Neinvazivní vyšetření u arteriální hypertenze


Non-invasive examination in arterial hypertension

Arterial hypertension, which affects a large percentage of adult population, is a major risk factor for the development of cardiovascular diseases and atherosclerosis in general. Timely and correct diagnosis of arterial hypertension is therefore extremely important. In view of a high rate of hypertension patients in the population, examinations are divided in 2 groups, i.e., those which must be done for all hypertension patients, and those which are indicated for some groups of hypertension patients only. The range of examinations to be performed for a hypertension patient depends on the person’s current health status: whether or not the patient suffers from uncomplicated hypertension and whether there has been recorded any degree of hypertension target organ damage.

Keywords:
essential hypertension – secondary hypertension – non-invasive examination


Autoři: H. Němcová
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2006, 8(3): 121-127
Kategorie: Redakční článek

Souhrn

Arteriální hypertenze, která postihuje velké procento dospělé populace, je závažným rizikovým faktorem rozvoje kardiovaskulárních chorob a aterosklerózy obecně. Proto je její včasná a správná diagnóza velmi důležitá. Vzhledem k vysokému počtu hypertoniků v populaci jsou vyšetření rozdělena do 2 skupin, a to na vyšetření, která musí být provedena u všech hypertoniků, a na skupinu vyšetření, která jsou vhodná u některých skupin nemocných s hypertenzí. O tom, jaká vyšetření u hypertonika provedeme, rozhoduje aktuální zdravotní stav: zda se u pacienta jedná o nekomplikovanou hypertenzi, nebo zda již došlo k určitému stupni poškození cílových orgánů hypertenze.

Klíčová slova:
esenciální hypertenze – sekundární hypertenze – neinvazivní vyšetření

Úvod

Vy­šet­ře­ní pro­vá­dě­ná u hy­perto­ni­ků si kla­dou za cíl správ­ně sta­no­vit vý­ši krev­ní­ho tla­ku, vy­lou­čit se­kun­dár­ní pří­či­nu hy­per­ten­ze, sta­no­vit cel­ko­vé kardio­vasku­lární ri­zi­ko a na zá­kla­dě těch­to in­for­ma­cí vy­brat vhod­nou léč­bu a kon­tro­lu hy­perto­ni­ků.

Anamné­za

Zá­klad­ním a vel­mi dů­le­ži­tým kli­nickým vy­šet­ře­ním je peč­li­vě odebra­ná anamné­za. Slou­ží ne­jen k usnad­ně­ní diagnostické roz­va­hy a zvo­le­ní vhod­né­ho způ­so­bu léč­by, ale ta­ké k zís­ká­ní dů­vě­ry ne­moc­né­ho k lé­ka­ři. Vy­so­ký krev­ní tlak ne­mu­sí pů­so­bit žád­né ob­tí­že a mů­že být ná­hod­ným zjiš­tě­ním, na dru­hé stra­ně však mů­že pů­so­bit ob­tí­že vel­mi růz­no­ro­dé a ty­pic­ké zvláš­tě u se­kun­dár­ní hy­per­ten­ze.

Ro­din­ná anamné­za

Při pát­rá­ní v ro­din­né ana­mné­ze (RA) jsou dů­le­ži­té in­for­ma­ce o vý­sky­tu kardio­vasku­lárních (KV) one­moc­ně­ní u blíz­kých pří­mých pří­buz­ných. Ja­ko ri­z­iko­vé jsou ozna­čo­vá­ny náh­lá smrt, úmr­tí na KV–one­moc­ně­ní u mu­žů do 55let, u žen do 65 ro­ků, akut­ní in­farkt myo­kar­du (IM) a dal­ší for­my ische­mické cho­ro­by sr­deč­ní (ICHS), cév­ní moz­ko­vá pří­ho­da (CMP), dia­be­tes melli­tus (DM), hy­perli­pi­de­mie (HLP), endokrinní one­moc­ně­ní a cho­ro­by led­vin (po­ly­cystická de­ge­ne­ra­ce).

Osob­ní anamné­za

V osob­ní ana­mné­ze (OA) zjiš­ťu­je­me pří­zna­ky sou­vi­se­jí­cí s mož­ným po­sti­že­ním cí­lo­vých or­gá­nů. Při po­sti­že­ní cent­rál­ní­ho ner­vo­vé­ho sys­té­mu to jsou bo­lest hla­vy, zá­vra­tě, pře­chod­né mo­to­ric­ké ne­bo senzo­rické po­ru­chy, po­ru­chy zra­ku. U kardio­vasku­lárních po­sti­že­ní se mů­že vy­sky­to­vat duš­nost, bo­les­ti na hru­di, palpi­ta­ce, oto­ky a klau­di­kační bo­les­ti. Zjiš­ťu­je­me mož­né po­sti­že­ní led­vin, ptá­me se na čas­té dy­su­rické ob­tí­že a in­fek­ce mo­čo­vých cest, he­ma­tu­rie, re­nální ko­li­ky, čas­té tonzi­li­ti­dy a zá­važ­ná ho­reč­na­tá one­moc­ně­ní cha­rak­te­ru rev­ma­tic­ké ho­reč­ky a ta­ké na na­du­ží­vá­ní analge­tik. Do­ta­zu­je­me se na mož­né pří­zna­ky endokrinních one­moc­ně­ní. Pro dia­be­tes melli­tus je ty­pic­ká ží­zeň, po­lyu­rie a cel­ko­vá sla­bost. Hy­perfunkce štít­né žlá­zy bý­vá pro­vá­ze­na hubnu­tím, bu­še­ním srd­ce ne­bo ne­pra­vi­del­nou sr­deč­ní ak­cí, tře­sem ru­kou a v po­kro­či­lej­ším sta­diu sva­lo­vou sla­bos­tí. Sva­lo­vá sla­bost se však vy­sky­tu­je i u ji­ných endokri­no­pa­tií, ja­ko je pri­már­ní hy­pe­raldoste­ro­nizmus pro­vá­ze­ný te­ta­nií a hy­po­ka­le­mií ne­bo u feochro­mo­cy­to­mu, u nějž je dal­ším kla­sic­kým pří­zna­kem bo­lest hla­vy, po­ce­ní, úz­kost, palpi­ta­ce a zblednu­tí v do­bě zá­chva­tu a ta­ké ten­den­ce ke zvy­šo­vá­ní hmot­nos­ti.

Me­zi in­ten­zi­tou sub­jek­tiv­ních pří­zna­ků a tí­ží hy­per­ten­ze mů­že být jen ma­lá zá­vis­lost.

S ohle­dem na plá­no­va­nou farma­ko­te­ra­pii pát­rá­me po sta­vech, u kte­rých jsou ně­kte­ré lé­ky mé­ně vhod­né, ne­bo kontraindi­ko­va­né. Na­pří­klad be­tablo­ká­to­ry u bronchiální­ho astma­tu, diure­ti­ka ne­bo ne­se­lektivní be­tablo­ká­to­ry u dia­be­tes melli­tus, diure­ti­ka u dny apod.

Far­ma­ko­lo­gic­ká anamné­za

Ve farma­ko­lo­gické ana­mné­ze (FA) zjiš­ťu­je­me do­sa­vad­ní léč­bu, je­jí even­tu­ál­ní ne­žá­dou­cí účin­ky a na lé­ko­vé sku­pi­ny, kte­ré mo­hou re­gu­la­ci krev­ní­ho tla­ku (TK) ovliv­nit. Jsou to imu­no­supre­si­va, ste­roi­dy, neste­roidní antiflo­gisti­ka, karbe­no­xo­lon, anti­depre­si­va, erytro­poe­tin, sympa­to­mi­me­ti­ka, ko­kain, amfe­ta­min, u žen pak pe­ro­rální kontra­cepti­va a hor­mo­nál­ní substi­tuční te­ra­pie (HRT – hormo­nal repla­ce­ment the­ra­py). Pát­rá­me po even­tuál­ních alergických reak­cích v ana­mné­ze.

Při zjiš­ťo­vá­ní ná­vy­ků (abú­zů) se ptá­me na kou­ře­ní, stra­vo­va­cí zvyk­los­ti, dů­le­ži­tý je do­taz na zvý­še­ný pří­jem al­ko­ho­lu, ká­vy či ji­ných sti­mu­lač­ních lá­tek, lé­ko­ři­ce a na pří­jem so­li (při­so­lo­vá­ní). Zjiš­ťu­je­me roz­sah fy­zic­ké ak­ti­vi­ty a ptá­me se na pra­cov­ní pro­stře­dí.

