Očkování u seniorů – nejen SARS-CoV-2 vakcinace


Vaccination of older people – not only SARS-CoV-2 vaccine

Immunization against infectious diseases belongs historically to the most successful medical preventive approaches. Currently, more than 20 vaccines against the most life-threatening infections are available. It is recommended to vaccinate not only children but also in adulthood and in older age. Seniors and other vulnerable groups of persons with chronic diseases benefit most from targeted vaccination strategies. Earlier this year WHO launched a strategy „Immunization Agenda 2030: A Global Strategy to Leave No One Behind“ and International Federation on Ageing started campaign „Vaccines4Life“ with the aim to support and improve awareness of public on vaccination and its importance for healthy ageing, to make vaccination an important societal priority and strengthen nation vaccination strategies. In addition to currently discussed and implemented vaccination against SARS-CoV-2 which is prioritized in the coronavirus pandemic struggle it is equally important to continue with other regular vaccinations. In older age the universally recommended is the influenza and pneumococcal diseases vaccination which are very effective in preventing the risk of infection, severity of the disease and infection-related functional decline/disability. Both vaccines are fully covered from health insurance and were found to have a long-term beneficial effect on overall mortality, cardiovascular events, and stroke. Further, Czech vaccinology society recommends vaccination against herpes zoster, tetanus, and pertussis. The article summarizes current information on recommended vaccines in person 65 years and over.

Keywords:

vaccination – older persons – missed opportunity to vaccinate – vaccination against pneumococcal and influenza infections – WHO Immu-nization Agenda 2030 – Vaccines4Life


Autoři: Eva Topinková
Působiště autorů: Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2021, 10, č. 3: 117-126
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Imunizace proti infekčním onemocněním patří mezi historicky nejúspěšnější lékařské preventivní postupy. V současnosti je dostupná vakcinace pro více než 20 život ohrožujících infekcí. Zdůrazňuje se nutnost očkovat nejen v dětském věku, ale i v dospělosti a séniu. Senioři a další ohrožené skupiny chronicky nemocných profitují nejvíce z cílených očkovacích strategií. V letošním roce WHO uvedla program „Immunization Agenda 2030: A Global Strategy to Leave No One Behind“ a Mezinárodní federace pro stárnutí (IFA) kampaň „Vaccines4Life“s cílem podpořit a zlepšit povědomí veřejnosti o očkování a jeho významu pro zdravé stárnutí, stanovit vakcinaci jako důležitou celospolečenskou prioritu a posílit národní vakcinační strategie v jednotlivých zemích. Kromě aktuálního očkování proti koronaviru SARS-CoV-2, které je nyní v centru pozornosti, je nezbytné pokračovat také v dalších pravidelných očkováních. U seniorů má největší význam očkování proti chřipce a pneumokokovým nákazám, která jsou velmi efektivní ve snížení rizika onemocnění, závažných průběhů a postinfekčního poklesu tělesné zdatnosti / disability. Očkování však snižuje i dlouhodobou celkovou mortalitu, kardiovaskulární příhody a cévní mozkové příhody. Obě očkování jsou u seniorů plně hrazena ze zdravotního pojištění. Dále jsou u seniorů doporučena očkování proti herpes zoster, tetanu a pertusi. Článek shrnuje aktuální informace o doporučených očkováních u osob starších 65 let.

Klíčová slova:

starší osoby – vakcinace – nevyužitá příležitost očkování – vakcinace proti pneumokokovým nákazám a chřipce – WHO Immunization Agenda 2030 – Vaccines4Life

Úvod

Imunizace proti infekčním onemocněním patří mezi historicky nejúspěšnější lékařské preventivní postupy. V současnosti je dostupná vakcinace pro více než 20 život ohrožujících infekcí a očkování podle statistických údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) zabrání každoročně až 2,5 milionu úmrtí. Současná koronavirová pandemie ukázala, jak devastující mohou být důsledky infekčního onemocnění v současném globalizovaném světě. Opět jsme se přesvědčili, že nejvíce pandemie postihla rizikové skupiny populace – seniory a osoby se závažnými komorbiditami. Právě tyto ohrožené skupiny profitují nejvíce z cílených očkovacích strategií a jejich proočkování snižuje celkovou celospolečenskou zátěž infekčními chorobami. To ostatně potvrdily i současné zkušenosti například z Izraele a dalších zemí, kde vysoká proočkovanost proti SARS-CoV-2 omezuje těžké průběhy, hospitalizace i úmrtí na COVID-19. Zcela jistě je tak možné využít zvýšenou ochotu lidí nechat se očkovat proti COVID-19 k zacílení očkovací kampaně i na očkování proti dalším infekcím a upozornit na potřebu vakcinace nejen v dětství, ale během celého života (WHO life-course vaccination policy). Je proto třeba zdůrazňovat, že osoby s vysokým rizikem infekce COVID-19 mají ve většině případů i zvýšené riziko infekce chřipkou nebo pneumokoky včetně těžkých komplikovaných průběhů a hospitalizací.

Důsledkem pandemie COVID-19 bylo kromě vlastního onemocnění také dramatické omezení kontaktů se zdravotní péčí včetně omezení preventivních návštěv. To vedlo v praxi k přerušení rutinních (pře)očkování dospělých proti chřipce, pneumokokovým nákazám, herpes zoster, tetanu i pertusi. Podle informací WHO více než 90 % zemí udává pokles a výpadky v pravidelných očkováních a vzrostla „váhavost lidí nechat se očkovat“ (vaccine hesitancy).(1) Tento termín je definován jako odmítání očkování nebo opožděný souhlas s očkováním, přestože aplikace vakcíny je dostupná bez omezení. Někdy se hovoří také o promarněné/nevyužité příležitosti (missed opportunity) nechat se očkovat. Ta popisuje situaci, kdy při kontaktu pacienta se zdravotní péčí/službou se nevyužije příležitost nabídnout a aplikovat vakcínu, která by byla indikována.(2)

Dne 26. dubna letošního roku v kontextu „Dekády zdravého stárnutí“ (2021–2030), vyhlášené OSN, uvedla WHO novou vakcinační strategii tzv. WHO Immunization Agenda 2030: A Global Strategy to Leave No One Behind (IA2030).(3) Jejím cílem je v následující dekádě podpořit a zlepšit povědomí veřejnosti o očkování, stanovit vakcinaci jako důležitou celospolečenskou prioritu, posílit národní vakcinační strategie v jednotlivých zemích, učinit vakcíny snadno dostupné pro každého a dosáhnout vyšší proočkovanosti (www.immunizationagenda2030.org).(4)

IA2030 stojí na 4 hlavních pilířích:

a) cílit vakcinační programy na konkrétní potřeby lidí, populací a komunit;

b) podporovat národní strategie se stanovením reálných cílů, které jsou pravidelně hodnoceny a revidovány;

c) posilovat spolupráci a partnerství všech aktérů;

d) činit rozhodnutí na základě vědecky podložených dat.

