Léčba diabetes mellitus u kardiaka


Treatment of diabetes mellitus in cardiac patients

The ischaemic heart disease (IHD) mortality rate is high among diabetic patients. Diabetes mellitus is an IHD risk factor in itself. The presence of additional risk factors (dyslipidaemia, pro-coagulation state, insulin resistance, hypertension, hyperuricaemia) is typical of type II diabetes. Conducting diabetic treatment in patients with cardiac disorders is a complex task. It usually involves cooperation with a cardiologist and a diabetologist, specific and strictly dedicated treatment objectives and full use of new therapeutic options.

Keywords:
ischaemic heart disease – diabetes mellitus – treatment of diabetes in cardiac patients


Autoři: M. Kvapil
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2006, 8(3): 99-104
Kategorie: Redakční článek

Souhrn

Mortalita pacientů s diabetes mellitus na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) je vysoká. Diabetes mellitus je sám rizikovým faktorem ischemické choroby srdeční. Pro diabetes 2. typu je typická přítomnost dalších rizikových faktorů (dyslipidemie, prokoagulační stav, inzulinová rezistence, hypertenze, hyperurikemie). Vedení léčby diabetu u nemocných, kteří mají kardiální postižení, je složité. Vyžaduje těsnou spolupráci kardiologa s diabetologem, specifické a přísně individualizované cíle léčby s plným využitím nových terapeutických možností.

Klíčová slova:
ischemická choroba srdeční - diabetes mellitus – léčba diabetu u kardiaků

Úvod

Prevalence diabetu se zvyšuje, v České republice bylo k 1. 1. 2005 podle dat ÚZIS 712 000 osob s diagnostikovaným diabetem. Dominuje diabetes mellitus 2. typu (okolo 90 %), menší podíl tvoří diabetes 1. typu (5–7 %). Pro potřeby tohoto sdělení si dovolím velmi zjednodušit dělení diabetu a jeho výskyt ve vztahu k věku.

Diabetes mellitus

Diabetes 1. typu

Diabetes 1. typu je charakterizován kompletní ztrátou sekrece inzulinu, obvykle vzniká do 35. roku života. Jeho začátek (z důvodu typické manifestace klinickými symptomy) je obvykle časově dobře lokalizován. Prvních 20–30 let průběhu diabetu je léčba soustředěna na prevenci mikrovaskulárních komplikací. V době, než byla k dispozici účinná strategie prevence diabetické retinopatie, nefropatie a neuropatie (syndromu diabetické nohy), to byly nejčastěji právě důsledky mikroangiopatie, které přímo, či nepřímo ukončovaly život pacientů (selhání ledvin). Pokud se dařilo předejít specifickým komplikacím, po několika desetiletích průběhu diabetu 1. typu se objevily komplikace vznikající na podkladě aterosklerózy.

Diabetes 1. typu

Diabetes 2. typu vzniká v důsledku zděděných predispozic, které se manifestují jako porucha citlivosti k inzulinu (inzulinová rezistence) a kvalitativní a kvantitativní porucha inzulinové sekrece. Choroba se rozvíjí po řadu let asymptomaticky. Pokud není náhodou odhaleno počáteční stadium, pak trvá obvykle 8–10 let od doby, kdy hyperglykemie dosáhne diagnostické výše pro diabetes (nyní 7,0 mmol/l na lačno), až do doby, kdy se nemoc manifestuje klinickými příznaky (glykemie obvykle 15–20 mmol/l). Statistiky staršího data prokazují, že při manifestaci diabetu 2. typu je možno pečlivým vyšetřením odhalit chronické komplikace diabetu u více než 50 % osob.

Se zvyšující se kvalitou léčby se prodlužuje život pacientů s diabetem. Přestože prognóza pacienta s nově diagnostikovaným diabetes mellitus 2. typu byla ještě v poslední čtvrtině minulého století kritická, v průměru se dožil 7–8 let od doby stanovení diagnózy, lze na základě recentních dat a extrapolací výsledků posledních klinických intervenčních studií kvalifikovaně odhadnout, že nyní se očekávaná délka života u pacientů s diabetem 2. typu bude blížit osobám stejného věku bez diabetu. Epidemiologické studie ukázaly, že nejčastější příčinou smrti jsou kardiovaskulární onemocnění, z nichž je nejčastější ischemická choroba srdeční (příčina smrti v 50–60 %). Nazíráno z druhé strany, přibývá důkazů, že 60–70 % osob s manifestní aterosklerózou má prokazatelně přítomnou poruchu glukózové tolerance (diabetes, porušenou glukózovou toleranci či hraniční glykemii nalačno), která může být oprávněně kladena do příčinné souvislosti s aterosklerózou.

