Obezita


Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2013; 68 (5): 342-344.
Kategorie: Malá diferenciální diagnostika v pediatrii (III)

Učebnice medicíny se obvykle člení podle oborů, tělních systémů nebo diagnóz. V praxi ale lékař řeší zcela jiné situace: pacient přichází s určitým problémem, příznakem, projevem nemoci nebo abnormálním laboratorním nálezem a očekává od lékaře, že stanoví správnou diagnózu a navrhne léčení. Lékař tedy musí provést diferenciální diagnostiku – postup specifický pro medicínu, který dovoluje s vysokou pravděpodobností vybrat z možných alternativ tu správnou.

Nakladatelství Galén vydalo v roce 2012 útlou brožurku nazvanou „Malá diferenciální diagnostika v pediatrii“. Má pomoci lékaři prvního kontaktu v řešení problému dětského pacienta. Prvním úkolem je rozhodnout, zda určitý problém je závažný či nezávažný, zda hrozí nebezpečí z prodlení, zda postačí sledování nebo zda doporučit další vyšetření u specialisty. Cílem knížky je přispět ke zvýšení kompetence, ale i profesního uspokojení praktického dětského lékaře. Budeme rádi, pokud mu tato knížka umožní řešit více medicínských problémů v jeho ordinaci a pomůže mu odlišit stavy běžné od stavů skutečně složitých či závažných. Jsme rádi, že vydavatel vyslovil souhlas s uveřejněním vybraných oddílů knížky na stránkách Česko-slovenské pediatrie.

Jan Lebl a Jiří Bronský, koordinátoři knížky


Obezita

Lebl J.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Klinická situace

  • PLDD a/nebo rodiče mají dojem, že dítě je obézní.
  • PLDD zjistil při preventivní prohlídce, že dítě má abnormálně vysoké přírůstky hmotnosti (více než 3 kg za rok života ve středním dětském věku, tj. mezi 2. narozeninami a začátkem puberty).

Základní pojmy

Nadváha a obezita nejsou jednotně definovány. Jako nadváhu obvykle označujeme hmotnost k výšce, resp. index tělesné hmotnosti (BMI), nad 90. percentilem, v některých zemích nad 85. percentilem. Hodnoty nad 97. percentilem považujeme za obezitu.

Používáme vždy percentilové grafy, které umožňují porovnání pro daný věk a pohlaví. V zemích s epidemickou obezitou se doporučuje porovnávat hodnoty s normou z doby před érou epidemické obezity.

Úvodní posouzení dítěte

  • Podle výsledků měření a vážení z jednotlivých preventivních prohlídek zakreslíme do percentilového grafu křivky vývoje hmotnosti a výšky.
  • K posouzení vztahu mezi hmotností a výškou použijeme jeden z následujících postupů:
    • sestavíme percentilovou křivku hmotnosti k výšce – potřebujeme percentilový graf vztahu hmotnosti a výšky,
    • z každého měření a vážení spočítáme hodnotu indexu tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) podle vzorce BMI = (váha v kg) : (výška v m) : (výška v m).

Následně sestavíme percentilovou křivku BMI – potřebujeme percentilový graf BMI ve vztahu k věku, který bývá na rubové straně grafu tělesné výšky. V dětském věku nelze použít normy BMI určené pro dospělé.

Tento postup zhodnotí stav výživy v okamžiku vyšetření, ale také jeho předcházející vývoj.

Zpřesnění anamnézy a posouzení aktuálního stavu dítěte

Většina obézních dětí má obezitu prostou, alimentární. Je důsledkem nerovnováhy mezi příjmem a výdejem energie. Při prvním vyšetření však potřebujeme vyloučit závažné případy tzv. sekundární obezity, kdy podkladem je závažné onemocnění.

  • Jaká je tělesná výška dítěte?

CAVE! Většina případů prosté, alimentární obezity je spojena se středním nebo vyšším vzrůstem. Obézní děti s malým vzrůstem mají častěji obezitu sekundární, která provází závažnou zdravotní poruchu.

  • Došlo k významnému přírůstku hmotnosti v posledních 1–3 letech a současně se zpomalil růst dítěte?

CAVE! Může se jednat o Cushingův syndrom, Cushingovu nemoc, hypotyreózu, tumor v oblasti třetí mozkové komory. Dítě potřebuje neodkladné vyšetření v odborné ambulanci – indikace: Přírůstky hmotnosti a současně zpomalení růstu.

