#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Konsenzuální doporučené postupy ESMO pro léčbu pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem


Autoři: J. Tlapáková
Působiště autorů: Redakce AM Review, Praha
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2016; 29(6): 469-470
Kategorie: Aktuality v onkologii

Nedávno byla publikována nová verze konsenzuálních guidelines European Society for Medical Oncology (ESMO), která vznikla na základě aktuálně dostupných důkazů a jež má napomoci při léčbě a péči o pacienty s metastatickým kolorektálním karcinomem (metastatic colorectal cancer –⁠ mCRC).

Prof. Petruželka: Co nejvýznamnějšího guidelines přinášejí?

Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, považuje za zásadní zdůraznění významu funkčních multidisciplinárních týmů (MDT), které jsou podmínkou optimálního výběru léčebné strategie. Členy MDT jsou chirurg erudovaný v peritoneálním přístupu a hepatobiliární chirurg –⁠ a pokud je třeba, pak i plicní chirurg.  Obligatorní součástí MDT je patolog, radiolog a onkologové s erudicí interní a radiační onkologie. S nárůstem využívání lokoregionálních modalit vzrůstá potřeba přítomnosti intervenčního radiologa a odborníka pro nukleární medicínu. V ideální situaci by měli být pacienti soustřeďováni do specializovaných center, pokud to není možné, měla by být definována spolupráce s takovými centry, tedy virtuální MDT. Každý MDT by měl mít možnost vkládat do místního nebo národního registru nemocné s neobvyklým průběhem nemoci a řešením jejich diagnózy. MDT by se měl podílet na iniciální rozvaze, stagingu a celém diagnosticko-terapeutickému rozhodovacím procesu na začátku léčby i v jejím průběhu. Zdůrazněno je pravidelné vyhodnocení možnosti integrace lokoregionálních ablačních metod.

Klíčovým rozhodnutím MDT je určit, zda se jedná o iniciálně jednoznačně resekabilní, nebo o neresekabilní onemocnění, a vyhodnotit možnost resekce při synchronních metastázách či při oligometastatickém onemocnění (OMD). U nemocných vyhodnocených jako definitivně neresekabilní je návrh další léčby zodpovědností interních onkologů po diskuzi s MDT. Zařazení OMD jako samostatné problémové jednotky mCRC je jednoznačným signálem o nutnosti vyčlenit toto onemocnění a použít odlišnou strategii léčby. OMD je charakterizováno lokalizací choroby v omezeném počtu metastatických ložisek, u kterých přináší lokoregionální terapie zlepšení léčebného výsledku. Iniciální léčbou je systémová terapie.

Pokud se týká základních režimů chemoterapie –⁠ FOLFOX, FOLFIRI a CAPOX –⁠ v kombinaci s cílenou léčbou (cetuximabem, panitumumabem/bevacizumabem, afliberceptem, ramucirumabem) nedochází k zásadním změnám. Novou plně akceptovanou kombinací zejména pro konverzní léčbu je FOLFOXIRI + bevacizumab. Nově se mezi léčebnými metodami objevuje hypertermická peritoneální chemoterapie (HIPEC). Chirurgickou cytoredukci a HIPEC lze zvažovat u nemocných s limitovaným peritoneálním postižením ve specializovaných centrech, která mají klinické zkušenosti s touto metodou.

MUDr. Tomášek: Jak se mění paradigma vyšších linií léčby mCRC?

Podle MUDr. Jiřího Tomáška, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu, Brno, je klinický obraz pacientů s mCRC velmi různorodý. S velkou mírou zjednodušení lze říci, že jsou nádory „hodné“, které se neprojevují žádnými symptomy, a potíže způsobuje maximálně vlastní protinádorová léčba. Na druhé straně jsou nádory „zlé“, které provází celé spektrum možných komplikací. Existuje velká skupina pacientů, kteří postupně procházejí 1., 2. nebo i 3. linií léčby a nakonec jsou u nich vyčerpány obvyklé možnosti cytostatické a také cílené léčby. Významná část z nich je v dobrém výkonnostním stavu a má zájem o další protinádorovou terapii. Reálným cílem v pozdějších liniích léčby je udržení nemoci pod kontrolou ve smyslu pozastavení, udržení kvality života a výkonnostního stavu.

