Akutní pyelonefritida – dotazníková studie diagnostiky a léčby v České republice


Acute Pyelonephritis – A Questionnaire Study of Diagnostics and Treatment in the Czech Republic

The aim of this paper is to analyse results of a questionnaire study on the diagnosis and therapy of acute pyelonephritis in children.

Results:
Among the diagnostic criterions of principle importance there are positive bacteriuria, CRP elevation, fever and abnormal finding on the static renal scintigraphy performed during the acute phase of infection. Collection of the middle-stream urine specimen into a sterile test-tube is the most common approach. Biochemical testing together with culture and sensitivity are preferred to dipstick methods. The duration of the antibiotic treatment depends on the age of the child – usual course varies from 10 to 14 days with usual 3 to 5 days of the initial parenteral treatment. There is a considerably large group of patients treated only with orally administered antibiotics. Cephalosporins of the 2nd generation are the commonly used antibiotics . Routine antibiotic prophylaxis after the first infection of acute pyelonephritis is recommended by 42 %, in case of recurrent infection by 48 % of the addressed pediatricians. The common duration the prophylactic administration of antibiotics is 6 weeks. Indication of micturition cystourethrography in patients with primary infection as well as with recurrent infection is influenced by the age of the patient (age limit 5 years for routine performance in both sexes). Another powerful factor influencing its indication is the presence of further risk factors. About a half of pediatricians routinely indicate static renal scintigraphy outside the acute infection phase in the pre-school children group. The rest indicate this examination only in the specific group of children that have a higher risk of infection. Generally, it is believed that acute pyelonephritis is not diagnosed more often than is its real occurrence.

Conclusion:
This work shows big variability of current medical approaches and supports the view that clear and widely accepted guidelines are currently absent in the Czech Republic. There is an evident aim to apply the least harmful medical approaches especially in case of the first uncomplicated infection and among older children.

Key words:
acute pyelonephritis, urinary tract infection, diagnosis, treatment


Autoři: M. Procházka ;  F. Votava
Působiště autorů: Klinika dětí a dorostu, UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha přednosta doc. MUDr. F. Votava, PhD.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (2): 62-71.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cílem práce je zmapování diagnostického a terapeutického přístupu k akutní pyelonefritidě u dětí pomocí dotazníkové studie.

Výsledky:
V diagnostice hraje zásadní roli přítomnost monokultury bakterií v kultivačním vyšetření moči, elevace CRP, přítomnost febrilií a patologický nález při akutně prováděné statické scintigrafii ledvin pomocí dimerkaptosukcinové kyseliny (DMSA). V odběru moči se nejčastěji uplatňuje odběr metodou středního proudu do sterilní zkumavky. V naprosté většině je upřednostňováno biochemické a kultivační vyšetření před metodami testovacích proužků. Délka antibiotické léčby je závislá na věku dítěte a její modus se pohybuje mezi 10–14 dny, zpravidla iniciálně 3–5 dní parenterálně. Existuje významná část pacientů od počátku léčených pouze perorálně. Nejčastěji užívanými antibiotiky jsou cefalosporiny, a to především II. generace. Rutinní nasazení chemoprofylaxe po primoinfekci udává 42 % dotazovaných, v případě recidivy 48 %, obvyklá délka léčby je 6 týdnů. Mikční cystouretrografie v případě primoinfekce i recidivy bývá rutinně indikována jednak na základě věku pacienta (věková hranice pro obě pohlaví okolo 5 let), dále podle přítomnosti dalších rizikových faktorů. Rutinní DMSA ledvin mimo akutní fázi infekce indikuje přibližně polovina dotazovaných u všech především předškolních pacientů, zbývající vyšetření indikují opět jen u vybraných rizikových skupin. Obecně nepřevládá přesvědčení, že je diagnóza stanovována častěji, než je její skutečný výskyt.

Závěr:
Práce odráží variabilitu současných postupů a potvrzuje, že v našich podmínkách chybí jednoznačná a široce přijímaná doporučení. Je patrna snaha o uplatnění postupů usilujících o minimalizaci zátěže především po první atace nekomplikované akutní pyelonefritidy, zejména u dětí staršího věku.