Význam ischemické choroby srdeční roste také u pacientů s diabetem 1. typu. V nedávné minulosti bylo hlavní úsilí soustředěno na prevenci a posléze léčbu specifických komplikací diabetu. S pokroky v prevenci těchto komplikací se doba jejich vzniku případně rychlost jejich progrese oddaluje, proto se prodlužuje život nemocných, a roste tak relativní významnost problematiky klinických důsledků aterosklerózy. Lapidárně řečeno, větší počet nemocných se dožívá svého infarktu.

Fenomén časové prodlevy od doby, kdy začíná toxické působení hyperglykemie do doby, kdy se manifestují specifické (i nespecifické – makrovaskulární) komplikace je z hlediska prevence, intervence a cílů léčby nesmírně důležitý. Z průběhu diabetu 1. typu odvozujeme, že první příznaky mikrovaskulárních komplikací (tedy k diabetu specifických komplikací) se objevují za běžných okolností nejdříve za 5 let od začátku nemoci. Po zachycení prvních příznaků trvá pak dalších 10 –20 let, než se vyvinou konečná stadia, přičemž progresi je možno úspěšně zpomalit.

Z výše uvedeného vyplývá, že komplikace nespecifické (makroangiopatické, tedy ateroskleróza) se v důsledku hyperglykemie vyvíjejí mnohem později. Lze odhadnout, že nejdříve za 20–30 let. Jak bude ještě dále rozvedeno, rizikovým faktorem rozvoje těchto komplikací je u diabetu 1. typu hlavně a zejména hyperglykemie. U diabetu 2. typu je pak v důsledku přítomné inzulinové rezistence (a s ní související dyslipidemii, hyperkoagulačnímu stavu, hypertenzi a dalším odchylkám) začátek rozvoje aterosklerózy významně časově předsunut vzniku diabetu. Hyperglykemie pak může působit jako jistý akcelerátor již přítomných změn v cévách.

Z hlediska posouzení výsledku léčby diabetu je nutno připomenout, že u pacienta symptomatického je prvním krokem dosažení takové hladiny glykemie, při níž typické příznaky dekompenzace diabetu (polyurie, polydipsie, hubnutí) vymizí. Tento stav byl dlouhou dobu cílem léčby diabetu. V současnost je obecným cílem dosažení normoglykemie, tedy situace, ve které se minimalizuje riziko rozvoje chronických komplikací.

Diabetes a ischemická choroba srdeční

Ačkoliv byl diabetes jako rizikový faktor ischemické choroby srdeční rozpoznán záhy, relativně dlouhou dobu trvalo, než se medicína začala zaobírat speciálními otázkami vztahu mezi diabetes mellitus a ischemickou chorobou srdeční, a ještě déle trvalo, než byly provedeny sekundárně i primárně preventivní studie řešící tuto problematiku zejména u osob s diabetes mellitus. Výsledky studií jsou však v současnosti dobrým vodítkem pro stanovení optimální léčby pacienta s diabetes mellitus (zejména 2. typu) ve vztahu k prevenci kardiovaskulárních příhod. Na tomto místě je třeba zdůraznit, že doposud nebyly provedeny studie, které by mohly být explicitně použity jako základní východisko pro racionální doporučení strategie léčby diabetu u pacientů s kardiovaskulárními chorobami. Důvod spatřuji v tom, že až do současnosti bylo pravidlem, že prognóza nemocného byla natolik významně definována přítomností a závažností kardiálního postižení, že nebylo nutno se zaobírat dalšími přidruženými chorobami, jejichž léčení/neléčení v praxi nemělo podstatný vliv na dobu přežití. Podobně se ještě v druhé polovině 90. let i v učebnicích uvádělo, že pacienti se sekundárním pankreatickým diabetem nejsou ohroženi mikrovaskulárními komplikacemi. Důvod nebyl ve specifičnosti tohoto diabetu, ale v tom, že se doba přežívání nemocných ve vztahu k základnímu onemocnění počítala na měsíce nebo roky. Jak se průměrná doba přežívání nemocných se závažnými chorobami pankreatu prodloužila, objevily se ve světové literatuře zprávy o rostoucí incidenci diabetické retinopatie právě u těchto nemocných.

