Nejistý plicní nodulus


Uncertain Lung Nodule

The benefit of SPECT/CT with the application of the In111-DTPA-octreotide (Octreoscan) and the benefit of the F18-FDG-PET/CT examination in the assessment of metabolic activity in a solitary lung nodule of a malignant pattern according to the CT scan is presented in this case report. The combination of the CT scan and nuclear medicine examinations made possible to avoid invasive diagnostic methods such as a lung biopsy.

Key words:
solitary pulmonary nodule, Octreoscan, somatostatin receptor scintigraphy, F18-FDG, positron-emission tomography


Autoři: Ladislav Zadražil () 1,2;  Petr Libus () 1;  Marie Burešová () 3
Působiště autorů: Oddělení nukleární medicíny, Nemocnice Havlíčkův Brod, p. o. 1;  Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Havlíčkův Brod, p. o. 2;  Plicní ordinace, s. r. o., Nádražní 582, Havlíčkův Brod 3
Vyšlo v časopise: NuklMed 2012;1:30-33
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

V naší kazuistice pojednáváme o přínosu SPECT/CT s aplikací 111In-DTPA-oktreotidu (Octreoscan) a 18F-FDG-PET/CT vyšetření při posouzení metabolické aktivity v solitárním plicním uzlu, který má maligní charakter na CT skenech. Kombinace CT a nukleárně medicínského vyšetření umožnila vyhnout se invazivním diagnostickým metodám jako je plicní biopsie.

Klíčová slova:
solitární plicní uzel, Octreoscan, scintigrafie somatostatinových receptorů, 18F-FDG, pozitronová emisní tomografie

Úvod

Diferenciální diagnostika malého solitárního plicního uzlu je una e crucibus medicorum. Plicní noduly jsou ohraničené parenchymové léze o průměru do 3 – 4 cm, jsou obklopené vzdušnou plicní tkání a asi v polovině případů mají maligní původ 1. Je důležité tedy správně a co nejdříve rozhodnout, zda se jedná o prvopočátek maligního onemocnění a indikovat onkologickou léčbu. Z benigních lézí se v plicích setkáváme například s kuřáckými granulomy nebo reziduy po tuberkulóze, jak popisuje tato kazuistika. Současně bychom chtěli naším sdělením připomenout, že i při použití velmi sofistikovaných diagnostických metod, kterými zobrazovací metody beze sporu jsou, je stále klíčem k správné diagnóze podrobné odebrání anamnesy.

Popis případu

V dubnu 2010 byla přijata na interní oddělení naší nemocnice 65letá pacientka pro dvoutýdenní protrahovanou dušnost po menší námaze. Objektivně byla patrna cyanóza a otoky do jedné třetiny obou lýtek. Pacientka se léčila s hypertenzí, diabetes mellitus a dyslipidémií. V roce 2002 prodělala masivní plicní embolii se zástavou dechu a oběhu. Byla kardiopulmonálně resuscitována, následně se rozvinulo multiorgánové selhání s nutností přechodné hemodialýzy a lehký organický psychosyndrom, který přetrvává dosud.

Při příjmu jsme u pacientky zjistili vysokou sérovou hladinu D-dimerů. Na statim zhotovené virtuální CT angiografii plicnice jsme diagnostikovali rozsáhlou plicní embolizaci a na ultrasonografickém vyšetření žil dolních končetin hlubokou trombózu žilní v oblasti pravého bérce. Při hodnocení CT snímků pořízených při virtuální angiografii jsme však nalezli v periferii středního laloku pravé plíce solitární plicní nodulus velikosti 14 mm se spikulózními okraji. Byli konzultováni dva zkušení radiologové, kteří nález hodnotili jako maligní. Trombolýza tedy nebyla indikována a plicní embolie byla léčena pouze antikoagulací. Intervenční diagnostické výkony pacientka odmítla. Tyto výkony by bylo navíc rizikové provést při současné antikoagulační léčbě. Vzhledem k CT nálezu, který nebyl histologicky verifikován, jsme zvolili metody nukleární medicíny k potvrzení biologické povahy plicní léze. Provedli jsme scintigrafii za použití 111In-DTPA-oktreotidu (Octreoscan). Na planární scintigrafii ani na SPECT/CT jsme neprokázali akumulaci radiofarmaka v ložisku svědčící pro patologickou expresi somatostatinových receptorů (Obr. 2). Následně jsme indikovali 18F-FDG-PET/CT vyšetření, které neprokázalo hyperutilizaci glukózy v této plicní lézi (Obr. 3). Opakované low dose CT vyšetření s časovým odstupem 5 měsíců a 1 roku potvrzuje konstantní velikost afekce bez známek růstu (Obr. 1).

CT axiální skeny (04/2010 – 04/2011). Během jednoletého sledování ložisko nevykazuje známky růstu.
Obr. 1. CT axiální skeny (04/2010 – 04/2011). Během jednoletého sledování ložisko nevykazuje známky růstu.

SPECT/CT s aplikací <sup>111</sup> In-DTPA-oktreotidu (04/2010). Ložisko bez známek patologické exprese somatostatinových receptorů.
Obr. 2. SPECT/CT s aplikací <sup>111</sup> In-DTPA-oktreotidu (04/2010). Ložisko bez známek patologické exprese somatostatinových receptorů.

&lt;sup&gt;18&lt;/sup&gt;F-FDG-PET/CT (06/2010). V ložisku není patrna patologická hyperutilizace glukózy.
Obr. 3. <sup>18</sup>F-FDG-PET/CT (06/2010). V ložisku není patrna patologická hyperutilizace glukózy.

