Efektivní řešení chronické bolesti může zlepšit kvalitu života i complianci starších nemocných


Effective chronic pain management can improve quality of life and compliance of elderly patients

The presence of pain causes anxiety, restlessness, impairs the patient‘s ability to cooperate, causes states of confusion and can lead to verbal or physical aggression. Pain has a complex effect on the quality of life not only of the senior himself, but also negatively affects his caregiver. Tenths percent of seniors suffer from chronic pain and its appearance increases further at higher age. About one third sniors living in their owm environment and two thirds of social facility residents are considered to experience long term chronic pain. While the pain threshold increases in elderly patients, the pain tolerance threshold decreases. Despite the obvious consequences of its presence, pain is very often underdiagnosed and insufficiently treated in elderly patients. One of diagnostic difficulties is the cognitive decline, there is necessary to incorporate objective diagnostic tools into pain evaluation on time. An important aspect is the relationship between chronic pain and depression. Chronic pain potentiates the onset or worsening depression, the presence of depression worsens the perception and consequenes of chronic pain. In the treatment of chronic pain in the elderly, it is appropriate to use the positive influence of its psychosocial dimension and to plan the treatment with regard to the patient‘s current compliance.

Keywords:

chronic pain – compliance – depression – cognitive decline – pein treshold – pain tolerance – independence – pain treatment


Autoři: Hana Matějovská Kubešová
Působiště autorů: Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2021, 10, č. 3: 135-140
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Přítomnost bolesti vyvolává úzkost, neklid, poruchy spánku, zhoršuje schopnost nemocného spolupracovat, způsobuje stavy zmatenosti a může vést až k agresivitě verbální či fyzické. Bolest má komplexní vliv na kvalitu života nejen samotného seniora, ale přeneseně působí negativně i na jeho pečovatele. Bolest chronického charakteru se vyskytuje u desítek procent starších nemocných a tento výskyt dále stoupá s narůstajícím věkem – jedna třetina seniorů ve vlastním prostředí a dvě třetiny institucionalizovaných seniorů trpí chronickou bolestí. Práh bolesti se u starších nemocných zvyšuje, práh tolerance bolesti se naopak snižuje. Přes tato obecně uznávaná fakta je bolest u nemocných vyššího věku nedostatečně diagnostikována a léčena. Jednou z příčin diagnostických obtíží je klesající kognitivní výkon, u těchto nemocných je nutné začít včas využívat nástroje objektivního hodnocení bolesti. Důležitým aspektem je vztah bolesti a deprese, přítomnost chronické bolesti potencuje vznik či zhoršení deprese, přítomnost deprese zhoršuje vnímání a důsledky přítomnosti chronické bolesti. V léčbě chronické bolesti u seniorů je vhodné využít i pozitivního ovlivnění jejího psychosociálního rozměru a léčbu plánovat s ohledem na aktuální complianci nemocného.

Klíčová slova:

deprese – soběstačnost – compliance – léčba bolesti – hronická bolest – práh bolesti – tolerance bolesti – kognitivní výkon

Úvod

Bolest chronického charakteru se vyskytuje u desítek procent starších nemocných a tento výskyt dále stoupá s narůstajícím věkem. Obecně se odhaduje, že třetina starších jedinců v domácím prostředí a dvě třetiny obyvatel sociálních zařízení trpí chronickou bolestí, údaje jednotlivých literárních zdrojů se nicméně dlouhodobě liší o desítky procent.(22,11,13,35) Stejně tak se liší údaje či odhady jednotlivých etiologických příčin bolesti – asi u 65 % nemocných je bolest způsobena degenerativním postižením páteře, u 40 % je muskuloskeletálního původu, u 35 % se jedná o bolest neuropatickou při diabetu nebo ve formě postherpetické neuralgie.(12)

