Management hypertenze v těhotenství

Definice hypertenzních poruch v těhotenství (dle amerických odborných společností)

Chronická hypertenze –⁠ před otěhotněním nebo do 20. týdne gestace:

• sTK 130–139 nebo dTK 80–89 mmHg (1. stupeň)
• sTK ≥ 140 nebo dTK ≥ 90 mmHg (2. stupeň)

Gestační hypertenze –⁠ po 20. týdnu gestace:

• sTK ≥ 140 nebo dTK ≥ 90 mmHg při 2 měřeních s odstupem ≥ 4 hodin

Preeklampsie bez těžkých projevů –⁠ po 20. týdnu gestace:

• sTK ≥ 140 nebo dTK ≥ 90 mmHg při 2 měřeních s odstupem ≥ 4 hodin + proteinurie

Preeklampsie s těžkými projevy –⁠ po 20. týdnu gestace:

• sTK ≥ 160 nebo dTK ≥ 110 mmHg při 2 měřeních s odstupem ≥ 4 hodin + proteinurie

NEBO

• nově vzniklá hypertenze +
  • trombocytopenie (< 100 × 10⁹/l)
  • sérový kreatinin ≥ 97 μmol⁠/⁠l nebo zdvojnásobení vstupní hodnoty
  • jaterní transaminázy > 2násobek horní hranice normálu
  • těžká perzistující bolest v pravém horním kvadrantu nereagující na medikaci
  • plicní edém
  • nově vzniklá bolest hlavy s poruchami zraku nereagující na medikaci

Management hypertenze v praxi

Před početím

U žen s chronickou hypertenzí je potřebná prekoncepční konzultace, optimalizace kompenzace krevního tlaku (TK) a stratifikace rizik. Po vyloučení sekundární hypertenze je vhodné před otěhotněním provést vyšetření cílových orgánů zahrnující jaterní testy, sérový kreatinin, elektrolyty v séru, dusík močoviny v krvi, krevní obraz, poměr albumin : kreatinin v moči, EKG a echokardiografii. Jejich výsledky totiž mohou být ovlivněny graviditou.

V těhotenství

Podle současných důkazů mají ženy s hypertenzí (již 1. stupně) před 20. týdnem gestace zvýšené riziko komplikací spojených s graviditou (preeklampsie, gestačního diabetu a indikovaného předčasného porodu). Pro zahájení a titraci antihypertenzní terapie před těhotenstvím a v graviditě je proto doporučená hraniční hodnota TK 140/90 mmHg.

Vyloučit je třeba sekundární hypertenzi. Svědčí pro ni faktory zahrnující věk < 35 let, těžkou, labilní či rezistentní hypertenzi, hypokalémii, zvýšení kreatininu a obstrukční spánkovou apnoe.

Důležité je odlišit chronickou hypertenzi vzniklou do 20. týdne gravidity a gestační hypertenzi/preeklampsii vzniklé po 20. týdnu gestace, u nichž není během těhotenství doporučena udržovací antihypertenzní léčba. Proto je potřebný záchyt chronické hypertenze před graviditou nebo v časné graviditě.

Výběr bezpečných antihypertenziv je u těhotných žen omezený. Nejčastěji jsou podávány betablokátory (BB) a blokátory kalciových kanálů (BKK; primárně labetalol, respektive nifedipin). U rezistentní hypertenze, kdy je nutná další medikace, jsou za bezpečné považovány nikardipin, amlodipin, klonidin a furosemid, i když nebyly u gravidních rozsáhleji hodnoceny. Z důvodu rizika teratogenity nejsou doporučeny inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a sartany, inhibitory reninu, antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) a atenolol.

Po porodu

U žen s chronickou hypertenzí je hned po porodu doporučeno udržovat TK < 150/100 mmHg. U řady pacientek lze v prvních 6–12 týdnech po porodu dosáhnout dobré kompenzace TK při pokračující antihypertenzní léčbě podávané v graviditě. Monitorování TK po porodu je u žen s hypertenzní poruchou v těhotenství velmi významné, protože se tyto poruchy podílejí velkou měrou na mortalitě matek během 1. roku po porodu. U pacientek s gestační hypertenzí nebo preeklampsií může hypertenze nikoliv vzácně přetrvávat déle než 12 týdnů po porodu, kdy je již klasifikována jako chronická hypertenze.

Po uplynutí 12 týdnů od porodu by podle doporučení měl lékař (negynekolog) pečující o ženu podávat antihypertenzní léčbu při hodnotách TK ≥ 130/80 mmHg. Vzhledem k dlouhodobému kardiovaskulárnímu (KV) riziku je důležitá kontrola a léčba hypertenze u žen po porodu u praktického lékaře (PL) spolu s řešením případné obezity či dyslipidémie. Je také třeba myslet na to, že žena může plánovat další těhotenství, protože hypertenzní porucha v graviditě není kontraindikací dalšího plánování rodiny.

Dlouhodobé, respektive celoživotní monitorování žen s hypertenzní poruchou v těhotenství u PL je zcela zásadní pro dlouhodobé snížení KV rizika.

Závěr

Podle dosavadních poznatků mají chronická hypertenze před otěhotněním a hypertenzní poruchy v graviditě významný dopad na výsledky těhotenství i dlouhodobé KV zdraví matky. Běžné principy péče zahrnují optimalizaci kompenzace hypertenze před otěhotněním, vhodnou léčbu hypertenzních poruch v graviditě a dlouhodobé sledování po porodu.

(zza)

Zdroj: Ryan K., McGrath L., Brookfield K. Hypertension management in pregnancy. Annu Rev Med 2025 Jan; 76 (1): 315−326, doi: 10.1146/annurev-med-050423-085626.