V řadě intervenčních studií jsou do souboru pacientů s diabetem zahrnuti nemocní s typem 1. i 2. Riziko aterosklerózy, a tedy ischemické choroby srdeční, pokud je posuzujeme srovnáním populací nehomogenního věku, je ovšem významně vyšší u nemocných s diabetes mellitus 2. typu (obvykle vyšší věk, více rizikových faktorů, z nichž většina je podmíněna přítomností inzulinové rezistence).

Podle WHO je prevalence ischemické choroby srdeční u diabetiků mezi 26 % až 35 %, přičemž je vyšší u žen a stoupá s věkem. Roční incidence fatální nebo nefatální koronární příhody je u diabetiků v epidemiologických studiích 1–3 %, což je 2krát více než u ostatní populace. Klasické studie zejména z přelomu 80. a 90. let udávají riziko úmrtí (mortalita obecná i mortalita kardiovaskulární) u diabetiků ve srovnání se stejně starými osobami bez diabetu významně vyšší, a to 2,5krát u mužů, a dokonce až 4krát u žen. Incidence akutního koronárního syndromu je u diabetiků 4krát vyšší a mortalita příhody je 2krát vyšší jak v akutní fázi, tak v poinfarktovém období proti ostatní populaci [3].

Hyperglykemie

Hyperglykemie je hlavním a základním diagnostickým symptomem diabetes mellitus. Jednoznačně je také významným rizikovým faktorem rozvoje aterosklerózy. Podle poslední analýzy prodlouženého sledování pacientů s diabetem 1. typu (studie DCCT/EDIC) platí, že i relativně krátkodobé zlepšení kompenzace diabetu (roky, v uvedené studii průměrně 6,5 roku) snižuje v dlouhodobém horizontu významně riziko aterosklerotických komplikací (viz níže). Tyto výsledky snad již s konečnou platností potvrdily předpoklady vyvozené z jiných studií, mezi nimiž dominuje studie UKPDS [6].

Posouzení vlivu snížení hyperglykemie, respektive normalizace glykemie na incidenci ischemické choroby srdeční a kardiovaskulární mortalitu byl jeden z hlavních cílů studie UKPDS. Výsledky jsou dostatečně známy, i když přímý důkaz pro význam snížení glykemie při snižování rizika ischemické choroby srdeční tato studie nepřinesla. Analýzou dat je možno prokázat, že každé snížení glykohemoglobinu o 1 % sníží riziko infarktu myokardu o 14 %. Pacient s těsnou kompenzací je z hlediska rizika infarktu myokardu v situaci mnohem příznivější než pacient s trvale špatně kompenzovaným diabetem.

Jedno z vysvětlení, proč studie nepřinesla očekávaný výsledek tkví v tom, že titrace léčby byla prováděna podle lačné glykemie. Lze tedy jen spekulovat, zda by byl výsledek jednoznačný, kdyby cíl léčby byl definován postprandiální glykemií (respektive její normalizací).

Nicméně v malém podsouboru obézních diabetiků léčených jako prvním lékem volby metforminem se ukázalo, že tato léčba snižuje mortalitu a riziko kardiovaskulárních onemocnění. Je třeba zdůraznit, že účinná dávka v tomto smyslu jsou přibližně 2 g pro die. Metformin se tak stal prvním antidiabetikem, které nejen snižuje glykemii, ale snižuje prokazatelně kardiovaskulární mortalitu.

Význam kompenzace diabetu pro snížení rizika kardiovaskulárních komplikací byl znovu potvrzen výsledky dlouhodobého sledování pacientů ze studie DCCT. Tato známá studie poprvé prokázala v roce 1993, že intenzifikovaný režim léčby diabetu 1. typu (systém kombinující malé dávky rychle působícího inzulinu aplikované před jídlem s dlouhodobě účinným inzulinem jako náhradou bazální inzulinové sekrece) snižuje riziko vzniku a rychlost progrese mikrovaskulárních komplikací (retinopatie, nefropatie). Při dlouhodobém sledování (EDIC), jehož výsledek byl zveřejněn v prosinci 2005 se ukázalo [2], že osoby, které jsou lépe kompenzovány na intenzifikované léčbě inzulinem mají i snížené dlouhodobé riziko kardiovaskulárních komplikací (snížení rizika pro kombinovaný výstupní ukazatel - IM, AP, CMP, smrt a revaskularizace - o 42 %, p = 0,02; snížení rizika pro IM, CMP a smrt o 57 %, p = 0,02).

