Význam dynamiky sérologií a PCR diagnostiky k pravděpodobnosti vrozené toxoplazmózy u dětí séropozitivních matek


The Significance of the Dynamics of Serological and PCR Diagnostic Data for the Likelihood of Congenital Toxoplasmosis in Children Born to Toxoplasma Seropositive Mothers

Specific aim:
The study was focused on monitoring the dynamics of specific antibodies against Toxoplasma gondii in children born to mothers, who were treated during pregnancy for toxoplasmosis and where an infection of the fetus was not proven. The analysis of the data serves as a basis for discussion of the issues pertaining to the necessary length of the observation of such children and leads to recommendations regarding the suitability of particular laboratory and clinical parameters in the follow-up of these patients.

Material and methods:
A retrospective study was conducted with a cohort of newborns and infants (45 children in the time period of 8 years), whose mothers had been treated for toxoplasmosis during pregnancy because of the positivity of at least one class of specific acute antibodies (IgM, IgE, IgA) against T. gondii, but also had shown anamnestic positivity of specific IgG antibodies. Infection of the fetuses was not proven in these mothers as the examination showed normal fetal ultrasonography and negativity of T. gondii DNA in maternal blood or amniotic fluid. In this cohort, the dynamics of antibodies and clinical picture were being followed-up depending on the interval elapsed from birth. An ultrasound examination of the brain and PCR detection of T. gondii DNA from blood were carried out before release from maternal hospital. The first analysis of specific antibody titers was performed on the day of the birth, the second one between 2 to 10 weeks after birth, and the following antibody analysis was scheduled based on the dynamics of the titers. The infants were followed for approximately 35.6 weeks.

Results:
The PCR data for T. gondii DNA were negative in all newborns. The ultrasound examinations of the brain and clinical examination did not show any brain damage related to congenital toxoplasmosis in these children. Titres of the complement fixation antibodies (CFR) showed a decreasing tendency, which correlated with decreases of the specific IgG antibody titers. The titers of CFR were constantly lower than 1:64 from week 25 after birth and these titers were always lower than 1:8 after week 32. Specific IgG antibody titers showed a continuous decrease since birth and were negative from week 33 after the childbirth. The titers of the acute antibodies did not show significant dynamics. Only in one case there were borderline titers of the specific IgA antibodies. Repeated clinical examinations did not detect any signs of congenital toxoplasmosis.

Conclusion:
The pregnancies of women showing both significant titers of the specific acute antibodies against T. gondii and IgG class titers should be followed both during pre- and post-natal period. However, if the infection of the fetus is not proven prenatally, the newborn shows normal ultrasound of the brain, decrease of the specific IgG antibody titers and is PCR negative for the T. gondii, DNA, the diagnosis of congenital toxoplasmosis is highly unlikely.

Key words:
Toxoplasma gondii, pregnancy, newborn, infant, congenital toxoplasmosis


Autoři: P. Prášil 1;  Z. Čermáková 2;  S. Plíšek 1
Působiště autorů: Klinika infekčních nemocí Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice, Hradec Králové přednosta MUDr. S. Plíšek, Ph. D. 1;  Ústav klinické mikrobiologie Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice, Hradec Králové vedoucí doc. RNDr. V. Buchta, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (7-8): 432-440.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl práce:
Zmapovat dynamiku specifických protilátek proti Toxoplasma gondii u dětí matek léčených v graviditě na toxoplazmózu, u kterých nebyla prokázána infekce plodu. Diskutovat problematiku délky sledování těchto dětí. Navrhnout laboratorní a klinické parametry vhodné ke sledování těchto pacientů.

Materiál a metodika:
Byly analyzovány výsledky vyšetření novorozenců a kojenců (45 dětí, v průběhu osmi let) od matek, které byly v graviditě léčeny na toxoplazmózu pro pozitivitu alespoň jedné z akutních protilátek (IgM, IgE, IgA) proti T. gondi, ale současně již vykazovaly pozitivitu anamnestických IgG protilátek. U matek nebyla prokázána infekce plodu (normální ultrasonografie plodu a negativita DNA T. gondii z krve matky či z plodové vody). U dětí byla sledována dynamika protilátek a klinický stav v závislosti na době od narození. Novorozencům bylo provedeno před propuštěním z porodnice ultrasonografické vyšetření mozku a vyšetřena DNA T. gondii z krve. První protilátky byly odebrány v den porodu, druhé protilátky odebrány za 2–10 týdnů po narození, dále byly protilátky kontrolovány podle jejich dynamiky. Doba sledování byla průměrně 35,6 týdnů.