Je třeba využít současné situace pandemie COVID-19 ke zlepšení vakcinace dospělých zejména proti respiračním onemocněním, a tím omezit nemocnost a závažný průběh, s nemocí spojený pokles funkčních schopností, mortalitu, hospitalizace a snížit celospolečenské náklady.(5) Další informace ohledně vhodných očkování, bezpečnosti a účinnosti očkování dospělých lze najít na platformě „Vaccines4Life“ (tj. Vakcíny pro život) Mezinárodní federace o stárnutí (IFA) (https://www.vaccines4life.com). Celkem 11 jednominutových videí je dostupných v angličtině pro veřejnost na youtube IFA’s ’60 Second Fact Check: Vaccine Safety for Older Adults’ campaign.(6) Dostupné informace o bezpečnosti očkování lze najít i na portálu WHO Vaccine safety net (https://www.vaccinesafetynet.org). V českém jazyce lze využít informací na stránkách České vakcinologické společnosti (https://vakcinace.eu). Je zde dostupný také očkovací kalendář pro dospělé aktualizovaný v roce 2019, který zahrnuje také všechna očkování doporučovaná pro osoby ve věku 65 let a starší, nezahrnuje doporučené očkování proti COVID-19 (obr. 1).(7)

Očkovací kalendář pro dospělé, Česká vakcinologická společnost, 2019(7)
Obr. 1. Očkovací kalendář pro dospělé, Česká vakcinologická společnost, 2019(7)

Očkování proti chřipce

Chřipka je závažným onemocněním, kterým celosvětově ročně onemocní více než jedna miliarda lidí, z toho 3–5 milionů se závažným průběhem, a zapříčiní 290 000 až 650 000 úmrtí. Odhaduje se, že při epidemii onemocní v populaci 10–15 % dospělých a až 30 % dětí.(8) V ČR je každoročně hlášeno několik set závažných průběhů chřipky a úmrtí v řádu stovek. Vzhledem k podhlášenosti na základě serologických epidemiologických šetření a matematických modelů se však odhaduje přibližně 1500–2000 úmrtí ročně, u nichž prakticky s jistotou byla chřipka vyvolávající příčinou, která vedla k následným komplikacím nebo ke zhoršení základního onemocnění a následně úmrtí. Jinými slovy, pokud by nedošlo k onemocnění chřipkou, nedošlo by ani k následnému úmrtí.(9)

V roce 2020 při probíhající pandemii COVID-19 a přijatých hygienicko-epidemiologických opatřeních včetně lockdownu nebyl v ČR hlášen ani jeden případ chřipky. Podobná situace s minimálními počty nemocných chřipkou byla reportována i z dalších zemí Evropy a Severní Ameriky. Takto přísná opatření tedy dokázala zabránit epidemii chřipky, která je méně nakažlivá než COVID-19, stejně velké restrikce však nelze očekávat jako trvalé řešení. Proto i nadále zůstává očkování proti chřipce důležitým nástrojem prevence.

Chřipka je jedinou infekcí s každoroční epidemií a vysokým pandemickým potenciálem. Virus má složitou morfologii, proměnlivé biologické vlastnosti a trvalý zvířecí rezervoár. Má sezonní charakter s maximem výskytu v zimních měsících (prosinec až březen). V poslední dekádě kulminují epidemické počty nemocných mezi 4.–9. týdnem roku. Virus však cirkuluje v populaci celoročně, a to i v letních měsících. Imunita je typově a kmenově specifická a protektivní titry protilátek přetrvávají pouze přibližně 6–12 měsíců. Proto je nutné každoroční přeočkování.(10)

Věk sám je rizikovým faktorem a zvyšuje vnímavost starších osob k chřipkové nákaze, těžšímu průběhu, následné bakteriální superinfekci – nejčastěji S. pneumoniae a dalším komplikacím. Přitom 75–90 % všech úmrtí v souvislosti chřipkou tvoří právě senioři. Kromě věku zvyšují riziko také další chronická onemocnění, a to nejen riziko vnímavosti k onemocnění, ale i nepříznivého průběhu infekce, následné hospitalizace a nepříznivých funkčních dopadů.(11) Podle údajů Krajské hygienické stanice hl. m. Prahy za rok 2018 trpěla polovina nemocných ze všech hlášených závažných průběhů chřipky chronickým kardiovaskulárním a 40 % plicním onemocněním, čtvrtina měla diabetes a obezitu a kolem 20 % trpělo onkologickým onemocněním. Jen 7 % nemocných bylo bez rizikových onemocnění.(12) To je významné zejména pro známou multimorbiditu v seniorském věku, která v kombinaci s věkově podmíněnými orgánovými změnami a imunosenescencí způsobuje vyšší vnímavost k infekci. Dochází ke zhoršené funkci T a B lymfocytů, chronickému mírnému zvýšení zánětlivých cytokinů (používá se termín „inflammaging“) a dysregulaci produkce cytokinů v reakci na infekční agens nebo vakcinaci. Znamená to tedy i nižší imunitní odpověď po vakcinaci a možnou nedostatečnou vakcinační protektivitu u starých, chronicky nemocných a imunokompromitovaných osob. Proto se stále hledají nové možnosti, jak posílit protilátkami mediovanou imunitu vůči infekci a současně stimulovat buněčnou i slizniční imunitu.(13)

