Nemoci žlučových cest z pohledu patologa: Přínos jaterní biopsie v rutinní diagnostické praxi

Žlučový strom je trojrozměrný systém vývojově, anatomicky i funkčně odlišných luminizovaných struktur vystlaných biliárními epiteliemi zvanými cholangiocyty. Anatomicky lze žlučovody rozdělit na intrahepatální a extrahepatální. Intrahepatální žlučovody zahrnují systém žlučových kapilár (canaliculi biliferi) a Heringových kanálků, dále interlobulární žlučovody o průměru 15–100 µm, septální žlučovody s průměrem 100–300 µm a segmentální a lobární vývody, jejichž průměr dosahuje až 800 µm. Extrahepatální žlučovody tvoří pravý a levý jaterní vývod (ductus hepaticus dexter et sinister), které se spojují do společného jaterního vývodu (ductus hepaticus communis). Na společný ductus hepaticus pak navazuje ductus cysticus a ductus choledochus, který ústí do duodena prostřednictvím Vaterovy papily (schéma 1) (1).

Žlučové cesty a jejich výstelka plní celou řadu důležitých fyziologických funkcí. Kromě modifikace složení žluči jsou tyto struktury součástí lokálních obranných mechanismů a imunitně zprostředkovaných reakcí a podílejí se rovněž na procesech buněčné signalizace či regenerace (1–3).

Žlučovody a cholangiocyty mohou být postiženy celou řadou patologických procesů, které souhrnně označujeme jako cholangiopatie (4).

Společným projevem většiny cholangiopatií je cholestáza, která je definována jako porucha tvorby a sekrece žluči nebo selhání schopnosti organismu dodat do duodena dostatečné množství žluči odpovídajícího složení (5). Typickými klinickými projevy cholestázy bývají žloutenka (ikterus) a svědění kůže (pruritus). Na úrovni biochemické se cholestáza projevuje zvýšením sérové aktivity enzymů alkalické fosfatázy (ALP), γ-glutamyltransferázy (GGT), dále hypercholesterolémií, zvýšením hladiny solí žlučových kyselin a případně vzestupem bilirubinu v séru. Tento stav označujeme jako biochemická cholestáza. Jako morfologickou cholestázu označujeme soubor strukturálních změn v postižené jaterní tkáni, a to jak na úrovni makroskopické, tak na úrovni světelně-mikroskopické a případně subcelulární, elektron-mikroskopické (viz níže) (5). Mezi morfologickým nálezem a klinickými či biochemickými projevy cholestázy může existovat diskrepance. Platí to zejména pro časná stadia biliárních onemocnění či pro stavy spojené pouze s částečnou obstrukcí žlučových cest.

V těchto případech mohou pacienti vykazovat biochemické známky cholestázy, nicméně na morfologické úrovni může být nález poměrně diskrétní. Někdy naopak morfologická změna předchází rozvoji biochemických změn, případně histopatologické známky cholestázy přetrvávají delší dobu po odeznění cholestatické ataky (6).

Diagnostika poruch extrahepatálních a větších intrahepatálních žlučovodů je primárně doménou radiodiagnostických metod, jako jsou magnetická rezonance (MRCP) či endoskopická cholangiopankreatografie (ERCP). Histopatologické vyšetření jaterní tkáně získané perkutánní nebo transjugulární biopsií obvykle poskytuje jen nepřímé informace o existenci poruchy žlučové drenáže. Naopak u cholangiopatií postihujících menší intrahepatální žlučovody zůstává jaterní biopsie jedním z významných diagnostických nástrojů.

KLASIFIKACE CHOLANGIOPATIÍ

Nemoci žlučového stromu lze klasifikovat z několika hledisek, a to zejména dle anatomických aspektů, etiologie, patogeneze či dle dominujících morfologických znaků (4,6).

Z anatomického hlediska je nejjednodušší dělení chorobných procesů na ty, které postihují především extrahepatální a větší intrahepatální (hilové, lobární) žlučovody, a na cholangiopatie převážně malých intrahepatálních (interlobulárních, septálních) žlučovodů. Obě kategorie se však často prolínají a u celé řady jednotek nacházíme patologické změny na žlučovodech malých i velkých kalibrů.

Na základě etiopatogeneze lze cholangiopatie dělit na imunitně zprostředkované, vyvolané chemickými látkami (včetně léků a léčivých přípravků), ischemické, infekční, geneticky podmíněné a v širším slova smyslu i neoplastické. Tab. 1 poskytuje základní, byť zdaleka ne vyčerpávající přehled nejčastějších patologických procesů postihujících velké a malé žlučovody (4,6,7).

Z morfologického hlediska rozdělujeme nemoci žlučovodů do dvou velkých kategorií, a to na zánětlivé procesy (cholangitidy) a nezánětlivé cholangiopatie. Cholangitidy pak lze dále dělit podle převažujícího složení zánětlivého infiltrátu a případné přidružené fibrózy na cholangitidy neutrofilní, lymfocytární, pleomorfní, granulomatózní či fibrotizující (6,8).

OBECNÉ MORFOLOGICKÉ ASPEKTY CHOLANGIOPATIÍ VELKÝCH ŽLUČOVODŮ

Jak již bylo uvedeno v předchozím textu, diagnostika cholangiopatií postihujících žlučovody velkých kalibrů je doménou především zobrazovacích vyšetření (7). Histologické vyšetření jaterní tkáně získané perkutánní či transjugulární jaterní biopsií zpravidla nezastihne vlastní patologický proces a obvykle prokáže jen morfologické následky narušené drenáže žluče, případně upozorní na možné komplikace a přidružené chorobné procesy (9).