Výsledky:
PCR DNA T. gondii byly u všech novorozenců negativní. Žádné z ultrasonografických vyšetření mozku ani klinické vyšetření neprokázalo postižení odpovídající kongenitální toxoplazmóze. Titry KFR vykazovaly sestupný trend v korelaci s poklesem IgG protilátek. Od 25. týdne po narození byly titry KFR trvale nižší než 1:64 a po 32. týdnu již nebyla zachycena hodnota vyšší než 1:8. IgG protilátky klesaly a od 33. týdne po porodu byly již všechny hodnoty negativní. Akutní protilátky nevykazovaly významnější dynamiku. Pouze jediná hodnota vykazovala hraniční pozitivitu ve třídě IgA, jinak byly negativní. Opakovaným klinickým vyšetřením nebyly zjištěny známky kongenitální toxoplazmózy.

Závěr:
Pokud u gravidní ženy s „akutními“ protilátkami na toxoplazmózu neprokážeme infekci plodu, je již přítomná IgG pozitivita specifických protilátek, novorozenec má po narození negativní výsledek PCR DNA Toxoplasma gondii a normální ultrasonografické vyšetření mozku a současně vykazuje dynamiku poklesu IgG protilátek, je kongenitální toxoplazmóza nepravděpodobná.

Klíčová slova:
Toxoplasma gondii, gravidita, novorozenec, kojenec, kongenitální toxoplazmóza

Úvod

Etiologie a epidemiologie

Toxoplazmóza (původce Toxoplasma gondii) je protozoální onemocnění lidí a zvířat. Séropozitivita u české populace převažuje u žen (34,1 %), muži vykazují séropozitivitu ve 26,3 %. Séroprevalence je vyšší u obyvatel venkova [1]. Nejvyšší incidence je udávána ve věku 16–25 let [2]. První záznam o této nemoci se datuje do roku 1923, kdy český oftalmolog dr. Janků popsal oční formu kongenitální toxoplazmózy [3].

Toxoplasma gondii prodělává poměrně složitý životní cyklus. Definitivním hostitelem jsou malé kočkovité šelmy, člověk či jiný teplokrevný obratlovec je mezihostitel. Jsou známy tři životní formy. Oocysta (kterou se nejčastěji nakazí člověk) se po sexuálním pomnožení ve střevním epitelu finálního hostitele spolu s výkaly dostává do zevního prostředí. Trofozoit je invazivní forma se schopností intracelulárního množení a z něho postupně vznikají tkáňové cysty ve tkáních mezihostitele – především v kosterním a srdečním svalstvu a v mozku. O možnosti reaktivace infekce z těchto cyst se přesvědčujeme u endogenních reinfekcí imunodeficientních nemocných. Člověk se nejčastěji nakazí alimentárně při požití kontaminovaného ovoce, zeleniny či nedostatečně tepelně upraveného masa a masných výrobků, nebo zřídka od infikovaných koček. Vzácnější cesta přenosu je kapénkovou infekcí, spojivkovým vakem, kožními oděrkami, při pokousání zvířetem, případně i transfuzí. Vážná forma přenosu je transplacentární, která probíhá ve dvou fázích. V první fázi dojde k pomnožení trofozoitu v placentě a ve druhé fázi (za 4–6 týdnů) se může infikovat plod [2, 4].

Klinika

Závažnou formou toxoplazmózy jsou ohroženi především imunokompromitovaní nemocní, osoby na imunosupresivní terapii, gravidní ženy, novorozenci a pacienti s toxoplazmovou chorioretinitidou. V 80–90 % případů probíhá akutní onemocnění asymptomaticky. Tyto latentní formy jsou vysoce rizikové u gravidních, kdy akutní infekce zůstane nepoznána a může dojít k poškození plodu. Z manifestních forem je u imunokompetentních osob nejfrekventovanější uzlinová forma. Dále rozlišujeme formy: oční, akutní toxoplazmózu u imunokompromitovaných, kongenitální toxoplazmózu a řadu dalších.

Uzlinová forma je charakteristická chřipkovitým onemocněním s lymfadenopatií, která je vedoucím příznakem nemoci. Uzliny nekolikvují a predilekčně je nacházíme v krční oblasti. Onemocnění většinou odezní spontánně, může být spojeno se syndromem únavy a recidivami infektů horních dýchacích cest [2, 4, 5].

U oční formy nemocný udává zhoršení zraku. Při vyšetření se diagnostikují výpadky zorného pole na podkladě ložiskové chorioretinitidy [5]. Uvažuje se o nepoznané vrozené toxoplazmóze, která se může manifestovat jak v dětství, tak v dospělosti, nebo o sekundárních imunopatologických mechanismech bez vztahu k recentně získané infekci [2, 4, 5].

