Dysthymie jako méně známá forma deprese: klinický obraz a léčba


Dysthymia as a less known form of depression: clinical picture and treatment

A review paper presents current knowledge on dysthymia, a milder chronic form of depression. It summarizes the clinical picture and etiology of the disorder. In a pharmacotherapeutic part, it describes recommended drugs for the management of dysthymia including moclobemide, amisulpride, imipramine, sertraline, paroxetine, fluoxetine, escitalopram, bupropion, and venlafaxine. The review is supplemented by a short overview of psychotherapeutic possibilities.

Keywords:

dysthymia – depression – antidepressants – SSRI – amisulpride – psychotherapy


Autoři: M. Hrdlička 1,2
Působiště autorů: Dětská psychiatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 1;  Psychologický ústav FF MU, Brno 2
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2021; 76 (2): 119-123.
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Přehledová práce předkládá současné poznatky o dysthymii, mírnější chronické formě deprese. Shrnuje klinický obraz a etiopatogenezi poruchy. Ve farmakoterapeutické části popisuje doporučené léky pro dysthymii, konkrétně moclobemid, amisulprid, imipramin, sertralin, paroxetin, fluoxetin, escitalopram, bupropion a venlafaxin. Přehled je doplněn krátkým souhrnem psychoterapeutických možností.

Klíčová slova:

dysthymie – deprese – antidepresiva – SSRI – amisulprid – psychoterapie

ÚVOD

Dysthymie je psychiatrická porucha, jejíž první popis se vztahuje už k 19. století, dlouho však přetrvávaly rozpory, jak ji konceptualizovat [1]. Ještě v nedávných klasifikacích nemocí byla chápána jako charakteropatie a byla nazývána „hypothymní psychopatií“ (tzn. byla řazena – podle dnešní terminologie – k poruchám osobnosti) [2]. Přiřazení k poruchám osobnosti zároveň říkalo, že s poruchou se nedá příliš mnoho terapeuticky dělat; farmakologicky téměř nic a psychoterapeuticky pouze omezeně. Zároveň s tím však existoval směr psychiatrického myšlení, který dysthymii chápal jako součást spektra afektivních poruch, a tento směr v současnosti převládl – prosadil se v současné desáté revizi Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) [3] i v americkém manuálu Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) [4]. Chápání dysthymie jako afektivní poruchy (v DSM-5 se nazývá „persistentní depresivní porucha“) znamená příklon k terapeutickému optimismu; v tomto pojetí se jedná o poruchu léčitelnou jak moderními léky, tak i psychoterapií.

Prevalence dysthymie v obecné populaci se uvádí 5–6 % [5, 6]. V pediatrické populaci je k dispozici méně dat; pro děti je prevalence dysthymie udávána v rozmezí 0,6–1,7 % a pro adolescenty 1,6–8,0 % [7].

KLINICKÝ OBRAZ

Kritéria MKN-10 uvádí tabulka 1. Jsou společná, podobně jako u naprosté většiny psychiatrických diagnóz, pro dospělý i dětský věk. Není bez zajímavosti je však v této tabulce porovnat s novějšími kritérii DSM-5 (jsou mladší přibližně o dvacet let), kde je dysthymie zařazena (spolu s chronickou depresivní poruchou) pod název „persistentní depresivní porucha“. Oba manuály chápou dysthymii jako chronickou mírnou depresi, která se od klasické deprese liší oslabenými příznaky a možností kolísání příznaků v závislosti na životních okolnostech. V obou manuálech se požaduje trvání poruchy u dospělých v délce alespoň dvou let, u dětí a adolescentů alespoň jednoho roku. Kromě depresivní nálady jsou v klasifikačních systémech popisovány další příznaky. Kritéria DSM-5 týkající se dalších příznaků jsou v tomto bodě jednodušší; zatímco MKN-10 požadovala splnění tří kritérií z jedenácti, DSM-5 žádá splnění alespoň dvou kritérií z šesti.

Tab. 1. Klinický obraz dysthymie.
Klinický obraz dysthymie.