Objek­tiv­ní kli­nic­ké vy­šet­ře­ní

V ob­jek­tiv­ním kli­nic­kém vy­šet­ře­ní hod­no­tí­me stav vý­ži­vy, nej­lé­pe po­mo­cí bo­dy mass in­de­xu (BMI) a pří­tom­nost pře­de­vším abdo­mi­nální obe­zi­ty. Ří­dí­me se ob­vo­dem pa­su, sou­čas­né „měk­čí“ kri­té­rium je ob­vod pa­su u žen 88 cm, u mu­žů 102 cm. Na­vr­že­né přís­něj­ší kri­té­rium (že­ny 82 cm, mu­ži 98 cm) ne­ní vše­obec­ně při­jí­má­no. Cí­le­ně pát­rá­me po mož­ných přízna­cích, kte­ré se vy­sky­tu­jí při po­ško­ze­ní cí­lo­vých or­gá­nů, ne­bo u se­kun­dár­ní hy­per­ten­ze (tab. 1).

Tab. 1. Vyšetření u všech nemocných s arteriální hypertenzí nutná k diagnostice sekundární hypertenze a orgánových poškození.
Vyšetření u všech nemocných s arteriální hypertenzí nutná k diagnostice sekundární hypertenze a orgánových poškození.

Pát­rá­me po pří­tom­nos­ti pří­zna­ků ně­kte­rých endokri­no­pa­tií – mě­sí­co­vi­tý obli­čej, striae a cent­rál­ní dis­tri­bu­ce tu­ku u Cushingo­va synd­ro­mu, znám­ky akro­me­ga­lie při le­zích v ob­las­ti hy­po­fý­zy, xanto­my a xante­lazma­ta u hy­perli­pi­de­mie, oto­ky v ob­li­če­ji u ně­kte­rých nefro­pa­tií, oto­ky kon­če­tin při sr­deč­ní ne­do­sta­teč­nos­ti, re­zi­duální po­ru­chy hyb­nos­ti po pro­běh­lých moz­ko­vých pří­ho­dách. Ne­smí­me za­po­mí­nat na vy­šet­ře­ní vel­kých te­pen (a. ca­ro­tis, abdo­mi­nální aorta, a. fe­mo­ra­lis) jak pohma­tem, tak i po­sle­chem. Při palpačním vy­šet­ře­ní mů­že­me zjis­tit zvět­še­né, po­ly­cystické led­vi­ny, he­pa­to­me­ga­lii při pra­vostranné sr­deč­ní ne­do­sta­teč­nos­ti ne­bo při ji­ných he­pa­to­pa­tiích.

Při auskultačním vy­šet­ře­ní srd­ce akcenta­ce 2. ozvy nad aortálním ústím svěd­čí pro již dé­le tr­va­jí­cí hy­pertenzi, cva­lo­vá ozva ne­bo nepřízvučné chrůpky nad plic­ní­mi bá­ze­mi pak pro le­vostrannou sr­deč­ní ne­do­sta­teč­nost.

Zá­klad­ním před­po­kla­dem vy­šet­ře­ní u hy­perto­ni­ka je správ­né mě­ře­ní krev­ní­ho tla­ku. Té­to pro­ble­ma­ti­ce jsou vě­no­vá­ny sa­mo­stat­né ka­pi­to­ly v pub­li­ka­cích [3,10]. Na tom­to mís­tě je vhod­né při­po­me­nout, že k mě­ře­ní po­uží­vá­me správ­ně ka­libro­va­né pří­stro­je, správ­nou ve­li­kost man­že­ty po­dle ob­vo­du pa­že, vy­šetřu­je­me v se­dě, v ti­chém pro­stře­dí, po před­cho­zím 5–10mi­nu­to­vém uklid­ně­ní vy­šet­řo­va­né­ho. Man­že­ta na pa­ži mu­sí být umís­tě­na v úrov­ni srd­ce. Nej­čas­tě­ji se po­uží­va­jí rtu­ťo­vé to­no­metry, ale po­měr­ně rych­le se roz­ši­řu­je po­uží­vá­ní au­to­ma­tic­kých osci­lo­metrických pří­stro­jů. Po­uží­vat se mo­hou jen pří­stro­je, kte­ré jsou va­li­di­zo­vá­ny po­dle standardi­zo­va­ných pro­to­ko­lů (BHS – Brit­ské hy­pertenzní spo­leč­nos­ti/ Bri­tish Hy­pertension So­cie­ty –BHS ne­bo Me­zi­ná­rod­ní­ho pro­to­ko­lu/ In­ter­na­tio­nal Pro­to­col IP) [1,5]. Při 1. vy­šet­ře­ní mě­ří­me krev­ní tlak vždy na obou hor­ních kon­če­ti­nách (HK), a při kon­tro­lách pak vždy na té konče­ti­ně, na níž jsme při 1. vy­šet­ře­ní na­mě­ři­li vyš­ší hod­no­ty TK. Mě­ře­ní opa­ku­je­me nej­mé­ně 2krát po so­bě (op­ti­mál­ně 3krát) s 1–2mi­nu­to­vou pau­zou me­zi jed­not­li­vý­mi mě­ře­ní­mi a pro dal­ší roz­ho­do­vá­ní be­re­me prů­měr z po­sled­ních 2 mě­ře­ní. Krev­ní tlak ode­čí­tá­me s přes­nos­tí na 2 mm Hg, systo­lický TK v 1. a diasto­lický TK v 5. Ko­rotko­vo­vě fá­zi. Po­drob­něj­ší in­for­ma­ce v sa­mo­stat­né pub­li­ka­ci, ne­bo v Do­po­ru­če­ní pro diag­nos­ti­ku a léč­bu hy­per­ten­ze Čes­ké spo­leč­nos­ti pro hy­pertenzi [2].

Vy­so­ký krev­ní tlak ne­je­ne­mu­sí pů­so­bit ne­jen žád­né sub­jek­tiv­ní ob­tí­že, ale i fy­zi­kál­ní ná­lez mů­že být u ně­kte­rých hy­perto­ni­ků zce­la nor­mál­ní, ve fy­zio­lo­gic­kých me­zích.

Na zá­kla­dě anamné­zy a ob­jek­tiv­ní­ho vy­šet­ře­ní se roz­ho­du­je­me pro ur­či­tá la­bo­ra­tor­ní vy­šet­ře­ní. Vzhle­dem k to­mu, že hy­per­ten­ze po­sti­hu­je vel­ké pro­cen­to po­pu­la­ce jsou vy­šet­ře­ní roz­dě­le­na na 2 sku­pi­ny. Jed­nak ta, kte­rá jsou nut­ná pro­vést u všech hy­perto­ni­ků, a jed­nak vy­šet­ře­ní, kte­rá jsou vhod­ná u ně­kte­rých sku­pin hy­perto­ni­ků (tab. 2).

Tab. 2. Vyšetření u nemocných s arteriální hypertenzí nutná u všech hypertoniků a u některých skupin hypertoniků.
Vyšetření u nemocných s arteriální hypertenzí nutná u všech hypertoniků a u některých skupin hypertoniků.

Vy­šet­ře­ní nut­ná u všech hy­perto­ni­ků

Mi­ni­mál­ní roz­sah la­bo­ra­tor­ních vy­šet­ře­ní se opa­ko­va­ně dis­ku­tu­je. Ná­zor se sjed­no­til na tom, že by se mě­lo po­stu­po­vat od vy­šet­ře­ní jed­no­duš­ších ke slo­ži­těj­ším, vždy s ohle­dem na vý­ši krev­ní­ho tla­ku, věk vy­šet­řo­va­né­ho a prů­běh one­moc­ně­ní.

Zá­klad­ní, ru­tin­ní la­bo­ra­tor­ní vy­šet­ře­ní sé­ra by mě­lo ob­sa­ho­vat gly­ke­mii na­lačno, so­dík, dras­lík, krea­ti­nin, ky­se­li­nu mo­čo­vou, cel­ko­vý cho­leste­rol, HDL–cho­leste­rol, LDL–cho­leste­rol, tria­cylgly­ce­ro­ly (TAG), he­moglo­bin, he­ma­tokrit, even­tu­ál­ně i krev­ní ele­men­ty – erytro­cy­ty (Ery), leuko­cy­ty (Le), trombo­cy­ty. Moč vy­šetřu­je­me jed­nak che­mic­ky tes­to­va­cím prouž­kem a ta­ké mikrosko­picky mo­čo­vý se­di­ment. Po­kud na­lez­ne­me v zá­klad­ních vy­šet­ře­ních pa­to­lo­gic­ké hod­no­ty, pak doplňu­je­me o dal­ší vy­šet­ře­ní, kte­rá umož­ní přes­nou diag­nos­ti­ku po­ru­chy.

