Cholangiokarcinom - morfologie, imunohistochemie, genetika

Cholangiocarcinoma –⁠ Morphology, Immunohistochemistry, and Genetics

Cholangiocellular carcinoma (cholangiocarcinoma, CCA) is a heterogeneous group of malignant epithelial tumors of the bile ducts, with varying classifications and molecular characteristics. CCA can arise in intrahepatic, perihilar, or extrahepatic bile ducts, with its incidence rising globally, particularly in Southeast Asia due to liver fluke infections. Other risk factors include primary sclerosing cholangitis, viral hepatitis, gallstones, congenital bile duct malformations, and cirrhosis. CCA is often diagnosed at advanced stages and has a poor prognosis.

This article summarizes the complex classification systems of CCA and biliary precancerous lesions (biliary intraepithelial neoplasia, BilIN), focusing on morphology, molecular profiles, and clinical implications. It briefly addresses the differential diagnosis between CCA and BilIN, distinguishing intrahepatic from extrahepatic CCA, as well as differentiating CCA from hepatocellular carcinoma (HCC) and metastatic adenocarcinomas. Alongside selected literature, experiences from our institution using various immunohistochemical methods (CRP, S100P, IMP3) are presented, highlighting their relevance in routine practice. The majority of the article focuses on the molecular pathology of CCA, where mutation profiles differ according to anatomical subtypes. Intrahepatic CCA more frequently harbors mutations in IDH1/2, FGFR, and BAP1, while perihilar and extrahepatic CCAs are more likely to exhibit mutations in TP53, KRAS, and ERBB2. Alterations in FGFR2 and IDH1 are associated with better prognosis, while TP53 and KRAS mutations indicate worse outcomes. The article provides an overview of genetic alterations that are targetable with current oncological therapies, including FDA-approved inhibitors for FGFR2 (pemigatinib, futibatinib) and IDH1 (ivosidenib), along with inhibitors targeting BRAF, HER2, NTRK, and immunotherapies for MSI-high and TMB-high tumors. Intrahepatic CCA presents a broader spectrum of therapeutic targets, including rare fusions (ALK, RET), compared to perihilar and extrahepatic CCA, which share a poor prognosis and limited therapeutic options with pancreatic cancer. In this regard, intrahepatic CCA may become the „non-small cell lung cancer of gastrointestinal oncology.“

Keywords:

cholangiocarcinoma – intrahepatic – extrahepatic – targeted therapy – IDH1 – FGFR2

Autoři: Jan Hrudka ¹; Radoslav Matěj ^1,2
Působiště autorů: Ústav patologie, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze. ¹; Ústav patologie a molekulární medicíny, Fakultní Thomayerova nemocnice, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze. ²
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 61, 2025, No. 3, p. 148-158
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Cholangiocelulární karcinom (cholangiokarcinom, CCA) představuje heterogenní skupinu zhoubných epitelových nádorů žlučových cest s rozdílnými klasifikacemi a variabilní molekulární podstatou. CCA může vznikat v intrahepatických, perihilárních nebo extrahepatických žlučových cestách a jeho incidence se celosvětově zvyšuje, přičemž nejvyšší výskyt je zaznamenán v jihovýchodní Asii v důsledku infekce motolicemi. Mezi další rizikové faktory patří primární sklerózující cholangitida, virové hepatitidy B a C, žlučové kameny, vrozené malformace žlučových cest a cirhóza. CCA bývá diagnostikován v pokročilých stádiích a má nepříznivou prognózu.