Iniciální morfologické změny mohou být u chorobných procesů postihujících žlučovody větších kalibrů poměrně nenápadné. Obvykle se jedná o známky cholestázy, která bývá akcentována v zóně 3 jaterního acinu, kolem centrální vény (obr. 1A). Akutní cholestáza se manifestuje ve formě kapének nazelenalé barvy v cytoplazmě hepatocytů (intracelulární bilirubinostáza), případně i v kanalikulech (hepatokanalikulární bilirubinostáza). Hepatocyty bývají zvětšené, se světlou cytoplazmou. Při delším trvání nacházíme i tzv. cholestatické či biliární rozety, struktury tvořené 3 a více hepatocyty koncentricky uspořádanými kolem dilatovaného žlučového kanálku (obr. 1B). V průběhu cholestázy rovněž dochází k extravazaci žluče do sinusoidálního prostoru, kde je fagocytována makrofágy (pigmentofágy). Tyto makrofágy bývají pozitivní v PAS reakci a často přetrvávají v jaterní tkáni delší dobu i po úplném odeznění cholestatické epizody. Lytická nekróza skupiny cholestatických hepatocytů spolu s lokálním nahromaděním žluče a pěnitých makrofágů pak vede ke vzniku biliárního infarktu (obr. 2). Velké žlučové infarkty jsou obecně považovány za diagnostický znak extrahepatální obstrukce, ačkoliv menší ložiska biliární nekrózy se mohou vyskytnout i u některých forem těžké intrahepatální cholestázy (9).

Tab. 1. Přehled nejčastějších patologických procesů postihujících velké a malé žlučovody.

Při delším trvání poruchy žlučové drenáže se často objevují i morfologické známky stázy cholátů, při které dochází k poškození jaterní tkáně především akumulací bezbarvých solí žlučových kyselin a rovněž k rozvoji fibrózy. Na mikroskopické úrovni je stáza cholátů vyjádřena nejvíce v periportálních hepatocytech (zóna 1 jaterního acinu), které se mění ve velké buňky se světlou cytoplazmou (tzv. péřovitá degenerace, anglicky feathery degeneration), v níž můžeme prokázat depozita mědi, metaloproteinu (měď vázajícího proteinu) a rovněž inkluze Malloryho-Denkova hyalinu (obr. 3). K vizualizaci metaloproteinu lze použít barvení orceinem či Schmorlovou reakcí, depozita mědi lze barvit rhodaninem (9). Schmorlova reakce však není specifická pouze pro metaloproteiny –⁠ pozitivní barvení vykazuje také lipofuscin, který se v játrech ukládá především v zóně 3 jako perinukleární granulární depozita. Na rozdíl od metaloproteinu se lipofuscin vyznačuje silnou autofluorescencí a je patrný již v barvení hematoxylinem-eozinem jako žlutohnědý pigment (10-12).

Malloryho-Denkovy hyalinní inkluze odpovídají abnormálně poskládaným degradovaným proteinům buněčného cytoskeletu, zejména intermediárním filamentům, a jsou obvykle identifikovatelné již v běžném barvení hematoxylinem a eozinem, kdy se jeví jako růžová hrudkovitá depozita na pozadí světlé cytoplazmy jaterních buněk (obr. 3). V případě nejistoty pak můžeme k jejich potvrzení použít některé z imunohistochemických metod (primární protilátka proti ubiquitinu či některým cytokeratinům, např. CK8/18) (9).

Při protrahovaných cholestatických procesech se rovněž setkáváme s tzv. cholangiocelulární metaplazií hepatocytů, při které hepatocyty částečně mění svůj fenotyp a exprimují cytokeratiny typické pro biliární epitelie, například cytokeratin 7 (obr. 4) (8,9).

Současně se změnami v lobulech dochází u poruch žlučové drenáže způsobené patologií v oblasti velkých a středně velkých žlučovodů i ke změnám v portálních polích. Ta jsou v akutní fázi zvětšená, edematózní a často prostoupená řídkou smíšeně zánětlivou celulizací se zastoupením neutrofilních leukocytů. Poměrně záhy rovněž dochází na rozhraní portálního pole a přilehlého periportálního parenchymu ke změnám, které souhrnně označujeme jako biliární interface aktivita. Tento pojem zahrnuje periportální duktulární proliferaci provázenou řídkou neutrofilní celulizací (tzv. neutrofilní cholangiolitida), ke které se přidávají morfologické známky stázy cholátů (obr. 5). Duktulární proliferace a doprovodná zánětlivá odpověď narušují limitující ploténku a hrají významnou roli při vzniku a progresi biliární fibrózy (4,6,9). Při déletrvající poruše žlučové drenáže se portální pole postupně cípatě rozšiřují a dochází k tvorbě inkompletních a později i kompletních porto-portálních vazivových sept. V extrémním případě pak může dojít až k rozvoji tzv. biliární cirhózy, kdy vazivová septa obklopují regeneráty jaterního parenchymu nepravidelného tvaru, což na makroskopické i mikroskopické úrovni vytváří dojem skládačky puzzle (obr. 6) (13,14).

U chronických biliárních procesů je fibrogeneze vyjádřena v jaterním parenchymu poměrně nerovnoměrně (9,14). Na tento fakt je třeba brát zřetel při interpretaci změn v limitovaném vzorku získaném jaterní biopsií a histopatologický nález je vhodné vždy korelovat s výsledky neinvazivních zobrazovacích metod, jako je elastografie či Fibroscan.

Tab. 2. Přehled nejčastějších příčin syndromu mizejících žlučovodů v závislosti na věku.