Zatímco práh bolesti se u starších nemocných zvyšuje, práh tolerance bolesti se naopak snižuje a je potencován obavou z dalšího zhoršování intenzity bolesti i onemocnění, které bolesti vyvolává.(22) Na druhé straně progredující involuční senzorické změny snižují varovný význam bolesti.(11) Podstatné jsou i involuční změny endogenní modulace bolesti, zejména redukce endogenních inhibičních mechanismů bolesti až na jednu třetinu, což usnadňuje vývoj bolesti akutní do bolesti chronické, podíl je přičítán i změněné neuroplasticitě vytvářející podmínky pro senzitizaci.(22) V posledních letech je vznik chronické bolesti u nemocných vyššího věku přičítán změnám ve funkci žírných buněk a mikroglie. Žírné buňky produkují po podráždění infekčním nebo mechanickým agens mediátory jako bradykinin, prostaglandiny, histamin. Ve vyšším věku se žírné buňky stávají citlivějšími k přicházejícím stimulům a také snáze degranulují. Uvolněné mediátory infiltrují u nemocných vyššího věku nejen poškozenou oblast, ale i oblasti okolní a vytvářejí podmínky pro vznik hyperalgezie.(25,10) Aktivovaná mikroglie podmiňuje zvýšenou prozánětlivou aktivitu, která negativně ovlivňuje funkci periferních nervových zakončení.(5)

Přítomnost bolesti vyvolává úzkost, neklid, poruchy spánku, zhoršuje schopnost nemocného spolupracovat, způsobuje stavy zmatenosti a může vést až k agresivitě verbální či fyzické. Bolest má komplexní vliv na kvalitu života nejen samotného seniora, ale přeneseně působí negativně i na jeho pečovatele. Prokázán je i potencující vliv dlouhodobě neřešené bolesti na rozvoj frailty se všemi jejími negativními důsledky.(4) Překvapivě i při zcela zjevných důsledcích její přítomnosti je bolest u nemocných vyššího věku velmi často poddiagnostikována a nedostatečně léčena.(7,22,19,20)

V následujícím přehledu budou diskutovány nejdůležitější biopsychosociální aspekty bolesti u nemocných vyššího věku.

Specifika diagnostiky bolesti ve stáří

Při vyhodnocení validity diagnostiky bolesti je nutno zohlednit kognitivní výkon konkrétního staršího nemocného. Senioři s normálním kognitivním výkonem či počínající demencí jsou většinou schopní popsat charakter, časové souvislosti, provokující momenty, případně i efekt již vyzkoušené terapie. Stejně tak jsou schopni pochopit běžné analogové vizuální či číselné škály bolesti. Úskalím může být výše zmíněná tendence považovat určitou míru bolesti za běžný doprovodný jev vyššího věku, a tudíž ji spontánně nezmiňovat.

Problém nastává u osob s demencí pokročilejších stadií, kdy již začíná váznout schopnost subjektivního slovního vyjádření a nastupuje nutnost cíleného hodnocení či měření objektivních parametrů.(27) Nejběžněji se za možný projev bolesti považuje v klinické praxi zvýšení tepové frekvence, zvýšení krevního tlaku, zhoršení spánku s epizodami zmatenosti, prohloubení deprese, zhoršení compliance nemocného včetně odmítání jídla a pití, další zhoršení kognitivního výkonu. Porovnáním subjektivní výpovědi nemocných s výsledky hodnocení objektivních parametrů ve vztahu k výsledku MMSE bylo zjištěno, že sebehodnocení bolesti u nemocných s kognitivním deficitem vede k odchylkám oběma směry, tedy podhodnocení i nadhodnocení intenzity bolesti.(27)

Pro vyloučení subjektivního faktoru hodnocení a také vlivu střídání personálu byly postupně pro hodnocení bolesti vypracovávány bodovací systémy obvykle kombinující výsledky pozorování změn různých neverbálních parametrů. Jedním z nejrozšířenějších a již téměř 20 let užívaný je systém PAINAD určený pro nemocné s demencí s již rozvinutou fatickou poruchou hodnotící dýchání, negativní vokalizaci, výraz tváře, vydávané zvuky a řeč těla (tab. 1).(30) Tento systém byl přeložen a validizován a je používán v naší republice. Postupně byla vyvinuta řada dalších měřících nástrojů pro diagnostiku bolesti u nemocných s omezenou vyjadřovací schopností, ale jsou to většinou systémy podstatně složitější a vyžadující delší časový interval, např. PACSLAC – Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate, nebo DOLOPLUS2.(8,35) Pro neformální pečovatele či dobrovolníky v hospicech, kteří mohou pociťovat nejistotu při managementu bolesti, jsou vyvíjeny elektronické nástroje umožňující výběr nejvýstižnější položky z nabídky možností. Při využívání těchto technických pomůcek však hrozí přeceňování jejich významu na úkor klinického přístupu a osobního kontaktu s nemocným.(17)

