Zlomovým okamžikem v léčbě idiopatické plicní fibrózy (IPF) se stal rok 2011, kdy bylo do terapie zařazeno první antifibrotikum. Přestože je IPF v současné době stále nevyléčitelnou chorobou, díky antifibrotické léčbě lze dle odhadů odborníků na tuto problematiku prodloužit střední délku přežití pacientů s IPF až dvojnásobně. To významně zvyšuje šanci, že se nemocní dočkají případné transplantace plic. Rozhodující je potom především včasné zahájení léčby.
Mortalita u pacientů s IPF
Neléčená IPF má střední délku přežití 2−3 roky. Dle dostupných dat z USA dosahuje mortalita IPF až 61,2 na 100 000 obyvatel mužského pohlaví, o něco méně je to u žen. Vlastní příčinou smrti je nejčastěji (až v 60 % případů) progrese nemoci. Včasná diagnostika a zahájení léčby jsou proto pro další průběh onemocnění a kvalitu života pacientů zcela zásadní. Ačkoliv pacienti při nasazené léčbě často nepociťují významnější subjektivní zlepšení stavu, klíčové je, pokud se podaří průběh nemoci zpomalit a stav se nehorší.
Diagnostika a léčba IPF − úkol pro specializovaná centra
Při podezření na IPF by měl být pacient vždy odeslán do některého ze specializovaných center pro diagnostiku a léčbu intersticiálních plicních procesů. Ta jsou vybrána Českou pneumologickou a ftizeologickou společností ČLS JEP a mají smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Terapie v těchto centrech současně znamená jedinou možnost preskripce antifibrotik. Aktuálně je v Česku takovýchto center 11 (uvádíme seznam platný k září 2020 uvedený na stránkách ČPFS):
- Sdružené centrum − Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice + I. klinika TRN 1. LF UK a VFN v Praze + Klinika pneumologie 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce (vedoucí: prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D.; koordinátoři za jednotlivé součásti centra: MUDr. Martina Šterclová, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc., MUDr. Ladislav Lacina, doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D., MUDr. Michaela Cimrová).
- Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze (vedoucí: MUDr. Pavlína Lisá; koordinátoři: MUDr. Pavlína Lisá, MUDr. Luis Fernando Casas Mendez).
- Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí LF UK a FN Plzeň (vedoucí: MUDr. Radka Bittenglová).
- Sdružené centrum − Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové + Oddělení nemocí plicních a tuberkulózy Pardubické krajské nemocnice, a. s. (vedoucí: MUDr. Vladimír Bartoš; koordinátoři za jednotlivé součásti centra: MUDr. Vladimír Bartoš, MUDr. Renata Králová).
- Sdružené centrum − Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc + Pneumologicko-alergologické oddělení Kroměřížské nemocnice (vedoucí: MUDr. Vladimíra Lošťáková, Ph.D.; koordinátorky za jednotlivé součásti centra: MUDr. Vladimíra Lošťáková, Ph.D., MUDr. Monika Žurková, prim. MUDr. Jana Pšikalová).
- Sdružené centrum − Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno + Plicní oddělení Nemocnice Znojmo (vedoucí: MUDr. Martina Doubková, Ph.D.; koordinátoři za jednotlivé součásti centra: MUDr. Martina Doubková, Ph.D., prim. MUDr. Jan Kervitzer).
- Oddělení plicních nemocí a tuberkulózy Krajské zdravotní, a. s. − Masarykovy nemocnice, o. z., Ústí nad Labem (vedoucí: prim. MUDr. Daniel Doležel).
- Plicní oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s. (vedoucí: MUDr. Hana Šuldová).
- Sdružené centrum − Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí LF OU a FN Ostrava + Plicní oddělení Nemocnice Nový Jičín, a. s. (vedoucí: MUDr. Martina Plačková; koordinátoři za jednotlivé součásti centra: MUDr. Martina Plačková, MUDr. Ivana Janíčková, MUDr. Richard Tyl).
- Plicní oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. (vedoucí: prim. MUDr. Gustav Ondrejka; koordinátorka: MUDr. Lenka Šišková).
- Plicní oddělení Nemocnice Jihlava (vedoucí: prim. MUDr. Tomáš Snížek; koordinátorka: MUDr. Pavlína Musilová).
Farmakoterapie IPF
Antifibrotika jako nejúčinnější léčba IPF
V současné době jsou v léčbě IPF k dispozici dvě antifibrotika − pirfenidon a nintedanib. Oba léky prokazatelně zpomalují pokles plicních funkcí.
Pirfenidon
- Má prokazatelně nejen antifibrotické, ale i protizánětlivé a antioxidační účinky.
- U pacientů s IPF významně snižuje rychlost poklesu plicních funkcí.
- Prodlužuje vzdálenost ušlou při 6minutovém testu chůze (6MWD).
- Snižuje mortalitu ze všech příčin.
- Nejčastějším nežádoucím účinkem je fototoxicita, pacienti by se proto měli celoročně chránit krémem s vysokým faktorem.
- Při jeho užívání se může vyskytnout nevolnost a nechutenství.
- Tabákový kouř mění biologickou dostupnost pirfenidonu, proto je během této léčby doporučeno přestat kouřit.