Klíčová slova:
akutní pyelonefritida, infekce močových cest, diagnostika, léčba

Úvod

Akutní pyelonefritida (APN) představuje významný klinický pediatrický problém, především u kojenců, batolat a předškolních dětí. V těchto věkových kategoriích je považována za nejčastější bakteriální infekci, resp. druhou nejčastější příčinu febrilních stavů po respiračních infekcích [1]. Význam je dále zdůrazněn potenciálním nebezpečím následného vývoje jizev v ledvinném parenchymu [2]. Přesto je prognóza v případě nerecidivujících infekcí příznivá s minimálními riziky následného rozvoje sekundární hypertenze, chronické renální insuficience či komplikací v průběhu těhotenství [3].

V České republice se nejčastěji používají pro APN diagnostická kritéria, která shrnul Jodal – signifikantní bakteriurie + febrilie + laboratorní známky bakteriální infekce (zvýšení CRP a FW). Za významné kritérium se považuje i přítomnost leukocytárních válců v močovém sedimentu a sonografický průkaz zvětšení ledviny [4, 5]. V klinické praxi se v diagnostice též využívá nálezu pyurie, která však nepatří mezi klasická diagnostická kritéria. Především problematické získání nekontaminované moči k průkazu bakteriurie vede často k diferenciálně diagnostické nejistotě a lze předpokládat, že pod vlivem obavy z následného jizevnatění parenchymu k častějšímu diagnostickému závěru akutní pyelonefritidy, než je skutečností. Z tohoto hlediska zůstává přesná diagnóza ne zcela naplněnou výzvou.

Na základě posledních metaanalýz nebyl prokázán rozdíl mezi léčbou perorální a léčbou, která je zpočátku parenterální a po 2–4 dnech je převedena na formu perorální [6, 7]. Vzhledem k relativně častému výskytu doprovodných gastrointestinálních příznaků (mnohdy se ztíženou perorální tolerancí a dehydratací) a pro mnohdy septický obraz infekce bývá i nadále v řadě případů upřednostňována iniciálně parenterální léčba [8]. Za indikaci zahájení léčby parenterálními antibiotiky je považován i věk pod 2 roky [4].

V otázce následné chemoprofylaxe existují zahraniční práce, podle kterých nevede chemoprofylaxe ke snížení rizika opakování febrilních infekcí močových cest (IMC) [9] a její rutinní nasazování není některými odbornými společnostmi u nerizikových pacientů vůbec doporučováno [10]. Toto platí zejména ve skupině pacientů bez vezikouretrálního refluxu (VUR) či s refluxem nízkého (I. a II.) stupně [11].

Další sledování a vyšetřování po odeznění akutní fáze tvoří nedílnou složku ošetřování pacienta s akutní pyelonefritidou [4, 12]. V aktuální literatuře však neexistují důkazy podporující efektivitu rutinního vyšetřování všech pacientů s potvrzenou primoinfekcí IMC [2, 3]. V detekci klinicky významných jizevnatých změn ledvinného parenchymu se jako nejefektivnější jeví provádění statické scintigrafie ledvin v časovém odstupu přibližně 6 měsíců od prodělané IMC [13].

V zahraničí působí diagnostický a terapeutický přístup k dětem s APN často značně nejednotně. Nově se navíc začínají uplatňovat různé „názorové posuny“, například v postoji k VUR či formě antibiotické léčby. Obdobně se jeví i situace v České republice, kde nebyla dosud přijata jednoznačná doporučení odborných společností. Předpokládáme, že se postupy na jednotlivých pediatrických pracovištích odlišují, respektive že odrážejí diagnostické a terapeutické nejistoty. Proto jsme se rozhodli pomocí dotazníkové studie zmapovat současný stav této problematiky v ČR.

jp_31219_f_1
jp_31219_f_1

jp_31219_f_2
jp_31219_f_2

Metodika

V únoru 2009 bylo rozesláno 111 dotazníků adresovaných na primáře dětských oddělení a dále byla oslovena i řada ústavních a ambulantních dětských nefrologů. Dotazníky obsahovaly celkem 15 otázek s možností výběru či doplnění odpovědi. Na konci dotazníku byl nabídnut prostor k vyjádření vlastních postojů k jednotlivým tématům. Vzhledem k tomu, že této možnosti významná část respondentů využila, byly možno doplnit výsledky o tyto komentáře.