Tab. 1. Schéma hodnocení bolesti u nemocných s demencí nebo poruchou vyjadřování PAINAD (Pain Assessment In Advanced Dementia – Warden 2003)
Schéma hodnocení bolesti u nemocných s demencí nebo poruchou vyjadřování PAINAD (Pain Assessment In Advanced Dementia – Warden 2003)

Bolest a kognitivní výkon

Ve vzájemném vztahu bolesti a kognitivního výkonu je nutno hledat nejen výše zmíněné ovlivnění diagnostiky bolesti, ale zejména negativní vliv přítomnosti chronické bolesti na rychlost vývoje kognitivního výkonu a rozvoj demence.(22) Přítomnost bolesti negativně ovlivňuje prakticky všechny složky kognitivního výkonu – pozornost, schopnost soustředění, psychomotorické tempo, rozhodovací a exekutivní schopnosti.(21,6) Uvedené změny vedou postupně ke změnám v sociální oblasti – k setrvávání v domácím prostředí z obavy ze zhoršení schopnosti orientace v cizím prostředí, snížení frekvence sociálních kontaktů, a tím i aktivizujících stimulů. Všechny tyto vlivy se postupně stáčí do bludné spirály vedoucí k dalšímu zhoršení kognitivního výkonu.(31)

V klinickém přístupu k pacientům s chronickou bolestí při zhoršeném kognitivním výkonu je nutno mít na paměti několik zásad – viz tab. 2.

Tab. 2. Zásady pro hodnocení bolesti nemocných s kognitivním deficitem (upraveno podle Hadjistavropoulos 2014, AGS panel 2009)
Zásady pro hodnocení bolesti nemocných s kognitivním deficitem (upraveno podle Hadjistavropoulos 2014, AGS panel 2009)

Bolest a soběstačnost

Bolest je jednou z hlavních překážek provozování běžných denních aktivit staršího nemocného a také jednou z hlavních příčin vzestupu požadavků na asistenční služby.(28) Již samotná přítomnost bolesti snižuje spontánní aktivitu nemocného a vede k postupné redukci běžných činností od zbytných až po nezbytné, nezřídka až s rozvojem self neglect syndromu při dlouhodobém průběhu a suboptimálním managementu bolesti.(24,33,23)

Jednou z nejčastějších příčin chronické bolesti je osteoartróza nosných kloubů a spondylartróza bederní páteře.(9,18) Přítomnost bolesti tohoto kompartmentu ovlivňuje nejvíce schopnost chůze, zachování rovnováhy, zvyšuje riziko pádu, a tím i riziko smrti. Nejčastější kompenzační pomůckou zlepšující schopnost lokomoce jsou francouzské hole nebo podpažní berle, které sice uleví přenesením části hmotnosti a podporou stability, ale na druhé straně omezí rozsah funkce horních končetin, například přenášení předmětů. Tato kombinace vede často k využívání jen jedné francouzské hole či podpažní berle, což vede v bludném kruhu k další poruše statiky páteře a asymetrickému zatížení nosných kloubů.

Bolest a deprese

Deprese je nejčastěji se vyskytující duševní poruchou ve vyšším věku, odhaduje se, že přibližně 15 % seniorů žijících ve vlastním prostředí a 30 % seniorů žijících v rezidenčních zařízeních trpí depresí. Téměř 13 % seniorů s depresí trpí současně chronickou bolestí. Ve vztahu deprese a bolesti musíme hledat obousměrné ovlivnění – přítomnost deprese snižuje práh bolesti i schopnost její tolerance, tedy umocňuje vnímání bolesti. Chronická bolest znamená dlouhodobou psychickou zátěž, a pokud není adekvátně řešena, může depresi vyvolat nebo již existující depresi prohloubit.(32) V posledních letech je zdůrazňována i role zvýšené zánětlivé aktivity charakteru neuroinflamace v potenciaci vzniku chronické bolesti i deprese.(34)

Nediagnostikovaná a neřešená deprese prokazatelně negativně ovlivňuje soběstačnost nemocného, kognitivní výkon a celkovou complianci nemocného.(28) Výsledkem je nespokojený nespolupracující nemocný, který postupně ztrácí důvěru ve své pečovatele a propadá se do osamělosti. Testování nemocného některou z geriatrických škál deprese by mělo být integrální součástí managementu chronické bolesti u seniorů.