Cílem sdělení je uspořádat poněkud nepřehledné klasifikační systémy CCA a biliární prekancerózy (biliární intraepiteliální neoplazie, BilIN), se zaměřením na morfologii, molekulární profily a klinické konsekvence. Stručně je analyzována diferenciální diagnostika mezi CCA a BilIN oproti reaktivním / nenádorovým lézím, dále rozlišení intrahepatického a extrahepatického CCA, odlišení CCA od hepatocelulárního karcinomu (HCC) a metastatických adenokarcinomů. Kromě vybraných literárních zdrojů jsou prezentovány zkušenosti našeho pracoviště s různými imunohistochemickými metodami (CRP, S100P, IMP3), které považujeme za relevantní v praxi. Většinu molekulárně-patologické části zaujímá souhrn poznatků o molekulární patologii CCA, u nějž se mutační profily liší podle anatomických subtypů. Intrahepatický CCA častěji nese mutace IDH1/2, FGFR a BAP1, zatímco perihilární a extrahepatický CCA mají častěji mutace TP53, KRAS a ERBB2. Alterace FGFR2 a IDH1 jsou spojeny s lepší prognózou a potenciálem biologické léčby, zatímco s TP53 a KRAS asociované karcinomy mají prognózu významně horší. Článek zahrnuje přehled genetických alterací ovlivnitelných cílenou onkologickou terapií a recentně zavedených léčiv. Food and Drug Administration (FDA) nedávno schválila pro CCA cílenou terapii inhibitory FGFR2 (pemigatinib, futibatinib) a IDH1 (ivosidenib). Další možnosti představují inhibitory BRAF, HER2, NTRK a imunoterapie pro MSI-high a TMB-high nádory. Intrahepatický CCA obsahuje podstatně více terapeutických cílů včetně vzácných fúzí (ALK, RET) než perihilární a extrahepatický CCA, které sdílejí chudé spektrum ovlivnitelných alterací a špatnou prognózu s karcinomem pankreatu. Intrahepatický CCA se tak může z tohoto hlediska stát “nemalobuněčným plicním karcinomem gastrointestinální onkologie”.

Adresa pro korespondenci:
doc. MUDr. Jan Hrudka, Ph.D. Ústav patologie 3. LF UK a FNKV
Šrobárova 1150/50, Praha 10, PSČ 100 34
Tel.: +420 267 16 2500
Fax: +420 267 16 3002
E-mail: jan.hrudka@lf3.cuni.cz

Klíčová slova:

cholangiokarcinom – cílená terapie – IDH1 – intrahepatický – extrahepatický – FGFR2

Cholangiocelulární karcinom / cholangiokarcinom (CCA) je různorodé onemocnění s množstvím definic, různými klasifikačními systémy, nově popsanými podtypy a stále se prohlubujícím poznáním jeho molekulární podstaty. V nejjednodušším pojetí se jedná o zhoubný epitelový nádor žlučových cest (1). CCA může vycházet z malých intrahepatických (intralobulárních) žlučovodů, hilových žlučovodů nebo extrahepatických žlučovodů. Karcinomy Vaterské papily a žlučníku se sem zpravidla neřadí. Nádor má pozvolna narůstající incidenci ve Spojených státech amerických a v Evropě včetně Česka (2–4), od sedmdesátých let do roku 2000 se incidence v Americe a v Evropě zhruba zdvojnásobila (1). Incidence CCC vykazuje celosvětově značnou meziregionální variabilitu, nejvyšší je v Thajsku a Laosu z důvodu výskytu motolice thajské (Opistorchis viverrini) a na Dálném východě v souvislosti s infekcí motolicí žlučovou (Clonorchis sinensis). V zemích bez výskytu těchto motolic se CCA vyskytuje sporadicky bez jednoznačné příčiny, a incidence zůstává nízká na úrovni 0,35-2 případy na sto tisíc osob ročně (5). Primární sklerózující cholangoitis (PSC), hepatitis B či C, žlučové kameny, vrozené malformace žlučových cest, cirhóza či expozice aromatickým aminům byly popsány jako rizikové faktory (6), dále může k riziku přispět kouření, konzumace alkoholu a diabetes (7,8). CCA je často diagnostikován v pokročilém stadiu a prognóza je obecně špatná, pětileté přežití u lokálně pokročilého či metastatického onemocnění nepřesahuje 10 % nemocných (9).

Obr. 1. Schéma anatomických subtypů cholangiokarcinomu s častými driverovými genovými alteracemi.

