Role výživy u seniorů podstupujících rehabilitaci


Autoři: Tereza Gueye
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2016, 5, č. 1: 56-57
Kategorie: Zprávy, informace

Jako lékařka na Lůžkách včasné rehabilitace Iktového centra VFN si uvědomuji velký význam nutričního stavu pacienta na úspěch jeho rekonvascelence a rehabilitace. Pacienti přijímaní do iktových center jsou z velké části vyššího věku a kromě dysfagie na podkladě proběhlé mozkové příhody ovlivňuje stav jejich výživy mnoho dalších faktorů. Příjem potravy komplikují často zhoršené kognitivní funkce, omezené senzorické vnímání (chuť, čich), stav stravy a její podávání v nemocničním prostředí. Důležitou roli hraje nutriční stav před hospitalizací, na nějž mají vliv individuální predispozice, fyziologické změny během stárnutí, zdravotní stav jedince i jeho socioekonomická situace(1). Během života se snižuje pohybová aktivita i nároky na příjem energie. Zároveň se mění složení těla, kdy přibývá tukové tkáně a snižuje se objem kostní a svalové hmoty i tělesných tekutin(2). Imobilizace, například po mozkové příhodě, vede k dalšímu snižování aktivní svalové hmoty a podporuje při současném neurologickém deficitu vznik disability. Přístup k takovému pacientovi musí být multidisciplinární a komplexní.

V prosinci 2015 jsem se zúčastnila třídenního tréninkového kurzu „Vliv výživy na rehabilitaci seniorů“ na ostrově San Servolo u Benátek v Itálii. Kurz byl pořádán společností EICA (Evropská interdisciplinární rada stárnutí), ESPRM (Evropskou asociací fyzikální a rehabilitační medicíny) a EUGMS (Evropská společnost geriatrie). Zázemí kurzu poskytla Benátská mezinárodní univerzita (VIU - Venice International University), v rámci které skupina univerzit z celého světa sdílí společný kampus na nádherném ostrově San Servolo v Benátské laguně. Budovy kampusu byly původně klášterem a poté na několik století psychiatrickou léčebnou. Nyní se zde studenti z různých univerzit učí společně čelit globálním výzvám dneška, jako je udržitelný rozvoj, změny klimatu, stárnutí populace, globální etika, kulturní dědictví a podobně. Tato celosvětová témata vyžadují, aby se studenti, kteří se rozhodnou zde strávit část svého studijního programu, pohybovali mezi disciplinami a různými kulturami s otevřenou a kreativní myslí a flexibilitou. V kurzu, kterého jsem se zúčastnila já, se sešli geriatři, rehabilitační lékaři a nutricionisté ze 14 zemí světa. Vyučující a přednášející byli z univerzit v Padově, Římě, Toulouse, Ženevě, Norimberku a Marche.

První část kurzu byla věnována stárnutí a s ním spojené křehkosti (frailty) seniorů. Zdůrazněn byl vliv sarkopenie na ubývání funkčních schopností seniorů. Dr.C. Sieber uvedl, že prediktorem delšího přežití u seniorů je spíše než morbidita jejich funkční disabilita a také stav výživy(3). Věnoval se vztahu mezi výživou, sarkopenií a ztrátou funkčních schopností. Zmínil, že malnutrice (zejména proteinokalorická) je u seniorů častá. Překvapením pro mne byly uváděné studie, které shledaly za použití MNA (Mini Nutritional Assessment) podvýživu nejčastěji u pacientů v nemocnicích (až 39 %), zejména na rehabilitačních odděleních (až 51 %)(4)! Diskutovány byly klíčové prvky diagnostiky malnutrice, zejména historie ztráty váhy, chuti k jídlu, zmenšení množství přijímané potravy, gastrointestinální obtíže nebo důvody zvýšené nutriční potřeby. Jako rizikové identifikujeme pacienty s BMI pod 22/kg/m2, ale mnohem přesnější je použití dalších diagnostických metod. Screeningové dotazníkové metody (např. MNA-SF) se zaměřují i na otázky omezení mobility a zhoršení nálady či kognitivních funkcí. Doporučován byl tzv. „fridge content test“ - domácí návštěva s kontrolou a analýzou náplně lednice. Bylo prokázáno, že u pacientů s „prázdnou lednicí“ (méně než 5 potravin) je signifikantně vyšší riziko hospitalizace v následujících padesáti dnech než u pacientů s „lednicí plnou“(5).