Při hod­no­tách gly­ke­mie na­lačno > 5,6 mmol/l doplňu­je­me vy­šet­ře­ní postprandiální gly­ke­mie. Pro diag­nó­zu diabe­tu svěd­čí hod­no­ty gly­ke­mie na­lačno ≥ 7,0 mmo/l, ne­bo kom­bi­na­ce kli­nických pří­zna­ků s ná­hod­ným sta­no­ve­ním glu­kó­zy ≥ 11,0 mmol/l. K diagnosti­ce dia­be­tes melli­tus se glu­kó­zo­vý to­le­ranč­ní test dnes po­uží­vá mé­ně čas­to, v úz­kých indi­ka­cích, a k diagnosti­ce gestační­ho diabe­tu [4]. U hy­perto­ni­ků s me­ta­bo­lickým syndro­mem je do­po­ru­čo­vá­no vy­šet­ře­ní C–reaktivní­ho pro­tei­nu vy­so­ce sen­zi­tiv­ní me­to­dou (hCRP) [6].

K zá­klad­ní­mu vy­šet­ře­ní pat­ří elektro­kardiograf (EKG). Hlav­ním cí­lem to­ho­to vy­šet­ře­ní je de­tekce po­ruch ryt­mu a ische­mických změn. Pro de­tekci hy­per­tro­fie le­vé ko­mo­ry sr­deč­ní (LK) je EKG má­lo sen­zi­tiv­ní, vý­ho­dou je však vše­obec­ná do­stup­nost a níz­ká ce­na EKG–vy­šet­ře­ní. K de­tekci hy­per­tro­fie LK by­la vy­pra­co­vá­na řa­da in­de­xů, ne­ju­ží­va­nější jsou So­ko­lo­wův–Lyonův in­dex (SV1+RV5 > 35 mm), Corne­lův in­dex (R aVL+ SV3) × tr­vá­ní QRS, McPhieův in­dex (R Vmax + S Vmax ≥ 40 mm). EKG–vy­šet­ře­ním mů­že­me ta­ké de­te­ko­vat pře­tí­že­ní le­vé ko­mo­ry.

U ne­kompli­ko­va­né hy­per­ten­ze kont­ro­lu­je­me bioche­mická vy­šet­ře­ní a EKG 1krát za rok, po­kud ne­jsou znám­ky po­ško­ze­ní cí­lo­vých or­gá­nů.

Vy­šet­ře­ní vhod­ná u ně­kte­rých sku­pin hy­perto­ni­ků

Má­me-li zod­po­věd­ně pro­vést stra­ti­fi­ka­ci cel­ko­vé­ho ri­zi­ka a kvan­ti­fi­ko­vat pro­gnó­zu hy­perto­ni­ka mu­sí­me pát­rat po mož­ném po­ško­ze­ní cí­lo­vých or­gá­nů.

Ultrazvu­ko­vé vy­šet­ře­ní vel­kých cév

Na­lez­ne­me-li při fy­zi­kál­ním vy­šet­ře­ní ab­nor­mál­ní pohma­to­vý či posle­cho­vý ná­lez nad vel­ký­mi cé­va­mi, je nut­né na­še po­de­zře­ní ob­jek­ti­vi­zo­vat. Ne­jopti­málnějším vy­šet­ře­ním je ultrazvu­ko­vé a dopple­rovské vy­šet­ře­ní. Vy­šetřu­je­me a. ca­ro­tis a. fe­mo­ra­lis, even­tu­ál­ně aa. re­na­les. Vy­šet­ře­ní umož­ní de­tekci ate­roskle­ro­tických plá­tů, mě­ře­ní rych­los­ti to­ků a mě­ře­ní tloušť­ky cév­ní stě­ny. Stan­dar­di­zo­va­né je mě­ře­ní sí­ly inti­ma–me­dia a. ca­ro­tis, při němž se za sig­ni­fi­kant­ní zvý­še­ní po­va­žu­je hod­no­ta ≥ 0,9 mm [6]. Tím­to vy­šet­ře­ním mů­že­me ta­ké vy­ti­po­vat oso­by ohro­že­né cév­ní moz­ko­vou pří­ho­dou.

Echo­kardiogra­fické vy­šet­ře­ní

Vzhle­dem k to­mu, že se do­stup­nost echo­kardiogra­fické­ho (EKG) vy­šet­ře­ní v po­sled­ních le­tech vý­raz­ně zvý­ši­la, mů­že­me to­to vy­šet­ře­ní vy­uží­vat čas­tě­ji. Vy­šet­ře­ní by­chom mě­li pro­vést vždy, když na­lez­ne­me abnorma­li­ty v EKG–křiv­ce. Echo­kardiogra­fie je nej­cit­li­věj­ší me­to­da k de­tekci hy­per­tro­fie ne­bo re­mo­de­la­ce LK. Hmot­nost LK se udá­vá v gra­mech na m2. Vý­po­čet vy­chá­zí z ob­je­mu sva­lo­vi­ny ko­mo­ry, kte­rý ná­so­bí­me spe­ci­fic­kou hmot­nos­tí srdeč­ní­ho sva­lu. Nej­čas­tě­ji po­uží­va­ná hra­ni­ce nor­my pro mu­že je 125 g/m2, pro že­ny 111 g/m2 . Ke sta­no­ve­ní koncentrické či ex­cent­ric­ké hy­per­tro­fie, even­tu­ál­ně re­mo­de­la­ce se uží­vá po­měr tloušť­ka stě­ny LK/po­lo­měr du­ti­ny LK, hod­no­ta > 0,45 svěd­čí pro koncentrickou va­ri­an­tu.[7].

U je­din­ců s dlou­ho­do­bou anamné­zou hy­per­ten­ze a po­ru­cha­mi li­pi­do­vé­ho me­ta­bo­lizmu ne­zříd­ka zjiš­ťu­je­me de­ge­ne­ra­tivní změ­ny na chlopních, nej­čas­tě­ji na chlopni aortální. Vý­skyt de­ge­ne­ra­tivní aortální va­dy se v po­sled­ních de­se­ti­le­tích vý­raz­ně zvy­šu­je. Mů­že­me ta­ké de­te­ko­vat re­gio­nál­ní po­ru­chy mo­ti­li­ty při ische­mii myo­kar­du, v dů­sled­ku zhor­še­né­ho prů­to­ku v ko­ro­nárním ře­čiš­ti.

Echo­kardiogra­fickým vy­šet­ře­ním mů­že­me kro­mě morfo­lo­gických pa­ra­met­rů hod­no­tit ta­ké pa­ra­met­ry funk­ční – systo­lickou i diasto­lickou funk­ci ko­mo­ry. K hod­no­ce­ní glo­bál­ní systo­lické funk­ce se nejběžně­ji po­uží­vá ejekční frak­ce (EF), dol­ní hra­ni­ce nor­my je 50 %. U ne­kompli­ko­va­né hy­per­ten­ze bý­vá systo­lická funk­ce v me­zích nor­my. U hy­perto­ni­ků do­chá­zí nej­dří­ve ke zhor­šo­vá­ní diasto­lické funk­ce LK a až po­zdě­ji k po­ru­še­ní čer­pa­cí funk­ce. Pří­či­nou po­ru­še­né diasto­lické funk­ce je po­ru­cha poddajnosti, po­ru­cha re­la­xa­ce a na­ru­še­né diasto­lické pl­ně­ní ko­mo­ry . K hod­no­ce­ní diasto­lické funk­ce se nej­ví­ce vy­uží­vá pulzní dopple­rovské vy­šet­ře­ní to­ku na mitrálním ús­tí (vl­ny E, A, je­jich po­měr E/A), do­ba tr­vá­ní izo­vo­lu­mické re­la­xa­ce LK (IVRT), pulzní tká­ňo­vé dopple­rovské vy­šet­ře­ní a vy­šet­ře­ní to­ku v plic­ních ži­lách [7]. Diasto­lická funk­ce LK je ovlivňo­vá­na vel­kou řa­dou fak­to­rů a je­jí přes­né sta­no­ve­ní je po­měr­ně slo­ži­té. V kli­ni­ce pro­to čas­tě­ji ho­vo­ří­me o diasto­lickém pl­ně­ní LK a ja­ko „hru­bý“ orien­tač­ní pa­ra­metr po­uží­vá­me po­měr E/A. Ja­ko hra­ni­ci nor­my u zdra­vých osob mlad­ších 50 ro­ků je mož­né po­užít hod­no­tu ≥ 1,0 [7]. Echo­kardiogra­fické vy­šet­ře­ní mů­že na­po­mo­ci při roz­ho­do­vá­ní o za­há­je­ní či způ­so­bu léč­by a k upřes­ně­ní kardio­vasku­lární­ho ri­zi­ka.