Klinický průběh chřipky je známý. Inkubační doba se pohybuje mezi 1–4 dny, příznaky trvají obvykle 2–7 dní, u chronicky nemocných jedinců a jedinců s oslabenou imunitou i déle. Nakažlivost je již 1–2 dny před objevením klinických potíží a trvá obvykle po dobu klinických příznaků. K šíření chřipkového viru dochází kapénkami, přímým kontaktem nebo kontaminovanými předměty (virus přežívá na površích 2–8 hodin). Především u starších pacientů a pacientů s chronickým onemocněním srdce, plic a diabetem jsou těžší průběhy častější. Podobně jako u SARS-CoV-2 se mohou objevovat komplikace (respirační selhání, kardiální a neurologická postižení, tromboembolické příhody), i když vzhledem k trvalé existenci viru v populaci a opakované expozici od dětství nejsou popisovány projevy „cytokinové bouře“. Přímé poškození myokardu, nespecifický prozánětlivý a prokoagulační efekt a dysfunkce endotelu u chřipkových, ale i pneumokokových onemocnění jsou pravděpodobně zodpovědné za vyšší výskyt akutních koronárních příhod a tromboembolických komplikací v akutních fázích infekce.(14) U pacientů s chronickými chorobami se popisuje v souvislosti s chřipkou zhoršení základního chronického onemocnění asi u 10–20 % pacientů s onemocněním kardiovaskulárním, chronickým onemocněním ledvin, jater, plic a diabetem.(15) U seniorů jsme často svědky skokového poklesu fyzických schopností. Hovoříme o „katastrofické disabilitě“ (catastrophic disability), která i přes intervenci může již být trvalá.

Mnohé zahraniční studie prokázaly, že očkování, a zejména opakovaná očkování starších osob proti chřipce snižují u očkovaných celkovou mortalitu i mortalitu na kardiovaskulární a cévní onemocnění mozku v dlouhodobém časovém horizontu.(16) Podle práce Fontoulakiho et al. snížilo očkování proti chřipce kardiovaskulární mortalitu v kohortě 60–69letých o 56 %.(17) V dánské populační studii zahrnující 134 000 pacientů se srdečním selháním v letech 2003–2015 poklesla mortalita u 1× vakcinovaných o 11 %, u 2–3× vakcinovaných o 18 % a u více než 3× vakcinovaných o celých 28 %.(18) Podobné nálezy – přínos opakovaného očkování proti chřipce v prevenci akutního koronárního syndromu u pacientů s CHOPN a chronickým onemocněním ledvin – udávají i další studie.(19,20) Očkování je přínosné také pro seniory s chronickým srdečním selháním nebo s fibrilací síní. U těchto pacientů je popisován pokles protilátkové imunity vlivem modulace β2 adrenergních receptorů vyvolaný dysregulací sympatiku. Proto u nemocných léčených betablokátory, které redukují tuto dysregulaci, byl popsán signifikantně lepší efekt očkování proti chřipce.(21)

Přes tyto pozitivní efekty očkování je proočkovanost populace proti chřipce v ČR setrvale velmi nízká, dosahuje pouze 6 %.(22) ČR se tak řadí v Evropě mezi země s nízkou mírou proočkovanosti.(23) U rizikových osob s chronickými chorobami je situace v ČR o něco lepší a proočkovanost se pohybuje mezi 15–20 %.(22) Evropská doporučení stanovují jako cílové hodnoty 30% proočkovanost v celé populaci (minimální 22 %, v epidemii 50 %) a u osob starších 65 let a rizikových s chronickou nemocností je cílem dosáhnout nejméně 75% proočkovanosti. U seniorské populace naplňují tyto cíle již některé země (Nizozemsko, Velká Británie, Itálie, Francie, Španělsko).(22)

Účinnost očkování u seniorů souvisí obecně s mírou antigenní shody v sezoně cirkulujících a ve vakcíně obsažených kmenů chřipkového viru. Očkování sníží riziko onemocnění o 40–60 %, ale v některých letech v případě, kdy zcela nekoresponduje vakcína s původcem, snižuje riziko jen o 20–30 %. U seniorů obecně je vakcinační ochrana proti manifestní infekci nižší, cca 30–60 % očkovaných neonemocní. Účinnost očkování v letech 2011–2019 v jednotlivých věkových skupinách v USA zachycuje graf 1. Pokud však již očkovaný jedinec onemocní, snižuje vakcinace závažnost průběhu (sníží potřebu hospitalizace o 30–70 %), klesá riziko úmrtí o 80 % a preventuje zhoršení chronických onemocnění a funkční kapacity.(16,23) Účinnost vakcinace byla potvrzena i u vulnerabilních seniorů s křehkostí a disabilitou žijících v domovech pro seniory a v léčebnách dlouhodobě nemocných (nursing homes). V evropské studii SHELTER, které se zúčastnilo více než 3500 rezidentů včetně 11 zařízení z ČR, potvrdila pokles jednoroční mortality o 20 % u očkovaných proti chřipce. Současná vakcinace proti chřipce a pneumokokovým infekcím vedla k dalšímu poklesu mortality celkem o 28 %.(24)

Účinnost očkování proti chřipce v jednotlivých letech podle věkových skupin <br>
https://www.cdc.gov/flu/vaccines-work/past-seasons-estimates.html
Graf 1. Účinnost očkování proti chřipce v jednotlivých letech podle věkových skupin
https://www.cdc.gov/flu/vaccines-work/past-seasons-estimates.html