Jak je při porovnání zřejmé, americký manuál použil pět (někdy upravených) kritérií, která byla součástí MKN-10, a přidal kritérium týkající se jídelního chování, které v mezinárodní klasifikaci nebylo.

Podle některých náznaků je klíčovým příznakem u dysthymie nedostatek životní energie (spíše než intenzita depresivní nálady). MKN-10 to nazývá „snížená energie nebo aktivita“, DSM-5 „málo energie nebo únava“. Důležitost tohoto pozorování potrhují anekdotická pozorování, že stav pacientů se může (krátkodobě) zlepšit po podání budivých látek – amfetaminů [5]. Rovněž stimulující antidepresiva mají u dysthymie větší účinek než antidepresiva tlumivá, jak si ukážeme později v části věnované léčbě. Z nedostatku energie plynou sekundární symptomy, popsané zejména v MKN-10, jako pacientovy pocity, že nestačí na rutinní úkoly každodenního života, sociální stažení se, snížená výřečnost a pesimistický pohled do budoucna nebo hloubání o minulosti. Jak připomíná například Boleloucký [8], téma životní energie u duševních poruch bývalo velkým tématem klasické německé psychopatologie. Bohužel při současné dominanci anglosaského přístupu k psychiatrii není již dále rozpracováváno.

V MKN-10, nikoli však v DSM-5, se objevuje „ztráta zájmu o sex a jiné příjemné aktivity nebo potěšení z nich“ (což je příznak, který je u klasické velké deprese součástí základní depresivní triády „smutná nálada, ztráta energie a ztráta potěšení z příjemných aktivit“).

DSM-5 jasně rozlišuje dysthymii s časným začátkem (před 21. rokem) a s pozdějším nástupem (po 21. roce). Udává se, že přibližně polovina pacientů má plíživý začátek nemoci před dosažením 25. roku života. Tito lidé s časným začátkem mohou být původně posmutnělé pesimistické děti (nebo adolescenti, u nichž dysthymie navázala na emoční rozlady v pubertě); mnoho z nich chápe dysthymii jako součást svého života a vyhledá odbornou pomoc o mnoho let později nebo vůbec ne. Někteří výslovně uvádějí, že po pubertě ztratili svou „životní jiskru“ [1].

Problém plíživého nástupu bývá (nejen) v psychiatrii obecně problémem. Říká se tomu populárně „syndrom vařící se žáby“, což odkazuje na údajný výzkum prováděný roku 1882 na Johns Hopkins University v Baltimore (USA). Vědci tehdy zjistili, že vhodíme-li žábu do vařící vody, okamžitě vyskočí ven. Ale když ji dáme do studené vody, kterou budeme postupně zahřívat, neuvědomí si nebezpečí a uvaří se. Lidé, u nichž propukne duševní nemoc náhle a dramaticky, vyhledají buď sami, nebo za pomoci svého okolí, pomoc rychle. Ale začínají-li příznaky nenápadně a rozvíjejí-li se pomalu, jedinec váhá, má-li vyhledat odbornou péči. Připisuje změnu nepříznivým životním událostem, které nezřídka stojí i na počátku dysthymie, a čeká, zda potíže zase nevymizí samy. Většinou se ani nesvěří rodičům a ti mohou chorobné změny připisovat například pubertě. Protože téměř nikdo si nezapisuje, jak se kdy cítí, plynou měsíce a dotyčný si není jistý, o kolik se stav zhoršil a jak dlouho to dohromady vlastně trvá. Poté, co uplyne několik let, jedinec si začíná myslet, že to takto bylo od nepaměti. V takových případech, kdy nemocný se sám neorientuje v tom, kdy a jak jeho nemoc začala, nezbývá lékaři, než se pokusit získat informace od jeho blízkých, nejčastěji členů rodiny.

Opoždění diagnostiky a léčby, spojené s plíživým začátkem, je pravděpodobně hlavním důvodem toho, že u pediatrické dysthymie dochází k většímu psychosociálnímu postižení v důsledku nemoci než u klasické deprese [9].

