Neobvyklá príčina patologickej fraktúry u 18-ročnej pacientky


Unusual cause of pathologic fracture of a 18-year-old girl

Authors present the case of a 18-year-old girl , who was diagnosed with extremely vast bone changes, manifested by a pathologic fracture of the right femur.

These bone changes were caused by a long-term untreated primary hyperparathyreosis resulting from a seldom case of tumor – the parathyroid carcinoma and lead to the formation of a rare brown tumor in paranasal sinuses.

Key words:
hypercalcaemia, primary hyperparathyreosis, parathyroid carcinoma


Autoři: M. Fabianová 1;  P. Bician 2;  S. Bieliková 1;  K. Hálová 1;  J. Novotný 3;  J. Menšíková 4;  I. Mikšíková 5
Působiště autorů: 2. Detská klinika SZU DFNsP, Banská Bystrica, prednosta prof. MUDr. K. Kralinský, PhD. 1;  Klinika pediatrickej hematológie a onkológie SZU DFNsP, Banská Bystrica, prednosta h. doc. MUDr. E. Bubanská, PhD. 2;  Klinika detskej chirurgie SZU DFNsP, Banská Bystrica, prednosta prof. MUDr. M. Vidiščák, PhD., FEBPS 3;  Martinské bioptické centrum, s. r. o., Banská Bystrica, vedúci prof. MUDr. L. Plank, CSc. 4;  Inštitút nukleárnej a molekulárnej medicíny, Banská Bystrica, riaditeľ MUDr. I. Marin 5
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2012; 67 (2): 98-102.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Autori prezentujú kazuistiku 18-ročnej pacientky, u ktorej boli zistené mimoriadne rozsiahle kostné zmeny, manifestujúce sa patologickou fraktúrou pravého femuru a ústiace až do vzniku vzácneho hnedého tumoru (brown tumor) prínosových dutín.

Základnou príčinou týchto kostných zmien bola dlhodobo neliečená primárna hyperparatyreóza na podklade zriedkavého tumoru – karcinómu prištítnych teliesok.

Kľúčové slová:
hyperkalciémia, primárna hyperparatyreóza, paratyreoideálny karcinóm

Úvod

Primárna hyperparatyreóza je endokrinné ochorenie, podmienené nadprodukciou parathormónu. Jeho výskyt sa popisuje u 1 z 1000 osôb, pričom u detí je jeho incidencia 2–5:100 000 [1]. V 82 % prípadov je zapríčinená benígnym adenómom prištítneho telieska, v 12 % ide o hyperpláziu prištítnych teliesok a len menej ako v 1 % prípadov je podkladom ochorenia paratyreoideálny karcinóm (PTCA) [2]. Ide o zriedkavý tumor prištítnych teliesok, s výskytom obyčajne u pacientov starších ako 30 rokov.

V literatúre bolo do roku 2009 popísaných 7 prípadov u detí mladších ako 16 rokov [3], pričom nie je štatisticky významný rozdiel v jeho výskyte medzi mužmi a ženami. Symptómy sú zvyčajne závažnejšie než pri benígnych príčinách hyperparatyreózy.

Kazuistika

Ide o 18,5-ročnú pacientku, rómskeho etnika. Úvodne bola prijatá na Kliniku detskej chirurgie v DFNsP Banská Bystrica pre fraktúru v distálnej časti pravého femuru, ktorá vznikla po páde na pravú dolnú končatinu. Podľa RTG snímky sa jednalo o patologickú fraktúru pri rozsiahlych cystických zmenách distálneho femuru a proximálnej tíbie na pravej dolnej končatine (obr. 1).

Patologická fraktúra pravej dolnej končatiny – rozsiahle cystické zmeny distálneho femuru a proximálnej tíbie.
Fig. 1. Pathologic fracture of the right lower extremity – vast cystic changes of distal femur and proximal tibia.
Obr. 1. Patologická fraktúra pravej dolnej končatiny – rozsiahle cystické zmeny distálneho femuru a proximálnej tíbie. Fig. 1. Pathologic fracture of the right lower extremity – vast cystic changes of distal femur and proximal tibia.

Pri vstupnom objektívnom vyšetrení bolo v dutine ústnej zistené vyklenutie a deformácia tvrdého podnebia (obr. 3) a palpačne bola hmatná mäkká rezistencia vľavo od jugula, veľkosti približne 1 x 1 cm. Prítomná bola ešte výrazná deformita v oblasti ľavého ramena, kde bola rádiológom popísaná poroticky zmenená štruktúra celého ľavého humeru, s viacpočetnými cystickými prejasneniami a suponovaná bola aj patologická fraktúra v oblasti diafýzy v minulosti (obr. 2).

