Alzheimerova demence – epidemie 21. století: můžeme a umíme jí předcházet?


Alzheimer‘s dementia – a 21th century epidemic: can we prevent it?

The contemporary geriatric medicine endeavours to maximize the preservation of an adequate physical and mental activity, prevent the loss of self-sufficiency and improve the prognosis of the elderly in the event of illness. Therefore it has a preventive and interventional character and supports successful, healthy aging. The aim of modern geriatrics as a medical field is modified clinical management of diseases and of both health-related and social problems of seniors. This will cover the full extent of the issue of cognitive impairment and dementia in old age, or the possibility of their eventual prevention. The targets are and will be: extending the years of active life and maintaining functional capacity for as long as possible. Dementia represents a modern pandemic at the turn of the millennium, which has serious implications in biological, psychological and social terms. Due to the limited possibilities of pharmacotherapy of already developed dementia, the need of prevention is thrust to the forefront and new ways are being sought to intervene before the development of risk factors for dementia..

Keywords:
general medicine – cognitive impairment – dementia – possibilities of prevention


Autoři: H. Meluzínová ;  P. Weber
Působiště autorů: Klinika interní, geriatrie a praktického lékařstvíLF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2013, 2, č. 4: 192-196
Kategorie: Přehledové články

Souhrn

Současná geriatrická medicína usiluje o co nejdelší zachování přiměřené tělesné a duševní aktivity, odvrácení ztráty soběstačnosti a zlepšení prognózy seniorů v případě onemocnění. Má tedy intervenčně preventivní charakter a podporuje úspěšné zdravé stárnutí. Náplní moderní geriatrie jako medicínského oboru je zvládání modifikovaného klinického obrazu chorob a zdravotně-sociálních problémů seniorů. To se bude týkat v plné míře i problematiky kognitivních poruch a demence ve stáří, respektive možnosti jejich případné prevence. Jejím cílem je a bude: prodloužení let aktivního života a udržení funkčních kapacit co nejdéle. Demence představují novodobou pandemii na přelomu tisíciletí, která má hluboké dopady biologické, psychologické a společenské. Vzhledem k omezeným možnostem farmakoterapie již rozvinuté demence nabývá na významu potřeba prevence a hledání možností ovlivnění rizikových faktorů před rozvojem demence.

Klíčová slova:
praktické lékařství – kognitivní poruchy – demence – možnosti prevence

Úvod

Aktuální demografická situace předurčuje současný celosvětový trend nárůstu absolutního i relativního počtu seniorů. Ten je nejnápadnější u osob velmi starých a disabilních, vyžadujících velmi náročnou profesionální péči(1). To se bude v plné míře týkat i nastupující epidemie demence. Middleton(2) předpokládá v USA stálý vzestup výskytu alzheimerovské demence (AD) v příštích dekádách a v roce 2050 až na trojnásobek. S ohledem na fakt, že farmakologická intervence AD jen zlepšuje klinickou symptomatologii, těžištěm se stává prevence možných rizikových faktorů AD(3). Zásadní roli v prevenci demence sehrává fyzická aktivita a cvičení v maximální možné míře, pokud nejsou přítomny kontraindikace(4). Podobnou úlohu v předcházení kognitivních poruch má intelektová aktivita a udržení sociálních kontaktů co možná nejdéle.

Charakteristika problému

Demence je klinický syndrom, charakterizovaný poklesem intelektu a dalších kognitivních funkcí, které ve svém důsledku vedou k tomu, že pacient není schopen zvládat běžné každodenní aktivity. Dochází postupně ke zhoršování všech vyšších korových funkcí, jako je paměť, myšlení, orientace, vnímání, řeč, chování, integrita osobnosti a mnoha dalších.

Demence jako taková tvoří heterogenní skupinu nejčastějších psychiatrických poruch ve stáří. Svou podstatou jsou demence převážně organická mozková onemocnění, u kterých dochází k atrofii mozku na podkladě degenerativním, cévním, traumatickém, případně jiném. Jsou obecně spojeny se zvýšeným rizikem mortality a potřebou ústavní péče(1).

Problematika demencí přitom zasahuje do tak citlivých oblastí, jakými jsou vnímání sebe sama a kontrola nad volními aktivitami. Svými důsledky na biologické, psychologické a sociální úrovni vede v konečné fázi k osamění, společenské izolaci a narušení dřívějších rodinných i společenských vazeb. Demence kteréhokoliv typu ovlivňuje významně biopsychosociální integritu a identitu jedince. Vede k poruše jeho vědomé existence.