Echo­kardiogra­fické vy­šet­ře­ní do­po­ru­ču­je­me pro­vá­dět u pa­ci­en­tů s těž­ší hy­pertenzí, hy­pertenzí špat­ně rea­gu­jí­cí na léč­bu a při je­jí kom­bi­na­ci s ische­mickou cho­ro­bou sr­deč­ní. Kon­trol­ní echo­kardiogra­fické vy­šet­ře­ní pro­vá­dí­me jed­nou za 2 ro­ky, při změ­nách kli­nic­ké­ho sta­vu dří­ve.

Rent­ge­no­vé vy­šet­ře­ní nitrohrudních or­gá­nů (RTG srd­ce a plic)

Dnes před­sta­vu­je do­plň­ko­vou vy­šet­řo­va­cí me­to­du. To­to vy­šet­ře­ní pro­vá­dí­me nej­čas­tě­ji teh­dy, když se chce­me orien­to­vat o plic­ní cir­ku­la­ci [6].

Vy­šet­ře­ní led­vin

Po­drob­něj­ší vy­šet­ře­ní led­vin pro­vá­dí­me teh­dy, na­lez­ne­me-li ab­nor­mál­ní hod­no­ty při vy­šet­ře­ní mo­či ne­bo v zá­klad­ním bio­che­mic­kém vy­šet­ře­ní. Nejčasnějším pro­je­vem re­nální­ho po­sti­že­ní u hy­per­ten­ze mů­že být mikroalbu­mi­nu­rie. Tak ja­ko u diabe­ti­ků, je ta­ké u hy­perto­ni­ků mikroalbu­mi­nu­rie pre­dikto­rem vý­sky­tu kardio­vasku­lárních pří­hod. Ne­mě­li by­chom pro­to na to­to vy­šet­ře­ní za­po­mí­nat. Po­zdě­ji mů­že do­chá­zet k pro­tei­nu­rii a roz­vo­ji mír­né re­nální insu­fi­cience se vze­stu­pem sé­ro­vé hla­di­ny krea­ti­ni­nu ≥ 133 μmol/l a sní­že­ním glo­me­ru­lární filt­ra­ce. Funk­ční vy­šet­ře­ní led­vin – krea­ti­ni­no­vou clea­rence lze pro­vá­dět jak z 24ho­di­no­vé­ho sbě­ru mo­či, tak po­mo­cí pre­dikčních rovnic, kte­ré ko­ri­gu­jí vý­sle­dek po­dle vě­ku i po­hla­ví. U ně­kte­rých hy­perto­ni­ků na­lé­zá­me ta­ké zvý­še­nou hla­di­nu ky­se­li­ny mo­čo­vé ≥ 416 μmol/l. Jsou do­kla­dy, že hy­pe­ru­ri­ke­mie ko­re­lu­je s nefroskle­ró­zou. Ze zob­ra­zo­va­cích vy­šet­ře­ní pro­vá­dí­me ultrazvu­ko­vé vy­šet­ře­ní, kte­rá nám po­skyt­ne in­for­ma­ci o morfo­lo­gii a ne­pří­mo ta­ké čás­teč­ně o funk­ci led­vin.

Vy­šet­ře­ní oč­ní­ho po­za­dí

Na roz­díl od před­cho­zích „Do­po­ru­če­ní“ je vy­šet­ře­ní oč­ní­ho po­za­dí vy­hra­ze­no pou­ze pro hy­perto­ni­ky s vel­mi těž­kou hy­pertenzí a při po­de­zře­ní na „ma­ligní hy­pertenzi“ s edé­mem pa­pi­ly a krvá­ce­ním do sít­ni­ce. Vy­šet­ře­ní oč­ní­ho po­za­dí u všech hy­perto­ni­ků, při němž se ke kla­si­fi­ka­ci změn po­uží­va­la 4stupňo­vá kla­si­fi­ka­ce po­dle Keitha–We­ge­ne­ra–Ba­ke­ra, se již dnes ne­pro­vá­dí pro níz­kou vý­po­věd­ní hod­no­tu [6].

Am­bu­lant­ní mo­ni­to­ro­vá­ní krev­ní­ho tla­ku (Ambu­la­to­ry Blood Pressu­re Monitoring– ABPM)

Am­bu­lant­ní mo­ni­to­ro­vá­ní krev­ní­ho tla­ku umož­ňu­je spo­leh­li­vé zhod­no­ce­ní krev­ní­ho tla­ku. Pří­stroj se sklá­dá z man­že­ty a z pa­cientské jed­not­ky, kte­rá je ulo­že­na v pouzd­ře a po­mo­cí opas­ku při­pev­ně­na v pa­se. Pra­cu­je au­to­ma­tic­ky, ale umož­ňu­je ta­ké oka­mži­té mě­ře­ní spouště­né pa­ci­en­tem, např. v do­bě je­ho ob­tí­ží. K dis­po­zi­ci jsou osci­lo­metrické pří­stro­je, kte­ré umož­ňu­jí mno­ho­četná neinva­zivní au­to­ma­tic­ká mě­ře­ní TK po do­bu 24–48 ho­din i ví­ce. Zís­ká­me tak in­for­ma­ce o ce­lo­den­ním pro­fi­lu TK i te­po­vé frek­ven­ce (TF). Hod­no­ty TK při ABPM těs­ně­ji ko­re­lu­jí s po­ško­ze­ním cí­lo­vých or­gá­nů a jsou lep­ším pre­dikto­rem KV–ri­zi­ka než ka­zuálně mě­ře­ný TK. Je su­ve­rén­ní me­to­dou k de­tekci fe­no­mé­nu bí­lé­ho pláš­tě. In­for­mu­je nás o re­ak­ci TK bě­hem spán­ku, pa­cien­ti s ne­do­sta­teč­ným spánko­vým po­kle­sem (nondipping) ma­jí hor­ší pro­gnó­zu [9]. Do­vo­lí přes­ně­ji zhod­no­tit úči­nek anti­hy­pertenzní me­dia­ce. No­věj­ší in­di­ka­cí pro ABPM je tzv. „mas­ko­va­ná hy­per­ten­ze“. Je to si­tua­ce,při níž jsou na­mě­ře­ny hod­no­ty TK u lé­ka­ře v me­zích nor­my, ale na­opak vyš­ší hod­no­ty TK v do­má­cím pro­stře­dí. Jed­no­znač­né vy­svět­le­ní pro tu­to si­tu­a­ci za­tím ne­ní. Me­to­da ABPM je cha­rak­te­ris­tic­ká vy­so­kou repro­du­ko­va­telností, a ne­ní za­tí­že­na osob­ní chy­bou vy­šet­řu­jí­cí­ho.

Při ABPM je nut­no ta­ké do­dr­žo­vat ur­či­tá pra­vid­la:

  • Po­uží­vat pří­stro­je va­li­di­zo­va­né po­dle standardi­zo­va­ných me­zi­ná­rod­ních pro­to­ko­lů a man­že­ty správ­né ve­li­kos­ti [5].
  • In­ter­va­ly me­zi mě­ře­ní­mi mu­sí být ma­xi­mál­ně 30mi­nu­to­vé, aby­chom zís­ka­li do­sta­teč­ně re­pre­zen­ta­tiv­ní po­čet mě­ře­ní [6].
  • Po­učit pa­ci­en­ty, aby pro­vá­dě­li všech­ny ob­vyk­lé den­ní ak­ti­vi­ty, při mě­ře­ní však udr­žo­vat po­de­pře­nou pa­ži v kli­du, na úrov­ni srd­ce.
  • Pa­ci­ent má za­pi­so­vat do zá­znam­ní­ku ne­ob­vyk­lé si­tua­ce a ta­ké čas a kva­li­tu spán­ku.

Z na­mě­ře­ných hod­not je pak vy­hod­no­cen prů­měr­ný TK, TF a tla­ko­vá zá­těž za ce­lé sle­do­va­né ob­do­bí, prů­měr­ný den­ní a prů­měr­ný spánko­vý TK a TF. Hod­no­ty TK při ABPM jsou niž­ší než TK mě­ře­ný v or­di­na­ci lé­ka­ře (tab. 3).

Tab. 3. Normy TK pro ambulantní monitorování krevního tlaku.
Normy TK pro ambulantní monitorování krevního tlaku.

Am­bu­lant­ní mo­ni­to­ro­vá­ní ne­ní ne­zbyt­né pro diag­nos­ti­ku a ří­ze­ní léč­by hy­per­ten­ze, má své in­di­ka­ce (tab. 4), je však su­ve­rén­ní me­to­dou k diagnosti­ce izo­lo­va­né kli­nic­ké hy­per­ten­ze (HT bí­lé­ho pláš­tě) [9]. Am­bu­lant­ní 24ho­di­no­vé mo­ni­to­ro­vá­ní mů­že­me čás­teč­ně na­hra­dit opa­ko­va­ným do­má­cím mě­ře­ním TK.