ETIOPATOGENEZE

Příčiny dysthymie jsou méně prozkoumány než u klasické deprese. To, že existuje jak „čistá dysthymie“, ke které se nikdy nepřidá velká deprese, ale i „dvojitá deprese“ (double depression), kde chronická dysthymie je epizodicky zhoršována velkou depresí, znamená, že etiopatogeneze obou poruch je možná podobná, ale nikoli stejná. Asi největším biologickým rozdílem mezi oběma poruchami je, že pacienti s dysthymií často nemívají abnormální výsledek v dexametazonovém supresním testu, který bývá pravidelně abnormální u klasické deprese a je považován za její biomarker [5].

V patogenezi dysthymie hrají roli faktory genetické (častý výskyt afektivních poruch v rodině, zejména deprese) i faktory prostředí (závislost na návykových látkách u rodičů, porucha osobnosti, traumatické zážitky, stres a sociální izolace). Dysthymie je běžná u pacientů s chronickými, handicapujícími somatickými nemocemi (roztroušená skleróza, stavy po cévních mozkových příhodách aj.) a u pacientů s maligními onemocněními. Asi 20 % dysthymiků onemocní později klasickou depresí, 15 % bipolární poruchou druhého typu (tj. plně vyjádřené depresivní fáze spojené s hypomanickými fázemi) a méně než 5 % pak bipolární poruchou prvního typu (tj. plně vyjádřené deprese a plně vyjádřené mánie) [1, 5].

FARMAKOTERAPIE

Farmakologická léčba je často obtížnější než u klasické deprese, na efekt léčby je třeba čekat déle (uvádí se, že minimálně šest týdnů od nasazení léku) a může být méně výrazný než u typické deprese [10]. Navzdory léčbě 25 % všech pacientů s dysthymií nikdy nedosáhne úplné úzdravy. Optimistickým poselstvím tohoto údaje však je, že tři čtvrtiny dysthymiků se může při léčbě uzdravit či alespoň zlepšit, a proto má vždy smysl se o ni pokusit. Byly dokonce zachyceny komentáře nemocných, kteří po úspěšné farmakoterapii vůbec poprvé v životě poznali, co to znamená „cítit se dobře“ [1].

Překvapivé je, že komparativní účinnost antidepresiv se u dysthymie liší od klasické deprese. U klasické deprese vyšel v metaanalýze jako nejúčinnější antidepresivum vůbec starý tricyklický amitriptylin, následovaný novějšími antidepresivy mirtazapinem, duloxetinem a venlafaxinem [11].

Metaanalýza farmakoterapie u dospělé dysthymie však dopadla zcela jinak [12, 13]. Léky jsou seřazeny podle tzv. odds ratio (OR; přibližně lze říct, že čím vyšší číslo, tím účinnější lék):

1. Moclobemid (OR 6,98).

2. Acetyl-L-carnitin (OR 5,67).

3. Amisulprid (OR 5,63).

4. Imipramin (OR 4,53)

5. Sertralin (OR 4,47).

6. Paroxetin (OR 3,79).

7. Fluoxetin (OR 2,94).

8. Escitalopram (OR 2,29).

Pojďme si nyní jednotlivé léky probrat blíže – s výjimkou acetyl-L-carnitinu, který se v klinické praxi běžně nepoužívá [2, 6].

Moclobemid je selektivní a reverzibilní inhibitor enzymu monoaminooxidázy (IMAO) typu A. Inhibice MAO-A působí zvýšení neuromediátorů serotoninu, noradrenalinu a částečně také dopaminu v mozku, a tím příznivě ovlivňuje depresi. Na rozdíl od starších neselektivních a ireverzibilních IMAO se při terapii nemusí držet dieta chudá na tyramin (tzv. sýrová dieta, která ovšem zahrnuje dlouhý seznam potravin, nikoli jen sýry). Stejně jako starší IMAO ovšem moclobemid působí stimulačně. Při léčbě velké deprese patří spíše ke slabším antidepresivům, a proto se jeho užití v novějších doporučeních směruje spíše do oblasti „malé psychiatrie“, tj. k léčbě úzkostných poruch, sociální fobie, utlumených depresí spojených se ztrátou schopnosti se radovat, a právě také k léčbě dysthymie. Mezi jeho nejčastější nežádoucí účinky patří suchost v ústech, poruchy spánku, bolest hlavy, závratě a nevolnost. Začíná se s 300 mg denně, dávka se podle účinku a snášenlivosti zvyšuje až na 600 mg denně. Toto dávkovací schéma by mohlo být tolerováno i u starších školních dětí a adolescentů. Vzhledem k stimulačnímu efektu se podává ve dvou dávkách, ráno a odpoledne (nejpozději v 16,00 hodin), nikoli večer.