ľavý humerus – poroticky zmenená štruktúra v celom rozsahu s viacpočetnými cystickými prejasneniami a stav po patologickej fraktúre v oblasti diafýzy. 
Fig. 2. Left humerus – completely altered structure with multiple cystic changes and status after a pathologic fracture of the diaphysis zone.
Obr. 2. ľavý humerus – poroticky zmenená štruktúra v celom rozsahu s viacpočetnými cystickými prejasneniami a stav po patologickej fraktúre v oblasti diafýzy. Fig. 2. Left humerus – completely altered structure with multiple cystic changes and status after a pathologic fracture of the diaphysis zone.

Vyklenutie a deformácia tvrdého podnebia.
Fig. 3. Buckling and deformation of the palate.
Obr. 3. Vyklenutie a deformácia tvrdého podnebia. Fig. 3. Buckling and deformation of the palate.

V laboratórnych parametroch bola opakovane zistená hyperkalciémia (sérové kalcium bolo v rozmedzí 3,09–3,87 mmol/l) s fosfatémiou na dolnej hranici normy (0,69 mmol/l) a so zvýšením alkalickej fosfatázy (8,33 μkat/l). Vzhľadom k týmto parametrom bol operačný zákrok kontraindikovaný a hyperkalciémia riešená hydratáciou, forsírovanou diurézou, substitúciou fosfátov a aplikáciou kalcitonínu intranasálne.

V doplňujúcich laboratórnych a zobrazovacích vyšetreniach sa zistila vysoká hladina parathormónu (iPTH 780 pg/ml, norma 14–70 pg/ml), v zbieranom moči zvýšené odpady vápnika aj fosfátov a vysoký pomer Ca/kreatinín (3,76). Na RTG snímkach a scintigrafii skeletu bolo prítomné viacpočetné cystické postihnutie skeletu s ťažkou osteoporózou. Zobrazovacími vyšetreniami oblasti prištítnych teliesok (USG, CT, scintigrafia – obr. 4, 5) bolo verifikované hypoechogénne ložisko pod dolným pólom ľavého laloka štítnej žľazy. Na základe daných nálezov bola u pacientky suponovaná primárna hyperparatyreóza na podklade tumoru v oblasti prištítnych teliesok.

Scintigrafia štítnej žľazy a prištítnych teliesok – hypoechogénne ložisko pod dolným pólom ľavého laloka štítnej žľazy. 
Fig. 4. Nuclear scan of the thyroid and parathyroid glands – a hypoechogenic structure at the lower pole of the left lobe of thyroid gland.
Obr. 4. Scintigrafia štítnej žľazy a prištítnych teliesok – hypoechogénne ložisko pod dolným pólom ľavého laloka štítnej žľazy. Fig. 4. Nuclear scan of the thyroid and parathyroid glands – a hypoechogenic structure at the lower pole of the left lobe of thyroid gland.

CT hlavy a krku – objemný solídny útvar v prínosových dutinách, čiastočne kalcifikovaný, ktorý deštruoval okolité kostné štruktúry a v CT obraze vykazoval malígny charakter.
Fig. 5. Computed tomography of the head and neck – a solid extensive structure in the paranasal sinuses, that is partially calcified, destructs surrounding bone structures and in the CT scan it reports a malignant nature.
Obr. 5. CT hlavy a krku – objemný solídny útvar v prínosových dutinách, čiastočne kalcifikovaný, ktorý deštruoval okolité kostné štruktúry a v CT obraze vykazoval malígny charakter. Fig. 5. Computed tomography of the head and neck – a solid extensive structure in the paranasal sinuses, that is partially calcified, destructs surrounding bone structures and in the CT scan it reports a malignant nature.

Pri ďalších klinických vyšetreniach (neurologické, kardiologické, očné, nefrologické) neboli zachytené zmeny v rámci chronickej hyperkalciémie. Pozoruhodný bol vedľajší nález na CT vyšetrení hlavy a krku – objemný solídny útvar v prínosových dutinách, čiastočne kalcifikovaný, ktorý deštruoval okolité kostné štruktúry, prerastal do palatum durum a v CT obraze vykazoval malígny charakter (obr. 5). Pacientka bola za účelom ďalšej diagnostiky a liečby preložená na Kliniku detskej onkológie a hematológie. Histologickým vyšetrením vzorky exstirpovanej z útvaru v prínosových dutinách sa zistilo, že sa jedná o vzácny hnedý tumor (brown tumor), ktorý je výsledkom dlhodobej intenzívnej kostnej prestavby vplyvom vysokých hodnôt parathormónu pri neliečenom hyperparatyreoidizme. Je charakterizovaný mohutnou kostnou resorbciou s následnou ložiskovou proliferáciou fibroblastov, ložiskami obrovských viacjadrových buniek osteoklastického vzhľadu, prítomné sú depozity hemosiderínu v miestach staršieho krvácania, ku ktorému dochádza v oblastiach rýchlej kostnej prestavby. Nález dopľňajú trámce nedostatočne mineralizovaných kostných lamiel s vyznačenou osteoblastickou aktivitou.