CHOLANGIOPATIE MALÝCH ŽLUČOVODŮ

Podobně jako v případě onemocnění žlučovodů větších kalibrů, i u cholangiopatií postihujících malé žlučovody bývají v počátečních stadiích změny často vyjádřeny pouze ložiskově. Tato skutečnost klade velký důraz na reprezentativnost vyšetřovaného vzorku. V ideálním případě by jaterní biopsie měla mít délku alespoň 15 mm a měla by obsahovat minimálně 10 portálních polí (15).

Kromě obecných známek cholestázy popsaných v předchozím textu, lze u cholangiopatií malých žlučovodů identifikovat patognomické strukturální změny přímo na žlučovodech zastižitelných jaterní biopsií. Může se jednat o zánět malého žlučovodu, degenerativní, případně senescentní změny biliárních epitelií a v extrémním případě může jít až o úplnou destrukci a zánik vývodu (8,9). Jako duktopenie neboli syndrom mizejících žlučovodů je označován patologický stav charakterizovaný zánikem žlučovodu v minimálně 50 % portálních polí. Tento závažný syndrom, se kterým se setkáváme u dětí i dospělých pacientů, může být důsledkem celé řady různých etiologických faktorů (tab. 2) (9,16,17).

MORFOLOGICKÉ CHARAKTERISTIKY KLINICKY NEJVÝZNAMNĚJŠÍCH CHOLANGIOPATIÍ

V následujícím textu bude podrobněji popsáno několik klinicko-patologických jednotek, s nimiž se patolog v rutinní praxi setkává nejčastěji. Vzácnější cholangiopatie budou zmíněny pouze okrajově či v rámci diferenciální diagnózy.

IMUNITNĚ PODMÍNĚNÉ CHOLANGIOPATIE

Primární sklerozující cholangitida

Primární sklerozující cholangitida (PSC) je chronické cholestatické onemocnění charakterizované zánětem, progresivní fibrózou a postupným zánikem extrahepatálních i intrahepatálních žlučovodů, spojené s výrazným rizikem rozvoje biliární cirhózy, selhání jater a cholangiokarcinomu (18,19).

Onemocnění je častější u mužů, s poměrem výskytu mezi pohlavími přibližně 2 : 1. První příznaky se obvykle objevují mezi 30. a 40. rokem života. Více než polovina pacientů s PSC má také přidružené onemocnění, především idiopatický střevní zánět (PSC-IBD) (20-22).

PSC může zpočátku probíhat asymptomaticky a bývá diagnostikována při náhodném záchytu zvýšených sérových hodnot cholestatických jaterních enzymů ALP a GGT. U symptomatických pacientů dominuje únava, svědění kůže a epizody akutní cholangitidy s bolestmi v pravém podžebří, horečkou a žloutenkou (18).

Pro diagnostiku onemocnění, zejména klasických forem s postižením velkých žlučovodů, mají zásadní význam zobrazovací vyšetření. Typickým nálezem na MRCP či ERCP je obraz „růžence“ s nepravidelným střídáním stenotických a dilatovaných úseků na žlučovodech větších kalibrů (23-25). Přibližně v 5-10 % případů je však onemocnění limitováno na žlučovody, které jsou příliš malé na to, aby mohly být zachytitelné cholangiograficky. U této formy označované jako PSC malých žlučovodů (small-duct PSC, sdPSC) se diagnostika z velké části opírá o nález v jaterní punkci (23,24).

Kromě zobrazovacích metod se v diagnostice onemocnění mohou uplatnit i sérologická vyšetření. Detekovatelné autoprotilátky se nacházejí až u 97 % pacientů s PSC. Nejčastěji se jedná o protilátky proti hladkému svalstvu (ASMA) a antinukleární protilátky (ANA). Perinukleární antineutrofilní cytoplazmatické protilátky (pANCA) a anti-P-40 protilátky bývají zastiženy přibližně u 30–80 % pacientů s PSC-IBD (19,25).

Histopatologický obraz PSC

U klasických forem PSC jsou patognomické morfologické změny přítomny zejména na žlučovodech velkých a středních kalibrů. Typickým nálezem je tzv. fibro-obliterativní léze, koncentrická („cibulovitá“) periduktální fibróza, zpočátku řídká a provázená různě intenzivní zánětlivou celulizací. S postupem času fibróza progreduje, vazivo se stává denzním a dochází k segmentálnímu zúžení, a nakonec až k úplné obliteraci lumen žlučovodu. V místě zaniklého vývodu zůstává vazivová jizva (9,24,25).

Při histologickém vyšetření periferního jaterního parenchymu získaného jaterní punkcí se u pacientů s PSC obvykle zastihnou nespecifické změny odpovídající poruše žlučové drenáže s cholestázou (viz výše). Vzácněji jsou přítomny fibro-obliterativní léze (obr. 7) a jizvení s postupným zánikem malých žlučovodů, který může vyústit až do obrazu duktopenie. Tento stav je provázen těžkou cholestázou a zpravidla i pokročilou fibrózou s tvorbou porto-portálních vazivových sept a v konečné fázi s rozvojem biliární cirhózy (8,9,24).

V rámci morfologické diferenciální diagnózy PSC připadají v úvahu zejména primární biliární cholangitida se zánětlivě granulomatózní destrukcí malých žlučovodů, dále IgG4-asociovaná cholangiopatie, pro niž je kromě jizevnatého zániku žlučovodů typická i přítomnost IgG4-pozitivních plazmatických buněk, známky storiformní fibrózy a obliterativní flebitidy. Srovnání základních klinických, laboratorních a morfologických znaků těchto onemocnění uvádí tab. 3 (9,26-28).

Poměrně obtížné může být odlišení PSC od sekundárních forem sklerozující cholangitidy vzniklé na ischemickém podkladě, případně od některých léky indukovaných cholangiopatií. V těchto případech nám ke správné interpretaci změn mohou pomoci zobrazovací vyšetření jaterní vaskulatury a rovněž klinické informace či farmakologická anamnéza (26,27).