Amisulprid je antipsychotikum, které rozvíjí svůj účinek přes selektivní blokádu dopaminových receptorů D2 a D3. Někteří autoři ho řadí k atypickým antipsychotikům, jiní mu přiznávají pouze statut antipsychotika s určitými rysy atypičnosti. Vzhledem k mechanismu účinku – pouze přes blokádu D2/D3 receptorů – bychom mohli mít teoretické pochybnosti o síle jeho antidepresivního účinku, byť v úvodní metaanalýze vychází přesvědčivě. Ve vysokých dávkách (400–1200 mg denně) se užívá k léčbě schizofrenie a jiných psychóz, v nízkém dávkování (50 mg denně) právě k léčbě dys­thymie. Dávka 50 mg by mohla být dobře tolerována i u většiny dětí a adolescentů. Amisulprid může vyvolat stejné nežádoucí účinky jako jiní antagonisté dopaminových receptorů, byť vzhledem k nízkému dávkování u dysthymie lze počítat s oslabením intenzity a/nebo frekvence těchto nežádoucích účinků. Jsou to nežádoucí účinky vztažené k extrapyramidovému systému (třes, rigidita svalstva a akutní dystonie, tj. bolestivý svalový spasmus) a neuroendokrinnímu systému (zvýšená hladina prolaktinu s možnou galaktoreou). Vážnější jsou možné kardiovaskulární nežádoucí účinky – zejména u lidí s existujícím onemocněním srdce může dojít k ovlivnění QT intervalu na EKG a k narušení srdeční akce.

Imipramin je představitelem nejstarší skupiny antidepresiv – tricyklických antidepresiv. Byly to léky se spolehlivým antidepresivním efektem, které působily terapeuticky na serotoninergní a noradrenergní systém a jejich receptory v mozku, ale také na další neurome-
diátorové systémy, což pak podmiňovalo množství jejich nežádoucích účinků. Ty se dělily na tzv. vegetativní nežádoucí účinky (suchost v ústech, zrychlený puls, porucha očního zaostření a náhlý pokles krevního tlaku při vzpřímení těla), somatické (úporná zácpa, nevolnost, závratě, bolest hlavy a poruchy močení), extrapyramidové (třes), kardiotoxické (porucha vedení vzruchu mezi síněmi a komorami) a epileptogenní (zvýšení pohotovosti k epileptickým záchvatům). Kvůli nežádoucím účinkům a toxicitě při předávkování, zejména u kardiovaskulárního systému, se od jejich používání do značné míry ustoupilo. U pediatrické deprese existovaly rovněž o účinnosti tricyklických antidepresiv důvodné pochybnosti [14]. Léčba začínala na nízkých denních dávkách (25–50 mg) a dávky se postupně u dospělých mohly zvyšovat až na 225 mg denně, rozdělených do tří dávek. U dětí a adolescentů bychom podle věku a hmotnosti zvažovali maximální dávku 100–150 mg a samozřejmostí by mělo být EKG vyšetření před zahájením léčby.