Toxoplazmóza u imunokompromitovaných nemocných (krevní malignity, HIV/AIDS infekce atp.) znamená vždy závažnou komplikaci. Většinou se manifestuje pod obrazem mozkové toxoplazmózy s nálezem nekrotizující, většinou víceložiskové encefalitidy, která je obávanou oportunní infekcí [6–8].

U vrozené toxoplazmózy jde o důsledek akutní infekce matky. Stupeň postižení plodu je přímo závislý na době gestace. Akutní infekce v I. trimestru může znamenat těžké plodové anomálie a největší riziko spontánního abortu. Ve II. a III. trimestru se rozsah defektů progresivně snižuje, klesá riziko abortu, ale plod je k infekci vnímavější. Plný rozsah postižení je znám pod obrazem Sabinovy triády (chorioretinitida, hydrocefalus, mozkové kalcifikace), která nemusí být kompletní. Dochází i k jiným defektům, jako jsou např. mikroftalmus, strabismus atd. Nákaza může dospět do psychomotorické, event. mentální retardace či demence. Sekundární epileptický syndrom nebývá vzácností [2, 4, 5].

Diagnóza

Diagnóza se stanoví z klinického stavu s nezbytným doplněním laboratorních vyšetření. Možnosti laboratorní diagnostiky jsou značně rozsáhlé. Žádná z metod není ideální a je nezbytné používat jejich kombinace. Základem je stanovení vazby celkových protilátek metodou komplement fixační reakce (KFR). Pro diagnostiku akutní fáze onemocnění používáme stanovení protilátek IgE, IgM a IgA většinou metodami enzymoimunoanalýzy (EIA). Pozitivita IgG protilátek (metodou EIA), při absenci nebo poklesu „akutních“ protilátek při opakovaném vyšetření, svědčí pro anamnestický titr, popř. pro recentní infekci již odeznívající. Výhodným testem pro posouzení akutní infekce je test avidity IgG, který vypovídá o stáří IgG protilátek. Vysoká hodnota avidity IgG vypovídá proti akutní infekci. Tato metoda je indikována především u gravidních žen.

Pro přímý průkaz deoxyribonukleové kyseliny (DNA) Toxoplasma gondii je používána polymerázová řetězová reakce (PCR). Vyšetření se provádí k vyloučení infekce plodu z plodové vody či z krve plodu, nebo z mozkové tkáně k potvrzení mozkové toxoplazmózy u imunokompromitovaných, případně z krve či bioptických materiálů (například z uzliny). Stanovení DNA PCR Toxplasma gondii z likvoru je metodou velmi nespolehlivou.

Vyšetření párových sér (matka/plod nebo matka/novorozenec) metodou Western blot je další laboratorní metodou, která zpřesňuje diagnostiku kongenitální toxoplazmózy. Pro pozitivitu svědčí nález protilátek proti jiným „epitopům“ prvoka v séru novorozence (či plodu) ve srovnání s matkou.

Další laboratorní testy, jako jsou např. Sabin-Feldman test, nepřímá imunofluorescence (NIFR), nepřímá hemaglutinace (IHAT), nejsou v České republice rutinně zavedeny. Obtížné může být hodnocení sérologií u imunokompromitovaných nemocných. Jde především o nemocné s infekcí HIV, kde je syntéza specifických protilátek potlačena. U pacientů s hematologickými malignitami je produkce protilátek zčásti zachována (imunodeficit není tak hluboký) a umožňuje alespoň hrubou orientaci v dynamice titrů specifických protilátek [4, 5, 9–13].

Terapeutická schémata u gravidních žen a pacientů s kongenitální toxoplazmózou

Celosvětově nejsou terapeutická schémata jednotná a liší se nejen v rámci kontinentů, ale i v jednotlivých zemích. Přesto jsou obecné principy léčby obdobné. Vzhledem ke geografické poloze České republiky musíme brát na zřetel především evropská doporučení.

Gravidní ženy:

V případě podezření na akutní toxoplazmózu v graviditě panuje celosvětově jednotná shoda o zahájení časné terapie [2, 5, 9, 14, 15].