Do širší morfologické diferenciální diagnózy je rovněž nutné zahrnout Wilsonovu chorobu, která může vést k pokročilé fibróze či cirhotické remodelaci jaterního parenchymu, doprovázené variabilně vyjádřenými metabolickými a zánětlivými změnami a rovněž známkami stázy cholátů s hojnými intracelulárními depozity metaloproteinu a mědi (29).

Primární biliární cholangitida

Primární biliární cholangitida (PBC), dříve známá jako primární biliární cirhóza, je prototypem imunitně podmíněné cholangiopatie, která selektivně postihuje malé intrahepatální žlučovody. PBC se častěji vyskytuje u žen ve středním věku a bývá asociována s dalšími autoimunitními chorobami, jako je Sjögrenův syndrom, vitiligo či autoimunitní tyreoiditida (30-33). PBC se klinicky projevuje především pruritem, který může předcházet diagnostickým laboratorním změnám, a rovněž i hyperpigmentací kůže či přítomností xantomů. V laboratorním nálezu obvykle nacházíme zvýšenou aktivitu sérové ALP a GGT, dále hypercholesterolémii, hypergamaglobulinémii, zejména zvýšení IgM, a typická je rovněž pozitivita antimitochondriálních protilátek (AMA) typu M2 (32,33).

Histopatologický obraz PBC

Časné morfologické projevy PBC bývají v jaterní tkáni vyjádřeny často pouze ložiskově a je třeba po nich cíleně pátrat. V iniciálních stadiích onemocnění nacházíme portálně vázaný lymfoplazmocelulární zánětlivý infiltrát, někdy denzní a uspořádaný do periduktálních lymfatických agregátů či folikulů, často s menší či větší příměsí eozinofilních leukocytů. Zánětlivý infiltrát typicky postihuje pouze některá portální pole, jiná mohou být zcela bez zánětu či s minimální zánětlivou celulizací. Malé portální žlučovody vykazují známky lymfocytární cholangitidy, posléze dochází k rupturám bazální membrány a k rozvoji periduktální granulomatózní reakce (tzv. floridní duktální léze) (obr. 8). Zánětlivá destrukce žlučovodů může, obdobně jako v případě PSC, v konečném důsledku vést až k rozvoji duktopenie (9,34,35). Je třeba však upozornit, že duktopenie s těžkou cholestázou se u některých pacientů s PBC může rozvinou ještě před vznikem pokročilé fibrózy či cirhózy (9,35). Kromě duktopenie mohou někteří pacienti již v precirhotickém stadiu onemocnění vyvinout známky nodulární regenerativní hyperplazie s následnou portální hypertenzí (36,37).

Změny malých žlučovodů bývají konstantně provázeny histopatologickými známkami chronické cholestázy. Již v časných stadiích lze detektovat depozita metaloproteinu a mědi v periportálních hepatocytech. Zpočátku je nález velmi diskrétní, s postupem choroby se ale cholestatické změny stávají výraznější. V pokročilých stadiích onemocnění pak často nacházíme nápadné světlé lemy kolem fibrózně rozšířených portálních polí a vazivových sept, což odpovídá známkám vystupňované stázy cholátů (obr. 9) (8,9).

Histopatologické vyšetření má význam nejen pro vlastní diagnostiku PBC, ale rovněž přináší informaci o stupni fibrotizace jaterní tkáně a o stadiu patologického procesu.

Tradiční klasifikace podle Scheuera a Ludwiga rozděluje onemocnění do čtyř stadií na základě charakteristických mikroskopických změn (tab. 4) (38,39).

Vedle těchto tradičních jednoduchých a dobře reprodukovatelných systémů byl Nakanumou a kol. navržen klasifikační systém, který je složitější, avšak přesněji odráží komplexní patogenezi onemocnění. Při hodnocení stadia choroby (stagingu) zohledňuje tento nový systém tři klíčové parametry, a to fibrózu jaterního parenchymu, zánik žlučovodů a tíži cholestázy (tab. 5) (40,41).

Tab. 4. Histopatologická stadia PBC dle Scheuera a Ludwiga.

Tab. 5. Staging primární biliární cholangitidy podle Nakanumy.

Kromě stadia onemocnění se systém navržený Nakanumou zabývá i hodnocením a kvantifikací zánětlivé aktivity, tzv. gradingem (tab. 6). Zejména časnější stadia PBC bývají kromě výše popsaného ložiskového portálního zánětu s alterací malých žlučovodů provázena i různě významnou zánětlivou aktivitou na porto-lobulárním rozhraní (tzv. zánětlivou interface aktivitou, dříve označovanou rovněž jako zánětlivá piecemeal nekróza) a rovněž nekroinflamatorními změnami v lobulech. Tato tzv. zánětlivá forma PBC s hepatitickými rysy může být mylně interpretována jako překryvný (overlap) syndrom s autoimunní hepatitidou (AIH) (28,42-44). Skutečný překryvný syndrom PBC a AIH, vyžadující obvykle kromě terapie kyselinou ursodeoxycholovou i nasazení kortikoterapie, je daleko vzácnější a měl by splňovat kritéria navržená Mezinárodní skupinou pro autoimunitní hepatitidu (28,44). Tato kritéria zahrnují přítomnost alespoň dvou ze tří diagnostických znaků PBC (1–3) a alespoň dvou ze tří diagnostických znaků AIH (4–6):

1. GGT ≥ 5× horní hranice normy nebo ALP ≥ 2× horní hranice normy;
2. pozitivní antimitochondriální protilátky (AMA);
3. floridní léze žlučovodů v histologickém obraze;
4. zvýšené hodnoty alaninaminotransferázy (ALT) ≥ 5× horní hranice normy;
5. sérové hladiny IgG ≥ 2× horní hranice normy nebo pozitivní protilátky proti hladkému svalstvu (SMA);
6. středně těžká nebo těžká lymfocytární interface aktivita v histologickém obraze.