Epidemiologie

Demence paří mezi typická onemocnění vyššího věku. Zatímco v 50. roce života se uvádí její prevalence 0,7 %, v 65 letech již okolo 5 % populace trpí středním až těžkým stupněm demence. Z toho je více než polovina podmíněna Alzheimerovou demencí (AD). S každými dalšími pěti roky života se počet dementních jedinců zdvojnásobuje. V 80 letech má AD 20–25 %. Nedá se přesně určit, kdy demence začíná, protože změny v mozku se objevují daleko dříve než jejich klinický korelát – obvykle 10–20 let před tím.

Alzheimerova demence – charakteristika

AD je nejčastěji se vyskytující demencí vůbec a představuje 50 až 60 % všech demencí. Dalších 10 až 15 % připadá na tzv. smíšený typ – koexistenci AD a multiinfarktové demence. U žen se vyskytuje asi dvakrát častěji než u mužů. U obyvatel USA nad 65 roků figuruje AD ve statistikách příčin smrti na čtvrtém až pátém místě. V ČR nejsou zatím data k dispozici.

V průběhu onemocnění dochází k progresivnímu úbytku buněk mozkové kůry, hippokampu a subkortikálně (zvláště v oblasti nucleu basalis Meynerti). Roční úbytek mozkové hmoty činí 3 až 4 %. Dochází ke zvýšené tvorbě neuritických plaků (beta-amyloid) a klubek neurofibril (tau-protein) v mozkové kůře. AD charakterizuje neuronální zánět podmíněný depozity beta-amyloidu a klubky neurofibril(5). Tato depozita působí dráždivě, vedou k sekreci cytokinů a proteinů akutní zánětlivé reakce. Ty se objevují i u normálního stárnoucího mozku, avšak v daleko menší míře. U nemocných s AD dochází dále k poklesu neurotransmiterů (acetylcholin, somatostatin apod.) a enzymové aktivity acetylcholintransferázy v CNS.

Pacienti s AD se mohou lišit stupněm vyjádření obtíží, přičemž jednotlivá stadia se mohou vzájemně prolínat a plynule v sebe přecházet. Doba přežití od stanovení diagnózy činí průměrně 7 let (2 až 20 let). AD významně snižuje obranyschopnost a nemocní obvykle umírají na interkurentní choroby.

Časné fáze (lehká demence). Začátek onemocnění je vždy plíživý a nenápadný. Nemocný si handicap zpravidla uvědomuje a snaží se ho před okolím tajit. Tento stav je třeba odlišit od benigní stařecké zapomnětlivosti, která nikdy neprogreduje. Umožňují to radiologická vyšetření a funkční testy mentálních funkcí. U pacientů se objevují zejména poruchy novopaměti, neschopnost učit se a pamatovat si informace, jazykové problémy (komolení slov – parafázie), výkyvy nálady a změny osobnosti. Klesá schopnost abstraktního myšlení a obtížným se postupně stává zvládání úkolů běžného denního života. Objevují se i přechodné poruchy časoprostorové orientace a emoční labilita. Nemocní se stávají vznětlivými, jsou neklidní a nepřátelští. Sociabilita porušena nebývá.

V intermediální fázi (středně těžká demence) dochází k významnému prohloubení problémů časné fáze. Dochází k těžké poruše paměti (jména členů rodiny). Nemocný není schopen se sám o sebe postarat. Vyžaduje pomoc při umývání, toaletě, oblékání i jídle. Vnímání času a prostoru je zcela ztraceno. Nejednou bloudí nemocný po bytě nebo okolí bydliště, je hostilní k okolí, neklidný až agresivní. Často není schopen se zorientovat ani ve vlastním bytě (např. najít lůžko, WC apod.). Sociabilita je zcela ztracena. Mohou se objevit iluze, halucinace i bludy a dojít k deliberaci pudového jednání (např. v sexuální oblasti).

V terminální fázi (těžká demence) dochází k úplnému rozkladu osobnosti nemocného a ten se stává zcela závislým na okolí. Je imobilní, dvojitě inkontinentní a neschopen jakékoliv aktivity. Paměť i řeč jsou ztraceny, mívá i polykací obtíže v důsledku pseudobulbárního postižení. Je ohrožen imobilizačním syndromem – malnutricí, pády, dekubity, sepsí a pneumonií. V této fázi bývá obvykle umístěn v ústavní péči (gerontopsychiatrie apod.).