Po stabilizácii vnútorného prostredia u pacientky bol tumor glandula parathyroidea exstirpovaný en-block. Pooperačne bola úvodne pacientka monitorovaná na JIS, hladiny sérového kalcia klesali len pozvoľne (do 2,7 mmol/l), bez potreby substitúcie. Významne poklesli aj hladiny parathormónu. Bezprostredne po operácii bola jeho hladina menej ako 2,5 pg/ml, v priebehu prvého pooperačného týždňa sa zastabilizovala v referenčnom rozmedzí (na hodnote 63,0 pg/ml). Následne na štandardnom oddelení už pokles hladiny sérového vápnika, s najnižšou hodnotou 1,7 mmol/l vyžadoval jeho substitúciu a dopĺňaný bol aj vitamín D3. Definitívny výsledok histologického vyšetrenia tumoru paratyreoidei zodpovedal obrazu mimoriadne zriedkavého karcinómu ľavého dolného prištítneho telieska.

Vzhľadom k dovŕšeniu 19. roku života bola následne pacientka odovzdaná do ďalšej starostlivosti špecialistom pre dospelých. V ďalšom priebehu sa u nej vyvinula opäť patologická fraktúra (v oblasti proximálnej tíbie vpravo), riešená konzervatívnym spôsobom. S odstupom času bolo realizované PET vyšetrenie, na ktorom neboli zachytené vzdialené metastázy primárneho tumoru.

Diskusia

Primárna hyperparatyreóza (HPT) u detských pacientov sa najčastejšie vyskytuje u dievčat a v období adolescencie. Príznaky u detí bývajú častejšie a závažnejšie než u dospelých pacientov. Približne 80–90 % detí je v čase stanovenia diagnózy symptomatických, na rozdiel od dospelých pacientov, kde je tomu tak len v 20–50 % prípadov. Napriek tomu sa však stanovenie definitívnej diagnózy u detí signifikantne oneskoruje za vznikom prvých príznakov ochorenia. Táto diskrepancia môže byť spôsobená tým, že len zriedkavo sa rutinne vyšetrujú sérové parametre u detí, ktoré prichádzajú na vyšetrenie s nešpecifickými ťažkosťami.

Medzi najčastejšie sa vyskytujúce symptómy, upozorňujúce na HPT u detí, patrí celková slabosť, bolesti hlavy, nauzea, bolesti brucha, vracanie, nefrolitiáza a polydipsia. Preto u detí, u ktorých je podozrenie na toto ochorenie, je potrebné vyšetriť hladiny sérového kalcia a parathormónu. Pomocné laboratórne a zobrazovacie vyšetrovacie metódy sú dôležité pri stanovení diagnózy, vyhodnotení orgánových komplikácií, monitoringu liečby a prípravy pacienta na operačnú terapiu.

Vzhľadom k signifikantným osteoporotickým zmenám na skelete u našej pacientky, ktoré boli verifikované RTG aj scintigrafickým vyšetrením, sme denzitometrické vyšetrenie nedopľňali. Považovali sme to pri uvedenom rozsiahlom postihnutí skeletu za obsolentné. V predoperačnom období bola u našej pacientky zahájená antiresorpčná liečba kalcitonínom a po exstirpácii tumoru bola substituovaná kalciom a vitamínom D. Denzitometrické vyšetrenie má svoj význam pri ďalšom monitoringu pacienta v postoperačnom období. Paratyreoidektómia je efektívnou metódou normalizácie hladín sérového kalcia a je liečbou voľby u pediatrických pacientov s HPT [1].