Kromě překryvného syndromu zahrnuje morfologická diferenciální diagnóza PBC celou řadu dalších jednotek a stavů s granulomatózní komponentou. Jedná se zejména o některá infekční onemocnění, například mykobakteriální či mykotické infekce, případně některé antropozoonózy, či léky indukovaná poškození jater. V těchto případech přispívá ke správné interpretaci nálezu v jaterní biopsii znalost výsledků mikrobiologických vyšetření a podrobná farmakologická anamnéza. Přítomnost nekaseifikujících granulomů je rovněž typická pro sarkoidózu (viz níže). Na rozdíl od PBC bývají granulomy u sarkoidózy zpravidla dobře formované a nacházíme je i mimo portální oblasti, často ve vazbě na cévní struktury. Diagnózu PBC navíc podporují sérologické nálezy (přítomnost AMA a elevace IgM), zatímco hepatobiliární sarkoidóza bývá součástí multisystémového onemocnění, provázeného zvýšenou hladinou sérového angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) (8,9).

Sklerozující cholangitida asociovaná s IgG4

S IgG4 asociovaná sklerozující cholangitida je biliárním projevem poměrně vzácného systémového onemocnění, charakterizovaného zvýšenými sérovými koncentracemi IgG4 a infiltrací tkání IgG4-pozitivními plazmatickými buňkami, to vše na pozadí storiformní fibrózy a vaskulárních změn (45-49). Kromě léze žlučovodů mohou pacienti v rámci hepatobiliárního IgG4-sklerozujícího onemocnění vyvinout rovněž známky IgG4-asociované AIH či tzv. zánětlivý pseudotumor (49). Postižení žlučovodů může být provázeno projevy autoimunní pankreatitidy 1. typu, případně postižením celé řady dalších orgánů či orgánových systémů. Sklerozující cholangitida asociovaná s IgG4 typicky postihuje extrahepatální a hilové žlučovody, ale u 1/3 případů nacházíme rovněž změny na malých intrahepatálních žlučovodech (48-50).

Histopatologický obraz sklerozující cholangitidy asociované s IgG4

Pro IgG4-asociovanou cholangitidu byla na základě konsenzu doporučena následující histomorfologická kritéria (obr. 10) (50,51):

1. v resekátech by mělo být přítomno více než 50 IgG4-pozitivních buněk na jedno zorné pole velkého zvětšení a v biopsiích více než 10 IgG4-pozitivních buněk na jedno zorné pole velkého zvětšení
2. poměr IgG4/IgG-pozitivních plazmatických buněk by měl překročit 40 %.

IgG4-asociovaná cholangitida se stává vysoce suspektní, pokud jsou navíc splněny alespoň dvě z následujících tří podmínek:

1. výrazná lymfoplazmocytární infiltrace;
2. storiformní fibróza;
3. obliterativní flebitida.

Tab. 6. Grading primární biliární cholangitidy podle Nakanumy.

Součástí morfologického obrazu onemocnění jsou rovněž konstantně známky cholestázy se stázou cholátů (48,49).

Zvýšený počet IgG4-pozitivních plazmocytů může být přítomen i v rámci jiných zánětlivých procesů, které nesouvisejí s IgG4-asociovaným onemocněním. Typickým příkladem je plazmocelulární typ rejekce jaterního štěpu či zvýšená koncentrace IgG4-pozitivních plazmocytů v místech chronického hnisání, což je stav, se kterým se nezřídka setkáváme u pacientů s PSC. V těchto případech však obvykle nebývá splněno kritérium minimálního poměru IgG4-pozitivních buněk k celkovému počtu plazmocytů. Navíc u těchto onemocnění nebývá přítomna storiformní fibróza a zpravidla chybí i vaskulární léze (51,52).

Rejekční cholangiopatie a reakce štěpu proti hostiteli

Do spektra imunitně podmíněných cholangiopatií postihujících malé žlučovody patří také rejekční cholangiopatie a cholangiopatie v rámci reakce štěpu proti hostiteli (GVHD).

Biliární léze při akutní rejekci zprostředkované T lymfocyty se vyznačují intraepiteliální lymfocytární infiltrací, degenerativními změnami cholangiocytů a případně rupturami bazální membrány vývodů, což bývá doprovázeno známkami významné akutní cholestázy (obr. 11).

Chronická (duktopenická) rejekce je charakterizována tzv. senescentními změnami biliárních epitelií, projevujícími se eozinofilní transformací cytoplazmy a jadernou hyperchromázií s narušením buněčné polarity, a dále progresivní ztrátou interlobulárních žlučovodů vedoucí až k obrazu duktopenie (obr. 12). Výše popsané změny žlučovodů bývají u akutní i chronické rejekce provázeny i dalšími morfologickými projevy, a to zejména portální a centrolobulární rejekční celulizací a zánětem mikrovaskulatury (53-56).

U GVHD, která je závažnou komplikací allogenní transplantace kostní dřeně či kmenových buněk, se imunitně zprostředkované poškození malých žlučovodů projevuje obdobně jako u rejekce dystrofickými změnami biliární výstelky a jejich postupnou destrukcí. Tyto změny bývají zpravidla provázeny těžkou cholestázou, zánětlivá celulizace je však minimální (61,62).