Nealzheimerovské demence

Vaskulární demence tvoří 10 až 20 % všech demencí. Dříve byly označovány jako arteriosklerotické. Obecně platí o vaskulárních demencích, že se mohou prezentovat podobně v kognitivní oblasti jako AD. Na rozdíl od AD u nich dochází ke změnám obvykle náhle a nemusí nutně progredovat. Pokud dochází ke zhoršení, děje se tak obvykle skokem. Na rozdíl od AD je často provází ložiskový neurologický nález. Postižení intelektu bývá obvykle menší než u AD a není tak difuzní. Osobnost a náhled choroby bývají dlouho zachovány. Poruchy stoje, chůze, svalové koordinace, záchvaty a jiné symptomy mohou být součástí obrazu nealzheimerovské demence. U těchto demencí dochází k poškození mozkové tkáně v důsledku dlouhodobé hypoperfuze a hypoxie, které podmiňují AS degenerativní změny mozkových tepen (případně navíc trombózy, embolizace).

Diagnostika demencí

Praktický lékař (PL) musí při vyšetření pacienta věnovat pozornost anamnéze, fyzikálnímu vyšetření, laboratorním testům, EKG a rentgenu hrudníku, s cílem vyloučit možné sekundární symptomatické demence(6). V laboratoři je vhodné provést vyšetření T4, TSH (vyloučení hypotyreózy), vitaminu B12, folátů, sérologická vyšetření na lues a AIDS. CT a MR mohou vyloučit jiné příčiny demence (tumory, subdurální hematom, Biswangerovu nemoc, hydrocefalus s normálním tlakem apod.) – zejména při náhlé změně klinického nebo neurologického obrazu (případně po úrazu hlavy s neurologickou symptomatologií). V časné fázi demence může diagnostikovat diskrétní metabolické změny pouze pozitronová emisní tomografie (PET) nebo jednofotonová emisní tomografie (SPECT).

Možnosti prevence

Možnosti prevence AD s ohledem na fakt, že naše poznatky o vzniku AD jsou dosud minimální, jsou velmi omezené. I když se tuto závažnou chorobu snaží analyzovat četné epidemiologické a intervenční studie, naprostá většina z nich poskytuje kontroverzní výsledky a nejednoznačné odpovědi na mnohorozměrné otázky. Pokusy o farmakologickou intervenci stále vyznívají nejednoznačně, jak uvádíme dále. Prevence AD je obtížná, protože neznáme její příčiny. U vaskulární demence bude sehrávat podstatnou úlohu léčebné ovlivnění kardio- a cerebrovaskulárních chorob (hypertenze, diabetu, dyslipidemie, obezity apod.).

Preventivně působí fyzická, psychická a sociální aktivita(7), kontrola stresu a zdravá strava(8). Zdravým způsobem života lze ovlivnit rozvoj symptomů AD a zpomalit nebo i odvrátit proces postupující mentální deteriorace.

Snížením rizikových faktorů (hypertenze, diabetes, dyslipidemie…) o 10 až 25 % lze předejít až polovině případů AD(3). V současnosti neexistují žádné důkazy pro rutinní užití jakýchkoli farmak z indikace cílené prevence AD nebo demence(9). Deprese zvyšuje riziko rozvoje kognitivní poruchy, a proto je u ní indikovaná včasná terapie antidepresivy (citalopram, alprazolam, sertralin atd.).

Fyzická aktivita má příznivý vliv na tělesnou hmotnost, krevní tlak, hladinu cholesterolu a inzulinovou rezistenci(10). Cvičení povede ke zlepšení výkonnosti srdečního výdeje a krevního oběhu vůbec. Za optimum je považováno dvě a půl hodiny mírně intenzivní aerobní zátěže týdně – rychlá chůze nebo jízda na kole(11).

Psychická aktivita. Intelektuální aktivity jako četba, karetní a jiné stolní hry včetně hry na hudební nástroje mají význam v prevenci AD i vaskulární demence do pozdního stáří(12). Mentální vytížení je zvláště vhodné v období mezi 30–50 lety. Vysvětluje se to tzv. „mozkovou rezervou“, která je vytvořena vznikem nových synapsí mezi neurony.

Přiměřený spánek. Optimální doba spánku je do 9 hodin denně, delší je spojena se stoupajícím rizikem demence(13).

