Využití MRI sekvence black blood pro zobrazení cévní stěny u pacientů s CMP – současné možnosti a klinický význam

Úvod

V posledních letech se v rámci diagnostiky cévní mozkové příhody (CMP) dostává do popředí zájmu zobrazení cévní stěny pomocí pokročilých technik magnetické reznonance (MRI), zejména sekvence zvýrazňující sycení cévní stěny a potlačující tok v cévě – u některých výrobců tzv. black blood. Tato metoda umožňuje detailní zobrazení struktury cévní stěny a může poskytnout cenné informace o patofyziologii CMP.

Princip MRI sekvence black blood

MRI sekvence black blood je specificky navržena k potlačení signálu z proudící krve po podání kontrastní látky, čímž umožňuje lepší vizualizaci cévní stěny a jejího sycení. Tohoto efektu je dosaženo pomocí dvojitého inverzního pulzu, který redukuje odpověď signálu tekoucí krve. V důsledku toho je signál z proudící krve potlačen a krev se jeví jako „černá“ (black blood), zatímco stacionární tkáně, včetně cévní stěny, poskytují silný signál. Dále je v sekvenci využito potlačení signálu tuku, čímž dojde k dalšímu zvýraznění struktur změněných podáním kontrastní látky [1, 2].

Technické aspekty

Pro optimální zobrazení cévní stěny se nejčastěji používají T1- a T2-vážené sekvence black blood.

T1-vážené obrazy jsou vhodné pro detekci intramurálního hematomu (přítomnost T1-hypersignálního methemoglobinu, zůstává hypersignální v terénu potlačení tuku). Sekvence bez potlačení signálu tuku umožňuje stanovit charakteristiku lipidového jádra aterosklerotického plátu (zde lze využít rovněž techniky T1 i T2 dixon s možnou kvantifikací podílu tuku). Fibrotický plát lze zobrazit nativně jako T1-hyposignální, postkontrastně se dosycuje v pozdějších fázích jako T1-hypersignální – benefit sekvence T1 s odstupem času (optimálně 10–15 minut) [1, 3, 4].

T2 vážené obrazy lépe zobrazují edém cévní stěny a fibrotické složky plátu [3].

Prostorové rozlišení by mělo být dostatečně vysoké (ideálně submilimetrové) pro zachycení jemných detailů cévní stěny. Důležitá je u některých výrobců synchronizace s kardiálním cyklem (tzv. triggering) pro minimalizaci pohybových artefaktů z tepajícího mozkomíšního moku.

Klinické aplikace u pacientů s CMP

1. Ateroskleróza velkých tepen

Black blood MRI umožňuje detailní charakterizaci aterosklerotických plátů včetně posouzení jejich složení, stability a rizika ruptury. Lze identifikovat klíčové komponenty vulnerabilního plátu, jako jsou tenká fibrózní čepička, velké lipidové jádro nebo intramurální hematom. Tyto informace mohou být cenné pro stratifikaci rizika a rozhodování o případné revaskularizaci.

2. Disekce krčních a mozkových tepen

Sekvence black blood je vysoce senzitivní pro detekci intramurálního hematomu, který je typickým znakem disekce. Umožňuje také posoudit rozsah disekce nebo přítomnost pseudoaneurysmatu a sledovat hojení v čase. To může mít zásadní význam pro volbu mezi konzervativním a intervenčním přístupem.

3. CNS vaskulitidy

Black blood MRI dokáže zobrazit zesílení a edémy cévní stěny charakteristické pro aktivní vaskulitidu. Může pomoci v diferenciální diagnostice mezi primární angiitidou CNS a reverzibilním cerebrálním vazokonstrikčním syndromem (RCVS). Metoda je dále užitečná pro monitorování efektu imunosupresivní léčby.