Vzhledem k heterogenitě CCA a různým místům jeho vzniku v biliárním stromu bylo vyvinuto a v praxi používáno mnoho klasifikačních schémat, což vede k určité nejasnosti ohledně nejvhodnějšího způsobu klasifikace. Cholangiokarcinomy lze klasifikovat podle anatomické lokalizace, makroskopického růstu, mikroskopického obrazu a buňky, ze které nádor vzniká. Podle AJCC/UICC a College of American Pathologists (CAP) je CCA dělen na intrahepatický a extrahepatický. Intrahepatický vzniká mezi periferními (mikroskopickými) žlučovody a žlučovody druhého řádu (segmentálními žlučovody). Extrahepatický je dále rozdělen na perihilární a distální: perihilární vychází proximálně od začátku ductus cysticus, distálně od žlučovodů druhého řádu (segmentálních) a často postihuje bifurkaci hepatiků, zatímco distální vzniká mezi začátkem ductus cysticus a Vaterskou papilou, tedy v choledochu (10). Podobně i Evropská hepatologická společnost (European Association for the Study of the Liver) doporučuje klasifikovat CCA na intrahepatický, perihilární a distální, přičemž iCCA vzniká uvnitř jaterního parenchymu (11). WHO pak řadí intrahepatický CCA mezi nádory jater a dále ho dělí dle průměru žlučovodů na small-duct a large-duct type. Extrahepatický CCA je pak řazen mezi nádory žlučníku a extrahepatických žlučovodů (12). V tomto sdělení se přidržíme klasifikace CCA na intrahepatický (iCCA, 5-10 %), perihilární (pCCA, 60-70 %) nebo extrahepatický / distální (eCCA/dCCA, 20-30 %)(obr. 1)(13). iCCA vzniká z malých intrahepatálních žlučovodů. pCCA vzniká z levého nebo pravého ductus hepaticus či v oblasti jejich junkce a je známý též pod eponymickým názvem Klatskinův tumor, recentně již nedoporučovaným (11). V literatuře lze najít řadu nejasností týkajících se klasifikace CCA v oblasti jaterního hilu, které jsou někdy klasifikovány jako intrahepatální a jindy jako extrahepatální nádory. pCCA nicméně sdílí morfologické, prognostické i molekulární znaky s eCCA (14) a také s duktálním adenokarcinomem pankreatu. Naopak, iCCA má podobné molekulární vlastnosti jako kombinovaný hepatocelulární-cholangiocelulární karcinom (obr. 2) (15).

Obr. 2. A: Kombinovaný hepatocelulární-cholangiocelulární karcinom (HE, 10x). B: Kombinovaný hepatocelulární-cholangiocelulární karcinom s neuroendokrinními rysy (HE, 10x).

