Vliv vybraných faktorů na hodnocení důstojnosti seniorů


Influence of selected factors on evalution of dignity of older person

Many factors influence the perception of one’s personal dignity. Our goal was to determine the influence of selected demographic and clinical factors on the assessment of the dignity of older adults at the end of life in the individual domains of the Patient Dignity Questionnaire (PDI-CZ). The group consisted of 231 older adults (mean age 77,2 ± 10,3 years; 141 (61,0 %) women; 128 (55,4 %) had oncological diagnosis). The influence of age on the evaluation within the individual PDI-CZ domains was not confirmed. Gender correlated with “Loss of autonomy”, where women had significantly worse scores. Education influenced the evaluation in the domain “Loss of social support”. Older adults with higher education rated higher. Social situation influenced the assessments in the domains “Loss of meaning of life”, “Loss of autonomy” and “Loss of social support”. In these domains, older adults living with a partner rated their dignity the highest. The influence of cancer diagnosis was confirmed in the domains “Loss of meaning of life” and “Loss of certainty”, where the older adults with oncological illnesses rated significantly lower. There was also a difference in the assessment in all PDI-CZ domains of older adults in the different types of care facilitieses.

Keywords:

dignity – terminally ill – older adult – autonomy – meaning of life – social support – oncological diagnosis – end of life


Autoři: Mgr. Renáta Váverková 1,2;  PhDr. Mgr. Jitka Tomanová, Ph.D. 1;  doc. PhDr. Mgr. Helena Kisvetrová, Ph.D. 1
Působiště autorů: Centrum vědy a výzkumu, Fakulta zdravotnických věd, UP v Olomouci 1;  II. interní klinika – gastroenterologie a geriatrie, FN Olomouc 2
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2020, 9, č. 2: 81-84
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Vnímání osobní důstojnosti ovlivňuje mnoho faktorů. Naším cílem bylo zjistit vliv vybraných faktorů na hodnocení důstojnosti seniorů v závěru života v jednotlivých doménách Dotazníku důstojnosti pacientů (PDI-CZ). Soubor tvořilo 231 seniorů (průměrný věk 77,2 ± 10,3 roku; 141 [61,0 %] žen; 128 [55,4 %] mělo onkologickou diagnózu). Vliv věku na hodnocení v jednotlivých doménách PDI-CZ se nepotvrdil. Pohlaví korelovalo se „Ztrátou autonomie“, kde měly ženy významně horší hodnocení. Vzdělání ovlivňovalo hodnocení v doméně „Ztráta sociální podpory“. Lepší hodnocení měli senioři s vyšším vzděláním. Sociální situace ovlivňovala hodnocení v doménách „Ztráta smyslu života“, „Ztráta autonomie“ a „Ztráta sociální podpory“. V těchto doménách nejlépe hodnotili svoji důstojnost senioři žijící s partnerem. Vliv onkologické diagnózy se potvrdil u domén „Ztráta smyslu života“ a „Ztráta jistoty“, kde měli onkologicky nemocní senioři významně horší hodnocení. Také se ukázal rozdíl v hodnocení ve všech doménách PDI-CZ u seniorů v jednotlivých typech pracovišť poskytujících jim péči. 

Klíčová slova:

důstojnost – nevyléčitelně nemocný – senior – autonomie – smysl života – sociální podpora – onkologická diagnóza – závěr života