Po 2,5 měsících byla akce ukončena s návratností dotazníků 43 %. Podle odpovědí byla struktura zúčastněných lékařů následující – 42 % tvořili kliničtí pediatři, 16 % ambulantní nefrologové a 42 % pediatři pracující současně jako ambulantní nefrologové. Průměrná délka praxe byla 22 let a zastoupení mužů a žen bylo v souboru shodné. Celková respondence všech hodnocených otázek byla 85,5 %. Otázky s respondencí pod 70 % byly z hodnocení vyřazeny.

Výsledky

První otázka byla zaměřena na určení významu různých diagnostických kritérií ke stanovení diagnózy APN. Byly rozlišovány faktory „zásadního“, „významného“ a „jen malého vlivu“.

Jako zásadní byla hodnocena přítomnost monokultury bakterií v kultivačním vyšetření moči (kvantitativní bakteriurie >105 u obou pohlaví; průměrná hodnota exponenciálu u chlapců 4,8, u dívek 5,1), dále elevace CRP nad určitou hodnotu (modus 40 mg/l; průměr 42 mg/l; 95% CI pro průměr (33; 52)), přítomnost febrilií a patologický nález při statické scintigrafii ledvin (DMSA) prováděné v akutním období.

Do skupiny faktorů majících významný vliv na stanovení diagnózy patří leukocyturie (modus >20 Leu/µL), elevace sedimentace erytrocytů (modus >40 mm/hod, průměr 36 mm/hod, 95% CI pro průměr (31; 41)), setřelá echostruktura na ultrazvuku ledvin, leukocytóza nad určitou hranici (modus i průměr 15 x 109/l; CI pro průměr (14,1; 16,6)), zvětšení ledvin prokázané ultrazvukem, palpační citlivost v okolí ledviny (např. pozitivní tapottment (TPM)), absence jiného fokusu, pyurie a přítomnost nitritů.

Poslední skupina faktorů majících jen malý vliv zahrnuje přítomnost leukocytárních válců, proteinurie, hematurie a bakteriurie více kmenů.

Grafické hodnocení výsledků je zachyceno v grafu 1.

„Váha“ diagnostických kritérií při stanovování diagnózy akutní pyelonefritidy.
Graf 1. „Váha“ diagnostických kritérií při stanovování diagnózy akutní pyelonefritidy.

Někteří dotazovaní ve slovním komentáři zdůrazňovali hodnocení přítomnosti kombinace více faktorů (především palpační citlivost perirenálně + Jodalova kritéria), dále přítomnost „typického klinického obrazu“ se zchváceností a zvracením a anamnézy předchozí uroinfekce či vrozené vývojové vady urotraktu (především vezikouretrálního refluxu).

Sonografické vyšetření ledvin v diagnostice APN indikuje 90 % dotazovaných prakticky vždy a bývá realizováno do 24 hodin (modus) (aritmetický průměr pro celý soubor 37 hodin s 95% CI (29,2; 44,5)). V komentářích byl opakovaně uveden názor, že význam sonografického vyšetření spočívá spíše v detekci vrozených vývojových vad urotraktu než v samotném potvrzení diagnózy.

Některými respondenty bylo udáváno uplatňování i dalších postupů v případě nejisté diagnózy – pátrání po jiném fokusu (RTG, hemokultura), opakované vyšetření středního proudu moči, vyšetření cévkované moči, provedení koncentračního testu s desmopresinem mimo akutní fázi onemocnění, ELFO moči se stanovením IgM, zachycení změn prokrvení dopplerovským vyšetřením ledvin či provedení vylučovací urografie.

V případě diferenciálně diagnostických nejasností 46 % dotazovaných „zůstává většinou u diagnózy pyelonefritis“ bez dalšího vyšetřování. DMSA v nejasných situacích „někdy indikuje“ asi 45 %, „nikdy“ 31 % dotazovaných.