Postprandiální hyperglykemie

Jako postprandiální glykemii označujeme (na základě konsenzu) glykemii změřenou 60–120 min po jídle. U zdravého jedince dosahuje glykemie po jídle maximální hodnoty v době okolo 1 hodiny po jídle, u pacienta s diabetem 2. typu je to naopak v době blížící se 120. min po jídle. Dynamika zvyšování glykemie lačné a postprandiální u osob přecházejících z normální glukózové tolerance k diabetu 2. typu je odlišná. Do jisté míry je to akcentovaný obraz fyziologických změn obou hodnot v souvislosti s věkem. Pro vyšší věk je typická relativně vyšší hodnota postprandiální glykemie než glykemie na lačno.

U pacientů s postupně se rozvíjející poruchou glukózové tolerance se glykemie po zátěži sacharidy (postprandiální glykemie) v průběhu času zvyšuje absolutně více, než glykemie na lačno. Ačkoliv se již podařilo zlepšit možnosti terapeutického zásahu ohledně bazální (na lačno) hyperglykemie (např. inzulinové pumpy, lepší farmakodynamika dlouhodobě působících analog humánního inzulinu), stále trvá potřeba zdokonalit terapeutické možnosti léčby nadměrných hyperglykemických výchylek, které nastupují po jídle. Důvodem pro to jsou postprandiální glykemie jako významné a nezávislé kardiovaskulární riziko.

Zvýšení postprandiální glykemie o pouhý 1 mmol/l relativní riziko úmrtí zdvojnásobuje, osoby s lačnou glykemií v rozmezí normálních hodnot a postprandiální glykemií vysokou, mají stejné relativní riziko smrti jako osoby s hodnotami glykemie na lačno nad 7 mmol/l a vysokou postprandiální glykemií. Význam ovlivnění postprandiální glykemie lze odvodit z výsledků studii STOP NIDDM (komentář 1) a několika prací posuzujících efekt repaglinidu (komentář 2).

jp_31945_f_1
jp_31945_f_1

jp_31945_f_2
jp_31945_f_2

Příčna vysoké rizikovosti postprandiální glykemie není doposud jednoznačně stanovena. Jako základní se nabízejí dva základní modely. První, podle nějž rizikovost, resp. toxicita glykemie neroste s koncentrací lineárně, ale excponenciálně. To znamená, že způsobuje-li zvýšení glykemie z hodnoty 7,0 mmol/l na 8,0 mmol/l nárůst rizika o x %, pak zvýšení glykemie z hodnoty 10,0 mmol/l na 11,0 mmol/l zvýší riziko o násobek x %. Druhé vysvětlení přináší představa glykemie jako návěští selhávání regulačních funkcí organizmu kompenzujících inzulinovou rezistenci. Podle této představy není tedy primárním a jediným nositelem rizika pouze postprandiální glykemie, ale tato je zejména příznakem rizikového metabolizmu. Této teorii odpovídají průkazy rizikovosti postprandiální hyperlipidemie apod.

Postprandiální glykemie by měla být měřena vždy, když je nalezen rozpor mezi hodnotami glykemie nalačno a hodnotami glykohemoglobinu, jestliže dojde ke zhoršení kompenzace (zvýšení hodnoty glykohemoglobinu) a když se objevují, případně rychle progredují, mikrovaskulární komplikace. Stanovujeme ji po běžném nebo definovaném jídle v rozmezí 60–120 min.

Inzulinová rezistence

Diabetes 2. typu je, krom jiných rysů, charakterizován přítomností inzulinové rezistence. Mimo možností, které nabízí úprava životosprávy, je k dispozici také farmakologická intervence inzulinové rezistence.

Metformin

Řadu let používaná látka řazená mezi biguanidy (komentář 3). Do popředí nového zájmu se dostala po uveřejnění výsledků studie UKPDS (graf 1), v níž se ukázalo, že podaná obézním diabetikům jako lék první volby snižuje mortalitu a incidenci závažných kardiovaskulárních komplikací. Na základě této studie je řazen jako lék první volby u pacientů s diabetem 2. typu s nadváhou nebo obezitou, u nichž nestačí ke kompenzaci pouze režimová opatření.

jp_31945_f_3
jp_31945_f_3

Metformin v UKPDS – snížení rizika závažných kardiovaskulárních komplikací.
Graf 1. Metformin v UKPDS – snížení rizika závažných kardiovaskulárních komplikací.