Je nutné zmínit, že pokroky v léčbě mCRC se neodehrávají po velkých skocích, ale naopak po malých krocích, což lze vyjádřit jako zlepšování celkového přežití nebo přežití bez progrese vždy o několik málo měsíců. Zřetězení těchto malých kroků ale vede k přežití v mediánu kolem 2,5 roku, což znamená, že polovina pacientů žije déle než zmíněnou dobu. Na tomto pokroku se podílí také léčba ve vyšších liniích. V běžné praxi se již řadu měsíců využívá perorální multikinázový inhibitor regorafenib, který v klinické studii fáze III prokázal zlepšení celkového přežití a také udržení kvality života proti placebu. Tento lék má ale významnou toxicitu, což vede k určitým pochybám, zda je doporučené dávkování 160 mg/den celkem 21 dnů s následnou pauzou 7 dnů optimální. V ESMO doporučeních je zmíněno, že v některých regionech lékaři často zahajují léčbu nižší dávkou, kterou podle tolerance eskalují. Patří sem i ČR. Je nutné také zmínit, že výsledky z reálné praxe v ČR jsou lepší proti registrační studii regorafenibu. Vyplývá to z analýzy registru CORECT.

Novým přípravkem, který prokázal účinnost u pacientů s jinak vyčerpanou léčbou, je perorální kombinovaný lék trifluridin a tipiracil. Ten vede k obdobnému prodloužení celkového přežití jako regorafenib, ale má příznivější profil nežádoucích účinků. Významná je hematologická toxicita, nehematologické nežádoucí účinky jsou málo významné. Vzhledem k špatné prognóze pacientů je benefit z léčby relativně vysoký, signifikantní je oddálení zhoršení výkonnostního stavu proti placebu a účinnost ve všech podskupinách pacientů, jak byly definovány v registrační studii. Kombinovaný lék trifluridin a tipiracil tedy bude další dobrou léčebnou možností pro naše pacienty s mCRC.

Vybíráme z konsenzuálních doporučených postupů ESMO  pro léčbu pacientů s mCRC

Souhrn doporučení pro léčbu metastatického onemocnění

Doporučení 18 : 1. linie kombinované systémové léčby v závislosti na použití cíleného léku

  • Biologika (cílené léky) jsou indikována v 1. linii léčby u většiny pacientů, pokud neexistuje kontraindikace [I, A].
  • Anti-VEGF protilátka bevacizumab by měla být používána v kombinaci s:
    • cytotoxickými dublety FOLFOX/ /CAPOX/FOLFIRI;
    • cytotoxickým tripletem FOLFOXIRI u vybraných motivovaných pacientů v dobré kondici, kde je cytoredukce (zmenšení nádoru) cílem, a potenciálně také u pacientů v dobré kondici s mutací BRAF [II, B];
    • se samotným fluoropyrimidinem u pacientů, kteří netolerují agresivní léčbu [I, B].
  • Anti-EGFR protilátky by měly být používány v kombinaci s:
    • FOLFOX/FOLFIRI [I, A];
    • naopak by neměly být kombinovány s režimy na bázi kapecitabinu a bolusové aplikace 5-FU [I, E].