Úvod

Osobní důstojnost je vícerozměrný konstrukt zahrnující vnímání, znalosti a emoce související se schopnostmi, dovednostmi a respektem (1). Představuje dynamický, měřitelný proces, podléhající v průběhu života neustálým změnám (2, 3). Zahrnuje dimenze, které lze popsat jako lidská existence, vztah a sounáležitost, autonomie a kontinuita vlastního já. Nevyléčitelná nemoc a měnící se zdravotní stav mohou ovlivnit vnímanou důležitost jednotlivých dimenzí spojenou s pocity ohrožení osobní důstojnosti seniora (4). I když jsou příčiny onkologických a neonkologických nemocí odlišné, jejich projevy a důsledky představují řadu společných faktorů, které mohou důstojnost seniorů dramaticky ovlivňovat. Důstojnost z pohledu seniora představuje především úctu vůči sobě samému (sebeúcta) i k druhým a ze strany druhých; a také  participaci a sociální podporu. Ohrožení důstojnosti související s poskytováním péče spojují senioři nejčastěji se závislostí na pomoci druhých, nedostatečnou komunikací nebo pocitem odosobněné péče (5). Vhodným sebeevaluačním nástrojem pro hodnocení důstojnosti ve stáří je Dotazník důstojnosti pacientů (PDI). I když byl PDI primárně vytvořen jako hodnotící nástroj pro terminálně nemocné onkologické pacienty, je v současné době ve výzkumech využíván i u neonkologických a geriatrických pacientů (4, 6). PDI obsahuje 25 položek ‒ problémů, které mají vliv na hodnocení osobní důstojnosti jedince ve fyzické, psychosociální, spirituální a existenciální oblasti (4, 7). Intenzita hodnocená na Likertově škále vypovídá o tom, jak je uvedená skutečnost jedincem vnímána jako problém nebo důvod k obavám (8). Česká verze dotazníku (PDI-CZ) má velmi dobrou reliabilitu (Cronbachovo alfa = 0,916) a obsahuje čtyři domény. „Ztráta smyslu života“ zahrnuje oblasti jako fyzické symptomy, boj s nemocí, přijetí reality, sebehodnocení a kontrola nad životem. „Ztráta autonomie“ je zaměřena na problémy spojené se sebeobsluhou a reakcemi okolního prostředí. „Ztráta jistoty“ tvoří položky související s psychickou a existenciální nejistotou. Poslední doména „Ztráta sociální podpory“ zahrnuje deficity v oblasti podpory rodiny a přátel, nedostatek respektu a porozumění od ostatních (7). Znalost problémů, které ohrožují důstojnost seniorů, pomáhá zdravotníkům poskytovat péči chránící seniory v závěru života před ztrátou důstojnosti.

Cílem studie bylo zjistit vliv vybraných sociodemografických faktorů (věk, pohlaví, vzdělání, sociální situace) a typu onemocnění (onkologické/neonkologické) na hodnocení v oblastech, které jsou významné pro zachování důstojnosti seniorů v závěru života. Dále pak zjistit, zda se liší hodnocení důstojnosti seniorů z různých typů pracovišť poskytujících jim péči.

Metodika a soubor respondentů

Byla realizovaná průřezová studie s použitím dotazníku PDI-CZ. Soubor respondentů tvořili nevyléčitelně nemocní senioři ve věku nad 60 let, kteří byli v paliativním režimu léčby. Senioři byli zařazeni do studie na základě indikace ošetřujícího lékaře. Vyřazujícími kritérii bylo diagnostikované pokročilé stadium demence a závažný smyslový deficit (zrak, sluch). Dotazníkové šetření bylo realizováno u pacientů nad 60 let, kterým péči poskytovaly oddělení onkologie, léčebna dlouhodobě nemocných, lůžkový hospic, domov pro seniory nebo byli v domácí péči ve třech regionech České republiky. Studie byla schválena Etickou komisí Fakulty zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci. Všichni respondenti podepsali informovaný souhlas s účastí ve studii. Administrace dotazníků probíhala v letech 2017–2019 a byla realizována autorkami článku a sestrami z jednotlivých pracovišť. Respondenti měli možnost vyplnit dotazník samostatně nebo s pomocí sestry.

Pro statistické zpracování dat byla využita popisná statistika, Pearsonův a Spearmanův korelační koeficient, test Kruskal-Wallis a Mann-Whitney U-test. Data byla zpracována prostřednictvím software IBM SPSS Statistics 23. Všechny testy byly provedeny na hladině významnosti 0,05.