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP doporučuje použití inaktivované tetravalentní vakcíny proti chřipce z důvodu širší ochrany vůči cirkulujícím virům chřipky. Zejména u seniorů a rizikových skupin je potřeba zajistit, aby vakcinace proběhla v optimálním termínu, a pacienti tak byli chráněni v době obvyklých epidemií, kdy je pro ně nebezpečí nákazy největší. Na trhu v sezoně 2020–2021 byly v ČR dostupné dvě vakcíny: štěpená tetravalentní vakcína Vaxigrip Tetra (Sanofi Pasteur) – pro seniory a rizikové osoby plně hrazená (nejlevnější varianta), a subjednotková tetravalentní vakcína Influvac Tetra (Mylan, Viatris), s doplatkem v minulém roce maximálně 31 Kč. Očkování vzhledem k předpokládané kratší délce ochrany a nástupu epidemie se doporučuje zahájit, jakmile je vakcína pro danou chřipkovou sezonu dovezena. Obvykle se začíná očkovat od poloviny září, hlavně v říjnu a v listopadu. Očkovat je možné až do nástupu epidemie (plná imunita však nastupuje teprve 14 dnů po očkování). V roce 2020 byl u nás pozorován zvýšený zájem o očkování proti chřipce vzhledem k obavám ze souběhu SARS-CoV-2 a chřipky. Proto bylo dovezeno o 170 000 dávek více než v roce 2019 a všech 870 000 dávek se vyočkovalo (tedy proočkovanost populace pravděpodobně stoupla na cca 8 %).(12,25) Očkování je plně hrazené ze zdravotního pojištění u pojištěnců nad 65 let věku, u pojištěnců po splenektomii nebo po transplantaci krvetvorných buněk, u pojištěnců, kteří trpí závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév nebo dýchacích cest nebo ledvin nebo diabetem, a u pojištěnců umístěných ve zdravotnických zařízeních poskytovatele dlouhodobé lůžkové péče nebo v domovech pro seniory anebo v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem.

V zahraničí jsou dostupné chřipkové vakcíny schválené Evropskou lékovou agenturou (EMA), které mají vyšší imunogenní potenciál. Indukují zvýšení protilátkové odpovědi a prodloužení délky vakcinační protekce díky přidanému adjuvans nebo vyšší dávce chřipkových antigenů všech 4 chřipkových kmenů A a B. Jsou proto vhodné a doporučované pro seniory nad 65 let.(26) Jedná se o adjuvantní podjednotkovou vakcínu Fluad Tetra (Seqirus), adjuvans MF-59 a vysokodávkovou tetravalentní vakcínu Efluelda/Fluzone HD Quadrivalent (Sanofi Pasteur) s vyšším obsahem hemaglutininu (60 mikrogramů oproti vakcíně se standardním obsahem 15 mikrogramů). U těchto očkovacích látek byla potvrzena vyšší protektivita, respektive noninferiorita ve srovnání s vakcínami se standardní dávkou a očekává se jejich brzká dostupnost v ČR.

Očkování proti pneumokokům

Pneumokok, Streptococcus pneumoniae je jedním z častých patogenů kolonizujících sliznice horních cest dýchacích především dětí (až 30 % dětí navštěvujících předškolní zařízení jsou bezpříznakoví nosiči). Infekce probíhá pod obrazem akutního zánětlivého onemocnění sliznic: bronchitidy, sinusitidy, otitidy, ale i pneumonie – tedy neinvazivní pneumokoková onemocnění. V případě prolomení slizniční imunity dochází k průniku pneumokoků do krevního řečiště s bakteriemií nebo do primárně sterilního prostředí, např. likvor, synovie (bakteriemická pneumonie, meningitida, perikarditida, sepse). Hovoříme o invazivních pneumokokových onemocněních (IPO), která pro svou závažnost obvykle vyžadují hospitalizaci a mají i vysokou mortalitu. Smrtnost IPO u seniorů nad 65 let se v posledních letech u nás pohybuje kolem 20–24 %. Smrtnost seniorů pak dále zvyšují chronická onemocnění: chronické srdeční onemocnění 36 %, chronické onemocnění ledvin 44 %, diabetes mellitus 29 %, plicní choroby 33 %.(27)

K onemocnění dochází kapénkovou infekcí od nemocného nebo bezpříznakového nosiče při úzkém kontaktu – šíření kapének při kašli, mluvení, smíchu. Senior se často nakazí v rodině, při kontaktu s malými dětmi (péče o vnoučata). Zvýšené riziko nákazy je i v kolektivních zařízeních, v případě seniorů jde obvykle o domovy pro seniory, domovy se zvláštním režimem, ošetřovatelská zařízení nebo sociální ústavy. Onemocnění propuká při oslabení imunity po krátké inkubační době 1–3 dnů. U seniorů je nejčastějším obrazem akutní respirační onemocnění horních cest dýchacích nebo komunitní pneumonie, často vyžadující hospitalizaci. Příčinou hospitalizace nebo úmrtí může být nejen samotné pneumokokové onemocnění, ale i zhoršení přidružených onemocnění nebo následná ztráta soběstačnosti. Podobně jako u chřipky i u infekcí S. pneumoniae bylo potvrzeno 2–8× vyšší riziko vzniku akutního koronárního syndromu, srdečního selhání nebo výskytu srdečních arytmií, a to jak v bezprostřední souvislosti s akutním průběhem, tak dokonce i v následujících letech. Proto je pneumokoková pneumonie některými autory řazena mezi možné nezávislé rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění.

V ČR je výskyt IPO dlouhodobě monitorován včetně nejčastějších sérotypů pneumokoků (v ČR je nejčastěji zastoupen sérotyp 3, 19A a 8).(28) První dva sérotypy jsou zastoupeny i v konjugované vakcíně používané v současnosti, sérotyp 8 pak v polysacharidové vakcíně. V roce 2009 byla incidence IPO v ČR 4,5 / 100 000 obyvatel. Věkově specifická nemocnost IPO má tvar křivky U s nejvyšší nemocností u dětí do 1, respektive 4 let věku, minimem případů v dětství a mladé dospělosti a s postupným strmým nárůstem již po 40. roce věku.(29) Nejvyšší riziko IPO mají dle věku osoby starší 65 let (nemocnost dosahuje 13 / 100 000) a od roku 2007 počet onemocnění ve věkové skupině nad 65 let trvale roste (graf 2).