Tab. 4. Indikace pro vyšetření ambulantním monitorováním krevního tlaku.
Indikace pro vyšetření ambulantním monitorováním krevního tlaku.

Do­má­cí mě­ře­ní TK (Ho­me Blood Pressu­re – HBP)

V sou­čas­né do­bě je do­má­cí mě­ře­ní TK po­měr­ně hod­ně roz­ší­ře­né. Pa­cien­ti, kte­ří si po­dle do­po­ru­če­ní mě­ří TK do­ma, ma­jí mož­nost se po­dí­let na své léč­bě, a usnad­ňu­jí tak ošetřu­jí­cí­mu lé­ka­ři op­ti­mál­ní titra­ci anti­hy­pertenzní me­di­ka­ce. Mo­hou ta­ké včas zjis­tit náh­lé, ne­oče­ká­va­né vý­ky­vy TK. Do­má­cí mě­ře­ní TK je me­to­da re­la­tiv­ně lev­ná, po­sky­tu­jí­cí dob­ře vy­uži­tel­né in­for­ma­ce [10]. Zprů­mě­ru­je­me-li na­mě­ře­né hod­no­ty TK za ně­ko­lik dnů, zís­ká­me čás­teč­ně ob­dob­né in­for­ma­ce ja­ko při 24ho­di­no­vém sle­do­vá­ní. Čet­né stu­die pro­ká­za­ly, že hod­no­ty TK v do­má­cím pro­stře­dí jsou lep­ším pre­dikto­rem kardio­vasku­lární­ho ri­zi­ka než ka­zuálně mě­ře­ný TK. Aby by­ly do­ma na­mě­ře­né hod­no­ty TK správ­né a mě­ly dob­rou vý­po­věd­ní hod­no­tu, mu­sí být do­dr­že­na ur­či­tá pra­vid­la [5]:

  1. Po­uží­vat jen va­li­di­zo­va­né pří­stro­je s man­že­tou na pa­ži. Při ma­nuál­ním na­fu­ko­vá­ní man­že­ty ba­lonkem pro­vá­dí pa­ci­ent izo­metrickou prá­ci a do­chá­zí ke zvy­šo­vá­ní TK. Pro­to by mě­ly být po­uží­vá­ny pl­ně au­to­ma­tic­ké pří­stro­je, kte­ré na­fu­ku­jí manže­tu a pa­cien­to­vi mě­ře­ní usnad­ňu­jí. Mě­ly by být po­uží­vá­ny pří­stro­je sní­ma­jí­cí tlak na osci­lo­metrické prin­ci­pu. Pří­stro­je je nut­né pra­vi­del­ně ka­libro­vat.
  2. Pa­ci­ent mu­sí být řád­ně po­učen o tom, jak si má TK správ­ně mě­řit: TK mě­řit v klid­ném pro­stře­dí, před vlast­ním vy­šet­ře­ním zů­stat chví­li se­dět (5–10 min).
  3. Do­hod­nout se s pa­ci­en­tem ko­li­krát den­ně a v kte­rou den­ní do­bu je nej­vhod­něj­ší pro­vá­dět mě­ře­ní, a to po­dle to­ho, k če­mu ma­jí být hod­no­ty TK před­nost­ně vy­uži­ty (ově­ře­ní na­sta­ve­né me­di­ka­ce, epi­zo­dická hy­po­tenze, ma­xi­mál­ní úči­nek lé­ku apod). Hod­no­ty za­pi­so­vat přes­ně! Ne­upra­vo­vat!
  4. In­for­mo­vat pa­ci­en­ta, že hod­no­ty TK na­mě­ře­né do­ma jsou ob­vyk­le niž­ší, než TK v or­di­na­ci. Pro do­má­cí mě­ře­ní je hor­ní hra­ni­ce nor­my < 135/85 mm Hg [6]. Do­hod­nout se s pa­ci­en­tem, při ja­kých na­mě­ře­ných hod­no­tách TK bu­de kontakto­vat ošet­řu­jí­cí­ho lé­ka­ře.

Lé­kař by měl umět po­ra­dit pa­cien­to­vi, kte­rý z vhod­ných pří­stro­jů si má za­kou­pit. Jsou to pří­stro­je, kte­ré ma­jí atest buď Brit­ské spo­leč­nos­ti pro hy­pertenzi (Bri­tish Hy­pertension So­cie­ty – BHS) [1], ne­bo Me­zi­ná­rod­ní pro­to­kol (In­ter­na­tio­nal Pro­to­col – IP) ane­bo pro­to­kol Aso­cia­ce pro zdo­ko­na­le­ní lé­kař­ských pří­stro­jů (Asso­cia­tion for the Advance­ment of Me­di­cal Instru­menta­tion – AAMI) [5].

Mě­ře­ní krev­ní­ho tla­ku v zá­tě­ži

Vy­chá­zí­me-li z před­po­kla­du, že ri­zi­ko KV–kom­pli­ka­cí u hy­perto­ni­ků je mi­mo ji­né určo­vá­no výš­kou a do­bou tr­vá­ní zvý­še­né­ho TK, pak tí­ži hy­per­ten­ze mů­že­me lé­pe od­had­nout po­mo­cí zá­tě­žo­vé­ho vy­šet­ře­ní. Vy­uží­vá­me k to­mu stan­dar­di­zo­va­né zá­tě­žo­vé tes­ty po­mo­cí růz­ných ty­pů zá­tě­že. Nej­čas­tě­ji se vy­uží­va­jí zá­tě­že izo­metrická a dy­na­mic­ká .

1. Sta­tic­ká, izo­metrická zá­těž

Od­po­věď KV–sys­té­mu na izo­metrickou zá­těž je vý­sled­kem pů­so­be­ní jak cent­rál­ních, tak pe­ri­ferních pod­ně­tů. Fy­zio­lo­gicky do­chá­zí k vze­stu­pu TK a mír­né­mu zvý­še­ní kontrakti­li­ty myo­kar­du, te­po­vý ob­jem a ejekční frak­ce se ne­mě­ní a mír­ný vze­stup TF je pro­vá­zen úměr­ným zvý­še­ním mi­nu­to­vé­ho srdeč­ní­ho ob­je­mu. K vy­šet­řo­vá­ní izo­metrickou zá­tě­ží se nej­čas­tě­ji po­uží­vá ruč­ní ba­lonko­vý dy­na­mo­metr, kte­rý vy­šet­řo­va­ný sví­rá do­mi­nant­ní ru­kou si­lou na úrov­ni 30 % ne­bo 50 % ma­xi­mál­ní vol­ní kon­trak­ce až do úna­vy. Krev­ní tlak mě­ří­me na dru­hé konče­ti­ně ješ­tě v do­bě ma­xi­mál­ní­ho stis­ku, pro­to­že po pře­ru­še­ní zá­tě­že TK vel­mi rych­le kle­sá. Vy­šet­řo­va­ný mu­sí být řád­ně po­učen, aby ne­pro­vá­děl Valsalvův ma­né­vr [8]. Vel­mi cen­né je to­to vy­šet­ře­ní u je­din­ců v tzv. „předhy­pertenzním“ sta­diu – tj. vy­so­ký nor­mál­ní TK. Tím­to zá­tě­žo­vým vy­šet­ře­ním mů­že­me od­ha­lit ohro­že­něj­ší je­din­ce a včas za­vést pat­řič­ná opa­tře­ní. Hod­no­ty TK nad 180/130 mm Hg jsou po­va­žo­vá­ny za hy­perreakci na izo­metrickou zá­těž.