Sertralin, paroxetin, fluoxetinescitalopram jsou antidepresiva ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (v anglické zkratce SSRI). Mají společný mechanismus účinku spočívající v tom, že inhibicí zpětného vychytávání serotoninu na mozkových synapsích zvyšují jeho hladinu v mozku a snižují patologicky zvýšenou denzitu serotoninových receptorů v mozku. Podle největší metaanalýzy antidepresivní léčby z roku 2018 patří SSRI mezi středně silná antidepresiva [11]. Čtyři zástupci, kteří jsou zde uvedeni, působí spíše stimulačně než tlumivě (nejvíce paroxetin), a proto se podávají v jedné denní dávce ráno. U sertralinu je to 50 mg denně (s možností zvýšení až na 200 mg denně), u paroxetinu a fluoxetinu 20 mg (s možností zvyšování až do 60 mg/d) a u escitalopramu se začíná na 10 mg (a lze jít až na 20 mg/d). Uvedené dávkovací možnosti u jednotlivých preparátů jsou aplikovatelné jak u dospělé, tak u pediatrické populace. Nežádoucí účinky antidepresiv SSRI jsou často vztaženy k trávicímu ústrojí (průjmy, nevolnost, vzácněji zvracení), ale také k centrálnímu nervovému systému (bolesti hlavy, nespavost, třes) a k sexuálním funkcím (působí zejména oddálení ejakulace u mužů). Jsou však minimálně toxické při předávkování.

Kromě léků, které doporučila metaanalýza z roku 2014 a které jsme právě probrali, doporučuje renomovaná Kaplanova a Sadockova učebnice psychiatrie ještě další dvě antidepresiva se stimulujícím efektem – bupropion a venlafaxin [5].

Bupropion je inhibitorem zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu a patří mezi nejvíce budivá antidepresiva. Proto se u standardní lékové formy druhá denní dávka, je-li třeba, podává už odpoledne, nikoli večer. K dispozici jsou i formy s prodlouženým uvolňováním. Dávkuje se 150–300 mg denně u dospělých, u pediatrické populace by se denní dávka 300 mg měla použít s opatrností. Jedná se o středně silné antidepresivum. Je kontraindikován u jedinců s epilepsií, protože má ze všech antidepresiv největší potenciál pro vyvolání epileptického záchvatu. Výrazně snižuje chuť k jídlu a působí úbytek na váze, což je nežádoucí účinek, který mnozí pacienti naopak vnímají jako žádoucí účinek. Mezi další nežádoucí účinky patří nespavost, bolesti hlavy, zhoršení nebo vyvolání úzkosti, suchost v ústech a u disponovaných jedinců zvýšení krevního tlaku.

Venlafaxin patří stejně jako bupropion do skupiny duálních antidepresiv. Inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu a patří mezi nejvíce účinná antidepresiva – v největší metanalýze účinnosti antidepresiv se umístil na čtvrtém místě ze všech [11]. Začíná se s dávkou 75 mg denně a postupně se podle účinku a snášenlivosti stoupá až na 225 mg/d, což by pro většinu případů dysthymie měla být postačující dávka; u dětí a adolescentů by to měla být i dávka maximální. Nejvyšší možná denní dávka u dospělých je však až 375 mg. Většinou se dnes podává ve formě s prodlouženým uvolňováním v jedné dávce ráno. Nežádoucí účinky jsou prakticky shodné s nežádoucími účinky SSRI antidepresiv (viz výše).

Na závěr této části je nutné poznamenat, že většina zkušeností s uvedenými léky byla získána u dospělé populace. U pediatrické deprese jsou obecně farmakoterapeutická data mnohem skromnější [14] a data u pediatrické dysthymie zcela chybí (proto se u všech zmíněných léků jedná o užití off-label, což je bohužel v pedopsychiatrii častý jev). Existují však určité předpoklady, že charakteristiky výše uvedených léků nejsou mezi dospělou a pediatrickou populací v zásadním rozporu.

PSYCHOTERAPIE

Psychoterapie je podle některých studií u dysthymie méně účinná než farmakoterapie [10]. Může být použita jako samostatná léčebná metoda, ale vzhledem k obtížnější léčitelnosti dysthymie je výhodné ji kombinovat s farmakoterapií. Nejvíce efektivní je zřejmě kognitivně–behaviorální terapie (KBT), která svým direktivním přístupem pomáhá jedince s dysthymií mobilizovat. KBT ve své kognitivní části přestrukturovává negativní pesimistické myšlení pacienta, které ho původně vedlo k paušálním závěrům, že se nic nepodaří, že na nic většího nemá životní sílu, a proto nemá smysl ani nic nového zkoušet. Tomuto přesvědčení se říká „naučená bezmocnost“ a ovlivňuje chování pacienta ve smyslu, že ani nechce o něco usilovat. V části behaviorální KBT učí pacienta zvládat problém naučené bezmocnosti tím, že mu zadává nejprve drobné, snadno splnitelné úkoly, a tím mu dodává sebevědomí k postupnému plnění náročnějších životních úkolů.