Dieta. Obezita zvyšuje riziko jakékoli demence a AD zejména proto, že těsně souvisí s riziky, jako je vysoký krevní tlak. Dieta je vhodná hypokalorická s nízkým obsahem tuků a dostatkem vlákniny z ovoce, zeleniny a celozrnných obilovin. Doporučuje se omezit množství soli na 6 g/den a vyhýbat se vysoce saturovaným tukům v potravinách (uzeniny). Strava chudá na rybí jídla zvyšuje riziko AD pro vysoký obsah nasycených mastných kyselin. I konzumace ryb (hlavně mořských) by také neměla být nadměrná pro relativně vysoký obsah jedovaté rtuti. Nebyla prokázána protektivní role omega-3-mastných kyselin (14,15), naopak jako protektivní pro vysoký obsah polynenasycených mastných kyselin (PUFA) se jeví zelenina a ořechy.

Návykové látky. Kouření při dlouhodobé expozici vede k zúžení lumina tepen a vzestupu TK. Vztah alkoholu a demence má podobu písmene J, kdy vysoké dávky alkoholu zvyšují riziko demence, zatímco malé dávky (15–45 g/den) pravidelně konzumované snižují cévní komplikace a demence vzestupem hladin HDL cholesterolu(16) a snižuje koagulační efekt fibrinogenu. Jde fakticky o antiaterogenní efekt v nejširším slova smyslu.

Farmaka představují další skupinu, jíž je věnována významná pozornost jak v epidemiologických, tak intervenčních studiích. Naprostá většina z nich však poskytuje málo konzistentní výsledky, které mají často spíše kontroverzní charakter.

Jasnou indikaci pro zlepšení prognózy představují nejen u demence antihypertenziva – zejména blokátory kalciového kanálu (nitrendipin, u něhož studie SYST-EUR prokázala příznivý efekt). Podobně včasné užití statinů u dyslipidemií je podle Rotterdamské studie(17) spojeno s poklesem rizika AD. Tento efekt je vázán na jejich lipofilní a hydrofilní efekt a není detekovatelný u jiných nestatinových hypolipidemik(18). Podobně jakákoli terapie diabetu 2. Typu, spojená s poklesem hladin inzulinu, snižuje hladinu beta-amyloidu a následně i tvorbu amyloidových plaků v mozku. Prospektivní intervenční studie neprokázaly příznivý vliv u časného podávání inhibitorů cholinesterázy, antioxidantů (vitaminy E a C, flavonoidy, beta-karoteny), ani esterogenů či NSAD. Zatímco dříve při užití Gingko biloba byly výsledky studií nekonzistentní(19), při užití Gingko biloba extrakt EGb 761 došlo pro jeho neuroprotektivní efekt k mírnému zlepšení kognitivních funkcí(20, 21). I když u kognitivních poruch a AD někdy zjišťujeme nižší hladiny vitaminu B6, B12 a folátu, neexistují přesvědčivá data o tom, že by jejich podávání vedlo k poklesu rizika AD.

Podobně je deficit vitaminu D spojen s kognitivními poruchami v séniu a jeho suplementace podle Anweilera(22) situaci zlepšuje. Etgen(23) pokles výskytu demence preventivním podáváním vitaminu D neprokázal. Zásadní roli v možných preventivních opatřeních tedy bude mít nadále zdravý životní styl(24).

Závěr – obecná doporučení pro prevenci demence

Fyzická aktivita

Psychická aktivita

Zdravá strava

Nepít nadměrně alkohol

Nekouřit

Optimální hmotnost

Kvalitní spánek

Zvládat v přiměřené míře stres

Sociální prostředí

Terapie cévních rizik (hypertenze, diabetes, dyslipidemie apod.)

MUDr. Hana Meluzínová

prof. MUDr. Pavel Weber, CSc.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařstvíLF MU a FN Brno


MUDr. Hana Meluzínová

e-mail: hmeluzin@fnbrno.cz

Pracuje jako internistka, hematoložka a geriatryně na Klinice interní, geriatrie a praktického lékařství FN Brno. Ve své klinické práci se orientuje na problematiku kognitivních změn, metabolických chorob, malnutrice a pádů ve stáří. Od roku 2002 zde vede specializovanou geriatrickou ambulanci a poradnu pro poruchy paměti a pády. Působí také jako pedagožka na LF MU. Je členkou několika odborných společností ČLS JEP, autorkou nebo spoluautorkou 45 publikací, přednesla 94 přednášek na odborných sympoziích doma či v zahraničí.


Zdroje

1. Bartošovič I: Vyšetrenie kognitívnych funkcií obyvateľov zariadení so-ciálnych služieb. Geriatria 2001; 7 (2): 80–85.

2. Middleton L, Kirkland S, Rockwood K: Prevention of CIND by physical activity: different impact on VCI-ND compared with MCI. J Neurol Sci 2008; 269 (1-2): 80–84.