Otázka zaměřená na způsob odběru moči ke kultivačnímu vyšetření u kojenců a batolat ukázala, že 49 % dotazovaných „prakticky vždy“ užívá odběr moči metodou středního proudu do sterilní zkumavky. Druhým nejčastějším způsobem odběru je katetrizace prováděná „někdy“ asi 60 % lékařů. Odběr moči použitím nalepovacích sáčků neprovádí přibližně polovina dotazovaných. Velmi zřídka se vyskytujícím způsobem odběru je suprapubická punkce, kterou „někdy“ používá jen 13 % dotazovaných. Přehledné zobrazení odpovědí nabízí graf 2.

Způsob odběru moči ke kultivačnímu vyšetření u kojenců a batolat.
Graf 2. Způsob odběru moči ke kultivačnímu vyšetření u kojenců a batolat.

V souvislosti s odběrem moči byl zjišťován postup v případech, kdy není možné dodat vzorek moči do 2 hodin do mikrobiologické laboratoře. Z výsledků vyplývá, že odebrání vzorku na transportní médium (nejčastěji Uricult) používá prakticky vždy 42 % dotazovaných – viz graf 3.

Postup při nemožnosti bezprostředního mikrobiologického zpracování vzorku moči.
Graf 3. Postup při nemožnosti bezprostředního mikrobiologického zpracování vzorku moči.

Jedna z otázek byla zaměřena na postup při vyšetření pyurie, kdy naprostá většina (94 %) dotazovaných provádí biochemické a mikroskopické vyšetření moči. Testovací proužky schopné zachytit pyurii používá jen 38 % dotazovaných (29 % někdy, 2 % většinou, 7 % prakticky vždy), zbylých 62 % tuto metodu nepoužívá.

Orientačně bylo zjišťováno zastoupení jednotlivých etiologických agens zodpovědných za APN. Jako „často se vyskytující“ byla uváděna Escherichia coli (98 %), jako „občas zachycená“ byla Klebsiella (47 %) a jako „párkrát zachycený“ byl Proteus, Enterococcus, Pseudomonas, Staphylococcus. Mezi vzácně se vyskytující agens patří Enterobacter cloacae, Acinetobacter baumanni, Serratia marcescens, Providentia, Streptococcus agalactiae.

Délka antibiotické léčby je závislá od věku dítěte a její modus se pohybuje mezi 10–14 dny, z toho 3–5 dní parenterálně. Graf 4 zachycuje jednotlivé situace.

Délka antibiotické léčby u akutní pyelonefritidy s typickým průběhem (modus a konfidenční intervaly pro průměr).
Graf 4. Délka antibiotické léčby u akutní pyelonefritidy s typickým průběhem (modus a konfidenční intervaly pro průměr).

Empirická léčba akutní pyelonefritidy – volba antibiotika.
Graf 5. Empirická léčba akutní pyelonefritidy – volba antibiotika.

Řada dotazovaných se řídí pravidlem, že na perorální léčbu je možno přejít přibližně 36–48 hodin od ústupu febrilií.

Bylo zjišťováno, zda existují případy, které jsou od počátku léčeny jen perorálně – ano odpovědělo 62 %, ne 38 %. Výhradně perorální léčba je zvažována v následujících situacích: u pacientů v adolescentním věku (u recidiv bez dalších rizik), u pacientů v dobrém klinickém stavu (bez známek sepse či dehydratace, v iniciálních stadiích infekce lehčího průběhu, při nižších hodnotách zánětlivých parametrů, při převažujících příznacích postižení dolního segmentu), u pacientů s dostatečnou compliance a dobrou klinickou odezvou na perorální antibiotika již předem nasazená v terénu, v případech odmítnutí hospitalizace.

Podle frekvencí odpovědí je v léčbě nejčastěji nasazován cefalosporin II. generace, méně často pak cefalosporin III. generace či kombinace aminopenicilinu s aminoglykosidem. Samotný aminopenicilin (bez odlišení, zda potencovaný, či ne), stejně tak jako kombinace sulfamethoxazol/trimethoprim jsou používány zcela minimálně, většinou jen u ambulantně léčených pacientů. Za zmínku stojí názor jednoho z kliniků, podle kterého by měl být gentamycin lékem volby za hospitalizace pro jeho finanční nenáročnost a výhodnou farmakokinetiku umožňující aplikaci intramuskulárně jedenkrát denně.