  • Mělo dítě nádor, operaci nebo léčebné ozáření v oblasti střední čáry mozku?

CAVE! Jedná se zřejmě o hypotalamickou obezitu.

  • Je dítě léčeno psychofarmaky?

CAVE! Některé přípravky vedou k hypotalamické dysregulaci s obezitou.

  • Je dítě léčeno kortikoidy?

CAVE! Systémové podávání kortikoidů zvyšuje chuť k jídlu a způsobuje cushingoidní habitus. Současné léčebné protokoly (způsob a cesta podávání kortikoidů) se snaží tento nežádoucí vliv v maximální možné míře eliminovat. Někdy se ale nelze vyhnout dlouhodobé perorální léčbě.

  • Dítě vypadá obézní, ale přitom nemá nadváhu?

CAVE! Dítě může mít poruchu tělesného složení s úbytkem svalové hmoty a nadbytkem tělesného tuku. Tělesná hmotnost může být normální. K tomu vede deficit růstového hormonu.

  • Jsou rodiče a sourozenci dítěte obézní?

CAVE! Pokud je dítě jediným obézním členem rodiny, je sekundární obezita pravděpodobná.

  • Má dítě těžkou progresivní obezitu od prvních let života?

CAVE! Může se jednat o monogenně podmíněné defekty hypotalamické regulace jídelního chování. Některé se dědí i autozomálně dominantně a některé dnes lze rutinně vyšetřit.

  • Má dítě strie?

CAVE! Strie vznikají při rychlém nárůstu tukové tkáně. Nejsou určující pro diagnózu.

  • Má dítě suchou, místy až rozpraskanou kůži?

CAVE! Nález je typický pro hypotyreózu.

  • Má dítě acanthosis nigricans (hnědočerně zbarvenou, hyperkeratotickou kůži v ohybových rýhách)?

CAVE! Acanthosis nigricans je projevem inzulinové rezistence; není příznačná pro určitou etiologii obezity, ale může signalizovat riziko diabetu 2. typu.

  • Je dítě bledé, je případně léčeno pro hypochromní anemii?

CAVE! Nález je typický pro hypotyreózu.

  • Mívá dítě parestezie nebo dokonce projevy manifestní tetanie?

CAVE! Změříme hladinu kalcia. Obezita s hypokalcemií je příznačná pro pseudohypoparatyreózu.

  • Má dítě opožděnou pubertu?

CAVE! Typické pro syndrom Pradera--Williho, ale také velmi vzácné případy deficitu leptinu.

  • Mělo dítě od počátku školní docházky problémy s učivem?

CAVE! Lehký až střední mentální defekt je při syndromu Pradera-Williho nebo při pseudohypoparatyreóze.

  • Zhoršil se školní prospěch v nedávné době?

CAVE! Nutno vyloučit hypotyreózu.

  • Má dítě neobvykle velkou chuť k jídlu?

CAVE! Nadměrná chuť k jídlu je typická pro syndrom Pradera-Williho, ale také Cushingovu nemoc/syndrom a některé případy monogenní hypotalamické obezity.

  • Má dítě patologické jídelní chování, epizody „binge-eating“ (nárazové konzumace obrovského objemu potravy)?

CAVE! Tento stav je typický pro některé monogenně podmíněné defekty spojené s hypotalamickou obezitou, ale také syndrom Pradera-Williho.

Laboratorní a další vyšetření v ordinaci PLDD

  • TSH – jediné laboratorní vyšetření, které v ordinaci PLDD pomůže objasnit etiologii obezity. Děti s hypotyreózou mají TSH výrazně zvýšené, v řádu desítek mIU/l (vždy nad 10 mIU/l). Hraniční či mírně zvýšené hladiny zpravidla s etiologií obezity nesouvisejí. Nebudeme vyšetřovat další laboratorní parametry spojené se štítnou žlázou – některé mohou ukázat náhodně odchylné výsledky, jejichž interpretace bude obtížná.
  • Glykemie nalačno – patří k základnímu posouzení komplikací obezity, mezi které patří diabetes mellitus 2. typu (k interpretaci výsledku viz příslušný oddíl).
  • AST, ALT – jaterní steatóza („non-alcoholic fatty liver disease“, NAFLD) je další komplikací obezity.
  • Cholesterol, triacylglycerol, HDL-cholesterol – mezi klinicky významné komplikace dětské obezity patří dyslipidemie.
  • Opakované měření krevního tlaku – častou a klinicky závažnou komplikací obezity je hypertenze.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 5

2013 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se