Léčba (tab. 1) se zahajuje podáním spiramicinu, který redukuje riziko přenosu infekce z matky na plod [5] díky jeho afinitě k placentě [16]. Indikujeme co nejčasnější prenatální diagnostiku. Infekce plodu je definována pozitivitou DNA PCR Toxoplasma gondii z plodové vody či fetální krve. Prokázaná infekce plodu je jednoznačným důvodem k vysazení spiramicinu a podání pyrimethaminu v kombinaci se sulfadiazinem. Tuto léčbu udržujeme po celou dobu gravitidy. Terapii zahajujeme nejdříve od 12. týdne gravidity, podle některých evropských doporučení až od 15. týdne gravidity pro diskutovanou teratotoxicitu pyrimethaminu [5, 14–17]. Jiná léčebná schémata jsou brána jako hrubě alternativní.

Tab. 1. Terapie toxoplazmózy u gravidních žen.
Terapie toxoplazmózy u gravidních žen.

Stejné léčebné schéma volíme u pacientek s vysoce suspektní infekcí plodu, kdy PCR diagnostika nebyla provedena (nebo byla i negativní) a jsou přítomny jiné známky svědčící pro možnost fetální infekce (kompatibilní ultrasonografická patologie plodu, vysoce pozitivní „akutní“ sérologie, DNA PCR pozitivita z krve matky).

V ČR, ve shodě s literaturou a zkušenostmi z jiných zemí, zvažujeme v některých případech střídavé podávání dvojkombinace pyrimethamin + sulfadiazin se spiramicinem (á 3–12 týdnů). Jedná se o případy, kdy byla prenatální diagnostika provedena a byla negativní, matka nevykazuje pozitivitu PCR DNA Toxoplasma gondii z krve, ale sérologie svědčí pro akutní toxoplazmózu.

Monoterapii spiramicinem volíme u matek, kde nemáme podezření na infekci plodu (nebo jsme ji vyloučili) a sérologie matky nesvědčí pro jasnou akutní infekci. Tuto léčbu po ozřejmění situace nezřídka vysazujeme.

Kongenitální toxoplazmóza

Terapie kongenitální toxoplazmózy (tab. 2) je indikována v těchto případech:

  1. u kongenitální toxoplazmózy nově diagnostikované u novorozence (s neznámým stavem infekce matky, kterou je vhodné následně dovyšetřit sérologicky),
  2. u novorozence, u kterého byla prenatálně prokázána toxoplazmová infekce (nebo byla intrauterinní infekce vysoce suspektní) a matka byla léčena v graviditě.

Tab. 2. Kongenitální toxoplazmóza: terapie do prvního roku života.
Kongenitální toxoplazmóza: terapie do prvního roku života.

Celosvětové doporučení je zahájit léčbu co nejdříve a jako kombinaci volby podat sulfadiazin s pyrimethaminem. Názor na délku terapie a možnost střídání dvojkombinace pyrimethamin a sulfadiazin versus spiramicin (event. doplněný o cotrimoxazol) není jednotný. Ve většině zemí jsou děti léčeny první rok života, v Evropě je doporučováno střídání terapie pyrimethamin a sulfadiazin versus spiramicin na rozdíl od zámořských zemí [16–18]. Na druhou stranu mají evropské země nejméně jednotné postupy v délce terapie (Dánsko – 3 měsíce, Francie – 24 měsíců) [19]. Terapie (ať již v jakémkoliv schématu) vyžaduje pravidelné kontroly jak klinického stavu, tak i laboratoře (krevní obraz, jaterní testy…).

Doba a schéma sledování dětí, u kterých nebyla prokázána kongenitální toxoplazmóza ani infekce in utero, ale na druhou stranu jejichž matky byly po dobu gravidity léčeny, není spolehlivě řešena. Většinou se řídí vágními doporučeními o sledování klinickém a sérologickém nejčastěji po dobu prvního roku života. Tato schémata se v jednotlivých zemích opět liší [2, 5, 9, 14–18, 20].

Cíl práce

Posoudit dynamiku specifických protilátek proti Toxoplasma gondii u novorozenců a kojenců matek léčených v graviditě na toxoplazmózu, u nichž nebyla prokázána infekce plodu. Na základě výsledků diskutovat problematiku délky sledování těchto dětí. Navrhnout klinické a laboratorní parametry vhodné ke sledování těchto pacientů.

Materiál a metodika

Retrospektivně a kohortně byl analyzován soubor novorozenců a kojenců (celkem 45 dětí, v průběhu let 2001–2009). Vzhledem k charakteru studie (retrospektivní a kohortní) nebylo nutné schvalování etickou komisí.