Výsledky

Výzkumu se zúčastnilo 231 respondentů, z toho 36 bylo z hospice, 40 z LDN, 39 z domácí péče, 40 z domovů pro seniory a 76 z onkologických pracovišť. Průměrný věk respondentů byl 77,2 ± 10,3 roků; 141 (61,0 %) bylo žen; nejčastější stupeň vzdělání byl „vyučen“ (98 respondentů; 42,2 %); 93 seniorů (40,3 %) žilo s partnerem a 80 (34,6 %) uvedlo, že žijí sami. 128 (55,4 %) seniorů mělo onkologickou diagnózu. Z výsledků uvedených v tabulce 1 vyplývá, že mezi věkem a hodnocením v jednotlivých doménách PDI-CZ nebyl prokázán významný vztah. Co se týká pohlaví, tak mezi muži a ženami byl prokázán významný rozdíl v doméně „Ztráta autonomie“. Ženy měly významně horší hodnocení, tedy vyšší skóre, než muži (průměr 6,71 vs. 5,88;    p < 0,05). Vzdělání korelovalo s doménou „Ztráta sociální podpory“. Nižší skóre (lepší hodnocení) měli jedinci s vyšším vzděláním (průměr 3,69 vs. 5,61; p < 0,01). U faktoru sociální situace se prokázala korelace se třemi doménami, kde měli nejnižší skóre (nejlepší hodnocení) respondenti, kteří žili s partnerem, naopak nejvyšší skóre (nejhorší hodnocení) bylo u respondentů žijících v domovech pro seniory. Jednalo se o domény „Ztráta smyslu života“ (průměr 9,92 vs. 11,33; p < 0,05), „Ztráta autonomie“ (průměr 5,61 vs. 7,08; p < 0,05) a „Ztráta sociální podpory“ (průměr 1,52 vs. 1,83; p < 0,01).

Tab. 1. Vztah domén PDI-CZ a vybraných faktorů vyjádřený pomocí p-hodnot s Bonferroniho korekcí
Vztah domén PDI-CZ a vybraných faktorů vyjádřený pomocí p-hodnot s Bonferroniho korekcí
*p<0,05; **p<0,01 aPearsonův korelační koeficient bMann-Whitney U-test; velikost efektu (r pro Mann-Whitney U-test) cKruskal-Wallisův test; velikost efektu (η2 pro Kruskal-Wallisův test) dSpearmanův korelační koeficient

V rámci faktoru onkologické onemocnění měli onkologičtí pacienti s neonkologicky nemocnými seniory významně vyšší skóre (horší hodnocení) v doménách „Ztráta smyslu života“ (průměr 11,07 vs., 9,15; p < 0,01) a „Ztráta jistoty“ (průměr 3,85 vs. 3,23; p < 0,05). Hodnocení důstojnosti se u seniorů z jednotlivých typů pracovišť lišilo ve všech doménách. Senioři z hospice měli nejvyšší skóre (nejhorší hodnocení) ve srovnání se seniory s domácí péčí (nejnižší skóre, tedy nejlepší hodnocení) v doménách „Ztráta smyslu života“ (průměr 13,38 vs. 7,75; p < 0,01), „Ztráta autonomie“ (průměr 8,81 vs. 4,48; p < 0,01) a „Ztráta jistoty“ (průměr 4,41 vs. 3,23; p < 0,05). U domény „Ztráta sociální podpory“ měli nejvyšší skóre (nejhorší hodnocení) klienti domovů pro seniory, a naopak senioři z onkologického oddělení měli nejnižší skóre, tady nejlepší hodnocení (průměr 1,83 vs. 1,51; p < 0,01).

Diskuse

Výsledky studie prokázaly, že sociodemografické faktory (pohlaví, vzdělání, sociální situace) i onkologická diagnóza ovlivňovaly vnímání důstojnosti seniorů v závěru života. Také se ukázal rozdíl v hodnocení seniorů z jednotlivých typů pracovišť poskytujících jim paliativní péči.

Faktor pohlaví významně koreloval s doménou „Ztráta autonomie“, přičemž ženy v této oblasti hodnotily svoji důstojnost hůře. Důstojnost a autonomie jsou vzájemně propojené a lze je vnímat jako vícerozměrný koncept, který je blízký pojetí osobní identity (9). Na rozdíl od stupně soběstačnosti je autonomie vnitřně zprostředkovaná. Znamená to, že souvisí spíše se stavem mysli než se stavem těla nebo se schopností provádět samostatně různé činnosti (10). Horší hodnocení problémů souvisejících s důstojností u žen potvrdily i další studie (11, 12). Naopak Oosterveld-Vlug et al. (13) uvádí horší hodnocení osobní důstojnosti u mužů. V některých studiích ale nebyl signifikantní vztah mezi pohlavím a důstojností prokázán (14‒17). Rozdíly mohou být dány odlišným kulturním prostředím, typem poskytované péče nebo složením souboru respondentů. Náš soubor byl více heterogenní a zahrnoval seniory nejen z domovů pro seniory, ale také z onkologického oddělení, domácí, dlouhodobé i hospicové péče.