Morfologie cholangiokarcinomu

iCCA se klinicky projevuje bolestmi břicha a váhovým úbytkem a dosahuje v době diagnózy často značné velikosti, zatímco pCCA a eCCA se projevují obstrukčním ikterem již při menších rozměrech (16). Makroskopicky jsou nádory bílé až žluté či žlutohnědé barvy a tuhé konzistence, CCA může tvořit masu, růst periduktálně infiltrativně nebo intraduktálně (17). Masa je relativně ohraničené ložisko, makroskopicky (někdy i mikroskopicky) obtížně rozeznatelné od metastázy. Periduktální infiltrativní nádory rostou longitudinálně podél velkých žlučovodů. Intraduktální typ růstu roste směrem do lumen jako polypózní či papilární formace (17). Různá morfologie svědčí pro různé typy buněk, ze kterých různé typy CCA vychází. Periduktální a intraduktální CCA patrně vznikají maligní transformací epitelií velkých žlučovodů a peribiliárních žlázek, zatímco nádory z malých žlučovodů formujících ložiska z výstelky malých žlučovodů a bipotentních kmenových buněk z oblasti portálních polí / Heringových kanálků (18). Mikroskopicky může nádor připomínat epitelie velkých žlučovodů (duktální morfologie, tzv. large-duct type, obr. 3A) nebo drobné žlučovody (tzv. cholangiolární typ, small-duct type). Cholangiolární typ je adenokarcinom sestávající z drobných (mikroduktulárních) žlázek či solidních trámečků nádorových buněk, které jsou zavzaté v desmoplastickém stromatu a namnoze anastomozují (obr. 3C). Mezi vzácné podtypy iCCA patří dlaždicobuněčný, adenoskvamózní, mucinózní, světlobuněčný, prstenčitý, mukoepidermoidní, sarkomatoidní a lymphoepithelioma-like karcinom. Karcinom s duktální morfologií (typicky pCCA a eCCA) má podobnou morfologii jako duktální adenokarcinom pankreatu (PDAC). Jedná se o hlenotvorné adenokarcinomy s nepravidelně angulovanými žlázkami s širokými luminy, které jsou vystlány zpravidla jednořadým jednovrstevným kubickým či cylindrickým epitelem s nápadnými cytonukleárními atypiemi. Časté jsou ruptury žlázek s extravazací hlenu do stromatu. Žlázky jsou často obklopeny buněčným (desmoplastickým) stromatem s koncentricky uspořádanými kolagenními vlákny. Kromě popsané tubulární stavby můžeme najít také papilární či kribriformní architektoniku. Fokální nález pohárkových buněk je běžný, vzácněji vykazuje celý karcinom extrahepatálních žlučových cest morfologii intestinálního adenokarcinomu. Vzácné podtypy pCCA a eCCA jsou adenokarcinomy gastrického či intestinálního typu, světlobuněčný adenokarcinom, mucinózní adenokarcinom, karcinom z prstenčitých buněk, adenoskvamózní karcinom, dlaždicobuněčný karcinom či nediferencovaný karcinom.

Obr. 3. A: Perihilární cholangiokarcinom z velkých žlázek / large-duct type, s desmoplazií stromatu (HE, 10x), B: Intrahepatický cholangiokarcinom z velkých žlázek / large-duct type, tubulární a kribriformní stavby (HE, 20x), C: Intrahepatický cholangiokarcinom, cholangiolární / small-duct typ solidně trabekulární stavby, s anastomózováním trámečků nádorových buněk, s mírnou desmoplazií stromatu (HE, 20x), D: Intrahepatický cholangiokarcinom, small-duct typ, glandulární stavby s anastomózováním nádorových žlázek (HE, 20x).

Existují práce, které popisují, že iCCA sestává z drobných anastomozujících žlázek či trámečků, pCCA a eCCA pak podobně jako PDAC z větších tubulárních separátních žlázek (19). Podle jiných prací má mít iCCA kubický epitel a trámčitou stavbu, zatímco pCCA a eCCA (a PDAC) stavbu glandulární či mikropapilární a epitel má být cylindrický (15). V praxi však nezřídka vidíme, že karcinomy žlučových cest jsou často morfologicky heterogenní a popsané uspořádání a obrazy se mohou v různé míře kombinovat (Obr. 4), rovněž naše vlastní studie pak jednoznačný vztah histologie k anatomické lokalizaci nepotvrzuje (20).

Odlišení iCCA (small-duct) od pCCA a eCCA (large-duct) má své prognostické konsekvence: iCCA má výrazně nižší výskyt lymfatické a vaskulární invaze, perineurální propagace, regionálních uzlinových metastáz a má obecně lepší prognózu; pCCA a eCCA je pak asociovaný s intraduktálními prekancerózami (BilIN)(21). Subtypy se liší nejen morfologicky, molekulárně a prognosticky, ale i etiologicky. Existují doklady asociace cholangiolárního typu s virovou hepatitidou (22), asi 50% procent nemocných má některou chronickou chorobou jater (zejména cirhózu) (21). Naopak, CCA velkých žlučovodů je asociovaný s různými cholangiopatiemi PSC (23), motolicemi a hepatikolitiázou (18,24).

