblast v oblasti jater (žlutá šipka) a významný duodenogastrický
reflux (bílá šipka).
Obr. 1. Snímek hrudníku, přední projekce. Patrná velká kulatá fotopenická oblast v oblasti jater (žlutá šipka) a významný duodenogastrický reflux (bílá šipka).

Hybridní zobrazení SPECT/ low dose CT (A – CT obraz,
B – SPECT obraz, C – fúze obou obrazů). Na transverzálním CT
řezu je patrné kulaté hypodenzní ložisko v játrech korespondující
s fotopenickou oblastí na transverzálním SPECT řezu.
Obr. 2. Hybridní zobrazení SPECT/ low dose CT (A – CT obraz, B – SPECT obraz, C – fúze obou obrazů). Na transverzálním CT řezu je patrné kulaté hypodenzní ložisko v játrech korespondující s fotopenickou oblastí na transverzálním SPECT řezu.

Diskuze

Při běžném hodnocení snímků perfuzní scintigrafie myokardu (PSM) jsou nesmírně důležitá jak nasnímaná data, tak i softwarově zpracovaná. Nefyziologická extrakardiální akumulace aktivity (NEAA) u PSM není obvyklá, podle sdělení Kim A. Williams 2 a kolegů, kteří prozkoumali 12 526 výsledků PSM, je incidence NEAA přibližně 1,7 %. Což znamená, že každý případ NEAA by měl být důkladně vyšetřen pomocí dalších zobrazovacích metod ke stanovení příčiny a správné diagnózy, poněvadž až 24 % těchto nálezů může jevit známky vysoké pravděpodobnosti malignity a 10 % střední pravděpodobnosti malignity. 2 Možné příčiny nefyziologické extrakardiální akumulace aktivity jsou různorodé – benigní, maligní a dokonce i iatrogenní. NEAA se může vyskytovat jak ve smyslu defektů (fotopenické oblasti), tak i ve smyslu ložisek zvýšené akumulace aktivity. Přehled těchto příčin rozdělených podle oblastí je uveden v tabulce č. 1.

Tab. 1. Přehled popsaných příčin nefyziologické (zvýšené anebo snížené) extrakardiální akumulace aktivity podle oblasti.
Přehled popsaných příčin nefyziologické (zvýšené anebo snížené) extrakardiální akumulace aktivity podle oblasti.

Mezi jiné diagnosticky významné případy NEAA patří například případ 69letého pacienta 3, který byl indikován k PSM pro námahovou dušnost a abnormální nález na klasické ergometrii. Při zhodnocení nasnímaných dat v cine modu se ukázala velká fotopenická oblast v pravé a střední části břišní dutiny. Na CT trupu se v téže lokalitě zobrazila zvětšená játra obsahující velký počet cyst, odpovídající anamnéze pacienta – polycystická choroba ledvin. Dalším příkladem snížené akumulace extrakardiální aktivity může být případ 74leté pacientky s chronickou obstrukční plicní nemocí 4. V této kazuistice hodnocení nasnímaných dat při PSM odhalilo velkou fotopenickou oblast v levé plíci, která odpovídala emfyzematózním změnám plicní tkáně s korespondujícím nálezem na CT trupu.

Mezi příklady zvýšené akumulace extrakardiální aktivity patří také případ 67leté pacientky s náhodně zjištěným karcinomem prsu 5. V dané kazuistice se během hodnocení nasnímaných dat PSM v cine modu objevila dvě ložiska NEAA v horním zevním kvadrantu levého prsu. Spolu s výsledky následujících vyšetření bylo stanoveno velké riziko malignity BI-RADS 5 a provedena biopsie tenkou jehlou pro histologickou verifikaci. Ta potvrdila diagnózu invazivního duktálního karcinomu prsu.

Další náhodný nález primárního lymfomu prsu u 53leté pacientky 6 také nelze opomenout. Nasnímaná data v cine modu ukázala nahodilé ložisko NEAA blízko srdce a snímky SPECT/CT upřesnily lokalizaci ložiska v levém prsu. Následné histopatologické vyšetření a 18F-FDG PET/CT potvrdily diagnózu primárního lymfomu prsu.

V následující kazuistice jde beze sporu o raritní záležitost, ale případ 66letého pacienta s HIV-asociovanou lymfocytární intersticiální pneumonií 7 není proto méně důležitý. Zde nasnímaná data ukázala difúzně zvýšenou extrakardiální akumulaci aktivity v oblasti plic oboustranně jak při klidové, tak i při zátěžové PSM.

V naší kazuistice nešlo o malignitu, ale jenom o relativně benigní záležitost ve formě jednoduché hydatoidní jaterní cysty. Nicméně literatura ukazuje, že to nemusí být pravidlem a některé vedlejší nálezy na perfuzní scintigrafii myokardu vedou k odhalení závažných onemocnění.

Závěr

Nefyziologická extrakardiální akumulace aktivity při perfuzní scintigrafii myokardu se může vyskytovat u 1,7 % pacientů 2. Pečlivá analýza nasnímaných dat při hodnocení zaručuje odhalení možných vedlejších nálezů. Kromě zvýšení specificity vyšetření detekcí artefaktů může odhalení NEAA vést k časné diagnostice dříve nestanovených onemocnění anebo ke změně diferenciálně diagnostické úvahy. Pořízení planárních snímků a SPECT/CT poskytuje podrobnou informaci o NEAA. Znalost normální a variabilní distribuce aktivity se stává nezbytnou pro úspěšné a kompetentní hodnocení PSM.