Faktor vzdělání významně koreloval pouze s doménou „Ztráta sociální podpory“. Důstojnost v této oblasti pozitivněji hodnotili senioři s vyšším stupněm vzdělání. Přizpůsobení sociální podpory potřebám pacientů může pomoci zachovat jejich osobní důstojnost (14). Senioři s vyšším vzděláním mají obvykle širší sociální sítě a více zdrojů, které jim mohou pomoci přizpůsobit se problémům spojeným s nemocí. Proto mohu mít pocit větší sociální podpory, což se pozitivně odráží v jejich hodnocení důstojnosti. U některých studií ale nebyl tento vztah prokázán (15, 18). Rozdílné výsledky jednotlivých studií mohou být ovlivněny různým poměrem počtu respondentů s jednotlivými stupni vzdělání ve srovnání s naší studií.

Faktor sociální situace (s kým senior trvale žije) významně koreloval s doménami „Ztráta smyslu života“, „Ztráta autonomie“ a „Ztráta sociální podpory“. Starší lidé, zejména ovdovělí, jsou obzvlášť zranitelní, protože jsou vystaveni různým situacím, potenciálně spojeným s ohrožením nebo ztrátou důstojnosti (19‒21). V naší studii nejlépe hodnotili svoji důstojnost senioři žijící s partnerem. Předpokládáme, že je to důsledek pevného a trvalého partnerského vztahu, který seniorovi v závěru života poskytuje jistotu, pomáhá naplňovat smysl života a zajišťuje fyzickou, sociální i emocionální podporu. Také Chochinov et al. (4) ve studii zkoumající důstojnost u pacientů s různým typem onemocnění, potvrzují, že nejvyšší úroveň sociální podpory dosahovali pacienti žijící v partnerském svazku. Význam sociální interakce a sociální podpory na vnímání důstojnosti u vážně nemocných potvrdily i další studie (11, 22, 23). Podpora rodiny může pozitivně ovlivnit důstojnost a autonomii, snížit sociální izolaci pacientů a podpořit jejich vyrovnání s existenciálními problémy (24). Naopak ztráta autonomie vede k pocitům frustrace a ztrátě důstojnosti (25).

Onkologická diagnóza významně korelovala s doménami „Ztráta smyslu života“ a „Ztráta jistoty“. Cesta k hledání a nalezení smyslu života je u starších lidí s pokročilým onkologickým onemocněním často dynamickým, nerovnoměrným procesem, pevně spjatým s progresí onemocnění, významem nemoci v jejím průběhu ve vztahu k nezávislosti a společenským souvislostem. Důstojnost pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním tak souvisí s příznaky nemoci, komorbiditami, celkovým zdravotním stavem a soběstačností (26, 27).

Hodnocení seniorů z jednotlivých typů pracovišť poskytujících jim paliativní péči se v naší studii významně lišilo ve všech doménách dotazníku PDI-CZ. Pacienti z hospice nejhůře hodnotili důstojnost v doménách „Ztráta smyslu života“, „Ztráta autonomie“ a „Ztráta jistoty“. Může to souviset se skutečností, že v České republice (ČR) je v hospicích hospitalizovaná jen poměrně malá část nevyléčitelně nemocných v závěru života. V letech 2011‒2017 tvořili pacienti z hospice jen 2,5 % ze všech zemřelých v ČR, a 83,4 % hospicových pacientů mělo onkologickou diagnózu (28, 29). Do hospice jsou často přijímáni pacienti s rychlou progresí generalizace onkologického procesu, kteří ale ještě nejsou ve fázi smíření s blížícím se koncem svého života. S tím koreluje i naše zjištění, že senioři s onkologickou diagnózou měli významně horší hodnocení v doménách „Ztráta smyslu života“ a „Ztráta jistoty“. V doméně „Ztráta sociální podpory“ měli nejvyšší skóre, tedy nejhorší hodnocení, senioři z domovů pro seniory. Ztráta sociální podpory a jistoty spojená s nemožností trvale prožívat emocionální podporu nejbližších a malý nebo žádný kontakt s rodinou a přáteli vede často u seniorů prožívajících závěr svého života v institucionálním prostředí k pocitu osamělosti. V institucionálním prostředí je proto velmi důležité nalézt rovnováhu mezi interakcí se zdravotnickými pracovníky a členy rodiny (30).