Interpretace postupů týkajících se nasazování chemoprofylaxe po proběhlé IMC je problematická. Rutinní nasazení profylaktické léčby udává 42 % dotazovaných, v případě recidivy 48 %. Stanovení obvyklé věkové hranice pro indikaci chemoprofylaxe nebylo možno pro nízkou respondenci možné. U obou pohlaví je modus délky chemoproxylaxe 6 týdnů, což je shodné s běžným časovým odstupem do provedení RTG mikční cystouretrografie (RTG MCUG).

Otázka zaměřená na indikaci RTG MCUG u pacientů po APN prokázala, že v případě primoinfekce 19 % dotazovaných vyšetření rutinně neindikuje. V 77 % případů je vyšetření rutinně indikováno především na základě věku pacienta, a to ve skupině předškolních pacientů – u obou pohlaví odpovídá modus věkové hranici 5 let (min. 0,2 roku; max. 19 roků u chlapců a 10 roků u dívek). Ve zbývajících 4 % se v indikaci uplatňují jiná kritéria výběru než věk pacienta. U recidivy vyšetření rutinně neprovádí 13 % dotazovaných, v 62 % je vyšetření rutinně indikováno ve skupině dětí do 6 let (= modus, min. 2 roky; max. 19 roků u obou pohlaví), ve zbývajících 25 % opět na základě jiných kritérií. Další faktory ovlivňující indikaci RTG MCUG jsou: přítomnost patologie na ultrazvukovém vyšetření (především hypotonie a dilatace kalicho-pánvičkového systému), patologie při vyšetření ledvin statickou scintigrafií, komplikovaný průběh infekce, pozitivní rodinná anamnéza z hlediska výskytu vrozené vývojové vady urotraktu.

Modus pro „časový odstup“ provádění MCUG od proběhlé infekce je 6 týdnů. Minimální odstup je 1,5 týdne, není výjimkou ani provádění ještě v akutní fázi po poklesu teplot a při negativizaci kultivačního nálezu v moči. Maximální odstup je 9 týdnů.

DMSA ledvin mimo akutní fázi infekce (obvykle v časovém odstupu 4–6 měsíců) indikuje přibližně polovina dotazovaných (52 %) u všech pacientů. Zbývající část lékařů indikuje vyšetření individuálně u vybraných skupin pacientů. Z odpovědí vyplynuly některé faktory, jejichž přítomnost by podle dotazovaných měla vést k provedení vyšetření. Patří mezi ně především nízký věk pacienta, kdy je rutinně vyšetření prováděno u malých předškolních dětí (hranice individuální od 3 měsíců do 5 let, výjimečně do 10 let věku). Dále je to APN komplikovaného průběhu s výrazně septickým stavem, nález patologie při zobrazovacích vyšetřeních (ultrazvukově stranová asymetrie, nepravidelný tvar, oslabení parenchymu ledvin, abnormální nález při RTG MCUG vyšetření). Někteří z lékařů navíc zdůrazňovali vliv technických a provozních podmínek na jednotlivých pracovištích nukleární medicíny. V případě malých dětí a batolat některá pracoviště upřednostňují vyšetřování starších a tím lépe spolupracujících dětí. Na základě této zkušenosti proto někteří vyšetření indikují až před vyřazením pacientů z nefrologické dispenzarizace.

Modus obvyklé délky nefrologické dispenzarizace v případě příznivého průběhu jsou 2 roky (37 % všech odpovědí). Frekvence klinických kontrol, ultrazvukových vyšetření či vyšetření moči jsou velmi individuální, což ztěžuje jejich zobecnění. Kontroly jsou přirozeně častější v počátku sledování, s postupem času se intervaly významně prodlužují, v řadě případů je moč kontrolována až „při potížích“.