Vstupní kritéria pro novorozence do studie byla, když:

  1. jejich matkám s pozitivními specifickými akutními protilátkami proti Toxoplasma gondii v graviditě byla podávána antiprotozoální terapie (spiramicin nebo pyrimethamin a sulfadiazin),
  2. u těchto těhotných žen nebyla prokázána infekce plodu v graviditě:
    • ultrasonografické vyšetření plodu neprokázalo změny typické pro toxoplazmózu,
    • negativita PCR DNA Toxoplasma gondii z krve matky (v prvním kontaktu) a/nebo z amniové tekutiny (po dokončeném 15. týdnu gravidity),
  3. u matek byla zachycena v graviditě pozitivita alespoň v jedné třídě specifických „akutních“ protilátek (IgM, IgA či IgE) a současně již ženy vykazovaly pozitivitu ve třídě IgG.

Vylučujícím kritériem byla jakákoliv patologie plodu kompatibilní s diagnózou kongenitální toxoplazmózy, patologický gestační věk.

U novorozenců a kojenců byla po narození retrospektivě sledována dynamika specifických titrů protilátek na toxoplazmózu a hodnocen jejich klinický stav.

Všem sledovaným novorozencům bylo provedeno ultrasonografické vyšetření mozku před propuštěním z porodnice, vyšetřena DNA Toxoplasma gondii z krve metodou PCR a v indikovaných případech (na doporučení neonatologa při jakémkoliv podezření na neurologickou či oftalmologickou patologii) byly děti vyšetřeny neurologem a oftalmologem (oční pozadí).

První protilátky byly odebrány v den porodu, druhé protilátky v rozmezí 2–12 týdnů po narození, dále byly protilátky kontrolovány podle jejich dynamiky. Děti byly pravidelně zvány na kontroly do specializované poradny na Klinice infekčních nemocí LF UK a FN Hradec Králové.

Sérologická diagnostika byla prováděna v parazitologické laboratoři Ústavu klinické mikrobiologie LF UK a FN Hradec Králové, která je akreditovaným pracovištěm a rutinně se zabývá touto problematikou. Byly používány originální diagnostické soupravy EIA (KFR, IgM, IgA, IgE, IgG, avidita IgG) firmy Test-line Brno.

Výsledky byly sumarizovány a zhodnoceny. Byly hodnoceny průběhy a trendy hodnot jednotlivých specifických protilátek proti Toxoplasma gondii v závislosti na týdnech po narození. Byly hodnoceny souvztažnosti poklesu hodnot KFR a IgG protilátek, byla hodnocena dynamika akutních protilátek v závislosti na týdnech po narození.

Výsledky

Výsledky jsou vizualizovány v grafech 1–3, které dokumentují průběhy hodnot protilátek v jednotlivých třídách imunoglobulinů v týdnech po narození. Výsledky PCR DNA Toxoplasma gondii z nesrážlivé krve byly u všech novorozenců negativní. Žádné z provedených ultrasonografických vyšetření mozku jednoznačně neprokázalo postižení mozku odpovídající kongenitální toxoplazmóze (mozkové kalcifikace v oblasti tepen lentikulostriata, rozšíření mozkových komor, hydrocefalus atd.). Opakovaným klinickým vyšetřením nebyly zjištěny zjevné známky postižení, které by morfologicky odpovídaly kongenitální toxoplazmóze.

Pokles titrů KFR (komplement fixační reakce) po narození v čase. Graf dokládá pokles specifických titrů KFR. 25. týden po narození byly titry setrvale nižší než 1:64, po 32. týdnu nebyly hodnoty vyšší než 1:8.
Graf 1. Pokles titrů KFR (komplement fixační reakce) po narození v čase. Graf dokládá pokles specifických titrů KFR. 25. týden po narození byly titry setrvale nižší než 1:64, po 32. týdnu nebyly hodnoty vyšší než 1:8.

Pokles specifických protilátek IgG po narození v čase. Graf dokládá trend poklesu indexu pozitivity
specifických IgG protilátek. Od 33. týdne po narození vykazovaly již všechny hodnoty negativitu.
(Hodnocení v indexu pozitivity pro EIA IgG: pozitivní hodnoty – výše jak 1,001, hraniční hodnoty
od 0,800 do 1,000, negativní méně než 0,800).
Graf 2. Pokles specifických protilátek IgG po narození v čase. Graf dokládá trend poklesu indexu pozitivity specifických IgG protilátek. Od 33. týdne po narození vykazovaly již všechny hodnoty negativitu. (Hodnocení v indexu pozitivity pro EIA IgG: pozitivní hodnoty – výše jak 1,001, hraniční hodnoty od 0,800 do 1,000, negativní méně než 0,800).

