Struma


Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2013; 68 (5): 345-348.
Kategorie: Malá diferenciální diagnostika v pediatrii (III)

Struma

Průhová Š.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Klinická situace

  • Rodiče přivádějí dítě k vyšetření, protože podle jejich názoru má zvětšenou štítnou žlázu, zduření nebo rozšíření v přední části krku;
  • PLDD zjistil, že dítě má hmatnou štítnou žlázu.

Základní pojmy

Struma znamená zvětšení objemu štítné žlázy nad horní hranici normy (při měření objemu ultrazvukem je objem větší než +2 SD normy). Může být difuzní nebo uzlová. Mezi příčiny difuzní strumy patří nedostatek jodu (jodopenická struma, která se u nás v současnosti díky plošné eradikaci jodového deficitu prakticky nevyskytuje), vrozená porucha syntézy hormonů štítné žlázy (dyshormonogeneze – vrozená hypotyreóza se strumou, zpravidla diagnostikovaná novorozeneckým screeningem) nebo autoimunitní zánět (Hashimotova lymfocytární tyreoiditida nebo Gravesova-Basedowova tyreotoxikóza). Nejzávažnější příčinou uzlové strumy je nádor – karcinom štítné žlázy.

Úkolem pediatra je (1) posoudit, zda dítě má strumu a (2) zjistit, zda struma je spojena s poruchou funkce štítné žlázy. Prvním krokem je proto jednak klinické vyšetření oblasti krku, jednak posouzení klinických projevů porušené funkce štítné žlázy. V případě potřeby bude poté navazovat vyšetření ultrazvukem a laboratorní vyšetření.

Klinické vyšetření

  • Posouzení nálezu na krku. Zaměříme se na palpaci štítné žlázy (lokalizována před tracheou mezi začátkem trachey a jugulární jamkou a pod průběhem obou kývačů). Zároveň posoudíme velikost a charakter lymfatických uzlin na krku (před i za kývači, sublinguálně, submandibulárně, nad a pod klíčky).

    Orientační zhodnocení strumy pohledem a palpací podle kritérií WHO:l

    • I.A – hmatná při záklonu hlavy
    • I.B – viditelná při záklonu hlavy
    • II – viditelná při vzpřímené poloze hlavy
    • III – viditelná z větší vzdálenosti

CAVE! Jednostranné hmatné zvětšení štítné žlázy může být způsobeno nádorem. Je třeba doplnit ultrazvuk a dítě odeslat k endokrinologovi.

  • Posouzení klinických příznaků funkce štítné žlázy. Posoudíme celkové příznaky, které mohou provázet poruchu funkce štítné žlázy:
    • Příznaky snížené funkce štítné žlázy (hypotyreózy):
      • tepová frekvence v dolním pásmu pro daný věk (až bradykardie)
      • nepřiměřený nárůst hmotnosti od posledního vážení při preventivní prohlídce nebo nárůst hmotnosti v poslední době podle vážení doma
      • zpomalení růstu – dítě od posledního měření při preventivní prohlídce nevyrostlo vůbec nebo v percentilovém grafu kleslo o percentilové pásmo
      • dítě má suchou šupící se kůži a suché lámavé vlasy
      • dítě může být prosáklé v obličeji, může mít až oteklá, prosáklá víčka
      • kojenec neprospívá, má pupeční kýlu, může mít výrazně opožděný vývoj dentice a neuzavírá se mu velká fontanela
      • dítě je spavé nebo únavné, zimomřivé s malou ochotou k pohybu, zhoršuje se jeho fyzická výkonnost i školní výsledky
      • má zácpu
      • hypotyreóza může vyvolat tzv. pseudopubertas precox – předčasný rozvoj pubertálních známek (dívky: růst prsů před 8. rokem, chlapci: zvětšení testes před 9. rokem, u obou pohlaví spojeno s jemným řídkým pubickým ochlupením a chyběním pubertálního růstového výšvihu)
    • Příznaky zvýšené funkce štítné žlázy (hypertyreózy):
      • tepová frekvence v horním pásmu pro daný věk (až tachykardie)
      • dítě v poslední době hubne nebo neprospívá
      • má vlhkou kůži, výrazně se potí, netoleruje teplo
      • v obličeji se může objevit nápadné vypoulení očí až exoftalmus
      • dítě je neklidné, nevydrží delší dobu v jedné poloze
      • zhoršují se školní výsledky
      • má průjem

CAVE! Dítě s klinickými příznaky hypertyreózy by mělo být rychle odesláno k hospitalizaci – hrozí srdeční selhání.