- V průběhu užívání pirfenidonu je nutná pravidelná kontrola jaterních testů.
Léčba pirfenidonem je v ČR hrazena z veřejného zdravotního pojištění u dospělých pacientů, u kterých byla stanovena diagnóza mírné až středně závažné IPF, s usilovnou vitální kapacitou plic (FVC) v rozmezí 50−90 %, transfer faktorem (TLCO) ≥ 30 % náležitých hodnot a dodržujících zákaz kouření. Úspěšnost terapie musí být pravidelně přehodnocena po 6, 12 a 18 měsících (a dále každých 6 měsíců) a musí být zaznamenána ve zdravotnické dokumentaci (dušnost, FVC, TLCO, akutní exacerbace, hospitalizace pro respirační potíže).
Nintedanib
- Jedná se o trikinázový inhibitor, cílený na receptor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGFR), růstového faktoru fibroblastů (FGFR) a destičkového růstového faktoru (PDGFR), který v dávce 150 mg 2x denně perolálně prokazatelně snižuje pokles plicních funkcí u pacientů s IPF.
- Významně redukuje pokles VC, snižuje počet akutních exacerbací IPF a dobu do jejich výskytu.
- Studie potvrzují účinek i u pacientů s pokročilejší fází onemocnění.
- Nejčastější nežádoucí příhodou při léčbě je průjem (lze ovlivnit loperamidem).
- V průběhu užívání nintedanibu je nutná pravidelná kontrola jaterních testů.
Znění úhradových podmínek je stejné jako u pirfenidonu.
N-acetylcystein
- Léčba není vázána na hodnoty plicních funkcí.
- Nutnost potvrzení polymorfismu TOLLIP, který predikuje pozitivní efekt léku na pokles plicních funkcí.
Systémové perorální kortikoidy, opioidy, antitusika
- Lze je využít v rámci symptomatické léčby.
- Systémové perorální kortikoidy a opioidy se podávají v nízkých dávkách, antitusika v dávkách obvyklých.
Nefarmakologická léčba IPF
Dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT)
Je určena všem pacientům s IPF s klidovou hypoxémií, jsou-li současně naplněna kritéria ČPFS pro přidělení domácího oxygenátoru.
Plicní rehabilitace
- Cílem je zlepšení funkční výkonnosti a zmírnění dušnosti.
- Měla by být součástí komplexní léčby všech pacientů s IPF.
- Vykazuje spíše krátkodobý efekt, např. při hodnocení 6minutovým testem chůze.
- Je přínosná i pro pacienty po transplantaci plic.
Transplantace plic
- 5leté přežití pro pacienty s IPF je odhadováno na 50−56 %.
- Pacienti s IPF mají lepší dlouhodobé přežití po transplantaci plic než ti, kteří byli transplantováni pro jinou diagnózu.
Umělá plicní ventilace
- Pacienti s IPF by při respiračním selhání neměli být paušálně napojeni na UPV, mortalita při UPV dosahuje u nemocných s IPF až 96 %.
- Invazivní UPV by měla být indikovaná pouze u nemocných s respiračním selháním v důsledku IPF, kteří jsou již zařazeni na čekací listinu transplantačního programu.
Psychologická/psychiatrická podpora
- Vzhledem k závažnosti onemocnění a jeho prognóze by měla být možnost psychologické či psychiatrické konzultace nabídnuta všem pacientům s IPF.
- Depresivní syndrom patří k běžným průvodním onemocněním.
Vzdělávání a podpora pacientů
- Vzdělávání pacientů, aby lépe porozuměli své nemoci i její léčbě, je důležitou součástí terapeutického procesu.
- Pacienty je třeba motivovat a podporovat k přiměřené činnosti. Je prokázáno, že nižší denní fyzická aktivita má negativní dopad na průběh nemoci.
Nezapomínejme na komorbidity
Hlavní příčinou úmrtí u pacientů s IPF je nemoc sama. U 30−40 % nemocných však úmrtí bezprostředně souvisí s jinou komorbiditou − nejčastěji se jedná o kardiovaskulární onemocnění, diabetes, nádory plic, plicní hypertenzi aj. Tato souběžná onemocnění lze často pozorovat vzhledem k věku nemocných. Každá komorbidita však prognózu IPF zhoršuje a snižuje dobu přežití. Je proto vhodné s ohledem na lékové interakce adekvátně léčit i tato onemocnění.
(tich)
Zdroje:
1. Poulová K. Léčba IPF významně prodlužuje život nemocných. Terapie, 16. 10. 2017. Dostupné na: https://terapie.digital/kongresy/kongresy-zahranicni/lecba-ipf-vyznamne-prodluzuje-zivoty-nemocnych.html?authToken=null#
2. Vašáková M., Šterclová M. Idiopatická plicní fibróza − doporučený postup pro diagnózu, léčbu a sledování (3. aktualizace). Sekce intersticiálních plicních procesů ČPFS ČLS JEP. Dostupné na: www.pneumologie.cz/upload/1557393276.2584.pdf
3. Somogyi V., Chaudhuri N., Torrisi SE. et al. The therapy of idiopathic pulmonary fibrosis: what is next? Eur Respir Rev 2019 Sep 4; 28 (153): 190021, doi: 10.1183/16000617.0021-2019.