Hladiny specifických protilátek IgM, IgA a IgE po narození v čase. Graf dokládá minimální dynamiku
těchto tříd protilátek. (Hodnocení v indexu pozitivity pro EIA IgM, IgA, IgE: pozitivní hodnoty – výše jak 1,101, hraniční hodnoty od 0,900 do 1,100, negativní méně než 0,900).
Graf 3. Hladiny specifických protilátek IgM, IgA a IgE po narození v čase. Graf dokládá minimální dynamiku těchto tříd protilátek. (Hodnocení v indexu pozitivity pro EIA IgM, IgA, IgE: pozitivní hodnoty – výše jak 1,101, hraniční hodnoty od 0,900 do 1,100, negativní méně než 0,900).

Hodnoty KFR vykazovaly sestupný trend v čase v korelaci s poklesem IgG protilátek. Titry KFR při prvním odběru nebyly vyšší než 1:256 (průměr 84,45, medián 45,00, SD ± 81,9). Od 25. týdne po narození byly setrvale nižší než 1:64 a po 32. týdnu již nebyla zachycena hodnota vyšší než 1:8.

S výjimkou dvou dětí byla u všech zaznamenána IgG pozitivita specifických protilátek při prvním odběru. Průměrné hodnoty IgG při tomto vyšetření byly 3,699 (medián 3,854, SD ± 1,5) a nepřesáhly maxima 5,964. IgG protilátky v čase progresivně klesaly a za dobu sledování se dostaly až do negativních, případně hraničních hodnot (hodnoty jsou uváděny v indexech pozitivity, pro EIA IgG: pozitivní hodnoty – výše jak 1,001, hraniční hodnoty od 0,800–1,000, negativní méně než 0,800). Pouze v jednom případě, kdy bylo sledování ukončeno v 16. týdnu, zůstala hodnota IgG v pozitivních hodnotách. Od 33. týdne po narození vykazovaly již všechny hodnoty negativitu.

Hladiny IgM, IgA a IgE protilátek nevykazovaly významnější dynamiku. Pouze jediné vyšetření vykazovalo hraniční pozitivitu ve třídě IgA (1,009), jinak byly hodnoty ve všech měřeních negativní (pod 0,900). Průměr hodnot protilátek IgM při prvním odběru byl 0,187 (medián 0,189, SD ± 0,09), při poslední kontrole se tyto hodnoty dokonce (ale nevýznamně) zvýšily (průměr 0,260, medián 0,195, SD ± 0,08). Průměry hodnot IgA protilátek (první a poslední odběr) 0,416 a 0,331 (medián 0,401 a 0,320, SD ± 0,17 a SD ± 0,1) a průměr IgE protilátek (první a poslední odběr) 0,152 a 0,214 (medián 0,173 a 0,147, SD ± 0,12 a SD ± 0,06) opět nevykazují dynamiku v průběhu sledování (hodnoty jsou uváděny v indexech pozitivity, pro EIA IgM, IgA, IgE: pozitivní hodnoty – výše jak 1,101, hraniční hodnoty od 0,900–1,100, negativní méně než 0,900). Doba sledování dětí se pohybovala průměrně 35,62 týdne (minimálně 16 týdnů, maximálně 62 týdnů, medián 36 týdnů).

Diskuse

Schémata sledování dětí matek, u kterých nebyla prokázaná infekce plodu, ale které byly pro pozitivitu v „akutních“ protilátkách proti T. gondii léčeny, nejsou standardizovány nejen v ČR, ale ani ve světě. Diskutuje se nejenom délka sledování, ale i frekvence sérologických kontrol a klinických vyšetření [2, 5, 9, 14–18, 20]. Ani v případě zvažované kongenitální toxoplazmózy nepanuje jednota v hodnocení vývoje dynamiky specifických protilátek. Převažuje však názor, že u této formy nemoci přechodně stoupají IgG protilátky, které jsou postupně (s vyzráváním dětského imunitního systému) nahrazeny pozitivitou v akutních třídách protilátek [5, 9–11, 16–18].