Hepatobiliární projevy sarkoidózy

Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění, které může postihnout játra a žlučové cesty, a to buď izolovaně, nebo jako součást multisystémového postižení (59-61). Etiologie sarkoidózy dosud nebyla plně objasněna, předpokládá se však významná spoluúčast imunopatologických procesů (62,63).

Z morfologického hlediska je charakteristickým znakem sarkoidózy přítomnost dobře formovaných nekaseifikujících epiteloidních granulomů, které nacházíme nejen v portálních prostorech, ale často i v lobulech, obvykle ve vazbě na cévní struktury. Granulomy jsou tvořeny jednojadernými epiteloidními histiocyty s variabilní účastí obrovských mnohojaderných buněk Langhansova typu (obr. 13). Někdy vídáme splývání granulomů do větších celků, což bývá provázeno denzní fibrózou a jizvením přilehlých tkání a struktur. Tato fibrotizace jaterního parenchymu bývá u sarkoidózy vyjádřena značně nerovnoměrně a nález v jaterní biopsii je třeba vždy korelovat i s výsledky zobrazovacích vyšetření. Postižení žlučových cest s destrukcí interlobulárních žlučovodů může i u sarkoidózy dospět do stadia duktopenie (9,64,65).

Diferenciální diagnóza hepatobiliární sarkoidózy je poměrně široká a v první řadě zahrnuje infekční granulomatózní procesy, zejména mykobakteriální a mykotické infekce, případně některé antropozoonózy, dále granulomatózní autoimunitní onemocnění (PBC), léky indukované změny, granulomatózní reakce asociované s nádorovým procesem či cizím tělesem (65-67).

Nedílnou součástí histopatologického vyšetření hepatobiliárních granulomatózních procesů je, stejně jako i u jiných orgánů, vyšetření v polarizovaném světle a rovněž podrobné bakterioskopické vyšetření. K tomu slouží zejména rutinní barvení dle Ziehl-Neelsena, PAS reakce a stříbření dle Grocotta, případně lze doplnit průkaz patogenů imunohistochemickými technikami a molekulárně-genetickými metodami. Mikroskopický nález je rovněž třeba korelovat s klinickými údaji a s výsledky dalších laboratorních a zobrazovacích vyšetření, zaměřených zejména na oblast plic a mediastina (9,65).

CHOLANGIOPATIE INDUKOVANÉ LÉKY A TOXINY

Lékové poškození jater (drug induced liver injury, DILI) představuje klinicky významnou a značně heterogenní skupinu akutních i chronických poruch, které mohou věrně napodobovat primární cholangiopatie typu PBC či PSC. Mezi dobře zdokumentované následky expozice lékům a toxinům patří progresivní ztráta malých žlučovodů (duktopenie), dále cholestatická fibróza, případně až cirhóza s biliárními rysy (68-71). Některé léky selektivně poškozují velké žlučovody, avšak většina nežádoucích lékových reakcí se manifestuje pod obrazem postižení malých žlučovodů (71). Nejčastějšími léky spojenými s tímto typem poškození jsou neuroleptika, tricyklická antidepresiva, antikonvulziva, hormonální preparáty, antibiotika či nesteroidní antirevmatika (71).

V posledních letech je zvláštní pozornost věnována cholangiopatiím spojeným s inhibitory imunitních kontrolních bodů (check-point inhibitors, CPI). Tyto léky mohou způsobit cholangitidu s převahou neutrofilního nebo lymfocytárního infiltrátu, doprovázenou apoptózami a dystrofickými změnami výstelky, imitující tak některé infekční a imunitně podmíněné cholangiopatie. Dále mohou indukovat granulomatózní reakce podobné PBC nebo fibrotizující cholangitidu připomínající PSC malých žlučovodů (obr. 14). Poškození žlučovodů indukované CPI může v některých případech vést až k obrazu duktopenie (72-75). Na tuto skutečnost je třeba brát zřetel při interpretaci biliárních změn u pacientů léčených biologiky.

V některých případech je nutné zvážit i možnost genetické predispozice daného jedince k rozvoji léky indukovaných nežádoucích účinků. Klasickým příkladem mohou být hormonální preparáty, které u probandů s mutacemi v genech kódujících některé transportéry solí žlučových kyselin mohou vyvolat závažné cholestatické stavy s cholangiopatickou komponentou (76-79).

GENETICKY PODMÍNĚNÉ CHOLANGIOPATIE

Geneticky podmíněné cholangiopatie představují značně různorodou skupinu onemocnění. Postižení žlučovodů může být způsobeno poruchami embryonálního vývoje, zejména narušením procesu remodelace duktální ploténky, jak je tomu například u Caroliho choroby nebo kongenitální jaterní fibrózy, nebo dysfunkcí specifických proteinů zajišťujících transport žluči, jako u cystické fibrózy. Některé formy, například Alagillův syndrom, souvisejí s poruchou signalizačních drah klíčových pro vývoj žlučových struktur (9,80,81). Genetické vlivy hrají pravděpodobně významnou roli i u biliární atrézie (82). Různě závažná biliární léze může být dále součástí primárně necholestatických multisystémových genetických poruch, jako je cystická fibróza nebo deficit α-1 antitrypsinu (83,84).

Malformace duktální ploténky

Malformace duktální ploténky představují heterogenní soubor onemocnění vycházejících z narušené remodelace embryonální duktální ploténky, což vede k vzniku biliárních hamartomatózních lézí, segmentálních dilatací žlučovodů a cyst (obr. 15) (85,86).