Raritnou, ale zato často devastujúcou príčinou primárnej hyperparatyreózy, sú karcinómy prištítnych teliesok [4]. Zvýšený výskyt tohto ochorenia bol popísaný u pacientov po ožiarení krku, pri dlhotrvajúcej hyperparatyreóze na podklade celiakie a pri chronickej renálnej insuficiencii [5]. Príznaky vyplývajúce z HPT pri tomto druhu karcinómu sú mimoriadne závažné a zahŕňajú vysoké hladiny sérového kalcia, významné kostné zmeny a renálne kalcifikáty. Bolo tomu tak aj v prípade našej pacientky, u ktorej sme v čase stanovenia diagnózy pozorovali rozsiahle kostné zmeny, ústiace až do vzniku brown tumoru v prínosových dutinách, ktorý je mimoriadne vzácnym nálezom pri HPT, zvlášť v detskom veku. Jeho výskyt v rámci manifestácie kostných zmien pri HPT sa odhaduje približne na 10 % prípadov, a to v pokročilých štádiách tohto ochorenia. Môže sa objaviť na rôznych miestach skeletu, najčastejšie sú však tieto zmeny pozorované na rebrách, klavikule, panve. Postihnutie mandibuly bolo zaznamenané u 4,5 % pacientov, menej často býva postihnutá maxilla. Liečba HPT je prvým krokom v manažmente brown tumoru a očakáva sa regresia lézií po jej korekcii. Avšak v niekoľkých dokumentovaných prípadoch bola naopak zaznamenaná progresia lézií po paratyreoidektómii a normalizácii parametrov HPT. V týchto prípadoch je liečbou voľby resekcia brown tumoru [7].

Záver

Na PTCA treba myslieť pri laboratórne zaznamenaných vysokých hladinách sérového kalcia a parathormónu, pri anamnestických údajoch o prekonaní patologických fraktúr a pri palpačne hmatnej rezistencii v oblasti štítnej žľazy [6]. Pri jej objektivizácii a identifikácii sú dôležité zobrazovacie vyšetrenia (CT, USG, gamagrafia). Definitívna diagnóza PTCA vyžaduje histologické potvrdenie kapsulárnej invázie, adherencie k okolitým tkanivám, atypických a mnohopočetných mitóz v tkanive nádoru.

Jedinou kuratívnou liečbou u pacientov s PTCA je včasná en-block resekcia tumoru, pri ktorej treba zabrániť ruptúre puzdra nádoru a rozptýleniu tumoróznych buniek do okolitých tkanív [5]. Samozrejmá je sprievodná symptomatická liečba zameraná na úpravu hyperkalciémie, ktorá je často závažná a limituje prognózu pacienta. Po chirurgickej liečbe je povinný pravidelný monitoring sérových hladín kalcia a parathormónu, ktorých elevácia môže signalizovať opätovný výskyt tumoru.

Ochorenie sa po iniciálnom chirurgickom odstránení vracia približne u dvoch tretín pacientov, často aj s odstupom 20 rokov. Najčastejšie ide o lokálnu rekurenciu nádoru, ale objavujú sa taktiež aj vzdialené metastázy, zvlášť v krčných lymfatických uzlinách (30–32 %), pľúcach (10–40 %), pečeni (10 %) a v kostiach (7 %) [8]. Celkovo sa 5-ročné prežívanie pacientov s touto diagnózou odhaduje na 50–70 %.

Došlo: 16. 11. 2011

Přijato: 22. 2. 2012

MUDr. Martina Fabianová

2. Detská klinika SZU DFNsP

Nám. L. Svobodu 4

974 09 Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: macka.fabianova@gmail.com


Zdroje

1. Kollars J, Zarroug AE, Heerden J, et al. Primary hyperparathyreoidism in pediatric patients. Pediatrics 2005; 115: 974–980.

2. Mittendorf EA, McHenry CR. Parathyroid carcinoma. J Surg Oncol 2005; 89 (3): 136–142.

3. Fiedler AG, Rossi C, Gingalewski CA. Parathyroid carcinoma in a child: an unusual case of an ectopically located malignant parathyroid gland with tumor invading the thymus. J Pediatr Surg 2009; 44 (8): 1649–1652.

4. Shane E. Clinical review 122: Parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 485–493.

5. Kentoš P, a kol. Metastázujúci karcinóm prištítneho telieska – zriedkavá príčina primárnej hyperparatyreózy. Onkológia (Bratisl.) 2008; 3 (5): 341–344.

6. Mendoza V, Hernandez AF, Marquez MI. Primary hyperthyroidism due to parathyroid carcinoma. Arch Med Res 1997; 28 (2): 303–306.

7. Martinez-Gavidia EM, Bagan JV, Milian-Massanet MA, Lloria de Miguel E, Perez-Valles A. Highly aggresive brown tumor of the maxilla as first manifestation of primary hyperparathyroidism. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29: 447–449.

8. McCance DR, Kenny BD, Sloan JM, Russell CF, Hadden DR. Parathyroid carcinoma: a review. J R Soc Med 1987; 80 (8): 505–509.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 2

2012 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se