Léčba bolesti u seniorů

Taktika léčby se bude odvíjet od její etiologie, je-li známá. Tato situace je však u nemocných vyššího věku spíše výjimečná. Chronická bolest má u obvykle multimorbidního seniora několik možných příčin a může být pozitivně, ale častěji negativně ovlivňována dalšími faktory, jako je psychické rozpoložení či sociální situace nemocného. Do strategie řešení chronické bolesti u staršího nemocného by měly vždy být zavzaty konkomitantní choroby a jejich optimální kompenzace, dále posouzení psychické odolnosti či naopak nestability nemocného včetně diagnostiky a ovlivnění depresivních stavů a dále i postavení nemocného v jeho vlastní sociální síti.(20) Všech těchto faktorů je možno využít k pozitivní potenciaci vlastní léčby bolesti.

Právě z důvodu tohoto psychosociálního rozměru bolesti u osob vyššího věku je vhodné zvažovat i poněkud opomíjené nefarmakologické postupy terapie, jako jsou fyzikální metody – aplikace tepla či chladu, obklady, masáže, a zejména individuálně naplánované a pod kontrolou prováděné cvičení. Jedná se zejména o aerobní cvičení, posilování svalstva, udržení mobility kloubů.(16) Fyzioterapie citlivě aplikovaná s aktivní účastí samotného nemocného snižuje intenzitu bolesti, zlepšuje náladu nemocného, snižuje riziko imobilizace, zlepšuje celkový zdravotní stav a působí preventivně proti rozvoji dalších chorob, jako jsou diabetes mellitus 2. typu, obezita a kardiovaskulární komplikace. Jednotná pravidla pro využívání těchto metod doposud chybí, nicméně jakákoli míra aktivity je lepší než sedavý způsob života.(1) Nepominutelnou součástí nefarmakologických metod je i obohacení sociálních kontaktů nemocného.

Z hlediska volby optimální farmakoterapie bolesti zvažujeme spektrum existujících chorob, již užívané lékové schéma, a zejména míru compliance konkrétního nemocného.(3) Problém může nastat i v samotné schopnost spolknout příslušný lék, zvláště pokud se jedná o větší nebo neobvykle tvarovanou kapsli či tabletu. Dalším podstatným vlivem je snížení motility jícnu a žaludku, což má za následek oddálení nástupu efektu podaného léku, ale také prodloužení kontaktu podaného léčiva přímo s žaludeční sliznicí. U léků, jejichž chemickou podstatu tvoří kyseliny, tak vzniká vyšší riziko poškození sliznice.

Se zvyšujícím se věkem dochází ke změně vzájemného poměru celkové tělesné vody a tukové tkáně – klesá podíl vody a stoupá podíl tukové tkáně, a tím se zmenšuje distribuční objem pro hydrosolubilní látky, což vytváří podmínky pro rychlé dosahování vysokých koncentrací v séru s možností předávkování a častějších projevů nežádoucích účinků léčiv. Naopak se zvětšuje distribuční objem pro liposolubilní látky, což v praxi znamená delší čas do projevů nástupu účinku léčiva, obvykle i nutnost vyššího dávkování pro dosažení očekávaného efektu, který ale potom může trvat podstatně déle.(26)

Na rychlosti eliminace léku z organismu se projeví snížená funkce jater a ledvin s možností kumulace léku v organismu až do dosažení toxických koncentrací při běžném dávkování. U hydrosolubilních léků nám rychlou orientaci poskytne sérová koncentrace dusíkatých látek, kdy při prvním vzestupu sérového kreatininu musíme počítat s již 50% poklesem funkce ledvin, přesnější hodnoty poskytne vyšetření clearance endogenního kreatininu. Riziko narůstá velmi rychle při rozkolísání vnitřního prostředí vlivem infektu s horečkou, průjmem či zvracením a následnou dehydratací.