S přihlédnutím k výsledkům na zobrazovacích metodách jsme znova prostudovali osobní anamnesu pacientky. Pro lehký organický psychosyndrom bylo obtížné odebrat přímou anamnesu, a tak jsme se soustředili převážně na zarchivovanou zdravotnickou dokumentaci z ambulance pro léčbu tuberkulózy a respiračních nemocí. V případě benigní afekce jsme totiž předpokládali zmínku o její existenci v předchorobí, případně její dřívější záchyt rentgenovou zobrazovací metodou. V roce 2002 byla plicní embolie diagnostikována na ventilačním a perfúzním skenu a CT plic tehdy nebylo provedeno. V dokumentaci jsme nalezli, že pacientka byla v roce 1977 léčena pro ložiskovou tuberkulózu plicní ve stádiu indurace kombinací PAS (paraaminosalicylová kyselina), INH (isoniazid), STR (streptomycin) a PNC (penicilin). Navíc na snímku ze štítového rentgenu z roku 1987 bylo patrno ložisko ve stejné oblasti plic, kde nyní suspektní CT nález (Obr. 4 - 5).

RTG snímek plic ze štítu (03/1987). Vpravo laterálně v parenchymu plicním ložisko indurace.
Obr. 4. RTG snímek plic ze štítu (03/1987). Vpravo laterálně v parenchymu plicním ložisko indurace.

Digitální RTG snímek plic (09/2010). Vpravo laterálně lze již jen tušit reziduum po zaléčeném TBC ložisku indurace.
Obr. 5. Digitální RTG snímek plic (09/2010). Vpravo laterálně lze již jen tušit reziduum po zaléčeném TBC ložisku indurace.

Diskuze

Na základě provedených vyšetření považujeme daný nodulus v parenchymu plicním za benigní lézi s velmi nízkou metabolickou aktivitou bez známek růstu. Z maligních plicních lézí zpravidla exprimuje somatostatinové receptory malobuněčný plicní karcinom 2 a maligní léze vykazují různý stupeň hyperutilizace glukózy.

Absence anatomického růstu v čase rovněž svědčí pro benigní etiologii. U metabolicky aktivních rostoucích nádorových ložisek bychom očekávali zdvojovací poločas mezi 1 – 3 měsíci. S ohledem na anamnesu hodnotíme tedy nález na plicích jako residuum po prodělané tuberkulóze.

Kirsch et al. v roce 1994 na souboru 25 pacientů prokázal vysokou sensitivitu (22/23 = 96 %) 111-indium pentetreotidu v diagnostice malobuněčného karcinomu plic. 22 plicních afekcí bylo správně diagnostikováno jako maligní, v 1 případě se jednalo o falešně negativní nález a ve 2 případech o správně identifikovanou nenádorovou afekci. Překvapivě dobré výsledky dosáhl i v diagnostice primárních nemalobuněčných karcinomů. V souboru 13 pacientů bylo 10 plicních ložisek správně rozpoznáno jako maligní (uptake radiofarmala byl ovšem poměrně nízký) a ve 3 případech vyšetření podalo falešně negativní výsledek. Zůstává otázkou, jakou roli u těchto nádorů sehrává nespecifický uptake, příměs malobuněčné komponenty nebo neuroendokrinních buněk 3. Nádory jsou navíc obklopeny leukocyty, které nesou somatostatinové receptory, a hladké buňky cév v okolí nádorové tkáně mohou také tyto receptory exprimovat. Přítomnost cévních somatostatinových receptorových subtypů je nezávislá na stavu exprese somatostatinových receptorů vlastního nádoru, a tak může být octreoscanem zobrazena i maligní léze, která sama tyto receptory neexprimuje 4.

Gould et al. na metaanalýze 40 studií publikovaných na MEDLINE a CANCERLIT v období od ledna 1987 do září 2000 prokázal až 90% společnou senzitivitu a specificitu 18F-FDG-PET vyšetření pro maligní plicní noduly s tím, že v běžné praxi se setkáváme se senzitivitou 96,8 % a specificitou 77,8 % pro maligní plicní léze jakékoliv velikosti. Současně dodává, že pro plicní noduly o průměru menším než 1 cm má ve své metaanalýze málo informací 1.

ZÁVĚR

V této kazuistice charakterizovaly nukleárně medicínské metody plicní nález jako ložisko s velmi nízkou pravděpodobností malignity, což uchránilo pacientku před invazivními diagnostickými metodami, jejichž provedení by bylo komplikované při nasazené antikoagulační terapii. Sledování nejistých plicních lézí v čase je rovněž bezpečnější, pokud v nich 18F-FDG-PET neprokáže metabolickou aktivitu 1.

Adresa pro korespondenci:

 Ladislav Zadražil1,2,

Petr Libus1,

Marie Burešová3

1 Oddělení nukleární medicíny, Nemocnice Havlíčkův Brod, p. o.,

2Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Havlíčkův Brod, p. o.,

3Plicní ordinace, s. r. o., Nádražní 582, Havlíčkův Brod

ladislav.zadrazil@onhb.cz


Zdroje

1. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK. Accurancy of Positron Emission Tomography for Diagnosis of Pulmonary Nodules and Mass Lesions: A Meta-analysis. JAMA 2001; 285 (7): 914–924

2. Táborská K. Somatostatinová receptorová scintigrafie 99mTc-EDDA/HYNIC-TOC: První klinické zkušenosti v České republice. Nukleární medicína 2012; 1 (1): 7–12

3. Kirsch CM, Pawel J, Grau I, Tatsch K. Indium-111 pentetreotide in the diagnostic work-up of patients with bronchogenic carcinoma. EJNM 1994; 21 (12): 1318–1325

4. Louthan O. Neuroendokrinní nádory: Klinické pohledy, Praha: Grada, 2005; 344

Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se