V další části kurzu jsme se zabývali možností ovlivnění sarkopenie a funkční disability seniorů v rehabilitačním procesu. Ukazuje se, že dobrým ukazatelem funkčního stavu je zejména Test běžné rychlosti chůze a souvisí velmi úzce i se stavem nutrice(6). Dle Dr. S. Masiera je rehabilitační proces ovlivněn výrazně kognitivními schopnostmi pacientů, jejich nutričním stavem i komorbiditami. U seniorů i malé onemocnění nebo úraz může vést k velké změně zdravotního stavu a z nezávislého člověka se stává závislý, z mobilního imobilní, z orientovaného dezorientovaný a ze stabilního člověk s tendencí k pádům. V rehabilitaci se u seniorů nezaměřujeme jen na muskuloskeletální systém, ale i na kardiorespirační funkce, kognitivní funkce, kompenzace smyslových postižení a redukci bolesti. Je prokázáno, že senioři s chronickou bolestí mají výrazně vyšší riziko pádů a vzniku disability(7). Po mozkových příhodách se rozvíjí svalové abnormality kombinací denervace, nepoužívání, remodelace a spasticity a vedou ke změně pohybových vzorců a svalové atrofii(8). U pacientů s osteoporózou musíme kvůli remodelaci kostní tkáně a změnám těžiště těla (zvětšení hrudní kyfozy, předsunuté držení hlavy, aplanace bederní lordózy, flekční kontraktury dolních končetin, ochablé břišní svaly) počítat se zvýšenou tendencí k pádům a snažit se o prevenci uvedených změn. Fyzický trénink u pacientů nad 65 let se sarkopenií by se měl tedy skládat nejen z aerobního tréninku a posilování, ale i tréninku rovnováhy k prevenci pádů. Vzhledem k tomu, že v rozvoji křehkosti hrají nezanedbatelnou roli zánětlivé mechanismy(9) je důležité zmínit i protizánětlivou roli cvičení a fyzické aktivity.

Zajímavé byly přednášky (Dr. F. Landi, Dr. C. Sieber) týkající se malnutrice ze sníženého příjmu živočišných bílkovin, a to i u obézních seniorů, kde je malnutrice často přehlédnuta. Zvláště při redukčních dietách a při redukčním cvičení je zásadní navýšit příjem bílkovin, aby nedocházelo ke ztrátě svalové hmoty. V současné době se doporučuje 1,2 g bílkovin/kg tělesné váhy na den, rozložené pravidelně během dne. I nadále je doporučována středomořská dieta bohatá na zeleninu, ovoce a omega 3 mastné kyseliny, k prevenci osteoporózy dostatečný příjem vitaminu D a vápníku(10). Dr. R.Rizzolli upozornil na pozitivní asociaci vysokého příjmu bílkovin s osteoporózou vlivem hyperkalciurie a doporučil nepřekračovat doporučené množství bílkovin na den. Dr. M.G. Ceravolo se zabývala problémy polykání ve stáří, zejména u pacientů s demencí nebo s neurologickými diagnózami (stav po CMP, Parkinsonova nemoc). Upozornila na významný vliv mnoha léků na schopnost polykat, ať už se jedná o léky působící suchost v ústech, ovlivňující vědomí, nebo léky, které mohou způsobit ezofagitidu.