U všech námi sledovaných dětí jsme neprokázali klinicky ani laboratorně kongenitální toxoplazmózu. U žádného z nich nebyla zachycena pozitivita DNA Toxoplasma gondii metodou PCR z periferní krve, která je uváděna jako jednoznačný indikátor infekce [6–8, 13]. Negativita PCR sice případnou infekci nevyloučí, ale případná pozitivita PCR onemocnění jednoznačně potvrdí. V našem souboru byla všechna vyšetření PCR DNA T. gondii negativní. Cheilognatopalatoschisis, která byla diagnostikována u jednoho novorozence, nepatří do klinického obrazu vrozené toxoplazmózy. Dva případy ultrasonografického nálezu postižení mozku s obrazem postischemických změn (bez nálezu typických kalcifikací v oblasti tepen lentikulostriata, mozkové ventrikulomegalie atp.) lze explicitně vysvětlit protrahovaným porodem s následnou asfyxií plodu u prvního případu a těžkým, nepostupujícím porodem, který musel být řešen operačně (sectio Caesarea), u druhého novorozence. V průběhu osmi let jsme nebyli vyzváni rodiči sledovaných dětí, jejich praktickým pediatrem ani žádným specialistou k řešení zdravotní situace, která by se mohla vztahovat k diagnóze toxoplazmózy. Děti jsou po ukončení naší dispenzarizace dále v péči praktického pediatra a bylo jim doporučeno pravidelné sledování oftalmologem jedenkrát ročně k vyloučení toxoplazmové chorioretinitidy, která je uváděna jako pozdní příznak nepoznané kongenitální toxoplazmózy [2, 4, 5, 18, 19].

Titry KFR v průběhu týdnů od narození klesaly v korelaci s poklesem IgG specifických protilátek a nepřímo dokazovaly spolehlivou metodiku laboratoře. U titrů KFR nelze jednoznačně stanovit hodnotu negativity (dáno metodou vazby specifických protilátek), ale jednotlivé výsledky jednoznačně odpovídají hodnotám naměřených specifických protilátek (především IgG).

Progresivní pokles IgG specifických protilátek u sledované skupiny je zcela v souladu s fyziologickou eliminací těchto molekul. Nebyl zaznamenán případ, který by nás nutil k jejich konfirmaci metodou párového Western blotu (sérum matka/novorozenec) k vyloučení tvorby vlastních protilátek (nepřenesených transplacentárně od matky). Jako „časový break point“ byl zaznamenán 33. týden od porodu, kdy u všech dětí byla měřena setrvalá negativita těchto protilátek.

„Akutní“ protilátky (IgM, IgA, IgE) sledovaných dětí nevykazovaly prakticky žádnou dynamiku, jejich hodnoty byly setrvale negativní a nízké a fakticky na hranicích specifické laboratorní detekce. Tyto hodnoty by v případě vrozené toxoplazmózy spolu s vyzráváním imunity u dětí stoupaly.

Vzhledem k negativnímu záchytu vrozené toxoplazmózy ve sledovaném souboru lze konstatovat, že u dětí gravidních žen s pozitivními „akutními“ protilátkami – u kterých nebyla prokázána infekce plodu (opakované ultrazvukové vyšetření plodu, molekulárně biologická diagnostika…) a pokud po narození děti nevykazovaly odpovídající patologii na ultrasonografii mozku a současně byla negativní PCR diagnostika – můžeme s vysokou pravděpodobností vyloučit kongenitální toxoplazmózu. Z těchto důvodů je nutno klást důraz na preciznost prenatální diagnostiky a na snahu vyloučit infekci plodu. Po narození dítěte je nezbytná úzká spolupráce infekcionisty s porodníkem, neonatologem, praktickým pediatrem, případně s dalšími specialisty. Po porodu je nutné důsledně dbát na zajištění odběrů biologického materiálu.

Z našich zkušeností lze říci, že doba dispenzarizace těchto dětí je možná kratší dobu než jeden rok od narození, pokud jsou splněny tyto základní podmínky:

  1. séropozitivita matky v „akutních“, ale současně i v „anamnestických“ (IgG) protilátkách,
  2. nepotvrzená infekce plodu,
  3. negativita PCR DNA Toxoplasma gondii z krve novorozence,
  4. negativní ultrasonografický nález na mozku po narození,
  5. signifikantní pokles IgG specifických protilátek při kontrolním vyšetření.

Tyto děti doporučujeme dlouhodobě sledovat oftalmologem. Oční formy toxoplazmózy se mohou projevit jak v dětství, tak v dospělosti a v současnosti není jednoznačně vyloučena možnost projevu tohoto onemocnění jako pozdní forma nepoznané kongenitální toxoplazmózy.

Rutinní testování gravidních žen na toxoplazmózovou infekci [1, 2, 7, 10, 11, 21], která je běžnou praxí v některých evropských zemích (Francie, Rakousko, Rumunsko, Slovensko…), v ČR stále chybí. Signály o pozitivním průlomu v této oblasti, který by jistě zjednodušil celou problematiku, však zatím u nás nejsou.

Závěr

V práci byly analyzovány výsledky 45 dětí, jejichž matky byly v graviditě léčeny na toxoplazmózu. U žádného z dětí nebyla prokázána kongenitální toxoplazmóza.