Doporučení 19: Udržovací léčba

  • U pacientů užívajících jako indukční léčbu FOLFOX nebo CAPOX + terapii na bázi bevacizumabu by měla být zvažována udržovací léčba po šesti cyklech CAPOX nebo osmi cyklech FOLFOX. Optimální udržovací léčbu představuje kombinace s fluoropyrimidinem (+ bevacizumabem). Bevacizumab v monoterapii se nedoporučuje [I, B].
  • Pacienti užívající FOLFIRI mohou pokračovat minimálně v indukční léčbě tak dlouho, dokud pokračuje redukce velikosti nádoru a léčba je tolerovatelná [V, B].
  • U pacientů, kteří dostávali iniciálně FOLFOXIRI ± bevacizumab, může být jako udržovací léčba zvažována kombinace fluoropyrimidinu + bevacizumabu (jako tomu bylo v pilotních studiích zkoumajících FOLFOXIRI).
  • U pacientů, kteří dostávali iniciálně monoterapii fluoropyrimidinem (+ bevacizumabem), by měla být zachována indukční léčba [V, A]. Nezbytná je ovšem individualizace a diskuze s pacientem [V, A].
  • Při radiologické progresi nebo při prvních známkách zhoršení symptomů musí být znovu nasazena iniciální indukční terapie nebo 2. linie léčby. V případě 2. linie by mělo být opětovné nasazení iniciální indukční terapie součástí komplexní strategie tak dlouho, dokud se neprojeví reziduální toxicita [III, B].

Doporučení 20 : 2. linie kombinované léčby s cílenými léky

  • U pacientů, kteří dosud neužívali bevacizumab, je třeba v 2. linii zvážit antiangiogenní léčbu (bevacizumab nebo aflibercept) [I, A]. Použití afliberceptu by mělo být omezeno na kombinaci s FOLFIRI, a to u pacientů progredujících při režimu obsahujícím oxaliplatinu [I, A].
  • U pacientů, kteří dostávali bevacizumab v 1. linii, by měla být zvažována léčba:
    • bevacizumabem kontinuálně [I, A];
    • afliberceptem nebo ramucirumabem (v kombinaci s FOLFIRI), pokud byli léčeni v 1. linii režimem s oxaliplatinou [I, A];
    • anti-EGFR protilátkami v kombinaci s FOLFIRI/irinotekanem v případě onemocnění RAS wild type (BRAF wild type);
    • relativní výhoda anti-EGFR protilátek je v pozdějších liniích podobná jako ve 2. linii [II, A].
  • U pacientů, kteří rychle progredují při režimu s bevacizumabem v 1. linii, by měla být zvažována léčba afliberceptem nebo ramucirumabem (pouze v kombinaci s FOLFIRI) [II, B], a v případě pacientů s onemocněním RAS wild type a dosud neléčených anti-EGFR terapií pak léčba anti-EGFR protilátkami, pokud možno v kombinaci s chemoterapií [II, B].

Doporučení 21 : 3. linie léčby

  • U pacientů s onemocněním RAS wild type a BRAF wild type, kteří dosud nebyli léčeni anti-EGFR protilátkami, by měla být zvažována léčba cetuximabem nebo panitumumabem:
    • cetuximab a panitumumab jsou v monoterapii stejně účinné [I, A];
    • u pacientů refrakterních k irinotekanu je efektivnější kombinace cetuximabu + irinotekanu než samotný cetuximab [II, B];
    • neexistuje žádný jednoznačný důkaz pro podávání alternativní anti-EGFR protilátky, pokud je pacient refrakterní k jedné z nich [I, C].
  • Regorafenib je doporučován u pacientů předléčených fluoropyrimidinem, oxaliplatinou, irinotekanem, bevacizumabem a u pacientů s onemocněním RAS wild type dříve léčených anti-EGFR protilátkami [I, B]:
    • pokud jde o celkové přežití, regorafenib je superiorní vůči placebu, ačkoli existují obavy týkající se toxicity u křehkých pacientů.
  • Trifluridin/tipiracil je novou možností terapie u pacientů předléčených fluoropyrimidinem, oxaliplatinou, irinotekanem, bevacizumabem a u pacientů s onemocněním RAS wild type dříve léčených anti-EGFR protilátkami [I, B].

Převzato z AM Review 19–20/2016 –⁠ redakčně zkráceno.

Tato aktualita byla podpořena společností Servier.

Jana Tlapáková

Redakce AM Review

Ambit Media, a. s.

Klicperova 604/8

150 00 Praha 5

e-mail: jana.tlapakova@ambitmedia.cz

Obdrženo/Submitted: 4. 11. 2016


Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo 6

2016 Číslo 6
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#