3. Barnes DE, Yaffe K: The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer‘s disease prevalence. Lancet Neurol 2011; 10 (9): 819.

4. Middleton LE, Yaffe K: Promising strategies for the prevention of dementia. Arch Neurol 2009; 66 (10): 1210–1215.

5. Akiyama H, Barger S, Barnum S et al.: Inflammation and Alzheimer‘s disease. Neurobiology of Aging 2000; 21 (3): 383–421.

6. Jessen F, Wiese B, Bickel H et al.: AgeCoDe Study Group: Prediction of dementia in primary care patients. PLoS One 2011; 6 (2): e16852.

7. Geschke K, Scheurich A, Schermuly et al.: Effectivity of early psychosocial counselling for family caregivers in general practioner based dementia care. Dtsch Med Wochenschr 2012; 137 (43): 2201–2206.

8. Kwok TC, Lam LC, Sea MM et al.: A randomized controlled trial of dietetic interventions to prevent cognitive decline in old age hostel residents. Eur J Clin Nutr 2012; 66 (10): 1135–1140.

9. Daviglus ML., Plassman BL, Pirzada A et al.: Risk factors and preventive interventions for Alzheimer disease: state of the science. Arch Neurol 2011; 68 (9): 1185.

10. Vidoni ED., Van Sciver A, Johnson DK et al.: A community-based approach to trials of aerobic exercise in aging and Alzheimer‘s disease. Contemp Clin Trials 2012; 33 (6): 1105–1116.

11. Slaughter SE, Eliasziw M, Morgan D, Drummond N: Incidence and predictors of excess isability in walking among nursing home residents with middle-stage dementia: a retrospective cohort study. Int Psychogeriatr 2011; 23 (1): 54–64.

12. Bartošovič I, Krajčík Š: Porovnanie aktivít obyvateľov domovov dôchodcov v rokoch 1989 a 2000. Čas Lék Čes 2007; 146 (7): 608–613.

13. Benito-León J, Bermejo-Pareja F, Vega S, Louis ED: Total daily sleep duration and the risk of dementia: a prospective population-based study. European Journal of Neurology 2009; 16 (9): 990–997.

14. Kröger E, Verreault R, Carmichael PH et al.: Omega-3 fatty acids and risk of dementia: the Canadian Study of Health and Aging. Am J Clin Nutr 2009; 90 (1): 184–192.

15. Cederholm T, Palmblad J: Are omega-3 fatty acids options for prevention and treatment of cognitive decline and dementia? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13 (2): 150–155.

16. Grønbaek M: The positive and negative health effects of alcohol- and the public health implications. J Intern Med 2009; 265 (4): 407–420.

17. Haag MD, Hofman A, Koudstaal PJ et al.: Statins are associated with a reduced risk of Alzheimer disease regardless of lipophilicity. The Rotterdam Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (1): 13–17.

18. Sparks DL, Kryscio RJ, Connor DJ et al.: Cholesterol and cognitive performance in normal controls and the influence of elective statin use after conversion to mild cognitive impairment: results in a clinical trial cohort. Neurodegener Dis 2010; 7 (1-3): 183–186.

19. Ernst E, Pittler MH: Ginkgo biloba for vascular dementia and Alzheimer’s disease: updated systematic review of double-blind, placebo-controlled, randomized trials. Perfusion 2005; 18: 388–392.

20. Herrschaft H, Nacu A, Likhachev S et al.: Ginkgo biloba extract EGb 761® in dementia with neuropsychiatric features: a randomised, placebo-controlled trial to confirm the efficacy and safety of a daily dose of 240 mg. J Psychiatr Res 2012; 46 (6): 716–723.

21. Weinmann S, Roll S, Schwarzbach C et al.: Effects of Ginkgo biloba in dementia: systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr 2010; 17 (3): 10–14.

22. Annweiler C, Rolland Y, Schott AM et al.: Higher vitamin D dietary intake is associated with lower risk of alzheimer‘s disease: a 7-year follow-up. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012; 67 (11): 1205–1211.

23. Etgen T, Sander D, Bickel H et al.: Vitamin D deficiency, cognitive mpairment and dementia: a systematic review and meta-analysis. Dement Geriatr Cogn Disord 2012; 33 (5): 297–305.

24. Sheardová K, Hudeček D: Prevence demence a životní styl. Neurol prax 2011; 12 (6): 403–405.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 4

2013 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se