Poslední otázka byla zaměřena na to, zda je diagnóza APN stanovována častěji, než je její skutečný výskyt. Většina dotazovaných (70 %) se domnívá, že tomu tak není. O falešně častějším stanovování diagnózy je přesvědčena zbývající přibližně čtvrtina (26 %) lékařů. Dva z dotazovaných lékařů (4 %) uvedli, že za problém považují jak nadhodnocování, tak i podhodnocování diagnózy. Byla zmíněna poměrně častá situace, kdy kojenec s APN je sice správně léčen antibiotiky takzvaně „pro vysoké CRP“, nicméně bez vyšetření moči se již nedojde ke správnému stanovení diagnózy. Neméně častým problémem je špatně provedený odběr moči vedoucí ke kontaminaci střevní mikroflórou a následně ke stanovení chybné diagnózy.

Diskuse

Na základě této dotazníkové studie je možno definovat symptomy a nálezy, které podle dotazovaných hrají roli při stanovení diagnózy APN (seřazeno podle klesajícího významu). Zásadní vliv mají: přítomnost monokultury bakterií v kultivačním vyšetření moči, elevace CRP s hodnotou nad 40 mg/l, přítomnost febrilií a patologický nález při akutně prováděné DMSA. Významný vliv má: leukocyturie nad 20 Leu/µL, elevace sedimentace erytrocytů (FW) nad 40 mm/hod, setřelá echostruktura na ultrazvuku ledvin, leukocytóza nad 15 x 109/l, zvětšení ledvin prokázané ultrazvukem, palpační citlivost v okolí ledviny, absence jiného fokusu, průkaz pyurie a přítomnosti nitritů. V diagnostice je téměř samozřejmostí provedení sonografického vyšetření ledvin do 24 hodin od prezentování prvních příznaků.

Zde udávané hranice pro elevaci CRP a FW se jeví jako vyšší ve srovnání s hodnotami, které jsou obecně chápány jako dříve zmiňovaná Jodalova kritéia (CRP 20 mg/l a u FW 30 mm/hod). Naproti tomu hranice leukocyturie zcela odpovídá standardně uváděným referenčním hodnotám, pokud nezohledňují pohlaví dítěte (u dívek bývá někdy za patologický považován až nález leukocyturie nad 50 Leu/µL).

Ve způsobu odběru moči ke kultivačnímu vyšetření se stále vedle nejčastěji používaného odběru středního proudu uplatňují i značně nespolehlivé nalepovací sběrné sáčky. Podle našich zkušeností není zdaleka pravidlem, že je k případné pozitivitě takto odebrané moči přistupováno dostatečně kriticky. V této souvislosti je třeba se zamyslet, zda není přeceňován význam signifikantní bakteriurie, pokud je tato brána jen jako samostatné diagnostické kritérium.

V odpovědích je udáváno poměrně časté odebírání moči katetrizací (60 % dotazovaných). Toto zřejmě vychází z obvyklé praxe, kdy je vyšetřena cévkovaná moč při provedení RTG MCUG. Z tohoto důvodu proto nelze přesně říci, do jaké míry je využívána katetrizace jako metoda volby u malých dětí v akutní fázi onemocnění. Právě v této situaci dokáže katetrizace za cenu určité invazivity zajistit dostatečně validní odběr a vyloučit falešně pozitivní nálezy.

Za povšimnutí stojí jistě fakt, že přibližně třetina pracovišť dosud nepoužívá odběr moči na transportní médium v případě nemožnosti statimového zpracování vzorku moči.

Může se zdát taktéž překvapivé, že 62 % dotazovaných alespoň někdy léčí APN pouze perorálními antibiotiky. Zobecnění toho výstupu je jistě zatíženo různým chápáním pojmu „někdy“. V pomyslném srovnání této odpovědi se situací v nedávné minulosti se nicméně zdá, že podle trendu západoevropských zemí narůstá podíl ambulantně léčených pacientů. Otázku lze chápat i obráceně, a to že 38 % dotazovaných lékařů trvá na nutnosti hospitalizace pacienta s parenterální léčbou bez ohledu na klinický stav pacienta. Obvyklá délka antibiotické léčby se pohybuje v závislosti na věku pacienta mezi 10 a 14 dny, z čehož prvních 3 až 5 dní bývá obvykle vedena parenterálně.

