Adjuvatní radioterapie karcinomu prsu s využitím Active breathing control – moderate inspiration breath-hold – kazuistika


Breast Cancer Adjuvant Radiotherapy Using Active Breathing Control-Moderate Inspiration Breath-Hold – a Case Report

Background:
Chest movements during the breathing cycle represent a significant problem during radiotherapy of target volumes in the chest. There are several methods how to solve this problem.

Case:
We have used Active breathing control-moderate inspiration breath-hold device in the case of adjuvant treatment of breast cancer.

Results:
Comparing the DVH (dose-volume histograms) without ABC the heart dose is V25 = 6,95% = 34 cm3, V30 = 5,36%, V45 = 1,71%, D mean 6,2 Gy, however in the case of using ABC device V25 = 1,96% = 8,77 cm3, V30 = 1,26%, V45 = 0%, D mean = 2,58 Gy. The dose delivered to left lung was in the first case V20 = 31,2%, D mean = 15,9 Gy and with ABC device V20 = 26,99% a D mean 13,6 Gy. Doses deliver to right lung, cord and target volume coverage were similar in both situations.

Conclusion:
According to our experience ABC device represents simple technique how to solve problems with chest movements during radiotherapy.

Key words:
radiotherapy – adjuvant therapy – active breathing control – breast cancer – radiotherapy ­reproducibility


Autoři: D. Vrána 1,2;  K. Cwiertka 1;  L. Lukešová 1
Působiště autorů: Onkologická klinika LF UP v Olomouci, Olomouc 1;  Oddělení toxikogenomiky, Centrum toxikologie a zdravotní bezpečnosti, Státní zdravotní ústav, Praha 2
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2013; 26(2): 143-146
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Východiska:
Dýchací pohyby během dechového cyklu představují signifikantní problém v průběhu radioterapie v oblasti hrudníku. Existuje několik možných metod, jak tuto situaci vyřešit.

Případ:
Použili jsme metodu aktivní kontroly dýchání se zadržením dechu ve středně hlubokém nádechu v případě adjuvantní radioterapie pacientky s karcinomem prsu.

Výsledky:
Při srovnání DVH (dose-volume histogram) bez použití ABC zařízení byla dávka na srdce V25 = 6,95 % = 34 cm3, V30 = 5,36 %, V45 = 1,71 %, D mean 6,2 Gy, avšak v případě použití ABC zařízení V25 = 1,96 % = 8,77 cm3, V30 = 1,26 %, V45 = 0 %, D mean = 2,58 Gy. Dávka na levou plíci byla v prvním případě V20 = 31,2 %, D mean = 15,9 Gy a s ABC zařízením V20 = 26,99 % a D mean 13,6 Gy. Dávka na pravou plíci, míchu a pokrytí cílového objemu byla v obou případech srovnatelná.

Závěr:
Dle našich zkušeností ABC zařízení představuje jednoduchou metodu, jak vyřešit problém s dýchacími pohyby v průběhu radioterapie.

Klíčová slova:
radioterapie – adjuvantní léčba – active breathing control – karcinom prsu – reprodukovatelnost záření

Úvod

Adjuvantní radioterapie karcinomu prsu po prs záchovném výkonu hraje spolu s adekvátním chirurgickým výkonem zásadní roli v lokální kontrole časného karcinomu prsu. Značným problémem pro plánování radioterapie jsou dýchací pohyby hrudníku, které snižují inter-frakcionační a intra-frakcionační reprodukovatelnost radioterapie. Řada studií poukazuje na zvýšenou kardiální morbiditu při radioterapii levostranného prsu. Aktivní kontrola dýchání (active breathing control – ABC) s použitím zadržení dechu ve středně hlubokém nádechu (moderate inspiration breath-hold) představuje jednu z možností, jak redukovat ozáření zdravých tkání (organs at risk – OAR) během radioterapie cílových orgánů (target volume – TV) v oblasti hrudníku a současně zlepšit reprodukovatelnost radioterapie [1]. Zařízení pro ABC umožňuje dočasné znehybnění hrudníku, a tím omezení dýchacích pohybů, což dovoluje redukci velikosti cílového objemu (planning target volume – PTV), a tím i redukci dávky na OAR za současného dodržení a eventuální eskalace dávky na cílové struktury.