2. Dy­na­mic­ká, nej­čas­tě­ji ergo­metrická zá­těž

Při stup­ňo­va­né dy­na­mic­ké zá­tě­ži vzrůs­tá TF a v dů­sled­ku zvy­šu­jí­cí­ho se mi­nu­to­vé­ho srdeč­ní­ho ob­je­mu fy­zio­lo­gicky do­chá­zí ke zvy­šo­vá­ní systo­lické­ho TK. U zdra­vých osob se diasto­lický tlak v zá­tě­ži prak­tic­ky ne­mě­ní, ne­bo do­chá­zí k mír­né­mu po­kle­su. U osob s hy­pertenzí se však mů­že diasto­lický TK mír­ně zvy­šo­vat, což mů­že mít vztah k inci­pientní ische­mii myo­kar­du. Zá­tě­žo­vý test umož­ňu­je sta­no­vit ko­ro­nár­ní re­zer­vu a do­vo­lu­je po­sou­dit, do ja­ké mí­ry se pro­je­vu­je po­ru­cha re­gu­la­ce TK při zá­tě­ži. Kardio­vasku­lární kom­pli­ka­ce u hy­perto­ni­ků vzni­ka­jí pře­váž­ně na pod­kla­dě tla­ko­vých vý­ky­vů bě­hem zá­tě­že. Ne­ade­kvát­ní re­ak­ce jak systo­lické­ho, tak diasto­lické­ho tla­ku zá­vi­sí jed­nak na tí­ži hy­per­ten­ze, na po­sti­že­ní „cí­lo­vých or­gá­nů hy­per­ten­ze“ a ta­ké na ade­kvát­nos­ti léč­by. Při mě­ře­ní TK v zá­tě­ži je vhod­něj­ší po­uží­vat rtu­ťo­vé to­no­metry, au­to­ma­tic­ké pří­stro­je v hluč­něj­ším pro­stře­dí zá­tě­žo­vé vy­šet­řov­ny ne­mu­sí být spo­leh­li­vé. Tlak mě­ří­me na kon­ci kaž­dé­ho zá­tě­žo­vé­ho stup­ně a ta­ké ve fá­zi uklid­ňo­vá­ní. Diasto­lický TK ode­čí­tá­me ve 4. Ko­rotko­vo­vě fá­zi. Hod­no­ty TK 200/100 mm Hg se hod­no­tí ja­ko tla­ko­vá hy­perreakce na dy­na­mic­kou zá­těž [8]. U lé­če­ných hy­perto­ni­ků mů­že­me na zá­kla­dě zís­ka­ných zá­tě­žo­vých hod­not TK vhod­ně upra­vit me­di­ka­men­tóz­ní léč­bu tak, aby­chom do­sáh­li kom­pen­za­ce TK ne­jen v kli­du, ale ta­ké v zá­tě­ži. Ne­ade­kvát­ní zá­tě­žo­vá re­ak­ce TK urych­lu­je roz­voj kom­pli­ka­cí a po­ško­ze­ní cí­lo­vých or­gá­nů. Ru­tin­ní zá­tě­žo­vé vy­šet­řo­vá­ní krev­ní­ho tla­ku u hy­perto­ni­ků ne­ní za­tím do­po­ru­čo­vá­no [6].

Vy­lou­če­ní sekun­dár­ních fo­rem hy­per­ten­ze

Se­kun­dár­ní pří­či­nu hy­per­ten­ze na­lé­zá­me jen u ma­lé­ho po­č­tu do­spě­lých hy­perto­ni­ků, vý­skyt se­kun­dár­ní HT se po­hy­bu­je me­zi 5–10 %. Již při ode­bí­rá­ní anamné­zy a fy­zi­kál­ním vy­šet­ře­ní na tu­to mož­nost po­mýš­lí­me, upo­zor­nit nás mo­hou i vý­sled­ky ru­tin­ních la­bo­ra­tor­ních vy­šet­ře­ní.

Pro se­kun­dár­ní HT svěd­čí náh­lý vý­skyt hy­per­ten­ze, ma­ni­fes­tu­jí­cí se v mla­dém vě­ku, vel­mi zá­važ­ná hy­per­ten­ze, špat­ně rea­gu­jí­cí na anti­hy­pertenzní léč­bu při kom­bi­na­ci 4 a ví­ce pre­pa­rá­tů a za pří­tom­nos­ti ty­pic­kých pří­zna­ků pro ně­kte­rou z fo­rem se­kun­dár­ní HT. V ta­ko­vých­to pří­pa­dech cí­le­ně pát­rá­me po mož­né se­kun­dár­ní pří­či­ně hy­per­ten­ze s vy­uži­tím spe­ci­fic­kých vy­šet­řo­va­cích po­stu­pů.

Hy­per­ten­ze při one­moc­ně­ní led­vinre­nální hy­per­ten­ze

Hy­per­ten­ze je pod­mí­ně­na pri­már­ním pa­to­lo­gic­kým pro­ce­sem posti­hu­jí­cím ledvinný pa­renchym. Je nej­čas­těj­ší pří­či­nou se­kun­dár­ní hy­per­ten­ze. Inci­dence re­nální hy­per­ten­ze vzrůs­tá s dél­kou tr­vá­ní zá­klad­ní­ho one­moc­ně­ní a s po­kle­sem funk­ce led­vin. Pri­már­ní úlo­hu v roz­vo­ji hy­per­ten­ze hra­je prav­dě­po­dob­ně re­tence so­dí­ku, dru­hot­ně do­chá­zí ke zvý­še­ní cel­ko­vé cév­ní pe­ri­fer­ní re­zi­sten­ce. Cho­ro­by, kte­ré nej­čas­tě­ji ve­dou k re­nální hy­pertenzi, jsou po­ly­cystická cho­ro­ba led­vin, glo­me­ru­lo­nefri­ti­da a tu­bu­lointersti­ciální nefri­ti­da [8]. Nejpří­nosnějším morfo­lo­gickým vy­šet­ře­ním v diagnosti­ce re­nálních one­moc­ně­ní je so­nogra­fické vy­šet­ře­ní. Mů­že vel­mi dob­ře po­sou­dit morfo­lo­gii led­vin a na zá­kla­dě ná­le­zu do­vo­lí i čás­teč­né po­sou­ze­ní funk­ce (svráště­lá led­vi­na, vý­raz­ná re­duk­ce funk­ční­ho pa­renchy­mu, hydro­nefró­za při ob­struk­ci vý­vodných cest apod). Intra­ve­nózní urogra­fie s po­uži­tím jó­do­vé kont­rast­ní lát­ky (je po­ten­ci­ál­ně nefro­to­xická) se dnes po­uží­vá pře­de­vším v uro­lo­gii.

Me­zi zá­klad­ní vy­šet­ře­ní pat­ří vy­šet­ře­ní sé­ro­vé hla­di­ny krea­ti­ni­nu, so­dí­ku a draslí­ku, v mo­či zjiš­ťu­je­me pří­tom­nost bíl­ko­vi­ny, erytro­cy­tů a leuko­cy­tů. Ke sta­no­ve­ní funk­ce led­vin vy­uží­vá­me vy­šet­ře­ní clea­rence krea­ti­ni­nu.

Při pa­to­lo­gických ná­le­zech v těch­to zá­klad­ních vy­šet­ře­ních je nut­né pro­vést po­drob­né vy­šet­ře­ní led­vin nej­lé­pe na in­ter­ním ne­bo spe­cia­li­zo­va­ném pra­co­viš­ti [6].

Léč­ba spo­čí­vá jed­nak v léč­bě zá­klad­ní­ho one­moc­ně­ní a jed­nak v nor­ma­li­za­ci TK po­mo­cí ne­farma­ko­lo­gických opa­tře­ní a me­di­ka­men­tóz­ní léč­by. Vy­uží­vá­me vhod­nou kom­bi­na­ci růz­ných sku­pin anti­hy­pertenziv tak, aby­chom do­sáh­li op­ti­mál­ní hod­no­ty TK.

Re­no­vasku­lární hy­per­ten­ze

Pří­či­nou hy­per­ten­ze je ste­nó­za re­nální tep­ny. Je dru­hou nej­čas­těj­ší pří­či­nou se­kun­dár­ní hy­per­ten­ze. Me­zi nej­čas­těj­ší pří­či­ny ste­nó­zy a. re­na­lis pat­ří: ate­roskle­ró­za (asi v 75 %), fibro­musku­lární dyspla­zie (asi 25 %) [10]. V oje­di­ně­lých, vzác­ných pří­pa­dech mů­že být pří­či­nou vasku­li­ti­da, arte­ri­ti­da, trombó­za, em­bo­lie ne­bo aneu­rysma a. re­na­lis.