Glitazony

Glitazony (komentář 4) pozitivně ovlivňují inzulinovou rezistenci, následně snižují glykemii, inzulinemii, pozitivně ovlivní lipidogram. Důsledkem jejich podání je také významné snížení koncentrace plazmatických volných mastných kyselin.

jp_31945_f_4
jp_31945_f_4

Pioglitazon významně snižuje triacylglycerolemii a LDL-cholesterol, zvyšuje HDL-cholesterol, účinek rosiglitazonu z hlediska kvantitativního jednoznačný není, nicméně ovlivňuje průkazně pozitivně spektrum LDL-částic ve smyslu snížení zastoupení malých, denních částic s vysokým aterogenním potenciálem.

Kombinace glitazonu s metforminem zlepšuje metabolickou kompenzaci o 1,0–1,36 % HbA1c proti monoterapii metforminem. Zlepšuje prokazatelně inzulinovou senzitivitu i sekreci inzulinu. Přidání glitazonů snižuje triacylglycerolemii, zvyšuje sérovou koncentraci HDL-cholesterolu, a zlepšuje tudíž diabetickou dyslipidemii.

Glitazony jsou nyní považovány za velmi nadějné léky i z hlediska pozitivního ovlivnění vzniku a progrese ischemické choroby srdeční. Snížení hyperglykemie, inzulinové rezistence, snížení krevního tlaku, snížení objemu centrálního tuku, zlepšení dyslipidemie, ovlivnění fibrinolýzy, snížení CRP, PAI-1, snížení mikroalbuminurie, pozitivně inotropní efekt, koronární vazodilatace, snížení periferní cévní rezistence, snížení produkce angiotenzinu II, snížení rozsahu infarktového ložiska, zlepšení endoteliální funkce – toto vše jsou prokazatelné účinky glitazonů. V relativně krátké době 1 až 2 let budou jistě uveřejněny výsledky nových mortalitních studií. Naplní-li očekávání, zařadí se glitazony na místo léků první volby v léčbě diabetu 2. typu vedle metforminu a stanou se druhým perorálním antidiabetikem, které nejen snižuje glykemii (a snižuje riziko mikrovaskulárních komplikací diabetu), ale také významně zlepšuje životní prognózu.

Diabetes je vysokým rizikem pro restenózu koronárního stentu. Situaci i u diabetiků významně zlepšilo zavedení tzv. potahovaných stentů, nicméně, rýsuje se zajímavá možnost farmakologického ovlivnění rizika restenóz u pacientů s diabetes mellitus. V roce 2004 byla uveřejněna studie sledující vliv rosiglitazonu na restenózu koronárních stentů u diabetiků. Po 6 měsících vznikla restenóza u 17,6 % léčených rosiglitazonem proti 38,2 % u neléčených.

Nejvýznamnější výsledky přinesla studie PROactive (komentář 5, graf 2) [1]. Z jejich výsledků nelze dělat předčasné závěry, přestože celá studie byla zřejmě hojně diskutována, zejména její význam pro určení správné indikace pioglitazonu, resp. glitazonů obecně. Za zmínku stojí nenaplnění očekávání ve smyslu statisticky významného ovlivnění hlavního endpointu (na některé komplikace mají zřejmě větší vliv jiná rizika než ta, která jsou ovlivnitelná pioglitazonem). Dále zvýšené riziko vzniku levostranného srdečního selhání. Zajímavé je zjištění, že efekt pioglitazonu nebyl tak zřetelný v podskupině osob léčených statiny. Celkově je možno přijmout práci jako potvrzení dvou základních předpokladů doposud neověřených ve studii takovéhoto rozsahu – pioglitazon (glitazony?) zpomaluje progresi diabetu 2. typu a snižuje významně riziko nejzávažnějších kardiovaskulárních komplikací u pacientů s diabetem 2. typu v sekundární prevenci.

jp_31945_f_5
jp_31945_f_5

Vliv pioglitazonu na jeden z hlavních kompozitních ukazatelů.
Graf 2. Vliv pioglitazonu na jeden z hlavních kompozitních ukazatelů.