Prekancerózy žlučových cest

Cholangiokarcinom vzniká v terénu intraepiteliálních prekanceróz. Mezi prekancerózy patrné ve vyšetřeních zobrazovacími metodami nebo makroskopicky patří intracholecystická a intraduktální papilární neoplazie (ICPN, dříve intracystická / intraduktální papilární neoplazie), analogická IPMN (intraduktální papilární mucinózní neoplazii) v pankreatu. Prekancerózy detekovatelné pouze mikroskopicky jsou zahrnuty v jednotce biliární intraepiteliální neoplazie (BilIN), s akceptovatelným názvem dysplazie (12). BilIN se oproti zdravé populaci častěji vyskytuje u nemocných s familiární adenomatózní polypózou, PSC (25,26) či s cystou choledochu (27), BilIN je klasifikována do tří stupňů, přičemž BilIN1 a BilIN2 jsou považovány za dysplazii nízkého stupně, BilIN3 pak odpovídá dysplazii vysokého stupně / těžké dysplazii (Obr. 5, 6). Třístupňová klasifikace měla relativně vysokou interobservační shodu (28), nicméně současná WHO klasifikace doporučuje dvoustupňovou klasifikaci (12). Tyto plošné dysplazie jsou přítomny v okolí většiny (80%) karcinomů žlučových cest (29). Mutační profily BilIN vykazují obdobné spektrum mutací jako invazivní cholangiokarcinomy, obvyklou mutací KRAS v časné a TP53 v pozdní fázi maligní transformace; s hojnou upregulací p21, cyclinu D1 a SMAD4 (30). Low grade BilIN nemá prakticky žádný klinický význam, zatiímco u high grade BilIN je u resekátů doporučeno extenzivní zablokování k vyloučení invazivního karcinomu. Záchyt těžké dysplazie (BilIN3, carcinoma in situ) v resekčním okraji při peroperačním histologickém vyšetření u resekcí cholangiokarcinomu je v řadě studií popisován v souvislosti s vyšším výskytem lokální rekurence (31–34), efekt na délky přežití pacientů s BilIN3 v resekčním okraji však ve větších studiích prokázán nebyl (35,36). BilIN1 odpovídá zpravidla vysokému cylindrickému mucinóznímu PAS+ epitelu s minimálními či žádnými jadernými atypiemi, jádra jsou obvykle bazálně lokalizovaná. Léze vykazuje plošnou (BilIN1a) nebo papilární (BilIN1b) architektoniku. BilIN2 je pak charakterizována pseudostratifikací jader, mírými jadernými atypiemi, vyšším nukleocytoplazmatickým poměrem, mohou být přítomny prominentní nukleoly odlišení od reaktivních atypií je někdy krajně obtížné.

Obr. 4. A: Intrahepatický cholangiokarcinom s anastomózováním nádorových žlázek, s přítomností velkých i malých žlázek (large duct a small duct) (HE, 10x). B: Intrahepatický cholangiokarcinom s přítomností velkých i malých žlázek (large duct a small duct), s hlenotvorbou (Mowry, 20x).

Obr. 5. Biliární intraepiteliání neoplazie nízkého (BilIN1), středního (BilIN2) a vysokého (BilIN3) stupně. BilIN1 (A) je charakterizovaná vysokým cylindrickým mucinózním epitelem s bazálně situovanými jádry. BilIN2 (B) je charakterizována low grade jadernými atypiemi. BilIN3 (C) vykazuje výrazné (high grade) cytonukleární atypie, ztrátu polarity jader, vpravo ostře ohraničený normální epitel (HE, 40x).

Obr. 6. Lehká a těžká biliární intraepiteliání neoplazie, vlevo BilIN3, vpravo BilIN1 (HE, A 40x, B 20x).

BilIN3 vykazuje komplexnější architektoniku s mikropapilami nebo vysokými papilami, jsou přítomny výrazné jaderné atypie, hyperchromazie, anizonukleóza a často prominentní nukleoly, často nacházíme mitózy. Těžká dysplazie může kolonizovat Aschoffovy-Rokitanského sinusy ve žlučníku nebo vývody peribiliárních žlázek ve velkých žlučovodech absence stromální reakce či desmoplazie je klíčem k odlišení od invazivního karcinomu.