Cholangiopatie spojená s deficitem ABCB4

Deficit ABCB4 (MDR3) představuje klinicky významnou geneticky podmíněnou poruchu, která se projevuje poruchou sekrece fosfolipidů do žluče. Následkem je tvorba toxické žluče s detergentními účinky, což vede k narušení buněčných membrán výstelky žlučových cest a k progresivní fibróze (104,105). Mutace v ABCB4 se mohou manifestovat pod obrazem progresivní familiární intrahepatální cholestázy 3. typu (PFIC3), dále jako syndrom cholelitiázy s nízkými fosfolipidy (LPAC, rovněž Gallbladder Disease type 1), intrahepatální těhotenskou cholestázou (ITC) či jako již výše zmíněné léky indukované jaterní poškození. Do spektra poruch způsobených deficitem ABCB4 patří rovněž transientní neonatální cholestáza, fibrózní cholangiopatie malých žlučovodů a kryptogenní biliární fibróza, případně až cirhóza. Tato porucha může představovat zvýšené riziko vzniku hepatocelulárního a cholangiocelulárního karcinomu (104-107). Včasná diagnóza a terapeutická intervence, včetně použití kyseliny ursodeoxycholové, může významně zlepšit prognózu pacientů (108).

Histopatologický obraz deficitu ABCB4/MDR3

Charakteristickým mikroskopickým nálezem je u nejtěžších forem deficitu ABCB4 probíhajícího pod obrazem PFIC3 obrovskobuněčná transformace hepatocytů provázená významnou hepatokanalikulární cholestázou, dále zpravidla mírný, portálně vázaný zánětlivý infiltrát a známky pokročilejší jaterní fibrózy, případně až cirhotické přestavby. Poměrně často bývají patrny i změny na žlučovém stromu, zejména koncentrická periduktální fibróza kolem malých žlučovodů, provázená periportální duktulární proliferací. V lumen malých žlučovodů se mohou nacházet krystaly cholesterolu či drobné konkrementy (obr. 18).

U těžkých forem onemocnění projevujících se již v časném věku může k diagnóze přispět rovněž imunohistochemie prokazující sníženou či chybějící expresi proteinu MDR3 v oblasti kanalikulární membrány hepatocytů. Často však bývá exprimován nefunkční protein, což představuje významný limit pro využití imunohistochemických metod v diagnostice tohoto onemocnění, zvláště v případech s pozdní manifestací projevů (105,109).

Neonatální sklerozující cholangitida

Neonatální sklerozující cholangitida (NSC) je vzácné genetické onemocnění spojené s mutacemi v genu DCDC2 kódujícím protein, který se podílí na polymerizaci mikrotubulů a zajišťuje správnou funkci primárních cilií. Klinicky se NSC manifestuje v raném novorozeneckém věku žloutenkou, hepatosplenomegalií a těžkou cholestázou, často s rychlou progresí k jaternímu selhání (110).

Histopatologické změny zahrnují koncentrickou periduktální fibrózu a destrukci malých žlučovodů. Důležitým diagnostickým nálezem je imunohistochemický průkaz absence proteinů DCDC2 a acetylovaného α-tubulinu (110,111).

INFEKČNÍ CHOLANGIOPATIE

Infekční cholangiopatie představují rozsáhlou skupinu onemocnění hepatobiliárního systému způsobených různými mikrobiálními agens. Kromě poškození žlučového stromu vlastním zánětlivým procesem hrají některé bakteriální a virové infekce klíčovou roli v progresi ischemického a imunitně zprostředkovaného poškození žlučových cest, například při GVHD nebo rejekci jaterního aloštěpu (112,113).

Akutní (ascendentní) cholangoitida

Ascendentní cholangitida je bakteriální infekce žlučových cest, která se typicky rozvíjí v důsledku poruchy žlučové drenáže, nejčastěji způsobené choledocholitiázou, benigními nebo maligními strikturami žlučovodů či přítomností biliárních stentů. Klinicky se manifestuje horečkou, bolestí v pravém podžebří a ikterem (114). Mezi nejčastější patogeny způsobující ascendentní cholangitidu patří gramnegativní a anaerobní mikroorganismy, zejména Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas a Citrobacter (114-116). Ve většině případů se bakterie do žlučovodů dostávají ascendentní cestou z duodena, zcela výjimečně i cestou hematogenní, z portálního řečiště. Akutní cholangitida se může rozvinout i jako iatrogenní komplikace po chirurgických či endoskopických výkonech na žlučovodech, například po ERCP (116).

Při histopatologickém vyšetření se ascendentní cholangitida vyznačuje akumulací neutrofilních leukocytů ve stěně a v lumen žlučovodů. V těžších případech může zánětlivý exsudát zcela vyplnit biliární lumen a vést k destrukci stěny vývodu s tvorbou ulcerací a nekróz. Šíření zánětu do přilehlých měkkých tkání a jaterního parenchymu vede k tvorbě abscesů, patologických dutin bez vlastní epitelové výstelky vyplněných nekrotickými hmotami a zánětlivým exsudátem s příměsí žluči.

Jaterní abscesy mohou být variabilní velikosti, solitární či mnohočetné, a v extrémních případech mohou vést k destrukci většiny jaterního parenchymu. Při déletrvajícím hnisání dochází v důsledku vystupňované fagocytózy rozpadajících se zánětlivých elementů ke zmnožení makrofágů s pěnitou cytoplazmou a k rozvoji xantogranulomatózní cholangitidy (9,114). Závažnou komplikací akutní cholangitidy je šíření zánětlivých změn na větve portální vény s rozvojem pyleflebitidy a případně i pyletrombózy (9).

Po odstranění obstrukce a úspěšné antibiotické terapii obvykle dochází k regresi zánětlivých změn. Opakovaná či dlouhotrvající expozice zánětlivým stimulům však vede ke vzniku jizevnatých striktur žlučovodů a k následnému rozvoji biliární fibrózy, případně i sekundární biliární cirhózy (115-116).