Věkově specifická nemocnost IPO v ČR v letech 2007–2018 (podle 28)
Graf 2. Věkově specifická nemocnost IPO v ČR v letech 2007–2018 (podle 28)

Podle údajů SZÚ téměř polovina všech IPO proběhla u seniorů 65+. V této věkové skupině v důsledku imunosenescence a přidružených imunitu oslabujících chronických onemocnění jsou častější nejen IPO, ale i neinvazivní pneumokoková onemocnění (75 % ze všech pneumokokových infekcí u seniorů tvoří pneumonie). Běžné komorbidity vyššího věku zvyšují riziko IPO: diabetes mellitus 6×, chronická plicní onemocnění 7×, KVO 10×, nádorová onemocnění – solidní tumory 32× a hematologické malignity až 52×.(30) Klinická manifestace IPO u seniorů je zachycena v grafu 3. Je vidět jednak nárůst absolutních počtů IPO mezi roky 2007–2017, a především bakteriemických pneumonií.(31)

Klinická manifestace invazivních pneumokokových onemocnění u osob starších 65 let, ČR 2007–2017 (podle31)
Graf 3. Klinická manifestace invazivních pneumokokových onemocnění u osob starších 65 let, ČR 2007–2017 (podle31)

Je třeba zmínit i riziko bakteriální superinfekce S. pneumoniae u starších pacientů s chřipkou. Chřipkou oslabený imunitní a respirační systém je zvýšeně vulnerabilní. Až 35 % pacientů s chřipkou je následně bakteriálně infikováno a S. pneumoniae je nejčastějším původcem pneumonie nasedající na chřipku.(32) Pneumokoková bakteriální superinfekce je v současnosti popisována i u infekcí SARS-CoV-2.

Podobně jako u chřipky je proočkovanost proti pneumokokovým onemocněním v české populaci nízká (graf 4). V populaci seniorů nad 65 let bylo podle údajů SZÚ z roku 2018 očkovaných 13,7 % osob, a to shodně u obou pohlaví. Proočkovanost byla nejvyšší u nejstarších populačních skupin: u 80- až 90letých 20 % a u starších 90 let téměř 30 % oproti asi 65% proočkovanosti dětské populace.(33) Vysoká proočkovanost dětské populace zvyšuje kolektivní imunitu a vedla k významnému poklesu pneumokokových infekcí vyvolaných sérotypy obsaženými ve vakcíně (Prevenar 10, později Prevenar 13) u dětí a v některých zemích došlo i k celkovému poklesu pneumokokových infekcí u seniorů.

Proočkovanost seniorské populace proti pneumokokové infekci, ČR 2010–2018, Národní zdravotní informační systém (NRHZS) (podle33)
Graf 4. Proočkovanost seniorské populace proti pneumokokové infekci, ČR 2010–2018, Národní zdravotní informační systém (NRHZS) (podle33)

V České republice jsou v současnosti dostupné pro dospělé dvě vakcíny.

První z nich je konjugovaná vakcína Prevenar 13, PCV 13 (Pfizer), proti kapsulárním antigenům 13 sérotypů pneumokoků. Tato vakcína je doporučena v ČR Českou vakcinologickou společností kromě dětí a dospělých také pro seniory starší 65 let (obr. 1).(7,21,34) Doporučení se týká jak zdravých seniorů, tak zejména seniorů s chronickými komorbiditami a seniorskou křehkostí a také všech rezidentů žijících v kolektivních ústavních zařízeních (v tomto případě je vyhláškou MZ stanoveno jako povinné očkování). Konjugovaná PCV navozuje robustní imunitu. Díky konjugaci kapsulárního antigenu s proteinovým nosičem dochází k indukci na T buňkách závislé imunity, tvorbě protilátek a tvorbě paměťových B buněk zajišťujících dlouhodobou imunitu. U PCV není proto nutné další přeočkování, respektive potřeba revakcinace nebyla dosud stanovena.(35) V roce 2015 byly publikovány výsledky studie CAPITA (The Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults), do které bylo zařazeno 84 496 osob nad 65 let. Studie potvrdila účinnost PCV primovakcinace na snížení IPO (účinnost 75 %) a také komunitní pneumokokové pneumonie (účinnost 46 %) vyvolané ve vakcíně obsaženými sérotypy S. pneumoniae v následujících 4 letech po očkování.(36) Subanalýza 41 385 osob ze studie CAPITA se zvýšeným rizikem pneumokokových onemocnění (chronická onemocnění, imunokompromitovaní ad.) prokázala, že 82,7 % ze všech komunitních pneumonií způsobených vakcinačními sérotypy bylo právě v této rizikové skupině. Přesto – i přes relativně nižší imunitní odpověď – byla i v této rizikové seniorské populaci účinnost vakcíny proti komunitním pneumoniím způsobeným vakcinačními sérotypy 40,3 % a přetrvávala po celou dobu 4letého sledování.(37) Podobně jako u očkování proti chřipce byl i po očkování proti pneumokokovým onemocněním popsán příznivý efekt na kardiovaskulární systém ve smyslu snížení KV příhod a KV mortality. Přepokládá se, že vakcinální antigeny pneumokoka mohou zasahovat do imuno-zánětlivého procesu aterogeneze. Na zvířecích modelech došlo po očkování ke 40% redukci výskytu aterosklerotických plátů. To koresponduje i se sníženým rizikem akutního koronárního syndromu u pacientů očkovaných proti pneumokokům. Autoři vysvětlují příznivý kardiovaskulární efekt existencí antigenních mimiker – tedy podobností mezi oxidovaným LDL cholesterolem a Streptococcus pneumoniae. Postvakcinační IgM protilátky po očkování redukují pohlcování LDL cholesterolu makrofágy a zpomalují tvorbu pěnových buněk, a tím progresi aterogeneze.(38,39)

Druhou v ČR registrovanou vakcínou je pneumokoková polysacharidová vakcína (PPV) Pneumovax 23 (MSD), obsahující kapsulární antigeny, která pokrývá širší spektrum 23 sérotypů (z nich 12 sérotypů je obsaženo i v PCV). Použití této vakcíny je však limitováno krátkodobější protektivitou. Mechanismem účinku je tvorba na T buňkách nezávislých specifických protilátek zvyšující aktivitu fagocytů, které likvidují pneumokoky. Po aplikaci PPV nedochází k tvorbě paměťových buněk, které zajišťují dlouhodobost protekce, a u polysacharidové vakcíny je nezbytné přeočkování po 5 letech.(34,35) Efekt PPV je tedy krátkodobý, a pokud je podána před PCV, může být snížena protilátková odpověď v důsledku poklesu počtu paměťových B lymfocytů.(35) Proto se u seniorů doporučuje primovakcinace jednou dávkou konjugované PCV vakcíny Prevenar 13. Ta je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění pro seniory nad 65 let a pro rezidenty dlouhodobých pobytových zdravotních a sociálních zařízení. Pokud lze vzhledem k přidruženým komorbiditám očekávat vysoké riziko infekce, je možné po jednom roce (u imunokompromitovaných již po 2–6 měsících) očkovat ještě pneumokokovou polysacharidovou vakcínou Pneumovax 23 s možným přeočkováním 1× po 5 letech. Pokud je senior očkován již Prevenarem 13, není následná vakcinace Pneumovaxem 23 hrazena z veřejného zdravotního pojištění, viz očkovací kalendář pro dospělé (obr. 1).(7,21,34,40) Na rozdíl od chřipky lze proti pneumokokovým nákazám očkovat po celý rok. V současnosti jsou ve vývoji konjugované vakcíny se širším spektrem (např. PCV 20), které by mohly mít účinnost proti širšímu spektru nejčastějších původců pneumokokových onemocnění.(41)