Znám­ky, svěd­čí­cí pro mož­nou ste­nó­zu re­nální arte­rie jsou:

  • vze­stup sé­ro­vé­ho krea­ti­ni­nu po po­dá­ní ACE–inhi­bi­to­rů
  • ná­lez zmen­še­né led­vi­ny uni­la­te­rálně (roz­díl v dlou­hé ose > 1,5 cm v so­nogra­fickém obra­ze)
  • systo­lický še­lest v be­der­ní ob­las­ti ne­bo v epi­gastriu
  • kli­nic­ké pro­je­vy ate­roskle­ró­zy v ji­né lo­ka­li­za­ci (ICHS, ste­nó­za a. ca­ro­tis, ische­mická cho­ro­ba DK)

V diagnosti­ce ste­nó­zy re­nální arte­rie se nej­čas­tě­ji vy­uží­vá ba­rev­né dopple­rovské vy­šet­ře­ní, správ­ná in­ter­pre­ta­ce však vy­ža­du­je zku­še­né­ho vy­šet­řu­jí­cí­ho. Po­mo­cí se­pa­ro­va­né­ho od­bě­ru lze sta­no­vit po­měr kon­cent­ra­ce re­ni­nu z obou re­nálních žil a dol­ní du­té ží­ly. To­to vy­šet­ře­ní se ně­kdy pro­vá­dí před plá­no­va­ným chi­rur­gic­kým zá­kro­kem na ste­no­tické arte­rii, ke zhod­no­ce­ní po­sti­že­ní kontra­la­te­rální led­vi­ny [8]. Z dal­ších vy­šet­řo­va­cích me­tod lze vy­užít CT–angiogra­fické vy­šet­ře­ní s apli­ka­cí kont­rast­ní lát­ky. Zla­tým stan­dar­dem pro diag­nos­ti­ku ste­nó­zy re­nální arte­rie je di­gi­tál­ní subtrakční angiogra­fie (DSA). V ře­še­ní ste­nó­zy re­nální arte­rie je v sou­čas­né do­bě me­to­dou prv­ní vol­by perku­tánní translu­mi­nální angioplasti­ka (PTRA). Umož­nil to rych­lý tech­nic­ký po­krok a mož­nost po­uži­tí stentů. Chi­rur­gic­ká re­vasku­la­ri­za­ce se vy­uží­vá hlav­ně u mlad­ších osob s fibro­musku­lární dyspla­zií [10].

Endokrinně pod­mí­ně­né se­kun­dár­ní hy­per­ten­ze

Pri­már­ní hy­pe­raldoste­ro­nizmusCoonův syn­drom

Pří­či­nou je ade­nom ne­bo karci­nom ků­ry nadledvin, ne­bo obou­stran­ná hy­perpla­zie ků­ry nadledvin s nadpro­dukcí mi­ne­ra­lo­korti­koi­dů, ostat­ní for­my jsou mé­ně čas­té. Při la­bo­ra­tor­ním vy­šet­ře­ní se na­chá­zí spon­tán­ní hy­po­ka­le­mie, re­tence natria a zvý­še­né od­pa­dy ka­lia mo­čí asi u 80 % ne­moc­ných, me­ta­bo­lická alka­ló­za. Vždy je sní­že­ná plazma­tická re­ni­no­vá ak­ti­vi­ta a zvý­še­ná hla­di­na aldoste­ro­nu, je­jich sta­no­ve­ní je roz­ho­du­jí­cí pro po­tvr­ze­ní diagnó­zy. Z kli­nických pří­zna­ků do­mi­nu­je hy­per­ten­ze, bý­vá pří­tom­na sva­lo­vá sla­bost a neuro­musku­lární po­ru­chy.Vy­šet­ře­ní pro­vá­dí­me po před­cho­zím vy­sa­ze­ní lé­ků ovliv­ňu­jí­cích je­jich kon­cen­tra­ci (be­tablo­ká­to­ry, ACE–inhi­bi­to­ry, an­ta­go­nis­té re­cepto­rů pro angio­tenzin II, diure­ti­ka). Při hra­nič­ních vý­sled­cích se pro­vá­dí supresní test s fludro­korti­zo­nem. Test je však kontraindi­ko­ván u pa­ci­en­tů s re­ti­no­pa­tií a zá­važ­nou hy­pertenzí. Dá­le mů­že­me vy­užít kaptopri­lo­vý test. Pro diag­nos­ti­ku ade­no­mu vy­uží­vá­me zobra­zo­va­cí me­to­dy – so­nogra­fické vy­šet­ře­ní, CT (compu­te­ro­vá to­mogra­fie) a zob­ra­ze­ní mag­ne­tic­kou re­zo­nan­ci (MRI). V pří­pa­dě ade­no­mu spo­čí­vá léč­ba v je­ho chi­rur­gic­kém od­stra­ně­ní, u obou­stran­né hy­perpla­zie pak me­di­ka­men­tóz­ní léč­ba spi­ro­no­lakto­nem.

Cushingův syn­dromhy­perkorti­zo­lizmus

Hy­per­ten­ze je způ­so­be­na nadpro­dukcí glu­ko­korti­koi­dů – korti­zo­nu, čas­to spo­leč­ně se zvý­še­nou se­kre­cí mi­ne­ra­lo­korti­koi­dů a nadledvinko­vých andro­ge­nů. U pri­már­ní­ho hy­perkorti­zo­lizmu je pří­či­nou ade­nom ne­bo karci­nom nadledvi­ny, pří­či­nou sekun­dár­ní­ho hy­perkorti­zo­lizmu je ade­nom hy­po­fý­zy s nadpro­dukcí adre­no­korti­kotropní­ho hormo­nu (ACTH). Ja­ko ekto­pická for­ma hy­perkorti­zo­lizmu je ozna­čo­vá­na se­kre­ce ACTH ně­kte­rý­mi tu­mo­ry (nej­čas­tě­ji broncho­genní karci­nom). Pa­cien­ti mí­va­jí ty­pic­ký ha­bi­tus – mě­sí­co­vi­tý obli­čej, ši­ro­ké, rů­žo­vé striae, cent­rál­ní obe­zi­tu. Čas­to se sou­čas­ně vy­sky­tu­je ste­roidní dia­be­tes, hy­perli­pi­de­mie, ionto­vá dysba­lance a me­ta­bo­lická alka­ló­za. Z la­bo­ra­tor­ních vy­šet­ře­ní svěd­čí pro diag­nó­zu hy­perkorti­zo­lizmu zvý­še­ná hla­di­na korti­zo­nu v sé­ru a ztrá­ta je­ho diurnální se­kre­ce, zvý­še­ná 24ho­di­no­vá exkre­ce v mo­či (> 110 nmol), změ­na hla­di­ny ACTH, po­lyglo­bu­lie, lymfo­pe­nie a trombo­cy­tó­za [10].

Ze zob­ra­zo­va­cích me­tod jsou nej­pří­nos­něj­ší CT nadledvin a selly, even­tu­ál­ně MRI. K po­tvr­ze­ní diagnó­zy se po­uží­va­jí supresní de­xa­me­ta­zo­no­vé tes­ty. Zá­klad­ní léč­bou je chi­rur­gic­ké od­stra­ně­ní ade­no­mu, pou­ze ino­pe­ra­bilní sta­vy se lé­čí me­di­ka­mentózně. U ma­lých ne­bo ino­pe­ra­bilních ná­do­rů hy­po­fý­zy je mož­né vy­užít ra­dio­te­ra­pii Le­xello­vým ga­ma–no­žem.

Feochro­mo­cy­tom

Jed­ná se o ná­dor, ve vět­ši­ně pří­pa­dů be­nigní, kte­rý pro­du­ku­je ex­trém­ní množ­ství ka­te­cho­la­mi­nů. Ná­dor se nej­čas­tě­ji na­chá­zí ve dře­ni nadledvin, ale mů­že se vy­sky­to­vat i extraadre­nálně v pa­raaortálních gangliích, v pankrea­tu, vel­mi vzác­ně i v du­ti­ně hrud­ní.

Jed­ná se o po­měr­ně vzác­né one­moc­ně­ní. Diag­nó­zu sta­no­vu­je­me na zá­kla­dě vy­šet­ře­ní hla­di­ny ka­te­cho­la­mi­nů (adre­na­lin, no­radre­na­lin, do­pa­min) a je­jich me­ta­bo­li­tů v mo­či za 24 ho­din [6]. Moč vy­šetřu­je­me po před­cho­zí ale­spoň 3den­ní die­tě, při níž jsou ze stra­vy vy­lou­če­ny kon­zer­vo­va­né po­tra­vi­ny, ká­va, čo­ko­lá­da, čaj, al­ko­hol a ba­ná­ny [8]. Tak­též vy­sa­zu­je­me ně­kte­ré lé­ky – alfa­me­tyldo­pa, al­fa– a be­tablo­ká­to­ry, sa­li­cy­lá­ty, fe­nothia­zi­ny, inhi­bi­to­ry mo­noa­mi­noo­xy­dá­zy (MAO), synto­fy­lin. Oky­se­le­ná moč se sbí­rá do tma­vé ná­do­by [8]. Ta­to vy­šet­ře­ní jsou vy­so­ce sen­zi­tiv­ní a vět­ši­nou ke sta­no­ve­ní diagnó­zy do­sta­ču­jí­cí. Ná­dor v ob­las­ti nadledvin de­te­ku­je­me po­mo­cí USG– a CT–vy­šet­ře­ní. Při extraadre­nální lo­ka­li­za­ci a k de­tekci me­tastáz se vy­uží­vá ce­lo­tě­lo­vá scintigra­fie s po­uži­tím 131–I–benzylgua­ni­di­nu (MIGB), even­tu­ál­ně angiogra­fie.