Je ovšem také potřeba zmínit několik limitů této studie. Jedná se zejména o počty respondentů z jednotlivých typů pracovišť. Dále mohly být výsledky ovlivněny také dalšími proměnnými, které v naší studii nebyly sledovány (například stupeň deprese nebo rozsah a délka poskytované paliativní péče), takže výsledky nelze zobecnit na celou populaci seniorů v paliativní péči. Výsledky ale mohou sloužit jako pilotní studie pro přípravu rozsáhlejšího multicentrického výzkumu s touto problematikou.

Závěr

Znalost vlivu sociodemografických charakteristik i typu onemocnění na hodnocení osobní důstojnosti seniorů v závěru života je pro poskytování péče chránící jejich důstojnost důležitá. Výsledky naší studie ukázaly, že život v partnerském vztahu významně pozitivně ovlivňuje hodnocení důstojnosti seniorů. Dále pak poukázaly na rozdílnosti v hodnocení důstojnosti u seniorů v různých typech zdravotnických a sociálních zařízení.

Příspěvek byl podpořen z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg č. NU20-07-00100.

Mgr. Renáta Váverková1, 2

PhDr. Mgr. Jitka Tomanová, Ph.D.1

doc. PhDr. Mgr. Helena Kisvetrová, Ph.D.1

1Centrum vědy a výzkumu, Fakulta zdravotnických věd, UP v Olomouci

2II. interní klinika – gastroenterologie a geriatrie, FN Olomouc


Zdroje

1. Ferretti F, Pozza A, Pallassini M, et al. Gender invariance of dignity in non‑terminal elderly patients with chronic diseases: a multicentric study. Qual Quant 2019; 53(3): 1645–1656.

2. Karimi-Dehkordi M, Spiers J, Clark AM. An evolutionary concept analysis of “patients’ values”. Nursing Outlook 2019; 67(5): 523–539.

3. Hemati Z, Ashouri E, AllahBakhshian M, et al. Dying with dignity: a concept analysis. JClin Nurs. 2016; 25(9–10): 1218–1228.

4. Chochinov HM, Johnston W, McClement, SE, et al. Dignity and Distress towards the End of Life across Four Non-Cancer Populations. Plos One 2016; 12(11): e0147607.

5. Bayer T, Win T, Krajcik S. Dignity: the voice of older people. Qual Ageing 2005; 6(1): 22–29.

6. Hall S, Davies J, M Gao, W, et al. Patterns of dignity-related distress at the end of life: a cross-sectional study of patients with advanced cancer and care home residents. Palliat Med 2014; 28(9): 1118–1127.

7. Kisvetrová H, Školoudík D, Danielová L, et al.    Czech Version of the Patient Dignity Inventory: Translation and Validation in Incurable Patients. J Pain Symptom Manage    2018; 55(2): 444–450.

8. Hack TF, McClement SE, Chochinov HM, et al. Assessing Symptoms, Concerns, and Quality of Life in Noncancer Patients at End of Life: How Concordant Are Patients and Family Proxy Members? J Pain Symptom Manage 2018; 56(5): 760–766.

9. Rodríguez-Prat A, Monforte-Royo C, Porta-Sales J, et al. Patient Perspectives of Dignity, Autonomy and Control at the End of Life: Systematic Review and Meta-Ethnography. PLoS One 2016; 11(3): e0151435.

10. Chochninov HM. Dignity Therapy. Final words for final days. New York, Oxford university press 2012.   

11. Mehdipour-Rabori R, Abbaszadeh A, Borhani F. Human dignity of patients with cardiovascular disease admitted to hospitals of Kerman, Iran, in 2015. J Med Ethics Hist Med 2016; 9: 8.

12. Vehling S, Mehnert A. Symptom burden, loss of dignity, and demoralization in patients with cancer: a mediation model. Psychooncology 2014; 23(3): 283–290.