Popis případu

V naší kazuistice jde o 41letou pa­cientku s invazivním duktálním karcinomem prsu s mutací BRCA1, GII, triple-negativním, Ki67 90 %, bez závažných interních komorbidit po neoadjuvantní chemoterapiii 4krát AC v třítýdenním podání + 12krát Paclitaxel + CBDCA v týdenním režimu, po prs záchovném výkonu s exenterací axily s pooperačním stagingem ypT0ypN0cM0. Následovat měla v souladu s běžným standardem [2] radioterapie 50 Gy s boostem na oblast lůžka tumoru do 66 Gy, s denní frakcionací 2 Gy. Lůžko tumoru bylo lokalizováno na základě peroperačně umístěných klipů. Technika dosycení formou zevní radioterapie byla provedena na základě přání pacientky, která nesouhlasila s nabízenou brachyterapií. Po provedení obvyklého plánovacího CT po 5 mm a spočtení plánu jsme konstatovali neakceptovatelnou dávku na srdce (a to zejména levou komoru), proto jsme se rozhodli pro použití přístroje ABC. Po nacvičení procedury s pacientkou jsme opakovali plánovací CT. Pro plánování byla použita technika 7 polí s dalšími 2 poli k dosycení lůžka tumoru (Energie mix 6 MeV + 18 MeV), lineární urychlovač Elekta Synergy, plánovací systém XiO. Dávka byla normalizovaná tak, aby 95 % PTV bylo pokryto 95–107 % předepsané dávky. Pacientka byla před procedurou důsledně poučena o významu a mechanizmu použití ABC přístroje. Byla instruována, aby klidně dýchala a aby zadržela dech v momentě, kdy je přístrojem omezen proud vzduchu (80 % objemu maximálního nádechu). V tomto momentě byla zahájena radioterapie po dobu 25–30 s. Následně byla radioterapie přerušena a pacientce bylo umožněno volně dýchat. Celý postup se opakoval až do aplikace plné frakce radio­terapie. Pro aplikaci jedné frakce radioterapie (2 Gy) je nutno 15–20krát zadržet dech, tedy 1–2krát na každé ozařované pole. Tento postup je s pacientem edukační sestrou opakovaně nacvičen. Radioterapie tedy probíhá vždy pouze ve stejné fázi dechového cyklu. Kazuistika pacientky s karcinomem prsu, kdy první plánovací CT bylo pořízeno bez použití ABC přístroje, následující CT bylo provedeno s použitím ABC zařízení. I z běžného pohledu na CT byl zřejmý rozdíl ve vzdálenosti srdce (a to zejména levé komory) od hrudní stěny v prvním a druhém případě (obr. 1, 2), což umožnilo zásadně redukovat dávku na rizikové orgány za současného dodržení dávky na cílové struktury. Rozdíl byl dále ještě markantnější při pohledu na DVH (dose-volume histogramy), viz obr. 3, 4. V prvním případě byla dávka na srdce V25 = 6,95 % = 34 cm3, V30 = 5,36 %, V45 = 1,71 %, D mean 6,2 Gy, kdežto v případě použití ABC byla V25 = 1,96 % = 8,77 cm3, V30 = 1,26 %, V45 = 0 %, D mean = 2,58 Gy. Dávka na levou plíci byla v prvním případě V20 = 31,2 %, D mean = 15,9 Gy a při po­užití ABC přístroje V20 = 26,99 % a D mean 13,6 Gy. Dávka na pravou plíci, míchu a pokrytí cílových struktur byla v obou případech srovnatelná. Stejně tak je možno očekávat zlepšení inter-frakcionační a intra-frakcionační reprodukovatelnosti radioterapie.

Plán bez použití ABC zařízení.
Obr. 1. Plán bez použití ABC zařízení.