Součástí kurzu byly i skupinové diskuze nad klinickými případy. Lektoři zdůrazňovali zejména týmovou a mezioborovou spolupráci. Dr. M.G. Ceravolo zasadila problematiku výživy do rámce ICF (MKF - Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví) a upozornila na to, že se problematika výživy promítá do všech domén. Organické problémy zhoršující výživu (postižení trávicího traktu) nebo ze zhoršené nutrice plynoucí (sarkopenie) se projeví v kategorii tělesných struktur jako zhoršené polykání, postižení funkce horních končetin či kognitivních funkcí v kategorii tělesných funkcí. V doméně aktivit bude například omezena schopnost jedení, sezení, chození na toaletu, v doméně participací schopnost dojít si nakoupit nebo do společnosti. Zároveň zde lze identifikovat facilitátory (správný sed při dysfagii, nutričně hodnotné potraviny)a bariéry, včetně faktorů prostředí (špatná sociální situace), které mohou uvedená omezení ovlivnit. Dle tohoto je zvolena cílená intervence, na níž by se podle postižených oblastí společně s lékařem (rehabilitační lékař, geriatr, praktický lékař) měl podílet nutriční terapeut, logoped, ergoterapeut, psycholog i sociální pracovník.

V rehabilitaci starších pacientů je třeba brát v úvahu jejich křehkost i tam, kde není přítomno těžké onemocnění nebo disabilita. Malnutrice a nedostatek pohybu vedou k rozvoji sarkopenie a syndromu křehkosti. Naopak byl u seniorů prokázán pozitivní vliv výživy a vhodné individualizované fyzické aktivity na prevenci a zpomalení rozvoje disability. Křehkost fyzická je spojena s křehkostí psychickou a kognitivní. Základem úspěšného terapeutického i preventivního přístupu je kvalitní klinické multifaktoriální hodnocení. Tyto klíčové informace byly závěrečným shrnutím kurzu „Vliv výživy na rehabilitaci seniorů“, jehož cílem bylo nejen předat velké množství nových poznatků, ale i podpořit spolupráci mezi profesemi a týmovou diskusi.

MUDr. Tereza Gueye


Zdroje

1. Sieber C. Nutrition, Aging and Functioning, Impact of Nutrition for Rehabilitation of Older Adults. ESPRM EICA-EUGMS Course Proceedings, 2015: San Servolo, VIU, Italy.

2. Jackson I, Janssen I, Xuemei S, et al. Longitudinal changes in body composition associated with healthy ageing: men, aged 20–96 years. Br J Nutr 2012; 107: 1085–1091.

3. Kagansky N, Berner Y, Koren-Morag N. Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patients. Am J Clin Nutr 2005; 82(4): 784-791.

4. Kaiser, MJ, Bauer JM., Rämsch C, et al. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment,  J Am Geriatr Soc 2010; 58: 1734–1738.

5. Boumendjel N, Herrmann F, Girod V, Sieber C, Rapin CH.: Refrigerator content and hospital admission in old people. Lancet 2000; 356: 563.

6. Cesari M, Pahor M, Lauretani F, et al.: Skeletal muscle and mortality results from the InCHIANTI Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009; 64: 377–384.

7. Stubbs B, Eggermont L, Patchay S, Schofield P: Older adults with chronic musculoskeletal pain are at increased risk of recurrent falls and the brief pain inventory could help identify those most at risk. Geriatr Gerontol Int. 2015; 15(7): 881-888.

8. Scherbakov N, Dirnagl U, Doehner W. Body weight after stroke: lessons from the obesity paradox. International Journal of Cardiology 2013.

9. Fielding RA, Sieber C, Vellas B. Frailty: pathophysiology, phenotype and patient care. Nestle Nutrition Workshop (83rd, 2014: Barcelona, Spain, p. 34-35).

10. Calvani R, Miccheli A, Landi F. Current nutritional recommendations and novel dietary strategies to manage sarcopenia. J Frailty Aging 2013; 2(1): 38–53.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 1

2016 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se