Očkování proti herpes zoster

Herpes zoster (HZ, pásový opar) je způsoben reaktivací latentního viru varicella zoster (VZV), který perzistuje v gangliích zadních míšních kořenů a hlavových nervů až u 90 % dospělých po primoinfekci v dětství. S věkem promořenost populace VZV roste a u seniorů lze sérologicky prokázat předchozí infekci v 90–98 %.(42) Proto jsou HZ potenciálně ohroženy všechny osoby, které prodělaly plané neštovice, ale i osoby, které se s VZV setkaly i bez projevů varicely. Až u čtvrtiny séropozitivních osob (10–30 %) dojde v průběhu života k reaktivaci latentní infekce a k rozvoji pásového oparu. Podle informačního systému EPIDAT je v ČR hlášeno ročně více než 6000 případů HZ. Zatímco v dětském a středním věku je incidence HZ velmi nízká, po 50. roce věku jeho incidence dramaticky stoupá. Nejpostiženější věkovou kategorií jsou osoby starší 80 let, následovány kategorií 70–80 let a třetí nejohroženější skupinou jsou lidé ve věku 60–70 let. Vyšší incidence u seniorů se vysvětluje věkově podmíněným poklesem buněčné VZV specifické imunity na úroveň umožňující reaktivaci VZV. Kromě věku jsou dalšími prokázanými rizikovými faktory pro vznik pásového oparu onemocnění, která narušují buněčnou imunitu, jako jsou nádorová onemocnění, zvláště lymfoproliferativní choroby, HIV infekce (až 30× zvýšená incidence) a imunosupresivní léčba včetně systémově podávaných kortikosteroidů ve středních a vyšších dávkách. Screening nádorového onemocnění u seniorů s akutně vzniklým HZ se však nepovažuje za ekonomicky oprávněný.(43) U seniorů představuje zvýšené riziko i závažnější malnutrice a akutní stres, např. těžká celková infekce nebo operační výkon. Obávanou a u seniorů častou komplikací zosteru je postherpetická neuralgie (PHN), která může omezovat soběstačnost pacienta a zasahuje významně do jeho kvality života často po dlouhé měsíce. Možnosti léčby PHN jsou omezené a zatížené nežádoucími účinky (obr. 2).(44)

Možné komplikace postherpetické neuralgie u starších osob(44)
Obr. 2. Možné komplikace postherpetické neuralgie u starších osob(44)

Překonání HZ vede k opětovnému posílení buněčné imunity. U imunokompetentních osob je proto opakování nemoci vzácné s výskytem do 6 % v následujících 8 letech.(45)

Očkování je doporučeno všem osobám starším 50 let.(7) V ČR byla uvedena na trh v roce 2014 vakcína Zostavax (Sanofi Pasteur MSD). Jde o živou atenuovanou vakcínu, která obsahuje oslabený VZV (Oka/Merck) pomnožený v lidských diploidních buňkách. Je určena pro osoby od 50 let věku. Očkování se podává v jedné dávce subkutánně, a to i osobám, které prodělaly HZ. Účinnost Zostavaxu potvrdila velká britská studie Shingles Prevention Study. Protektivita vakcíny proti vzniku HZ byla 51 % u osob nad 60 let a 38 % u starších 70 let. Současně vakcína snížila incidenci PHN o 67 % u osob 60letých a starších.(46) Úroveň účinnosti a přetrvávání protekce jsou po pěti letech po aplikaci této vakcíny nejisté a přeočkování nebylo stanoveno. Účinnost Zostavaxu u seniorů nad 80 let byla vyhodnocena jako nedostatečná.

Další nově vyvinutou vakcínou proti HZ schválenou EMA v roce 2018 je vakcína Shingrix (GlaxoSmithKline). Jde o subjednotkovou rekombinantní vakcínu na bázi glykoproteinu E a adjuvantního systému AS01B určenou pro osoby od 50 let. Dvě velké randomizované placebem kontrolované studie ZOE 50 a ZOE 70 potvrdily vysokou účinnost vakcíny u osob nad 50, respektive 70 let, které byly sledovány 3,5 roku po vakcinaci. V populaci 50+ zabránilo očkování 97,2 % onemocnění a u 70+ 89,9 % onemocnění v porovnání s placebovou větví. Srovnatelných hodnot účinnosti vakcíny bylo dosaženo v obou sledovaných věkových skupinách 70–79 let a 80 let a starších (90,0 % a 89,1 %). Souhrnná analýza dat z obou studií u osob ve věku 70 let a starších potvrdila vysokou účinnost proti HZ (91,3 %) a vysokou účinnost proti postherpetické neuralgii (88,8 %).(47,48) Vzhledem k prokázané vysoké účinnosti a skutečnosti, že nejde o živou vakcínu, je Shingrix upřednostňován zejména u osob s vysokým rizikem HZ (imunokompromitovaní, onkologicky nemocní a velmi staří). Nevýhodou oproti Zostavaxu je dvoudávkové schéma očkování v intervalu 2–6 měsíců a mírně vyšší výskyt lokálních nežádoucích účinků.