HIV a cholangiopatie

U některých pacientů s pokročilým syndromem získané imunodeficience (AIDS) bývá popisována tzv. HIV-asociovaná cholangiopatie, což je stav charakterizovaný přítomností benigních striktur žlučového stromu. Rozvoj tohoto typu cholangiopatie je spojován s oportunními infekcemi, jako jsou CMV infekce (obr. 19), infekce kryptosporidiem či Giardia lamblia (117-119).

Diagnostika onemocnění se obvykle opírá o zobrazovací metody, které odhalí stenózy extrahepatálních žlučovodů, případně papilární stenózu. K biopsii jater se přistupuje pouze v nejasných případech a histopatologický obraz zpravidla odpovídá fibrózní cholangiopatii připomínající PSC (9,117).

CMV cholangitida

CMV infekce jater se často rozvíjí v predisponovaném terénu poškozeném ischémií, infekcí či jinou noxou. Klinická a histopatologická manifestace se zpravidla liší u imunokompetentních a imunosuprimovaných pacientů, u kterých je výskyt nemoci mnohem častější (120,121).

U imunokompetentních pacientů dominuje v histopatologickém obraze portální a zejména lobulární zánětlivý infiltrát s intrasinusoidální lymfocytózou připomínající infekční mononukleózu. U imunokompromitovaných jedinců je portální zánět většinou méně vyjádřený, častěji však nacházíme virové inkluze, které představují důležitý diagnostický znak cytomegalovirové infekce. Tyto inkluze se nacházejí především v hepatocytech, biliárních epiteliích, v endoteliálních elementech a v Kupfferových buňkách a mají charakteristický vzhled. Infikované buňky jsou nápadně zvětšené, s velkým ovoidním jádrem a bazofilní intranukleární inkluzí obklopenou světlým halo, což bývá přirovnáváno k „sovímu oku“ (obr. 19). V lobulech bývají přítomny tzv. mikroabscesy tvořené drobnými kolekcemi neutrofilních leukocytů kolem zanikajících hepatocytů. Detekce CMV inkluzí může být podpořena i imunohistochemickým vyšetřením virových antigenů, které je přínosné zejména u časných nebo málo expresivních forem infekce (9,120).

Cholangiopatie spojená s COVID-19

Po těžkém průběhu onemocnění COVID-19 byl u některých pacientů popsán syndrom progredujícího poškození žlučovodů provázený výrazným zvýšením sérové aktivity ALP. Patogeneze tohoto onemocnění je komplexní a zahrnuje přímé poškození biliárního epitelu virem, ischemické poškození způsobené mikrovaskulární koagulopatií a narušení rovnováhy mezi působením toxických komponent žluče a ochrannými mechanismy žlučových cest (122,123). Při vyšetření MRCP jsou patrny změny na intrahepatálních i extrahepatálních žlučovodech s mnohočetnými benigními strikturami a se ztluštěním stěny postižených vývodů (124). Histopatologické vyšetření jaterní tkáně zpravidla odhalí edém a fibrózní rozšíření portálních polí s periportální duktulární proliferací, provázenou neutrofilní zánětlivou celulizací a těžkou parenchymální cholestázou (124,125).

ISCHEMICKÁ CHOLANGIOPATIE

Peribiliární kapilární pleteň je téměř výhradně zásobována větvemi jaterní tepny, což činí intrahepatální žlučovody –⁠ na rozdíl od jaterního parenchymu s dvojím cévním zásobením –⁠ výrazně citlivějšími na poruchy arteriální perfuze. Ischemická cholangiopatie představuje formu poškození žlučových cest vznikající v důsledku narušení arteriálního průtoku v této cévní síti, ke kterému většinou dochází při lokalizované obstrukci či přerušení přítoku krve arterií, jako například při trombóze jaterní tepny po transplantaci jater, transarteriální chemoembolizaci (TACE), radiofrekvenční ablaci nádorů nebo jako následek užívání kokainu. Vzácně se ischemická léze vyvine jako následek systémového postižení spojeného s těžkou globální hypoperfuzí, jako je například protrahovaný šokový stav (8, 126-128).

V histologickém obraze je ischemická cholangiopatie charakterizována degenerativními změnami a deskvamací biliární výstelky a v pokročilých případech nekrózou stěny žlučovodů s extravazací žluči do přilehlých měkkých tkání (obr. 20). V některých případech dochází ke vzniku patologické dutiny vyplněné žlučí, tzv. bilomu. Chronickou komplikací ischemické cholangiopatie je rozvoj jizevnatých striktur a progresivní ztráta žlučovodů malých kalibrů. Mezi časté život ohrožující komplikace patří bakteriální a plísňové infekce (9,127,128).

Sekundární sklerozující cholangitida u kriticky nemocných pacientů (SSC-CIP)

Ischemie intrahepatálních žlučovodů je považována za klíčový faktor rozvoje SSC u pacientů dlouhodobě léčených na jednotkách intenzivní péče. Kromě ischemie hrají při rozvoji SSC-CIP roli také infekce a toxické komponenty žluči (129-130). SSC-CIP se často projeví až po zotavení z primárního onemocnění, nejčastěji žloutenkou, pruritem, bolestí v pravém horním kvadrantu břicha a opakovanými biliárními infekcemi. Stav může rychle progredovat do jaterní cirhózy. Zlatým standardem diagnostiky SSC-CIP jsou zobrazovací metody, ERCP či MRCP. Mezi typické nálezy patří nepravidelné striktury a dilatace žlučovodů vyplněné odlitky inspisované žluči, s postupnou destrukcí intrahepatálních žlučových cest. Velké extrahepatální žlučovody jsou postiženy jen zřídka (129,130).