Dynamická psychoterapie se soustřeďuje na vztah symptomů dysthymie k nevyřešeným problémům v sociálních, školních, případně pracovních vztazích, k sebepojetí a sebehodnocení nemocného. V průběhu léčby se pracuje na porozumění symptomům dysthymie; zda nenavazují na osobnostní slabiny a/nebo nepříznivé životní zkušenosti, které by bylo možné v rámci terapie korigovat. Zjišťuje se také, zda nemoc nepřináší svému nositeli také nějaké výhody neboli to, čemu se odborně říká „sekundární zisky z nemoci“. Nemocný se například může vyhýbat aktivitám, které mu vždy byly či aktuálně jsou primárně nepříjemné, okolí na něj přestává nakládat úkoly, které by jinak byly přiměřené jeho sociálnímu postavení člena rodiny, studenta, partnera nebo kvalifikovaného pracovníka. Na porozumění těmto hlubinným mechanismům lze pracovat v individuální psychoterapii, ve skupinové psychoterapii, nebo za kombinace obou těchto forem.

Podpořeno interním grantem č. 6030 v rámci projektu (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL) a programem UK Progres č. Q15 s názvem „Životní dráhy, životní styly a kvalita života z pohledu individuální adaptace a vztahu aktérů a institucí“.

Došlo 13. 9. 2020

Přijato 29. 9. 2020

Korespondující autor:

Prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc.

Dětská psychiatrická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: michal.hrdlicka@fnmotol.cz


Zdroje

  1.    Marneros A, et al. Das Neue Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen. Stuttgart-New York: Georg Thieme Verlag, 2004: 781.

  2.    Raboch J, Zvolský P, a kol. Psychiatrie. Praha: Galén, 2001: 622.

  3.    Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Diagnostická kritéria pro výzkum (přel. z angl. orig.). Praha: Psychiatrické centrum, 1996: 179.

  4.    Raboch J, Hrdlička M, Mohr P, Pavlovský P, Ptáček R (editoři české verze). DSM-5: Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. Praha: Hogrefe – Testcentrum, 2015: 1032.

  5.    Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock´s Synopsis of Psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015: 1472.

  6.    Hosák L, Hrdlička M, Libiger J, a kol. Psychiatrie a pedopsychiatrie. Praha: Karolinum, 2015: 648.

  7.    Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, et al. Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1427–1439.

  8.    Boleloucký Z, Plevová J, Smulevič AB. Hraniční stavy v psychiatrii. Praha: Grada Avicenum, 1993: 232.

  9.    Dulcan MK. Dulcan´s textbook of child and adolescent psychiatry. Arlington, VA: American Psychiatric Association Publishing, 2016: 1179.

10.    Schramm E, Klein DN, Elsaesser M, et al. Review of dysthymia and persistent depressive disorder: history, correlates, and clinical implications. Lancet Psychiatry 2020; 7: 801–812.

11.    Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018; 391: 1357–1366.

12.    Kriston L, von Wolff A, Westphal A, et al. Effícacy and acceptability of acute treatments for persistent depressive disorder: a network meta-analysis. Depress Anxiety 2014; 31: 621–630.

13.    Meister R, von Wolff A, Mohr H, et al. Comparative safety of pharmacologic treatment for persistent depressive disorder: a systematic review and network metaanalysis. Plos ONE 2018; 11: e0153380.

14.    Trebatická J, Šuba J. Možnosti farmakoterapie depresívnej poruchy u detí a adolescentov. Čes-slov Pediat 2019; 74: 211–214.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 2

2021 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se