Za jedinou radikální léčbu kolorektálního karcinomu se až na některé výjimky považuje chirurgický výkon, a to včetně odstranění druhotných ložisek (např. v plicích či játrech) při oligometastatickém postižení. V paliativním záměru léčby se do popředí dostává kombinovaná biochemoterapie, která sice nemá za cíl pacienta úplně vyléčit, může však pomoci s prodloužením života v dobré kvalitě až o několik let. Specifické skupiny těchto pacientů mohou mít přínos též ze samotné cílené léčby (v případě výskytu mutace BRAF) či imunoterapie (pokud jsou mismatch repair-deficientní /dMMR/ nebo vykazují mikrosatelitovou nestabilitu /MSI-H/).
V některých případech je tento typ léčby natolik úspěšný, že z původně neoperabilního nálezu získáme nález vhodný k radikálnímu odstranění. Jelikož se však na prvním místě musíme řídit vůlí pacienta, může být snaha o jeho přesvědčení o správnosti takového postupu zdlouhavá a komplikovaná. Následující kazuistika popisuje příběh povahově svérázného pacienta, u kterého několikaletá paliativní biochemoterapie s panitumumabem v 1. linii vedla k regresi tumoru a finálně i úspěšnému operačnímu zákroku.
Pacient (*1956) se dostavil k lékaři v červenci 2016, tedy ve svých 60 letech. Největší obtíže měl se stupňujícími se bolestmi konečníku doprovázenými postupným hubnutím. I přes intenzivní 40 let trvající kouření minimálně 1 krabičky cigaret denně se s ničím dalším neléčil, později diagnostikovanou chronickou obstrukční plicní nemoc sám nevnímal a žádné léky zpočátku neužíval.
V rámci diagnostiky aktuálních obtíží byla provedena kolonoskopie a následně CT vyšetření. Je odhalen cirkulární obturující tumor esovitého tračníku v největším rozměru 90 mm, s regionální lymfadenopatií, bez vzdálených metastáz – hodnoceno jako cT4 cN1 cM0. Histologicky se jednalo o středně diferencovaný adenokarcinom původem z tlustého střeva. Z onkomarkerů byla zaznamenána elevace CEA na 47 µg/l. Během chirurgického výkonu však byl nález vzhledem k invazi do okolních struktur (křížová kost, močový měchýř) označen za radikálně neodstranitelný a byla pouze vyvedena kolostomie. Nález nebyl shledán vhodným ani k radioterapii.
Dále byl tedy pacient odeslán k zahájení paliativní biochemoterapie. Doplnili jsme vyšetření genů KRAS, NRAS a BRAF – vše bez prokázané mutace; MMR či MSI v té době nebyly standardně vyšetřovány. Pozdější výsledek genetického vyšetření (otec pacienta léčen s tumorem kolorekta v 83 letech) neodhalil žádnou predispozici.
Na konci srpna 2016 tedy pacient zahájil léčbu kombinací panitumumab + mFOLFOX6. Biochemoterapie byla dobře tolerována, kožní toxicita v podobě akneiformní vyrážky byla za cenu lokální terapie mastí s kortikoidem a vitaminem K snesitelná. V prosinci 2016 po 6 cyklech došlo dle CT k výrazné parciální regresi primárního ložiska až na 45 mm, onkomarkery se normalizovaly. Vedlejším zjištěním byla asymptomatická pravostranná plicní embolizace, která byla následně adekvátně zaléčena nízkomolekulárním heparinem (LMWH). Nález však byl nadále hodnocen jako neoperabilní, proto jsme pokračovali dalšími 6 cykly stejné léčby.
CT trupu v lednu 2017 prokázalo další zmenšení ložiska na 32 mm, již bez lymfadenopatie a též bez známek plicní embolizace. Zajímavé bylo, že pacient nepozoroval žádné příznaky spojené s periferní neuropatií, tato se neprojevovala ani klinicky. Byla mu nabídnuta možnost vyšetření chirurgem a zvážení opětovného operačního výkonu, ale vzhledem k obavám z operace jsme dle jeho přání pokračovali v biochemoterapii v nezměněném dávkování. Další CT vyšetření již neukázala regresi tumoru ani jiný nález, došlo ke stabilizaci rozsahu ložiska.
Takto jsme pokračovali do 25. cyklu (listopadu 2018), kdy se poprvé objevila dle literatury poměrně vzácná hypersenzitivní reakce v souvislosti s podáním kalcium-folinátu. Jednalo se o zarudnutí v obličeji provázené třesavkou a hypotenzí. Po podání kortikoidů a antihistaminik došlo k rychlé úpravě stavu. Dále jsme pokračovali s poloviční dávkou oxaliplatiny i vzhledem k počínající hematologické toxicitě; s výraznější premedikací však byla léčba opět dobře tolerována. CT vyšetření dále potvrzovala stabilizaci nádorového procesu.
Po celkově 34. cyklu se však tolerance léčby zhoršovala, pacient se cítil unavený, proto jsme ji redukovali na panitumumab + FUFA. Takto proběhlo 12 cyklů, ke konci se ale pacient cítil vyčerpaný, též měl potíže s parastomální kýlou, kožní reakci hlavně na obličeji také hůře snášel. Po domluvě s ním jsme režim redukovali na panitumumab v monoterapii a 80 % dávky. Po 12 cyklech této léčby pacient projevil přání léčbu ukončit. Opětovně jsme mu proto doporučili zvážení operace i vzhledem k parastomální kýle, která se dále zvětšovala. Benefit z cílené monoterapie panitumumabem prokázalo MRI vyšetření pánve, kde byl popsán stejný rozsah tumoru jako na předešlých CT vyšetřeních. Po nastínění omezených možností vzhledem k intoleranci biochemoterapie již pacient tentokrát s operačním výkonem souhlasil.
V listopadu 2019 byla provedena transsfinkterická amputace rekta s plastikou kýly síťkou a vyvedena terminální kolostomie. Operace probíhala ve výrazně změněných anatomických poměrech, histologicky byl zjištěn vitální kribriformně uspořádaný středně diferencovaný adenokarcinom velikosti 30 mm s ložisky nekróz a desmoplastickou reakcí stromatu, ojediněle zastiženo perineurální šíření, bez angioinvaze; resekce hodnocena jako R0. Celkem odstraněno 37 negativních uzlin, zjištěn jeden 5mm nádorový satelit. Pooperační staging pT4 pN1c.
Pacient se po operaci dobře zotavil, multidisciplinárním týmem bylo rozhodnuto o zajištění pooperační radioterapií s modulovanou intenzitou (IMRT) pánve 45 Gy/25 frakcí s konkomitantní chemoterapií 5-fluorouracilem 200 mg/m2/den. Léčba proběhla bez komplikací a pacient je dodnes (květen 2022) pouze dispenzarizován, bez známek nádorové recidivy či diseminace. Věřím tedy, že toto byť pozdní rozhodnutí bylo nakonec správné a má z něho užitek.
Zajímavostí je na tomto případu několik. Předně uplynuly 3 roky mezi grafickou regresí tumoru a úspěšnou operací. To souvisí s velmi dobrou tolerancí prodělávané léčby (i přes kožní toxicitu panitumumabu či hypersenzitivní reakci na kalcium-folinát) a možností dlouhodobého podávání oxaliplatiny (celkem 36 cyklů) bez projevů neuropatie. Popsaný případ tedy ilustruje význam multimodální léčby kolorektálního karcinomu a dále je důkazem, že na radikální operační výkon není nikdy pozdě.
MUDr. Stanislav John
Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové
