#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Průvodce mladého onkologa infuzní terapií a výživou
Díl 6 – Hypernatremie. Diagnostika nutričního rizika. Závěr


Autoři: P. Beneš
Působiště autorů: Nutriční ambulance, Interní oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2016; 29(6): 465-466
Kategorie: Aktuality v onkologii

Minerálové minimum –⁠ hypernatremie

Hypernatremie je rovněž častou minerálovou poruchou patrnou ve výsledcích laboratorního vyšetření a značí sérovou koncentraci sodíku nad 145 mmol/l. Symptomatika odpovídá buněčné, zvláště mozkové, dehydrataci –⁠ žízeň, apatie, slabost, křeče a různý stupeň poruchy vědomí.

Jako vždy v případě sodíkového iontu vypovídá porucha více o deficitu vody než o nadbytku sodíku. Základem je tedy posoudit stav hydratace, resp. odlišit od časté hypertonické dehydratace méně častou hypertonickou hyperhydrataci. Jednoduchým vodítkem je hemokoncetrace či hemodiluce odhadnutá z nápadně vysoké, nebo naopak nízké hodnoty celkové bílkoviny, hemoglobinu, hematokritu; dalším užitečným údajem je centrální žilní tlak.

Hypertonická dehydratace vzniká ztrátami čisté vody pocením (horečky), průjmy nebo ledvinami –⁠ k typickým renálním ztrátám dochází při osmotické diuréze (nekompenzovaný diabetes mellitus, antiedematózní léčba manitolem), ale i při diabetu insipidu. Na vině může být i nedostatečný příjem vody při absenci žízně, např. u starých osob nebo užívání psychotropních léků.

Hypertonická hyperhydratace vzniká iatrogenně z hypertonických infuzí (tzv. fyziologický roztok –⁠ FR), ač třeba užívaných jen jako vehikulum k podávání léků, antibiotik, cytostatik.

V léčbě se logicky využívá relativně hypotonický infuzní roztok. Přitom se řídíme stavem hydratace, tedy zda je pacientovi třeba celkově tekutiny doplnit, či naopak odstranit. U hypervolemických nemocných si kromě hypotonické infuze (5% glukóza –⁠ G5%) pomůžeme kličkovým diuretikem. Normovolemičtí a zvláště pak hypovolemičtí nemocní jsou léčeni kombinací infuze G5% a FR (0,9% NaCl), které střídáme např. v poměru 2 : 1 nebo 1 : 1, podle potřeby doplnění objemu. Rychlost úpravy hypernatremie nesmí být příliš rychlá (hrozí mozkový edém!) –⁠ max. 1 mmol/l/hod, u déle trvající poruchy jen 0,5 mmol/l/hod. Správnou rychlost a poměr G5%: FR určíme (spíše než ze vzorců) empiricky opakovanými laboratorními kontrolami po 4–6 hod.

Nutriční minimum –⁠ diagnostika nutričního rizika

To, že nutriční diagnostika podává velmi cennou informaci o prognóze onkologického pacienta, je známo přes tři desítky let [1]. Dnes již dokážeme stanovit z kombinace aktuálního BMI a relativní ztráty hmotnosti i grading malnutrice (G0–G4), který úzce koreluje s mediánem očekávaného přežití [2].

V každodenní klinické praxi je ale důležitější než diagnostika manifestní podvýživy včasné rozpoznání tzv. nutričního rizika. Jako jeho indikátory se používají základní anamnestické a antropometrické údaje (tab. 1).

Tab. 1. Základní anamnestické a antropometrické údaje.
Základní anamnestické a antropometrické údaje.

Důležitým doplňujícím indikátorem je označení situace, která zvyšuje vnímavost k negativním důsledkům podvýživy. Takovou situací jsou vyšší věk a závažná interkurentní onemocnění. V onkologii přibývá ještě samostatný indikátor –⁠ nutričně riziková diagnóza a/nebo nutričně riziková léčba, které vycházejí ze zkušenosti s obdobnými stavy.

Mezi typické nutričně rizikové diagnózy řadíme nádory hlavy a krku, jícnu, žaludku, žlučových cest, pankreatu, pokročilé nádory kolorekta, nádory utlačující gastrointestinální trakt (nádory mediastina/břicha vč. lymfomů), nádory plic s výjimkou lokalizovaných a nádory generalizované s celkovými příznaky (horečky, pocení, úbytek váhy).

Za nutričně rizikovou léčbu považujeme chemoterapii vyvolávající mukozitidu zažívacího traktu, středně a vysoce emetogenní chemoterapii, radioterapii oblasti dutiny ústní, krku, jícnu a epigastria, veškeré tzv. velké operace plánované v blízké době, multimodální protinádorovou léčbu a konkomitantní chemo/radioterapii.

Pro náročné podmínky práce onkologa v ČR byl sestaven jednoduchý Dotazník hodnocení nutričního rizika Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii při České onkologické společnosti (ČOS), s jehož pomocí byl opakovaně měřen výskyt podvýživy v populaci onkologických pacientů v ČR. Tento dotazník je doporučen ČOS a vyplněný a v dokumentaci založený je jediným oficiálním dokumentem, kterým onkolog dokazuje zdravotní pojišťovně oprávněnost jím předepsaného ambulantního sippingu. Dotazník vč. vysvětlujících pokynů je volně ke stažení na www.linkos.cz/ /files/Dotaznik_nutricniho_rizika.pdf.

Závěr nutričního miniseriálu 2016

Namísto kazuistiky, kterou jste si v těchto místech navykli číst a kterých jsme v uplynulých několika ročnících Klinické onkologie prezentovali ke dvěma desítkám, naleznete tentokrát 10 bodů, jejichž reflexe na onkologických pracovištích může pozdvihnout nutriční péči na žádoucí úroveň.

  1. Rozvoj významné podvýživy je u onkologických nemocných častý a tento fakt dokazují i opakované plošné průzkumy nutričního rizika této skupiny pacientů.
  2. Podvýživa má jasný vztah k prognóze onkologického pacienta, přičemž tzv. grading malnutrice přímo koreluje s mediánem očekávaného přežití.
  3. Podvýživa, zvláště v oblasti beztukové tělesné hmoty, má dopad nejen na kvalitu života a performance status nemocných, ale zhoršuje i toleranci protinádorové léčby.
  4. Podvýživa je častým vedlejším následkem protinádorové léčby a i z pohledu iatrogenity si tak zaslouží aktivní intervenci.
  5. Série různých protinádorových intervencí vede k progresi malnutrice, která je v pokročilých stadiích řešitelná obtížněji, nákladněji a méně úspěšně než v počátečních stadiích. Proto je cílem včasný záchyt nemocných již v tzv. prekachexii a toto je důvodem k provádění vstupního nutričního screeningu.
  6. V týmu každého onkologického pracoviště je přítomen nutriční terapeut.
  7. V týmu každého onkologického pracoviště je přítomen onkolog s nadstavbovou nutriční licencí (tzv. licence F016), která jej opravňuje k předpisu umělé výživy i nad rámec dostupný každému onkologovi.
  8. Každé onkologické pracoviště úzce spolupracuje s nejbližší nutriční ambulancí a v zájmu dodržení časového harmonogramu léčby v něm mají jeho pacienti zajištěny přednostní termíny.
  9. Onkologické pracoviště má zajištěný tým k zřizování permanentních centrálních žilních vstupů a na úrovni sesterské dokonale zvládnutou péči o tyto vstupy, vč. specifik pro parenterální výživu.
  10. Lůžkové onkologické oddělení má k dispozici stabilní jednoduché portfolio umělé výživy, konkrétně:
  • koncentrovaný (od 2 kcal/1 ml výše) maloobjemový proteinový sipping,
  • polymerní enterální výživu 1,5 kcal/ /1 ml s vlákninou (tzv. energy fibre),
  • parenterální all-in-one vaky o objemu 1 000 ml s pevným časovým řádem k aplikaci (např. od 20 : 00 do 06 : 00).

Za celý kolektiv autorů nutričně orientovaných příspěvků v předešlých ročnících Klinické onkologie děkuji laskavému čtenáři za trvalou pozornost a doufám, že mu publikované rady i kazuistické příklady posloužily jako užitečná inspirace k vlastní práci.

Tato aktualita byla podpořena společností Baxter.

MUDr. Petr Beneš

Nutriční ambulance

Interní oddělení

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 30 Praha 5

e-mail: Petr.Benes@homolka.cz

Obdrženo/Submitted: 31. 10. 2016


Zdroje

1. Dewys WD, Begg C, Lavin PT et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980; 69 (4): 491–497.

2. Martin L, Senesse P, Gioulbasanis I et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated  weight loss. J Clin Oncol 2015; 33 (1): 90–99. doi: 10.1200/JCO.2014.56.1894.

Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo 6

2016 Číslo 6
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#