Glitazary

Glitazary jsou novější skupinou inzulinových senzitizérů, duálních aktivátorů PPARγ/α, které jsou v posledních fázích výzkumu. Velmi zjednodušeně řečeno, v jedné molekule spojují potenciál glitazonů (ovlivňují PPARγ) a fibrátů (ovlivňují PPARα). Nejvíce informací je o muraglitazaru a tesaglitazaru. Jejich osud je však nyní velmi nejistý, neboť v recentně uveřejněné metaanalýze týkající se muraglitazaru se ukázalo, že ve studiích fáze II a III (randomizovaných, dvojitě zaslepených a prospektivních, zahrnujících celkem 3 725 pacientů s diabetem 2. typu) se vyskytla závažná kardiovaskulární příhoda (smrt, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda) 35krát u 2 374 osob léčených muraglitazarem (1,47 %) proti 9 příhodám u 1 351 osob léčených placebem či pioglitazonem (0,67 %). Pokud byly do kompozitního ukazatele zahrnuty i tranzientní ischemické ataky a srdeční selhání, tak byla zjištěna incidence 2,11 % po muraglitazaru a 0,81 % v kontrolním souboru (citace GLIT).

Jak léčit diabetes u kardiaka

Obecným cílem léčby diabetu je snížení morbidity a mortality a zlepšení kvality života. Tohoto cíle nyní dosahujeme nejen snížením glykemie na hodnoty normální, ale komplexem celé řady dalších opatření – léčby hypertenze, dyslipidemie, hypercholesterolemie, antiagregační léčbou atd. V užším slova smyslu však pod pojmem léčba diabetu rozumíme intervenci hyperglykemie. Základním paradigmatem současné diabetologie je, že dobrá kompenzace diabetu se rovná normoglykemie. Je neutěšenou realitou (nejen v naší zemi), že tohoto cíle nedosahují všichni nemocní. Nutno však zdůraznit, že výše zmíněné paradigma je odvozeno z hodnověrných výsledků řady prospektivních studií. Normoglykemie je základním předpokladem úspěšné prevence mikrovaskulárních, ale i nespecifických, makrovaskulárních komplikací. Je ale třeba vždy přihlédnout k dostatečné délce časové expozice hyperglykemii (normoglykemii pro prevenci), která podmiňuje toxicitu hyperglykemie. Jinými slovy, k tomu, aby se projevily skutečně klinicky závažné důsledky hyperglykemie je třeba za běžných okolností nejméně 5 let. Vzato z druhé strany, průměrná doba přežití při dané obecné diagnóze (malignita, polymorbidní pacient, závažné progredující orgánové postižení) a její pokročilosti (terminální stadium) okolo 1 roku znamená, že normoglykemie neovlivní patrně ani kvalitu života ani zbývající délku života. Naopak snaha o těsnou kompenzaci obvykle vede ke zvýšení rizika hypoglykemie, a tak v konečném důsledku může naše snaha o důslednou léčbu diabetu pacienta více poškodit než mu prospět.

Kardiak je obecný pojem, který je v současnosti vyprázdněn z hlediska přesnosti diagnózy, lze jej užít v obecném smyslu pro označení nemocných s prakticky jakýmkoliv onemocněním srdce. V užším smyslu, a v tomto jej také užívám v dalším textu, je označením klasického pacienta s relativně pokročilou formou ischemické choroby srdeční. Protože však intervence diabetu může mít některé specifické rysy v zvláštních situacích, které jsou důsledkem úspěchů současné intervenční medicíny, snažil jsem se tato specifika zdůraznit v samostatných oddílech.

Soudím, že je nutno přihlédnout ještě k jednomu důsledku výdobytků soudobé, zejména intervenční, kardiologie. Naprostá většina nemocných, kteří byli dříve léčeni pouze symptomaticky a jejichž očekávaná doba dožití se počítala na měsíce nebo roky, má nyní před sebou desetiletí života. Z tohoto důvodu je mnohem významnější uvážit správnou strategii léčby diabetu již na začátku s ohledem zejména na životní prognózu pacientů s kardiovaskulárním onemocněním.