viktor.laskov@fnkv.cz


Zdroje
  1. Verberne HJ, Acampa W, Anagnostopoulos C, et al. EANM procedural guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2015;42:1929-1940
  2. Williams KA, Hill KA, Sheridan CM. Noncardiac findings on dual-isotope myocardial perfusion SPECT. J Nucl Cardiol. 2003;10:395–402
  3. Lyon J, Spaulding J, Zack PM. Large abdominal photopenic area on 99mTc-sestamibi myocardial perfusion imaging. J Nucl Med Technol. 2012;40:281-282
  4. Erdogan Z, Silov G, Özdal A, et al. A Case of Pulmonary Emphysema Presenting as Photopenia on Myocardial Perfusion Scintigraphy. Kocatepe Medical Journal 2014;15:322-355
  5. Akbulut A, Kalayci S, Koca G, et al. Incidental Breast Carcinoma in Myocardial Perfusion Imaging Cine Mode. Clin Med Img Lib 2018, 4:106. DOI: 10.23937/2474-3682/1510106
  6. Deng Z, Dong A, Zhao M, et al. Incidental Primary Breast Lymphoma on 99mTc-Sestamibi Myocardial Perfusion Imaging With SPECT/CT. Clin Nucl Med 2019;44:e492–e494
  7. Gadiraju R, Bommireddipalli S, Rangray R, et al. HIV-associated lymphocytic interstitial pneumonitis causes diffuse sestamibi lung uptake in myocardial perfusion imaging. Radiology Case Reports. [Online] 2009;4:352 [cit. 2021-01-25]. Dostupné na:  http://dx.doi.org/10.2484/rcr.v4i4.352
  8. Slavin JD, Engin IO, Spencer RP. Retrocardiac uptake of Tc-99m sestamibi: manifestation of a hiatal hernia. Clin Nucl Med 1998;23:239–240
  9. Hendel RC, Gibbons RJ, Bateman TM. Use of rotating (cine) planar projection images in the interpretation of a tomographic myocardial perfusion study. J Nucl Cardiol 1999;6:234–240
  10. Aydın F, Sürer Budak E, Dertsiz L, et al. Incidental Detection of a Benign Thymoma on Tc-99m MIBI Myocardial Perfusion Study. Mol Imaging Radionucl Ther 2011;20:73–74
  11. Nishiyama Y, Kawasaki Y, Yamamoto Y, et al. Technetium-99m-MIBI and thallium-201 scintigraphy of primary lung cancer. J Nucl Med. 1997;38:1358–1361
  12. Bom HS, Kim YC, Song HC, et al. Technetium-99m-MIBI uptake in small cell lung cancer. J Nucl Med. 1998;39:91–94
  13. Shirakawa T, Mori Y, Moriya E, et al. Uptake of Tc-99m hexakis 2-methoxy isobutyl isonitrile in lung or mediastinal  lesions by SPECT. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1995 Jul;55:587–592
  14. Kashitani N, Eda R, Masayoshi T, et al. Lobar extent of pulmonary lymphangitic carcinomatosis. Tl-201 chloride and Tc-99m  MIBI scintigraphic findings. Clin Nucl Med. 1996;21:726–729
  15. Aras T, Ergün EL, Bozkurt MF. Gamut: Visualization of the Pulmonary Artery on 99mTc-MIBI Myocardial Perfusion Scintigraphy: A Cause for Focal Uptake in the Lung. Semin Nucl Med 2003;33:338–341
  16. Onsel C, Sönmezoglu K, Camsari G, et al. Technetium-99m-MIBI scintigraphy in pulmonary tuberculosis. J Nucl Med. 1996;37:233–238
  17. Pusuwan P, Ratanamart V, Suwanagool P, et al. Ectopic parathyroid imaging with Tc-99m sestamibi. Clin Nucl Med 1996;21:74
  18. Kuníková I, Lang O. Artefakty u perfuzní scintigrafie myokardu. NuklMed 2016;(3):44–54
  19. Maffioli L, Steens J, Pauwels E, et al. Applications of 99mTc-sestamibi in oncology. Tumori. 1996;82:12–21
  20. Gedik GK, Ergün EL, Aslan M, et al. Unusual extracardiac findings detected on myocardial perfusion single photon emission computed tomography studies with Tc-99m sestamibi. Clin Nucl Med. 2007;32:920–926
  21. Lamont AE, Joyce JM, Grossman SJ. Acute cholecystitis detected on a Tc-99m sestamibi myocardial imaging. Clin Nucl Med 1996;21:879
  22. Fukushima K, Kono M, Ishii K, et al. Technetium-99m methoxyisobutylisonitrile single-photon emission tomography in hepatocellular carcinoma. Eur J Nucl Med 1997;24:1426-1428
  23. Chatziioannou SN, Alfaro-Franco C, Moore WH, et al. The significance of incidental noncardiac findings in Tc-99m sestamibi myocardial perfusion imaging: Illustrated by a case. Texas Hear Inst J. 1999;26:229–231
  24. Shih WJ, Han JK, Coupal J, et al. Axillary lymph node uptake of Tc-99m MIBI resulting from extravasation should not be misinterpretated as metastasis. Ann Nucl Med 1999;13:269–271
  25. Taillefer R, Robidoux A, Turpin S, et al. Metastatic axillary lymph node technetium-99m-MIBI imaging in primary breast cancer. J Nucl Med 1998;39:459–464
  26. Aktolun C, Bayhan H, Pabuccu Y, et al. Assessment of tumour necrosis and detection of mediastinal lymph node metastasis in bronchial carcinoma with technetium-99m sestamibi imaging: comparison with CT scan. Eur J Nucl Med. 1994;21:973–979
  27. Taillefer R, Boucher Y, Potvin C, et al. Detection and localization of parathyroid adenomas in patients with hyperparathyroidism using a single radionuclide imaging procedure with technetium-99m-sestamibi (double-phase study). J Nucl Med 1992;33:1801–1807
Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se