Plán s použitím ABC zařízení.
Obr. 2. Plán s použitím ABC zařízení.

Dose-volume histogram bez použití ABC zařízení.
Obr. 3. Dose-volume histogram bez použití ABC zařízení.

Dose-volume histogram s použitím ABC zařízení.
Obr. 4. Dose-volume histogram s použitím ABC zařízení.

Diskuze

Adjuvantní radioterapie prsu do 50 Gy s dosycením lůžka tumoru, a to formou zevní radioterapie, eventuálně formou brachyterapie do 10–20 Gy dle stavu resekčního okraje tumoru, představuje obvyklý postup po prs záchovném výkonu [3]. Značným problémem při radio­terapii v oblasti hrudníku jsou dýchací pohyby hrudníku, které snižují inter-frakcionační a intra-frakcionační reprodukovatelnost radioterapie a nutí nás k adekvátnímu zvětšení lemu PTV ke korekci těchto nepřesností. Při zvětšování objemu PTV se ovšem nevyhneme obtížím při dodržení optimální distribuce dávky na cílové struktury a současně dodržení limitu dávky na rizikové orgány (v případě karcinomu prsu: srdce, druhostranný prs, plíce, mícha, brachiál­­ní plexus). Ještě markantnější je tento problém v případě nutnosti ozáření vnitřních mamárních uzlin, i když jejich ozáření samotné v nepřítomnosti klinických známek postižení je dalším často diskutovaným problémem [4–6]. Řada studií poukazuje na zvýšenou kardiální morbiditu při radioterapii levostranného prsu, která zahrnuje ischemickou chorobu srdeční [7], myokarditidu, dilatační kardiomyopatii, perikarditidu a snad i snížené přežívání u levostranných karcinomů prsů ve srovnání s pravostrannými [8,9]. Jednou z možností, jak částečně vyřešit tento problém, je ABC (active breathing control), která využívá jednoduchého přístroje k omezení dýchacích pohybů hrudníku. Tento postup byl ověřen na nádorech plic [10–12], prsu [13–15], jater [16], Hodgkinově ­chorobě [17] a dalších. Existují studie, které poukazují na skutečnost, že ABC může dále zvýšit lokální kontrolu onemocnění z důvodu možnosti eskalace dávky radioterapie [18]. Jinými možnostmi jsou povrchní dýchání (shallow breathing), respiratory gating nebo respiratory tracking. Dalším důvodem pro snahu o omezení dávky na rizikové orgány je fakt, že naše znalosti o pozdních nežádoucích účincích radioterapie jsou omezené a dnes platné dávkové limity budou v budoucnu zřejmě dále revidovány. S postupně rostoucím přežíváním pacientek po adjuvantní léčbě karcinomu prsu a současně prodlužující se střední délkou života související s rostoucími možnostmi léčby interních chorob bude stále důležitější nejen kontrola vlastního onkologického onemocnění, ale také pozdních nežádoucích účinků radioterapie, zejména na kardiovaskulární systém, které se projevují zpravidla s odstupem 10–15 let po ukončené radioterapii [19]. Nevýhodou ABC přístroje je nutnost zadržení dechu po dobu radio­terapie, což může představovat značný problém zejména pro pacienty s karcinomem plic.

Závěr

Aktivní kontrola dýchání se zadržením dechu ve středně hlubokém nádechu s využitím zařízení ABC představuje velmi jednoduchou a efektivní metodu, jak omezit pohyby hrudníku v průběhu dýchacího cyklu s možností redukce dávky na rizikové orgány za současného zlepšení inter-frakcionační a intra-frakcionační reprodukovatelnosti radioterapie. Z našich zkušeností jde o poměrně jednoduchý postup, jenž je možné snadno s pacientem natrénovat a který bude zřejmě stále častěji využíván na našem pracovišti.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

MUDr. David Vrána, Ph.D.

