Idiopatická plicní fibróza a refluxní choroba: silný vztah plný nejasností
Idiopatická plicní fibróza je chronické progresivní onemocnění omezené pouze na plicní tkáň. U nemocných je pozorován vyšší výskyt gastroezofageální refluxní choroby, kauzální vztah však zatím nebyl potvrzen. Podle současných guidelines je nicméně doporučeno podávat těmto pacientům antirefluxní terapii, která může přispět k zpomalení progrese onemocnění.
Úvod
Idiopatická plicní fibróza (IPF) představuje závažné onemocnění plicní tkáně s fatálním průběhem, přičemž medián doby přežití se pohybuje většinou v rozmezí 3–5 let od stanovení diagnózy. U pacientů trpících idiopatickou plicní fibrózou je v porovnání s populací pozorován častější výskyt gastroezofageálního refluxu a refluxní choroby. Ve studii, kterou publikovali el-Serag et al., byla u více než 100 tisíc jedinců s erozivní ezofagitidou pozorována vyšší prevalence plicní fibrózy v porovnání se zdravými kontrolami.
Incidence nově diagnostikované refluxní choroby u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou navíc neustále narůstá. Přes silnou epidemiologickou asociaci však dosud nebyl objasněn kauzální vztah těchto dvou nozologických jednotek.
Pravděpodobné patofyziologické mechanismy
Jeden z možných patofyziologických mechanismů mezi idiopatickou plicní fibrózou a gastroezofageální refluxní chorobou funguje na principu circulus vitiosus. Chronický reflux by na jedné straně mohl vést k mikroaspiracím vedoucím k zánětlivým procesům na úrovni alveolů a následné fibrotizaci intersticiálních prostorů. Poškození plicní tkáně na druhou stranu způsobuje snížení elasticity plic. K rozvinutí plicní tkáně je pak nutné dosáhnout více negativního intrathorakálního tlaku, což může vést k dysfunkci dolního jícnového svěrače a refluxu. Dosud ale nebylo objasněno, který z mechanismů je tím prvním.
Pro možný podíl refluxní choroby na etiopatogenezi IPF svědčí i studie, které potvrzují přítomnost pepsinu v bronchoalveolární laváži u pacientů s IPF. Další studie pracují s hypotézou poškození plicní tkáně bakterií Helicobacter pylori, která byla v některých studiích rovněž přítomna v bioptickém materiálu nemocných. Kolem kauzality a přesných mechanismů tak panuje stále mnoho nejasností.
Klinický obraz a terapie
Další zajímavostí je, že gastroezofageální refluxní choroba je u pacientů s IPF většinou klinicky němá. Nejčastější příznak v podobě pyrózy se vyskytuje u pacientů s IPF méně než u jedinců, kteří trpí pouze refluxní chorobou (59 vs. 84 %; p = 0,028). Závažnost a četnost refluxů ovšem může modifikovat průběh IPF a přispívat k exacerbacím onemocnění. U pacientů s IPF je tak vhodný screening na přítomnost refluxní choroby.
Podle současných guidelines pro terapii idiopatické plicní fibrózy je doporučeno rutinní podávání inhibitorů protonové pumpy pacientům s diagnostikovanou refluxní chorobou. Z výsledků klinických studií vyplynulo, že podávání inhibitorů protonové pumpy přispělo ke stabilizaci funkčních parametrů, redukci epizod exacerbací a hospitalizací pro respirační problémy. Současně byla studiemi naznačena možná pozitivní prognostická role v parametru délky přežití.
Na druhou stranu byl klinický efekt inhibitorů protonové pumpy některými studiemi zpochybněn s poukázáním na zvýšení rizika infekce plicní tkáně. Podle odpůrců inhibitorů protonové pumpy jejich podávání vede pouze ke snížení pH, ale nezabraňuje pronikání refluxu s aktivními látkami do plicní tkáně.
Možný pozitivní efekt byl naznačen také v případě laparoskopických antirefluxních výkonů představujících bezpečnou terapeutickou modalitu u vybraných pacientů. Signifikance benefitu chirurgických výkonů však musí být verifikována dalšími studiemi.
Závěr
Vztah idiopatické plicní fibrózy a gastroezofageální refluxní choroby je dosud nejasný. Epidemiologická data poukazují na častější výskyt těchto dvou nozologických jednotek, patofyziologické mechanismy této asociace ale nejsou dosud objasněny. Podle současných guidelines je nicméně doporučena terapie gastroezofageálního refluxu u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou inhibitory protonové pumpy, protože benefit jejich podávání převažuje nad případnými riziky.
(holi)
Zdroje:
1. Ghisa M., Marinelli C., Savarino V., Savarino E. Idiopathic pulmonary fibrosis and GERD: links and risks. Ther Clin Risk Manag 2019 Sep 5; 15: 1081–1093, doi: 10.2147/TCRM.S184291.
2. el-Serag H. B., Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans. Gastroenterology 1997; 113 (3): 755–760, doi: 10.1016/s0016-5085(97)70168-9.
3. Gnanapandithan K., Popkin J. H., Devadoss R., Martin K. Gastroesophageal reflux and idiopathic pulmonary fibrosis: a long term relationship. Respir Case Med Rep 2016; 17: 40–43, doi: 10.1016/j.rmcr.2016.01.002
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.