Jak léčit diabetes 1. typu u kardiaka

V naprosté většině případů se bude jednat o pacienta s již přítomnými mikrovaskulárními komplikacemi. Před stanovením cíle léčby je nutno nejprve rozvážit relativní významnost jednotlivých komplikací z hlediska kvality života a z hlediska životní prognózy. Velice zjednodušeně – těsná kompenzace bude nutná v těch případech, v nichž má pacient závažnou, progredující diabetickou retinopatii (proliferační diabetická retinopatie), která se i při ošetření fotokoagulací může při velmi špatné kompenzaci rychle zhoršit. Situace se obvykle komplikuje krvácením (cave: antiagregační léčba), může dojít ke ztrátě zraku. V případě rozvinuté diabetické nefropatie není normalizace glykemie natolik důležitá, aby bylo nutno riskovat hypoglykemie (viz dále), mnohem významnější je důsledné snížení krevního tlaku. Pro přítomnou diabetickou neuropatii platí obecně a velmi zjednodušeně, že normoglykemie spíše zpomalí progresi, vyléčení pokročilé neuropatie není obvykle v silách současné medicíny. Zvláštní kapitolou je rozvinutá autonomní neuropatie. Obecně její přítomnost znamená zvýšené riziko ortostatické hypotenze, zvýšené riziko náhlé smrti, a zejména neschopnost rozpoznat varovné příznaky hypoglykemie.

Zvýšená incidence závažných hypoglykemických příhod je důsledkem neschopnosti rozpoznat počáteční varovné příznaky hypoglykemie u pacientů s autonomní neuropatií. Je však také přímým důsledkem snahy o co nejtěsnější kompenzaci pacienta. Sama o sobě může být v některých případech vyvolávajícím faktorem akutní koronární příhody (snad lépe spouštěcím faktorem). Během hypoglykemie se prudce zvyšuje hladina stresových hormonů se všemi důsledky na oběh a koagulaci.

Souhrnně vzato v naprosté většině příznaků je cílem léčby diabetu 1. typu u kardiaka dosažení takové kompenzace, při které pacient nemá hypoglykemie, diabetes je stabilní a pacient nemá symptomy dekompenzace. Ve specifických případech je nutno dosáhnout těsné kompenzace s ohledem na riziko zhoršení diabetické retinopatie. S výhodou pak lze využít inzulinových analog, která umožňují dosáhnout těsné kompenzace při minimálním riziku hypoglykemie.

Jak léčit diabetes 2. typu u kardiaka

Intenzita léčby je podmíněna prognózou, která vyplývá z vyhodnocení kardiálního onemocnění. Cílové hodnoty glykemie jsou pak podmíněny také věkem nemocného (více biologickým než kalendářním). Pokud není kontraindikace, je vhodnou součástí metformin, případně glitazon. Osoby léčené perorálními antidiabetiky mají obecně riziko hypoglykemie menší než osoby léčené inzulinem.

Jak léčit diabetes u pacienta s akutním koronárním syndromem

Výška glykemie koreluje s nepříznivostí prognózy u pacientů s akutním infarktem myokardu, což je známo řadu desetiletí. Jsou k dispozici důkazy, že nespecifická intervence (glukóza, inzulin, draslík – tzv. GIK-režim) snižuje mortalitu během akutního infarktu myokardu léčeného neinvazivně. Těsná kompenzace a léčba inzulinem, která se zdála být významným faktorem ovlivňující prognózu pacientů po studii DIGAMI (snížení mortality až o 50 % u prvního infarktu) nebyla jako postup volby potvrzena studií DIGAMI II. Zvážíme-li všechny okolnosti, zdá se, že význam časné koronární intervence převýší případný prospěch z léčebných postupů snižující glykemii.

Volíme tedy racionální přístup – u symptomatického pacienta nutno léčit inzulinem, jinak ponechat stávající léčbu. Při kardiálním selhávání vynechat metformin a glitazony.

Jak léčit diabetes 2. typu po úspěšném PTCA

Modelová situace – pacient podstoupil úspěšný zákrok, má implantovány potahované stenty, jeho životní prognóza je vcelku velmi dobrá. Tímto se liší od osoby zahrnuté pod pojem „kardiak“ (viz výše). Potenciální nepřítomností závažnějších mikrovaskulárních komplikací se liší i od typického diabetika 1. typu s pokročilou aterosklerózou.

Na základě současných poznatků soudím, že je plně oprávněná snaha o co nejlepší kompenzaci. Pokud nejsou kontraindikace, pak by součástí léčby měl vždy být metformin v dostatečné dávce (nejméně 2 g pro die), je-li možnost, pak glitazony (pioglitazon – viz PROactive, rosiglitazon – viz snížení rizika restenózy).