Očkování proti černému kašli a dalším nemocem

Černý kašel patří mezi vysoce nakažlivé respirační kapénkami přenášené onemocnění. Původce onemocnění Bordetella pertusis vyvolává cytotoxické poškození sliznice respiračního traktu projevující se typickými záchvaty kašle, které obvykle přetrvávají více než měsíc. I když pertuse patří mezi vakcínou preventabilní onemocnění, imunita při očkování acelulární vakcínou je méně robustní a postupně s rostoucím věkem vyvanuje. Odborníci upozorňují na to, že populace dětí očkovaná acelulární vakcínou, tzv. aP kohorta, bude v dospělosti k infekci vnímavější. Tomu odpovídá i v posledních letech rostoucí incidence pertuse u dospělých v Evropě i u nás s nemocností 6,3 / 100 000 obyvatel (graf 5).(49,50,51) Předpokládá se, že v důsledku podhlášenosti může být skutečná incidence několikanásobně vyšší. U starých nemocných a u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí se pertuse může manifestovat atypicky a časté jsou i komplikace (hemoptýza, pneumonie, fraktury žeber). Protože senioři mají úzký kontakt s dětmi, mohou se v případě onemocnění stát zdrojem nákazy zejména pro kojence, u nichž nastupuje plná imunita až po ukončeném očkování v prvním roce života. Z tohoto důvodu je doporučeno očkování všem seniorům. Vzhledem k neexistenci monovakcíny proti pertusi se využívá kombinovaná vakcína obsahující antigeny záškrtu, tetanu a pertuse (tdap vakcína), která je dostatečně účinná a bezpečná i u starších věkových skupin.(52) Tato vakcína je pro seniory doporučená a plně hrazená.

Počet případů a nemocnost na pertusi v ČR podle věkových skupin, 2018(51)
Graf 5. Počet případů a nemocnost na pertusi v ČR podle věkových skupin, 2018(51)

Z dalších očkování jsou pro seniory doporučovaná přeočkování proti tetanu 1× za 10 let, očkování proti virové hepatitidě a klíšťové encefalitidě, a to po zvážení reálného rizika.

Závěr

Pandemie SARS-CoV-2 upozornila na důležitost vakcinace v případě COVID-19 pro prevenci nákazy. Jednou z nejohroženějších skupin jsou senioři, především multimorbidní, malnutriční a křehcí, u kterých jsou časté komplikace a zvýšené riziko úmrtí. Tato skupina však je obecně náchylná i k dalším vakcinací preventabilním onemocněním, jako je chřipka, pneumokoková onemocnění, pertuse, herpes zoster, rotavirové a norovirové infekce a další. Proto přes nespornou prioritu očkování proti SARS-CoV-2 je nezbytné pokračovat i v ostatních rutinně podávaných indikovaných očkováních zejména v seniorské populaci. Vakcinace seniorů představuje jednu z důležitých strategií pro udržení zdraví a vitality ve vyšším věku. 

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN

Londýnská 15

120 00 Praha 2

e-mail: eva.topinkova@vfn.cz

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

Od roku 2001 je přednostkou Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, od r. 1997 vedoucí Subkatedry geriatrie Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Na 1. LF UK zavedla výuku geriatrie do magisterského studia lékařství a řady bakalářských studijních programů, je předsedkyní oborové rady postgraduálního doktorandského studia Gerontologie, které iniciovala, předsedkyní specializační oborové rady geriatrie 1. LF UK. Je vědeckou sekretářkou České gerontologické a geriatrické společnosti, past-prezidentkou klinické sekce IAGG-ER (International Association of Gerontology and Geriatrics European Region) a Akademické rady EuGMS (European Geriatric Medicine Society) a dalších mezinárodních organizací (interRAI, UEMS, SIOG). Je řešitelkou a koordinátorkou řady mezinárodních výzkumných projektů v oblasti epidemiologie, disability, klinických a sociálních aspektů geriatrické péče. Dále je autorkou a spoluautorkou více než 20 monografií a vysokoškolských učebnic a více než 450 odborných a vědeckých publikací.