Obecně platí, že u nemocných nad 70 let obvykle postačí přibližně poloviční až dvoutřetinové dávky většiny léků k dosažení dostatečného efektu. Retardované preparáty mohou být z těchto důvodů ve vyšším věku rizikové, i když na druhé straně je u nich cenný nižší počet tablet.(29)

U léčiv s významnou vazbou na sérový albumin se snížená koncentrace albuminu může projevit zvýšením volné frakce léčiva, a tím vyšší účinností, než je očekáváno při obvyklém dávkování.(14)

Pro zavádění nového léku do medikace staršího nemocného platí již dlouho propagované pravidlo „start low, go slow“, tedy postupného zvyšování dávky do dosažení požadovaného efektu nebo do objevení se nežádoucích účinků.(15)

Závěry

Přítomnost bolesti znamená významné zhoršení kvality života seniora ve všech jejích složkách.

Důsledkem neoptimálně řešené bolesti je snížená schopnost spolupráce seniora, poruchy spánku, snížený příjem stravy a tekutin, zvýšené riziko vzniku delirantních stavů a urychlení vývoje demence, tendence k depresivitě.

Bolest má mnoho dimenzí a nestačí pouze její hodnocení zaměřené na intenzitu. Musí být zahrnut také funkční stav, emoční rozpoložení, situační a kontextuální faktory. Samozřejmostí je konfrontace s výsledky testování na přítomnost deprese a s výsledky fyzikálního a laboratorního vyšetření.

Pro nemocné s velmi nízkou schopností vyjadřování by měly být využívány standardizované validované měřící nástroje a informace od pečovatelů k zajištění objektivity.

Hodnocení bolesti by mělo být prováděno v pravidelných intervalech a před podáním a po podání analgetické terapie k zjištění její efektivity.

V léčbě bolesti je vhodné využívat pozitivního ovlivnění její psychosociální dimenze a léčbu plánovat s ohledem na aktuální complianci staršího nemocného. 

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

639 00 Brno

e-mail: hkubes@med.muni.cz

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.  

Vysokoškolské vzdělání ukončila v roce 1982 na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně, na téže fakultě absolvovala doktorské studium 1993, habilitační řízení 1997 i profesorské řízení 2003. Od roku 1999 je přednostkou Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. V letech 2011 až 2015 byla  předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.