Nejčastěji používanými léky jsou cefalosporiny II. generace. Poměrně nízké zastoupení aminopenicilinové řady pravděpodobně vychází z její nedostatečné účinnosti v případě Escherichia coli. Je pravděpodobné, že by bylo zjištěno vyšší zastoupení, pokud by byla otázka zvlášť cílena jen na pacienty nejnižších věkových kategorií a pokud by byla dotazována skupina PLDD. Rádi bychom upozornili na poměrně časté používání aminoglykosidů a současně na ojedinělý názor požadující uznání gentamycinu jako antibiotika první volby u APN. Tento přístup, opomíjející jak možné nefrotoxické vedlejší účinky, tak zásady racionální antibiotické terapie, není podle našeho názoru obhajitelný.

Rutinně nasazovaná chemoprofylaxe se uplatňuje u méně než poloviny pacientů (42 % u primoinfekce vs. 48 % u recidivy). V otázce indikace RTG MCUG po primoinfekci je možno po určitém zobecnění konstatovat, že tři čtvrtiny dotazovaných ji indikují ve věkové skupině do 5 let bez ohledu na pohlaví. U recidiv je hranice posunuta o jeden rok na 6 let a procento prováděných vyšetření lehce klesá (řada takových pacientů má vyšetření provedené již v minulosti). Obvyklý časový odstup od provádění RTG MCUG je 6 týdnů, není však výjimkou vyšetřování bezprostředně po odeznění akutních příznaků, po vymizení febrilií a normalizaci kultivačního nálezu v moči. Výhodou tohoto postupu je vyloučení vezikouretrálního refluxu již v rámci hospitalizace a omezení období, kdy je nutné podávání antibiotik. V konečném efektu vede tento postup ke zlepšení compliance rodičů.

Polovina dotazovaných indikuje rutinně DMSA ledvin mimo akutní fázi infekce. Ostatní volí vyšetření pouze selektivně u vybraných pacientů, a to především u předškolních dětí (věkovou hranici nelze jednoznačně definovat) či u pacientů s již dříve prokázanou patologií.

Většina dotazovaných je přesvědčena, že APN není u dětí významněji poddiagnostikována. Nelze ale zcela pominout fakt, že vzhledem k absenci spolehlivého a jednoduše aplikovatelného postupu rozlišujícího infekce horních a dolních močových cest, je v případě diferenciálně diagnostických nejasností častěji stanovována diagnóza akutní pyelonefritidy.

Dále je nutno zdůraznit, že postupy praktických pediatrů (PLDD), kteří s pacienty přichází mnohdy jako první do kontaktu, významně předurčují péči v jednotlivých případech. V komentářích jednoho z respondentů byla zaznamenána kritika postupu právě PLDD. Údajně dochází poměrně často k situaci, kdy je febrilnímu pacientovi s jinak chudým klinickým obrazem nasazeno antibiotikum bez předchozí diagnostiky včetně vyšetření moči. Při provádění obdobné dotazníkové akce v budoucnosti by bylo zajímavé si položit otázku, jak často k tomuto dochází.

Problémem může být i zcela opačný postup, při kterém dochází v individuálních případech až k „nezdravému“ rutinnímu vyšetřování všech pacientů ve snaze odhalit domnělou patologii. Úkolem pro každého indikujícího lékaře je zvážení skutečné výtěžnosti vyšetření, jako jsou RTG MCUG ledvin či DMSA. Podle našich, zcela jistě subjektivně ovlivněných zkušeností si dovolujeme vyslovit názor, že v případě absence ultrazvukové patologie, při příznivém klinickém průběhu a při negativní osobní i rodinné nefrologicko-urologické anamnéze nebývá přínos těchto vyšetření mnohdy natolik velký, aby vyvážil jejich nezanedbatelnou radiační a osobně-emoční zátěž. Je třeba položit si následující otázku: „Hrozí skutečně reálné riziko pacientům, u kterých pasivním přístupem přehlédneme některé méně významné uropatologie jako například VUR I. a II. stupně?“ Tento způsob uvažování by mohl do budoucnosti nabýt na aktuálnosti, pokud se budou u těchto pacientů i nadále prosazovat postupy spojené s minimalizací chirurgických výkonů a pokud bude pokračovat odklon od využívání chemoprofylaxe.