Zdroje
  1. Nnaji CA, Owoyemi AJ, Amaechi UA, et al. Taking stock of global immunisation coverage progress: the gains, the losses and the journey ahead. Int Health 2020 (published online Jan 11).
  2. World Health Organization. Methodology for the assessment of missed opportunities for vaccination. Geneva 2017.
  3. World Health Organization. Immunization Agenda 2030. Geneva 2021.
  4. Immunization agenda 2030. A global strategy to leave no one behind. IA2030. www.immunizationagenda2030.org.
  5. The Lancet 2021: The beginning of a new era of immunisations? Editorial. Lancet 2021; 397: 1519.
  6. IFA’s ’60 Second Fact Check: Vaccine Safety for Older Adults’ campaign. Dostupné na: https://www.youtube.com.
  7. Očkovací kalendář pro dospělé – podle věku. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP 2019. Dostupné na: vakcinace.eu.
  8. Maďar R. Chřipka – významná příčina morbidity a mortality populace. Remedia 2015; 25: 370–372.
  9. Kynčl J. Chřipka v kontextu aktuálních opatření u koronaviru. SZÚ 2020. Dostupné na: czu.cz.
  10. Kynčl J, Havlíčková M. Chřipka – opomíjené preventabilní onemocnění. Med praxi 2011; 8(9): 351–353.
  11. Weinberger B (ed). Vaccines for Older Adults: Current Practices and Future Opportunities. Interdiscip Top Gerontol Geriatr. Basel: Karger 2020; 43: 98–112.
  12. Jágrová Z. Chřipka. 14. Hradecké vakcinologické dny 2019.
  13. McElhaney JE, et al. The immune response to influenza in older humans: beyond immune senescence. Immunity Ageing 2020; 17: 10.
  14. Warren-Gash Ch, Blackburn R, Whitaker H, et al. Laboratory-confirmed respiratory infections as triggers for acute myocardial infarction and stroke: a self-controlled case series analysis of national linked datasets from Scotland. Eur Resp J 2018; 51: 1701794.
  15. Michel JP, Doherty TM, Pasquale D. Precision medicine and vaccination of older adults: from reactive to proactive (a mini review). 2020. Dostupné z: www.karger.com/Article/FullText/503141.
  16. Michel JP. The well-known and less well-known benefits of vaccines. Aging Clin Exp Res 2020; 3: 1401–1404.
  17. Fountoulaki K, Tsiodras S, Polyzogopoulou E, et al. Beneficial effects of vaccination on cardiovascular events: Myocardial infarction, stroke, heart failure. Cardiology 2018; 141(2): 98–106.
  18. Modin D, Jørgensen ME, Gislason G, et al. Influenza Vaccine in Heart Failure. Circulation 2019; 139(5): 575–586.
  19. Chen CI, Kao PF, Wu MY, et al. Influenza Vaccination is Associated with Lower Risk of Acute Coronary Syndrome in Elderly Patients with Chronic Kidney Disease. Medicine (Baltimore) 2016; 95(5): 2588.
  20. Sung LC, Chen CI, Fang YA, et al. Influenza vaccination reduces hospitalization for acute coronary syndrome in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease: a population-based cohort study. Vaccine 2014; 32: 3843–3849.
  21. Chlíbek R. Doporučená očkování seniorů. Remedia 2019.
  22. Chlíbek R. Chřipka – očkovat, či neočkovat. TK SZÚ, 14. 10. 2019. Dostupné na: www.szu.cz.
  23. Sheikh S, Biundo E, Courcier S, et al. A report on the status of vaccination in Europe. Vaccine 2018; 36 (33): 4979–4992.
  24. Poscia A, Collamati A, Carfi A, et al. Influenza and pneumococcal vaccination in older adults living in nursing home: a survival analysis on the SHELTER study. Eur J Publ Health 2017; 27(6): 1016–1020.
  25. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP. Připravme se na zvýšený zájem o očkování proti chřipce. Publikováno 15. 5. 2020. Dostupné na: vakcinace.eu/novinky.
  26. Dugan HL, Henry C, Wilson PC. Aging and influenza vaccine-induced immunity. Cell Immunol 2020; 348: 103998.
  27. van Hoek AJ, Andrews N, Waight PA, et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect 2012; 65(1): 17–24.
  28. Kozáková J. Surveillance pneumokokových onemocnění v ČR a vliv očkování na epidemiologii pneumokokových onemocnění. 15. Hradecké vakcinologické dny 2019. Dostupné na: vakcinace.eu/přednášky, staženo srpen 2021.
  29. Kozáková J. Invazivní pneumokoková onemocnění v ČR v roce 2018. 15. Hradecké vakcinologické dny 2019. Dostupné na: vakcinace.eu/přednášky, staženo srpen 2021.
  30. Kyaw MH, Rose CE Jr, Fry AM, et al. Active Bacterial Core Surveillance Program of the Emerging Infections Program Network. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis 2005; 192(3): 377–386.
  31. Kozáková J, Šebestová H, Křížová P. Invazivní pneumokokové onemocnění v ČR v roce 2015. Zprávy CEM. SZÚ, Praha 2016; 25(3): 100–107.
  32. Shrestha S, Foxman B, Weinberger DM, et al. Identifying the interaction between influenza and pneumococcal pneumonia using incidence data. Sci Transl Med 2013; 5(191): 191ra84.
  33. Dušek L, et al. Proočkovanost v dostupných datech národního zdravotnického informačního systému (NZIS). Prezentace HVD 2019. Dostupné na: www.vakcinace.eu.
  34. Chlíbek R. Argumenty pro očkovat seniory proti pneumokokové infekci. Argumentační banka. Česká vakcinologická společnost.
  35. Clutterbuck EA, Lazarus R, Yu LM, et al. Pneumococcal conjugate and plain polysaccharide vaccines have divergent effects on antigen-specific B cells. J Infect Dis 2012; 205(9): 1408–1416.
  36. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2015; 372(12): 1114–1125.
  37. Suaya JA, Jiang Q, Scott DA. Post hoc analysis of the efficacy of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine against vaccine-type community-acquired pneumonia in at-risk older adults. Vaccine 2018; 36(11): 1477–1483.
  38. Ciszewski A. Cardioprotective effect of influenza and pneumococcal vaccination in patients with cardiovascular diseases. Vaccine 2018; 36: 202–206.
  39. Lee S, Bartlett B, Dwivedi G. Adaptive Immune Responses in Human Atherosclerosis. Int J Mol Sci 2020; 21(23): 9322.
  40. Matanock A, Lee G, Gierke R, Kobayashi M, Leidner A, Pilishvili T. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥65 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68: 1069–1075.
  41. Prymula R. Očkování proti pneumokokovým onemocněním a role replacementu. 15. Hradecké vakcinologické dny 2019.
  42. Roubalová K, Seman J. Sérologický přehled protilátek proti herpetickým virům CMV, BV, VZV. Zprávy CEM 1998; 7(příloha 1): 29–31.
  43. Burke BL, Steele RW, Beard OW, et al. Immune responses to varicella-zoster in the aged. Arch Intern Med 1982; 142: 291–293.
  44. Topinková E. Herpes zoster ve stáří a účinnost vakcinace v prevenci infekce virem herpes zoster a postherpetické neuralgie. Čes ger rev 2008; 6(1): 31–39.
  45. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352: 2271–2284.
  46. Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, et al. Herpes zoster recurrences more frequent than previously reported. Mayo Clin Proc 2011; 86: 88–93.
  47. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al. Efficacy of an Adjuvanted Herpes Zoster Subunit Vaccine in Older Adults. N Engl J Med 2015; 372: 2087–2096.
  48. Cunningham AL, Lal H, Kovac M, et al. Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in adults 70 years of age or older. N Engl J Med 2016; 375: 1019–1032.
  49. Fabiánová K, Zavadilová J, Šebestová H, et al. Syndrom dávivého kašle. Pertuse a parapertuse v České republice v roce 2017 – epidemiologická situace a přehled očkování proti pertusi. Zprávy CEM. SZÚ Praha 2018; 27: 75–83.
  50. Chlibek R, Smetana J, Sosovickova R, et al. Seroepidemiology of whooping cough in the Czech Republic: estimates of incidence of infection in adults. Public Health 2017; 150: 77–83.
  51. Fabiánová K. Pertuse – co je nového. 15. Hradecké vakcinologické dny 2019.
  52. Halperin SA, Scheifele D, de Serres G, et al. Immune responses in adults to revaccination with a tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine 10 years after a previous dose. Vaccine 2012; 30: 974–982.
Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 3

2021 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se