Zdroje
  1. Ambrose KR, Golightly YM. Physical exercise as non-pharmacological treatment of chronic pain: Why and when. Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29(1): 120–130. 
  2. American Geriatrics Society Panel on Pharmacological. Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1331–1346.
  3. Bielaková K, Matějovská-Kubešová H, Weber P. Léčba bolesti u geriatrických pacientů - známe jejich úskalí? Geri a Gero 2012; 1(2): 91–94.
  4. Coelho T, Paul C, Gobbens RJ, et al. Multidimensional Frailty and Pain in Community Dwelling Elderly. Pain Medicine 2017; 18: 693–701.
  5. Cunningham C. Microglia and neurodegeneration: The role of systemic inflammation. Glia 2013; 61: 71–90.
  6. Deleens R, Pickering G, Hadjiat Y. Pain in the elderly and cognition: state of play. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2017; 15(4): 345–356.
  7. Dentino A, Medina R, Steinberg E. Pain in the Elderly: Identification, Evaluation, and Management of Older Adults with Pain Complaints and Pain-related Symptoms. Prim Care 2017; 44(3): 519–528.
  8. Fuchs-Lacelle S. Hadjistavropoulos T. Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC) Pain Management Nursing 2004; 5(1): 37–49.
  9. Gross P. Low back pain in elderly. Ther Umsch 2013; 70(9): 523–528.
  10. Gunin AG, Kornilova NK, Vasilieva OV, Petrov VV. Age-related changes in proliferation, the numbers of mast cells, eosinophils, and cd45-positive cells in human dermis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2011; 66: 385–392.
  11. Hadjistavropoulos K, Herr K, Prkachin KM, et al. Pain assessment in elderly adults with dementia. Lancet Neurol 2014; 13: 1216–1227.
  12. Jones MR, Erhardt KP, Ripoll JG, et al. Pain in the elderly. Curr Pain Headache Rep 2016; 20: 23.
  13. Kaasalainen S, Akhtar-Danesh N, Hadjistavropoulos T, et al. A Comparison Between Behavioral and Verbal Report Pain Assessment Tools for Use with Residents in Long Term Care. Pain Management Nursing 2013; 14(4): e106–e114.
  14. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R, et al. Gerontologie a geriatrie. Grada-Avicenum 2005.
  15. Lloyd DCEF, Harris CM, Roberts D. Specific therapeutic group age-sex related units (STAR-UPs): weighting for analysing general practice’s prescribing in England. BMJ 1995; 311(7011): 991–994.
  16. Kopke K. Non-medication measures for reducing chronic pain in the elderly. A neglected management field for nursing personnel. Pflege Z 2012; 65(11): 656–660.
  17. Mayahara M, Wilbur J, Fogg L. Feasibility of e-Pain Reporter: A Digital Pain Management Tool for Informal Caregivers in Home Hospice. J Hosp Palliat Nurs 2019; 21(3): 193–199.
  18. Merllin I, de Souza B,, Sakaguchi TF, et al. Prevalence of low back pain in the elderly population: a systematic review. Clinics 2019; 74: 789.
  19. Miu DKX, Chan KC. Under-detection of pain in elderly nursing home residents with moderate to severe dementia. J Clin Gerontol Geriatr 2014; 5: 23e27.
  20. Musich S, Wang SS, Slindee L, et al. Association of Resilience and Social Networks with Pain Outcomes Among Older Adults. Popul Health Manag 2019; 22(6): 511–521.
  21. Morrissey MB, Viola D, Shi Q. Relationship between pain and chronic illness among seriously ill older adults: Expanding role for palliative social work. J Soc Work End Life Palliat Care 2014; 10: 8–33.
  22. Paladini A, Fusco M, Coaciolli S, et al. Chronic Pain in the Elderly: The Case for NewTherapeutic Strategies. Pain Physician 2015; 18: E863–E876.
  23. Pickens, Burnett J, Naik AD, et al. Is pain a significant factor in elder self-neglect? J Elder Abuse Negl 2006; 18(4): 51–61.
  24. Rodriguez JC, Dzierzewski JM, Fung CH, et al. Association Between Pain and Functional Independence in Older Adults During and After Admission to Rehabilitation After an Acute Illness or Injury. J Am Geriatr Soc 2015; 63(11): 2275–2281.
  25. Skaper SD, Giusti P, Facci L. Microglia and mast cells: Two tracks on the road to neuroinflammation. FASEB J 2012; 26: 3103–3117.
  26. Souček M, et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén 2015.
  27. Takai Y, Yamamoto-Mitani N, Ko A, et al. Differences in Pain Measures by Mini-Mental State Examination Scores of Residents in Aged Care Facilities: Examining the Usability of the Abbey Pain Scale–Japanese Version. Pain Management Nursing 2014; 15(1): 236–245.
  28. Tarakci E, Zenginler Y, Kaya Mutlu E. Chronic pain, depression symptoms and daily living independency level among geriatrics in nursing home. AGRI 2015; 27(1): 35–41.
  29. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén 2005.
  30. Warden V, Hurler AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003; 4(1): 9–15.
  31. Whitlock  EL, Diaz-Ramirez G, Glymour MM, et al. Association Between Persistent Pain and Memory Decline and Dementia in a Longitudinal Cohort of Elders. JAMA Intern Med 2017; 177(8): 1146–1153.
  32. Wróblewska I, Talarska D, Wróblewska Z. Pain and symptoms of depression: international comparative study on selected factors affecting the quality of life of elderly people residing in institutions in Europe. BMC Geriatrics 2019; 19: 147.
  33. Yücel H, Kayihan H. Pain, physical performance and balance in the elderly at hospital. Arch Gerontol Geriatr 2011; 52(3): 103–105.
  34. Zis P, Daskalaki A, Bountouni I, et al. Depression and chronic pain in the elderly: links and management challenges. Clin Interv Aging 2017; 12: 709–720.
  35. Zwackhalen SMG, Hamers JPH, Abu-Saad HH, et al. Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics 2006; 6: 3.
Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 3

2021 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Možnosti biologické léčby u CRSwNP
nový kurz
Autoři: MUDr. Zuzana Balatková, Ph.D.

Magnetická rezonance a diagnostika axiálních spondyloartritid - Virtuální trénink
Autoři: MUDr. Leona Procházková, Ph.D., MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Vladimír Červeňák, MUDr. Eva Korčáková, Ph.D.

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou
Autoři:

Betablokátory a Ca antagonisté z jiného úhlu
Autoři: prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., MUDr. Petr Janský

Urtikarie – přehled o onemocnění a léčbě a významu antihistaminik
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se