Zá­kla­dem léč­by je chi­rur­gic­ké od­stra­ně­ní ná­do­ru. Mu­sí mu však před­chá­zet nej­mé­ně 14den­ní me­di­ka­men­tóz­ní léč­ba nej­dří­ve alfablo­ká­to­ry a ná­sled­ně be­tablo­ká­to­ry. U ma­ligních fo­rem po­uží­vá­me pou­ze tu­to me­di­ka­men­tóz­ní léč­bu. Chi­rur­gic­ká léč­ba by mě­la být pro­ve­de­na na pra­co­viš­ti, kte­ré má zku­še­nos­ti s tou­to pro­ble­ma­ti­kou.

Dal­ší pří­či­ny se­kun­dár­ní hy­per­ten­ze

Koarkta­ce aorty

Je vzác­nou pří­či­nou se­kun­dár­ní hy­per­ten­ze, vy­sky­tu­je se hlav­ně v dět­ském vě­ku a u mla­dých je­din­ců. Jde o vro­ze­nou ste­nó­zu lu­men aorty za od­stu­pem a. subcla­via vle­vo. Nad mís­tem ste­nó­zy, na hor­ní po­lo­vi­ně tě­la, zjiš­ťu­je­me hy­pertenzi. Po­de­zře­ní na one­moc­ně­ní zjis­tí­me při fy­zi­kál­ním vy­šet­ře­ní. De­te­ku­je­me systo­lický še­lest ne­bo vír pa­rasternálně vle­vo ve 2–3. me­zi­žebří a rov­něž me­zi lo­pat­ka­mi, zjiš­ťu­je­me opož­dě­ní pulzu na a. fe­mo­ra­lis opro­ti a. ra­dia­lis. Krev­ní tlak na hor­ních kon­če­ti­nách je až o 50 mm Hg vyš­ší než na dol­ních, ně­kdy je TK na dol­ních kon­če­ti­nách do­kon­ce ne­mě­ři­telný [6]. Při RTG hrud­ní­ku na­lé­zá­me uzu­ra­ce že­ber. Diag­nó­zu sta­no­vu­je­me po­mo­cí echo­kardiogra­fické­ho a dopple­rovské­ho vy­šet­ře­ní a zob­ra­ze­ním mag­ne­tic­kou re­zo­nancí. Jed­no­znač­ně diag­nó­zu po­tvr­dí aortogra­fie. Léč­ba je pou­ze chi­rur­gic­ká, ko­rekční ope­ra­ce by mě­la být pro­ve­de­na nej­poz­dě­ji do 25 ro­ků je­din­ce.

Hy­per­ten­ze u synd­ro­mu spán­ko­vé apnoe

Syn­drom spán­ko­vé apnoe je cha­rak­te­ri­zo­ván vý­sky­tem nej­mé­ně 5 epi­zod apnoe – hy­popnoe, kte­ré tr­va­jí > 10 se­kund za ho­di­nu spán­ku s ná­sled­nou spa­vostí bě­hem dne. Hy­per­ten­ze se u synd­ro­mu spán­ko­vé apnoe vy­sky­tu­je až v 50 %. Je­jí pří­či­nou je vel­mi prav­dě­po­dob­ně krát­ko­do­bá, opa­ko­va­ná hy­po­xe­mie ve­dou­cí ke zvý­še­ní sym­pa­tic­ké ak­ti­vi­ty a ak­ti­va­ci va­zo­mo­to­rických cen­ter. Vy­sky­tu­je se po­měr­ně čas­to u obézních osob. Je­jí dia­gnos­ti­ka vy­ža­du­je sou­čas­ný zá­znam respi­ra­ce, par­ciál­ní tlak kys­lí­ku (pO2), EKG, elektroence­fa­logra­fie (EEG), elektro­myogra­fie (EMG) a elektroo­ku­logram.

Léč­ba spo­čí­vá v úpra­vě hmot­nos­ti a po­uží­vá­ní pří­stro­je, kte­rý udr­žu­je v hor­ních ces­tách dý­cha­cích po­zi­tiv­ní tlak. U těž­kých sta­vů lze pro­vá­dět ko­rekční ope­ra­ce v ORL ob­las­ti.

Lé­ky na­vo­ze­ná hy­per­ten­ze

Při­bliž­ně u 10 % žen uží­va­jí­cích hor­mo­nál­ní anti­kon­cep­ci se vy­vi­ne hy­per­ten­ze. Me­zi lé­ky, kte­ré zvy­šu­jí krev­ní tlak za­řa­zu­je­me ste­roi­dy, neste­roidní antiflo­gisti­ka, cyklospo­rin A, tri­cyklická anti­depre­si­va a inhi­bi­to­ry MAO, sympa­to­mi­me­ti­ka, ko­kain, erytro­poe­tin, lé­ko­ři­ci. U pa­ci­en­tů, u kte­rých je nut­né ty­to pre­pa­rá­ty po­dá­vat, mu­sí­me pra­vi­del­ně kon­tro­lo­vat TK a po­kud do­chá­zí ke zvy­šo­vá­ní krev­ní­ho tla­ku, pak peč­li­vě zvá­žit dal­ší po­dá­vá­ní me­di­ka­ce.

Hy­perto­ni­ci s po­de­zře­ním na se­kun­dár­ní hy­pertenzi by mě­li být vy­šetře­ni na spe­cia­li­zo­va­ném pra­co­viš­ti s mož­nos­tí po­drob­něj­ší­ho hormo­nální­ho vy­šet­ře­ní (např. re­nin, aldoste­ron, ka­te­cho­la­mi­ny, růz­né supresní tes­ty) a zob­ra­zo­va­cích me­tod (např. CT ne­bo MRI led­vin, nadledvin, arte­riogra­fii) a dal­ších spe­ci­ál­ní vy­šet­řo­va­cích po­stu­pů.

Podpořeno grantem IGA MŠMT.MSM 0021622402.

Doručeno do redakce 4. 7. 06

Přijato k otištění po recenzi 19. 8. 06

doc. MUDr. H. Něm­co­vá, CSc.

II. in­ter­ní kli­ni­ka LF MU a FN U sv. An­ny, Br­no


Zdroje

1. O'Brien E, Petrie J, Littler WA et al. The Bri­tish Hy­pertension So­cie­ty pro­to­col for the eva­lua­tion of blood pressu­re measu­ring de­vi­ces. J Hy­pertens 1993; 11(Suppl 2): 43–63.

2. Cífko­vá R, Hor­ký K, Wi­dimský J sr et al. Do­po­ru­če­ní dia­gnos­tic­kých a lé­čeb­ných po­stu­pů u arte­riální hy­per­ten­ze – ver­ze 2004. Do­po­ru­če­ní Čes­ké spo­leč­nos­ti pro hy­pertenzi. http://www.hy­pertension.cz/dwe//dwe–utils/get_fi­le.php?id=47.

3. Cífko­vá R. Mě­ře­ní krev­ní­ho tla­ku. In: Wi­dimský J et al. Hy­per­ten­ze. Pra­ha: Tri­ton 2002: 35–41.

4. Frie­decký B. La­bo­ra­tor­ní dia­gnos­ti­ka a sle­do­vá­ní sta­vu diabe­tu melli­tu. Čes­ká spo­leč­nost kli­nic­ké bio­che­mie a Čes­ká diabe­to­lo­gická spo­leč­nost ČLS JEP. http://www.diab.cz/mo­du­les/Standardy/sle­do­va­ni.pdf.

5. In­ter­na­tio­nal Pro­to­col: O' Brien E, Picke­ring T, Asmar R et al. and with the sta­tisti­cal assistance of Neil Atkins and Wil­li­am Ge­rin, on be­half of the Working Group on Blood Pressu­re Mo­ni­to­ring of the Euro­pean So­cie­ty of Hy­pertension. Blood Pressu­re Mo­ni­to­ring 2002; 7: 3–17.

6. Ko­lek­tiv exper­tů: Do­po­ru­če­ní ESH a ESC pro diag­nos­ti­ku a léč­bu arte­riální hy­per­ten­ze, čes­ká ver­ze 2003, pře­klad z J Hy­pertens 2003; 21: 1011–1063. *7. Linhart A, Pa­le­ček T, Aschermann M. Echo­kardiogra­fie pro pra­xi. Pra­ha: Audioscan 2002. 8. Špi­nar J, Ví­to­vec J et al. Hy­per­ten­ze Dia­gnos­ti­ka a léč­ba. Pra­ha: Gra­da Pub­li­shing 1999.

9. Whi­te WB. Blood Pressu­re Mo­ni­to­ring in Cardio­vascu­lar Me­di­ci­ne and The­ra­peu­tics To­to­wa. New Jersey: Hu­ma­na Press 2001.

10. Wi­dimský J et al. Hy­per­ten­ze. Pra­ha: Tri­ton 2002.

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 3

2006 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se