Další diagnostická rozvaha

  • Dítě má klinické známky hypofunkce štítné žlázy a strumu. V tomto případě je třeba doplnit laboratorní vyšetření (viz níže).
  • Dítě má klinické známky hyperfunkce štítné žlázy (a strumu). Dítě je třeba urychleně odeslat k hospitalizaci.
  • Dítě má strumu, ale bez klinických známek poruchy funkce štítné žlázy. Je vhodné doplnit laboratorní vyšetření.

Laboratorní a zobrazovací vyšetření štítné žlázy v ordinaci PLDD

  • TSH je základní hodnota pro posouzení funkce štítné žlázy.

CAVE! TSH výrazně zvýšené (v řádu desítek mIU/l) – hypotyreóza;

CAVE! TSH neměřitelně nízké – zpravidla tyreotoxikóza;

TSH mírně zvýšené (v řádu jednotek nad normu), a to i při opakovaném vyšetření – subklinická hypotyreóza.

  • fT4 (volný tyroxin) je doplňkovým vyšetřením.

CAVE! Zvýšení nad normu v kombinaci s velmi nízkým TSH – hypertyreóza.

CAVE! Snížení pod normu v kombinaci s vysokým TSH – manifestní hypotyreóza.

  • protilátky proti antigenům štítné žlázy – antiTPO (proti tyreoidální peroxidáze) a antihTG (proti lidskému tyreoglobulinu) jsou doplňkovým vyšetřením; pomohou objasnit etiologii strumy. Výrazně zvýšené hodnoty jsou projevem autoimunitní tyreoiditidy; mírně zvýšené hodnoty mohou být náhodným nálezem bez klinického významu.
  • ultrazvuk štítné žlázy – posoudí velikostechotexturu štítné žlázy a případné ložiskové změny. Rozhodne, zda se jedná o strumu či pseudostrumu (kožní val imitující zvětšení štítné žlázy, která je však zcela v pořádku). Tabulka 1a,b uvádí normy pro posouzení velikosti štítné žlázy v mililitrech podle povrchu těla u obou pohlaví, tabulka 2 orientačně horní hranici velikosti štítné žlázy podle věku.

Tab. 1a, b. Maximální velikost štítné žlázy měřená ultrazvukem. 
Velikost štítné žlázy v mililitrech vypočítáme podle vzorce: délka x šířka x výška (v cm) x 0,479. Součtem objemu pravého a levého laloku získáme celkovou velikost, kterou vztahujeme k povrchu těla. Sloupec X +2 SD ukazuje maximální, ještě normální velikost štítné žlázy (podle Dvořákové M et al, Čes-slov Pediat 2003; 58: 115–120).
Tab. 1a, b. Maximální velikost štítné žlázy měřená ultrazvukem. Velikost štítné žlázy v mililitrech vypočítáme podle vzorce: délka x šířka x výška (v cm) x 0,479. Součtem objemu pravého a levého laloku získáme celkovou velikost, kterou vztahujeme k povrchu těla. Sloupec X +2 SD ukazuje maximální, ještě normální velikost štítné žlázy (podle Dvořákové M et al, Čes-slov Pediat 2003; 58: 115–120).

Tab. 1. Tabulka pro orientační posouzení velikosti štítné žlázy u neobézních dětí podle věku. Uvedený objem je horní hranicí normy podle studie WHO 1997 (podle Delange F et al, Bull WHO 1997; 75: 95–97).
Tabulka pro orientační posouzení velikosti štítné žlázy u neobézních dětí podle věku. Uvedený objem je horní hranicí normy podle studie WHO 1997 (podle Delange F et al, Bull WHO 1997; 75: 95–97).

CAVE! Pokud je ultrazvukem nalezena abnormální echotextura štítné žlázy a/nebo ložiskový nález, dítě má vyšetřit endokrinolog.

  • Další vyšetření u hypotyreózy: Plně rozvinutá hypotyreóza je zpravidla provázena normochromní normocytární anemií, hypercholesterolemií, zvýšenou hladinou triacylglycerolů, hyponatremií, event. zvýšením hladin některých enzymů (ALT, kreatinkinázy a LDH). Na echokardiografii lze zjistit perikardiální výpotek, typické jsou změny na EKG.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 5

2013 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se