Onkologická klinika LF UP v Olomouci

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: davvrana@gmail.com

Obdrženo: 24. 1. 2013

Přijato: 13. 2. 2013


Zdroje

1. McNair HA, Brock J, Symonds-Tayler JR et al. Feasibility of the use of the Active Breathing Co ordinator (ABC) in patients receiving radical radiotherapy for non-small cell lung cancer (NSCLC). Radiother Oncol 2009; 93(3): 424–429. Epub 2009 Oct 23.

2. Kubecová M. Radioterapie karcinomu prsu. Onkologie 2009: 3(1): 28–31.

3. Clarke M, Collins R, Darby S et al. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radio­therapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials. Lancet 2005; 366(9503): 2087–106.

4. Stranzl H, Zurl B, Langsenlehner Tet al. Wide tangential fields including the internal mammary lymph nodes in patients with left-sided breast cancer influence of respiratory-controlled radiotherapy (4D-CT) on cardiac exposure. Strahlenther Onkol 2009; 185(3): 155–160. doi: 10.1007/s00066-009-1939-2. Epub 2009 Mar 28.

5. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ et al. Locoregional radiotherapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst 2005; 97(2): 116–126.

6. Freedmann GM, Fowble BL, Nicolaou N et al. Should internal mammary lymph nodes in breast cancer be a target for the radiation oncologist? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46(4): 805–814.

7. Nilsson G, Holmberg L, Garmo H et al. Distribution of coronary artery stenosis after radiation for breast cancer. J Clin Oncol 2012; 30(4): 380–386. doi: 10.1200/JCO.2011.34.5900. Epub 2011 Dec 27.

8. Paszat LF, Vallis KA, Benk VM et al. A population-based case-cohort study of the risk of myocardial infarction following radiation therapy for breast cancer. Radiother Oncol 2007; 82(3): 294–300.

9. Paszat LF, Vallis KA, Benk VM et al. A population-based case-cohort study of the risk of myocardial infarction following radiation therapy for breast cancer. Radiother Oncol 2007; 82(3): 294–300.

10. Sager O, Beyzadeoglu M, Dincoglan F et al. Evaluation of active breathing control-moderate deep inspiration breath-hold in definitive non-small cell lung cancer radiotherapy. Neoplasma 2012; 59(3): 333–340.

11. Panakis N, McNair HA, Christian JA et al. Defining the margins in the radical radiotherapy of non-small cell lung cancer (NSCLC) with active breathing control (ABC) and the effect on physical lung parameters. Radiother Oncol 2008; 87(1): 65–73.

12. Yan J, Yu JM, Li BS et al. Application of active breathing control system to precise radiotherapy for non-small cell lung cancer. Ai Zheng 2006; 25(10): 1311–1314.

13. Zhang QS, Li JB, Xu M et al. Comparison of overlap ratios of the target volume in different respiratory states with active breathing control for external-beam partial breast irradiation. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 2010; 32(12): 927–931.

14. Moran JM, Balter JM, Ben-David MA et al. Short-term displacement and reproducibility of the breast and nodal targets under active breathing control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68(2): 541–546.

15. Krauss DJ, Kestin LL, Raff G et al. MRI-based volumetric assessment of cardiac anatomy and dose reduction via active breathing control during irradiation for left-sided breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61(4): 1243–1250.

16. Zhong R, Wang J, Jiang X et al. Hypofraction radiotherapy of liver tumor using cone beam computed tomography guidance combined with active breath control by long breath-holding. Radiother Oncol 2012; 104(3): 379–385.

17. Claude L, Malet C, Pommier P et al. Active breathing control for Hodgkin’s disease in childhood and adolescence: feasibility, advantages, and limits. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67(5): 1470–1475. Epub 2007 Jan 8.

18. Partridge M, Tree A, Brock J et al. Improvement in tumour control probability with active breathing control and dose escalation: a modelling study. Radiother Oncol 2009; 91(3): 325–329.

19. Umlauf J, Petrakova K, Drbal J. Radioterapie a myokard. Klin Onkol 1997; 10(3): 77–79.

Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo 2

2013 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×