Jak léčit diabetes po kardiochirurgické operaci

Dosažení těsné kompenzace je provázeno sníženým počtem komplikací, zkrácením pobytu na intenzivní péči a snížením nemocniční mortality. Cílové hodnoty glykemie jsou v pásmu pod 6,1 mmol/l. K dosažení takovéto kompenzace je obvykle zapotřebí kontinuální léčby inzulinem a glukózou a frekventní monitorování glykemie. Na dobře fungujícím pracovišti zvládá řízení léčby střední zdravotnický personál. Pokud však není jistota precizního vedení této léčby, zvýšené riziko hypoglykemie by mělo být popudem ke stanovení vyšších hodnot glykemie jako méně ambiciózního cíle.

Léčba diabetu v pooperačním období je velmi citlivá otázka, přínos dobré kompenzace je jednoznačně prokázán řadou studií (obecně kompenzace s glykemií alespoň pod 8,0 mmol/l), jiný postup by proto měl být považován za non lege artis.

Jak léčit diabetes u pacienta se srdečním selháním

Přítomnost srdečního selhávání je hlavní faktor limitující přežívání nemocného. Zde zejména platí primum non nocere. Cílem léčby diabetu je dosáhnout asymptomatického stavu (cave: osmotická diuréza – viz níže). U pokročilejších stadií srdečního selhávání je nutno se vyhnout podávání metforminu a také glitazonům.

CAVE! Speciální pozornosti vyžaduje situace, kdy do nemocnice či k lékaři přichází pacient, který má současně příznaky srdeční dekompenzace a dekompenzace diabetu. Vysoká glykemie vede k osmotické diuréze (glykosurie 200 g a více pro die). Rychlá kompenzace diabetu vede k prohloubení oběhové slabosti s rizikem rozvoje plicního edému. Poklesem glykemie zmizí totiž její osmoticko-diuretický efekt. Nutno snižovat glykemii pozvolna (řádově dny) za současné titrace dávky kličkových diuretik.

Závěr

Na závěr lze říci, že s využitím všech dostupných a současně racionálních postupů lze mortalitu diabetické populace na kardiovaskulární nemoci přiblížit populaci nediabetické, stejně jako lze jistě správnou, uvážlivou a individualizovanou léčbou diabetu zlepšit kvalitu života kardiaků.

Podle současného názoru by měla komplexní primární prevence kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s diabetem zahrnovat důslednou snahu o těsnou kompenzaci diabetu, podání metforminu v dostatečné dávce nad 2 g denně (a v blízké budoucnosti patrně i glitazonů) jako léku první volby u obézních jedinců, podání ACE-inhibitorů a důslednou léčbu hypertenze, antiagregační léčbu, podání statinů (v blízké budoucnosti možná v kombinaci s fibráty) [4,5]. Toto vše jako racionální nadstavba na základní opatření v úpravě životosprávy (dieta, pohyb).

Vedení léčby diabetu u nemocných, kteří mají kardiální postižení je složitější, vyžaduje těsnou spolupráci kardiologa s diabetologem, specifické a přísně individualizované cíle léčby s plným využitím nových terapeutických možností.

Doručeno do redakce 21. 8. 06

Přijato k otištění po recenzi 15. 9. 06

doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc.

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha


Zdroje

1.Domandy JA et al. Secondary prevention of macrovascular events in patiens with type 2 diabetes in the PROactive Study:a randomized trial. Lancet 2005; 366: 1279–1289.

2.DCCT/EDIC Study group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with typě 1 diabetes. N Eng J Med 2005; 353: 2643-2653.

3.Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyorälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without previous myocardial infarction implications treatment of hyperlipidemia in diabetic subjects without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234.

4.Kvapil M. Současné možnosti kombinované farmakologické léčby hypercholesterolemie. DMEV 2005; 8(2): 99–104.

5.Kvapil M. Doba post-statinová. Současné trendy ve snižování rizika kardiovaskulárních komplikací cestou farmakologické intervence sérových lipidů u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. In: Perušičová J (eds). Diabetologie 2006. Praha: Triton 2005: 59–79.

6.MRC/BHF. High Protection Study of cholesterol lowering with simvastation in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22.

7.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or inzulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se