4. Choroba moyamoya

U pacientů s moyamoya může black blood MRI odhalit zesílení cévní stěny a abnormální vasa vasorum v postižených tepnách. Tyto nálezy mohou přispět k pochopení patofyziologie onemocnění a potenciálně ovlivnit terapeutické rozhodování.

5. Intrakraniální aneurysmata

Sekvence black blood umožňuje detailní zobrazení stěny aneurysmatu včetně detekce zánětlivých změn nebo částečné trombózy. Tyto informace mohou být užitečné pro posouzení rizika ruptury a plánování případné intervence.

Výhody a limitace

Hlavní výhodou black blood MRI je schopnost neinvazivně zobrazit strukturu cévní stěny s vysokým prostorovým rozlišením a kontrastem. Na rozdíl od konvenční MRI angiografie nebo CT angiografie poskytuje informace nejen o průsvitu cévy, ale i o patologických změnách v cévní stěně. Metoda kvantifikace tuku a detekce synchronizace cestou dixon sekvencí nevyžaduje použití kontrastní látky, což je výhodné zejména u pacientů s renální insuficiencí.

Mezi limitace patří delší akviziční čas ve srovnání s běžnými MRI sekvencemi, což může být problematické u pacientů s klaustrofobií či neklidem. Zobrazení malých intrakraniálních tepen může být technicky náročné vzhledem k jejich velikosti a přítomnosti pohybových artefaktů. Interpretace nálezů vyžaduje zkušenost a dobrou znalost normální a patologické anatomie cévní stěny.

Protokol využívaný k zobrazení cévní stěny ve FN Ostrava na přístroji síly 3 T je uveden v tab. 1.

Tab. 1  Protokol zobrazení cévní stěny ve FN Ostrava na přístroji 3T Magnetom Prisma (Siemens), software XA 60

Budoucí perspektivy

Vývoj v oblasti MRI hardwaru a softwaru přináší nové možnosti pro zlepšení kvality a rychlosti zobrazení cévní stěny. 3D black blood sekvence umožňují pokrytí většího objemu tkáně při zachování vysokého prostorového rozlišení. Techniky jako compressed sensing mohou významně zkrátit akviziční čas, dále je možno využít technik až v závislosti na zobrazovaném úseku a typu sekvence [5], výhodou se jeví i využití umělé inteligence (AI) v akvizičním a rekonstrukčním algoritmu [6]. Pokročilé metody potlačení pohybových artefaktů slibují zlepšení kvality obrazu zejména v oblasti intrakraniálních tepen (nekarteziánský náběr dat, paralelní akviziční techniky, využití nástrojů AI).

Kombinace black blood MRI s dalšími pokročilými technikami, jako jsou susceptibility-weighted imaging (SWI) pro detekci mikrohemoragií nebo vessel wall enhancement pro posouzení zánětlivé aktivity, může poskytnout komplexnější obraz o patologii cévní stěny a tím výrazně přispět k diferenciálně diagnostické rozvaze [3].

Shrnutí a závěr

MRI sekvence black blood představuje cenný nástroj pro detailní zobrazení cévní stěny u vybraných pacientů s CMP. Poskytuje unikátní informace o patologických změnách, které mohou být klíčové pro správnou diagnostiku, stratifikaci rizika a volbu léčebné strategie. S rostoucí dostupností a technickým zdokonalováním lze očekávat, že se tato metoda stane běžnou součástí diagnostického algoritmu u vybraných pacientů s CMP nebo s rizikem jejího vzniku (např. extrakraniální či intrakraniální stenózy mozkových tepen).

Pro maximální klinický přínos je nezbytná úzká spolupráce mezi neurology a radiology při interpretaci nálezů a jejich začlenění do celkového klinického kontextu.

Poděkování

Podpořeno grantem MZ–AZV ČR reg. č. NU23-04-00336 a Národní výzkumnou iktovou sítí Stroczech v rámci výzkumné infrastruktury CZECRIN (č. projektu LM2023049) financované státním rozpočtem České republiky.