13. Oosterveld-Vlug MG, de Vet HCW, Pasman HRW, et al. Which characteristics of nursing home residents relate to factor influencing their dignity? Geriatr Nurs    2016; 37(5): 365–370.

14. Philipp R, Mehnert A, Lehmann C, et al. Detrimental social interactions predict loss of dignity among patients with cancer. Support Care Cancer 2016; 24(6): 2751–2758.

15. Bovero A, Sedghi N, Botto R, et al. Dignity in cancer patiens with a life expectancy of a few weeks. Implementation of the factor structure of the Patient Dignity Inventory and dignity assessment for a patient-centered clinical intervention: A cross-sectional study. Palliat Support Care 2018; 16(6): 648–655.

16. Zirak M, Ghafourifard M, Mamaghani EA. Patients’ Dignity and Its Relationship with Contextual Variables: A Cross-Sectional Study. J Caring Sci 2017; 6(1): 49–51.

17. Grassi L, Constantini A, Caruso R, et al. Dignity and Psychosocial-Related Variables in Advanced and Nonadvanced Cancer Patients by Using the Patient Dignity Inventory-Italian Version. J Pain Symptom Manage 2017; 53(2): 279–287.

18. Rullán M, Carvajal A, Núněz-Córdoba J M, et al. Spanish Version of the Patient Dignity Inventory: Translation and Validation in Patients With Advanced Cancer. J Pain Symptom Manage 2015; 50(6): 874–881.

19. Høy B, Lillestø B, Slettebø A et al. Maintaining dignity in vulnerability: A qualitative study of the residents’ perspective on dignity in nursing homes. Int J Nurs Stud 2016; 60: 91–98.

20. Elsayed EBM, El-Etreby RR, Al-Wehedy Ibrahim A. Relationship between Social Support, Loneliness, and Depression among Elderly People. International Journal of Nursing Didactics 2019; 9(1): 39–47.

21. Slettebø A,    Sæterenm B, Synnøve C, et al. The significance of meaningful and enjoyable activities for nursing home resident‘s experiences of dignity. Scand J Caring Sci 2016; 31(4): 718–726.

22. Gennip IE, Pasman RW, Oosterveld-Vlug M, et al. The development of a model of dignity in illness based on qualitative interviews with seriously ill patiens. Int J Nurs Stud 2013; 50(8): 1080–1089.

23. Östlund U, Blomberg K, Söderman A, et al. How to conserve dignity in palliative care: suggestions from older patients, significant others, and healthcare professionals in Swedish municipal care. BMC Palliat Care 2019; 18(1): 10.

24. Spence RA, Blanke ChD, Keating TJ, et al. Responding to patient requests for hastened death: physician aid in dying and the clinical oncologist. J Oncol Pract 2017; 13(10): 693–699.

25. McCaffrey N, Bradley S, Ratcliffe J, et al. What aspects of quality of life are important from palliative care patients‘perspectives? A systematic review of qualitative research. J Pain Symptom Manage 2016; 52(2): 318–328.

26. Oechske K, Wais MC, Wehling S, et al. Relationship between symptom burden, distress, and sense of dignity in terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 2014; 48(3): 313–321.

27. Igai Y. Concept analysis of dignity-centered care for people with chronic progressive dinase. Jpn J Nurs Sci 2020; 17: e12302.

28. Pivodic L, Pardon K, Morin L, et al. Place of death in the population dying from diseases indicative of palliative care need: a cross-national population-level study in 14 countries. J Epidemiol Community Health 2016, 70(1): 17–24.

29. Švancara J, Sláma O, Kabelka J, et al. Národní datová základna paliativní péče [online]. 2020 [cit. 2020-02-28]. Dostupné z: https://www.paliativnidata.cz/browser/web/mortalitni-data/misto-umrti/

30. Cahill J, Mc Loughlin S, O´Connor M, et al. Addressing Issues of Need, Adaptability, User Acceptability and Ethics in the Participatory Design of New Technology Enabling Wellness, Independence and Dignity for Seniors Living in Residential Homes. In: Zhou J., Salvendy G. (eds) Human Aspects of IT for the Aged Population. Aging, Design and User Experience. ITAP 2017. Lecture Notes in Computer Science, vol 10297. [cit. 2019–10-26]. Dostupné z: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-58530-7_7

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 2

2020 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×