Na základě tohoto orientačního výzkumu se domníváme, že v České republice diagnostika i léčba APN probíhá ve většině případů s přihlédnutím k aktuálním poznatkům. V řadě případů se uplatňují racionální přístupy usilující o individuální péči s přihlédnutím k minimalizaci zátěže. Je nutno podotknout, že hodnocení dotazníkové akce bylo ztíženo jednak omezenou návratností dotazníků, jednak malou ochotou některých respondentů zodpovědět otázky kompletně. Příčinou jsou zřejmě vedle nemožnosti zachytit individuální přístup v konkrétních případech i určité metodické nedostatky dotazníku. Řada kolegů však formou vlastního doplňujícího komentáře uvedla vlastní velmi podnětné zkušenosti a názory, které jsme se pokusili zohlednit ve vyhodnocení.

Každopádně bychom rádi všem zúčastněným poděkovali za jejich spolupráci.

Závěry

Práce na limitovaných datech dokumentuje způsob uvažování a běžnou praxi českých a moravských pediatrů (dětských nefrologů) v problematice APN u dětí. Odráží variabilitu současných postupů a potvrzuje, že v našich podmínkách chybí jednoznačná a široce přijímaná doporučení, která by nahradila postupy vycházející spíše z osobních či místních zkušeností.

Otázkou do diskuse zůstává uplatnění postupů usilujících o minimalizaci zátěže především po první atace APN a u dětí staršího věku.

Došlo: 9. 10. 2009

Přijato: 5. 1. 2010

MUDr. Miroslav Procházka

Klinika dětí a dorostu UK 3. LF

FN Královské Vinohrady

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: m.prochazka@fnkv.cz


Zdroje

1. Downs SM. Technical report: urinary tract infection in febrile infants and young children. The Urinary Tract Subcommittee of the American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. Pediatrics 1999; 103: 54.

2. Westwood ME, Whiting P, Cooper J, Watt IS, Kleijnen J. Further investigation of comfirmed urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systemic review. BMC Pediatrics 2005; 5: 2.

3. Marks SD, Gordon I, Tullus K. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatr. Nephrol. 2008; 23: 9–17.

4. Bláhová K, Janda J. Diagnostika a léčba akutní pyelonefritidy. In: Lebl J, Janda J, Pohunek P. Praktická pediatrie. Praha: Galén, 2008: 61–70.

5. Jodal U, Hansson S. Guidelines for Diagnosis and Managment of Urinary Tract Infection: 36th Annual Meeting European Society of Pediatric Nephrology, Practical Nephrology and Clinical Conferences Handbook, September 20–13, 2002. Bilbao, Spain.

6. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD003772.

7. Pohl A. Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003237.

8. Kolský A, Kolská M, Bébrová E, Jiroušová K, Urbášková P. Terapie infekcí močových cest u dětí. Urologie pro praxi 2008; 9(4): 171–176.

9. Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T. Recurrent urinary tract infections in children: Risk factors and association with prophylactic antimicrobials. Pediatr. Urology 2007; 298: 179–186.

10. NICE Guidelines – Urinary tract infection in children diagnosis, treatment and long-term management. August 2007, http://www.nice.org. uk/nicemedia/pdf/CG54fullguideline.pdf.

11. Montini G, Rigon L, Zucchetta P, et al. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics 2008; 122(5): 1064–1071.

12. Bláhová K, Gut J. Mikční cystouretrografie a urodynamické vyšetření u dětí. In: Lebl J, Janda J, Pohunek P. Praktická pediatrie. Praha: Galén, 2008: 71–76.

13. Montini G, Rigon L, Zucchetta P, et al. Value of imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children: Data from Italian Renal Infection Study 1. Pediatrics 2009 Feb; 123(2): e239–e246.

14. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Imporvent, Subcomittee on Urinary Tract Infection, Practica Parameter. Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infats and Young Children. Pediatrics 1999 Apr; 103(4), http:// pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/103/4/e54.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 2

2010 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se