Pokud u gravidní ženy s „akutními“ protilátkami na toxoplazmózu neprokážeme infekci plodu, je již přítomná IgG pozitivita specifických protilátek, novorozenec má po narození negativní výsledek PCR DNA Toxoplasma gondii a normální ultrasonografické vyšetření mozku a současně vykazuje dynamiku poklesu IgG protilátek, je kongenitální toxoplazmóza nepravděpodobná.

MUDr. Petr Prášil
Klinika infekčních nemocí LF UK a
 FN
Sokolská 581
500 03 Hradec Králové
e- mail: PPrasil@seznam.cz


Zdroje

1. Kodym P, Malý M, Švandová M, et al. Toxoplasmosis in the Czech Republic 1923–1999: First case to widespread outbreak. Int. J. Parasitol. 2001; 31: 125–132.

2. Dostál V. Toxoplasmóza. In: Dostál V, et al. Infektologie. Praha: Karolinum, 2004: 272–275.

3. Janků J. Pathogenesa a patologická anatomie tak zvaného vrozeného kolobomu žluté skvrny v oku normálně velikém a mikrophtalmickém s nálezem parazitů v stítnici. Čas. Lék. čes. 1923; 62: 1021–1027.

4. Rabadan PM, Bouza E. Toxoplasmosis. In: Cohen J, et al. Infectious Diseases. 2nd ed. Edinburgh: Mosby, 2004: 2448–2453.

5. Montoya JG, Kovacs JA, Remington JS. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, et al. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Inc., 2005: 3170–3193.

6. Machala L, Kodym P, Rozsypal H, et al. Doporučený postup diagnostiky a terapie toxoplasmózy u osob s HIV infekcí. Klin. Mikrobiol. Inf. Lék. 2007; 16(6): 248–252.

7. Cibickova L, Horacek J, Prasil P, et al. Cerebral toxoplasmosis in an allogenic peripheral stem cell transplant recipient: case report and review of literature. Transpl. Infect. Dis. 2007; 9(4): 332–335.

8. Martino R, Bretagne S, Sindele H, et al. Early detection of Toxoplasma infection by molecular monitoring of Toxoplasma gondii in peripheral blood simplex after allogenic stem cell transplantation. Clin. Infect. Dis. 2005; 40: 67–78.

9. Pratlong F, Boulot P, Villena I, et al. Antenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of the biological parameters in a cohort 286 patients. Br. J. Obst. Gyn. 1996; 130: 552–557.

10. Kodym P, Tolarová V. Návrh standardních diagnostických metodik: schéma postupů vyšetřování na toxoplasmózu. Zprávy CEM 1997; 6: 27–28.

11. Kodym P, Tolarová V. Vyšetřování na toxoplasmózu a interpretace výsledků: komentář k návrhu standardních metodik. Zprávy CEM 1997; 6: 26–29.

12. Israelski DM, Remington JS. Toxoplasmosis in the non/AIDS immunocompromised host. Clin. Infect. Dis. 1992; 13: 322–356.

13. Switaj K, Master A, Skrzypczak A, et al. Recent trends in molecular diagnostics for Toxoplasma gondii infections. Clin. Microbiol. Infect. 2005; 11(3): 170–176.

14. Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clin. Infect. Dis. 2008; 47(4): 554–566.

15. Habib FA. Post-treatment assessment of acute toxoplasma infection during pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. 2008; 28(6): 593–595.

16. Elsheika HM. Congenital toxoplasmosis: priorities for further health promotion action. Public Healthy 2008; 122(4): 335–253.

17. Chrisoph J, Kattner E, Seitz HM, et al. Strategies for the diagnosis and treatment of prenatal toxoplasmosis – a survey. Z. Geburtshilfe Neonatol. 2004; 208(1): 10–16.

18. Mazzola A, Casuccio A, Romano A, et al. Diagnostic problems and postnatal follow-up in congenital toxoplasmosis. Minerva Pediatr. 2007; 59(3): 207–213.

19. Freeman K, Tan HK, Prusa A, et al. Predictors of chorioretinitis in children with congenital toxoplasmosis. European, prospective kohort study. Pediatrics 2008; 121(5): 1215–1222.

20. Remington JS, McLeod R, Thulliez P, et al. Toxoplasmosis. In: Remington JS, Klein J (eds). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia: WB Saunders, 2001: 205–346.

21. Votava F, Strnadová K. Novorozenecký screening v České republice a v Evropě. Čes.-slov. Pediat. 2008; 63(2): 96–150.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 7-8

2010 Číslo 7-8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×