Odlišení cholangiokarcinomu od reaktivních lézí

Vzhledem k tomu, že cholangiokarcinom je asociován se zánětlivými (infekčními i autoimunitními) lézemi žlučových cest, je třeba věnovat velkou pozornost odlišení reaktivních atypií od dysplazií žlučových cest a cholangiokarcinomu. Zánětlivé procesy jsou pravidelně spojeny s reaktivními atypiemi jader v biliárním epitelu. Jádra s reaktivními atypiemi jsou zpravidla situovaná při bazi epitelových buněk, jsou oválná, vesikulární s řídkým chromatinem (mohou být viditelná jadérka). Jádra jsou často nahloučená těsně k sobě a překrývají se, cytoplazma buněk s reaktivními atypiemi je často bazofilní. Narozdíl od reaktivních změn mají dysplazie a karcinomy zřetelné mezibuněčné hranice, jádra jsou v karcinomech relativně daleko od sebe, jsou nepravidelně angulovaná a hyperchromní. Je-li v histologickém řezu zastižen normální epitel, dysplazie jsou od něj zpravidla ostře oddělené, zatímco reaktivní atypie v něj přechází pozvolně. Mitózy nacházíme zhusta v reaktivních atypiích i v dysplaziích a karcinomech stejně jako zvýšení proliferačního markeru Ki-67.

V praxi (zejména v malých biopsiích) užíváme imunohistochemický průkaz p53, která vykazuje aberantní expresi přibližně v polovině dysplazií a karcinomů žlučových cest (37), vyšetření je vysoce specifické, avšak málo senzitivní. Na našem pracovišti máme poměrně dobré zkušenosti s protilátkou proti insulin messenger RNA binding protein 3 (IMP3), v naší studii vykazovalo IMP3 pozitivitu 25/37 (67.5%) CCA (iCCA, pCCA i eCCA dohromady), systematické srovnání s reaktivními atypiemi jsme dosud neprovedli (nepublikovaná data). Literárně je IMP3 pozitivita popisovaná v 24.1% reaktivních atypií, 56.3% biliárních dysplazií a 77-80% CCA, přičemž normální epitel byl ve 100% negativní (38,39). Interpretace imunohistologie na IMP3 je podle našich zkušeností snadná (Obr. 7).

Kalcium vázající protein S100P je jedním z nejméně 13 členů rodinu S100 proteinů, a hraje onkogenní roli v řadě nádorů včetně PDAC, nádorů prsu, plic a vaječníků (40). V práci od Hamada et al. měla imunohistochemie na S100P 75.6% senzitivitu a 100% specificitu, v kombinaci s kvantifikací mRNA (na většině pracovišť pro rutinu nedostupnou) pak 90% senzitivitu a 92% specificitu (Obr. 8) (41). Nápomocná může být imunohistochemie s protilátkami proti P-cadherinu (CDH3) a CD24, povrchové adhezní molekuly účastnící se buněčné motility a invaze, které jsou popisovány se senzitivitou 91% a 71% pro dysplazie a nádory versus normální epitel žlučových cest (42).

Obr. 7. Imunohistochemie na IMP3 (EP286, BioSB, 1 : 20) A: silná cytoplazmatická pozitivita v intrahepatickém cholangiokarcinomu. Nenádorový parenchym jater (vlevo) a nenádorový žlučovod (vpravo) jsou negativní (20x). B: silná cytoplazmatická pozitivita v intrahepatickém cholangiokarcinomu (vpravo). Nenádorový parenchym jater (vlevo) je negativní. C: negativní perihilární cholangiokarcinom (20x).

Odlišení cholangiokarcinomu od hepatocelulárního karcinomu.

Odlišení iCCA od hepatocelulárního karcinomu (HCC) zpravidla není obtížné u dobře diferencovaných nádorů, ale může být problematické u málo diferencovaných lézí. Normální epitelie žlučovodů konstantně exprimují cytokeratiny (CK) 7 a 19, jejichž exprese je difúzní a silná v naprosté většině cholangiokarcinomů (43–45). Exprese CK7 nebo CK19 či obou se může objevit u cca 30% hepatocelulárních karcinomů (46) i při jednoznačné hepatocelulární morfologii, zvláště pak u HCC se špatnou prognózou. Naopak, HepPar1 může být pozitivní asi v 15% iCCA (47). Exprese CK8/18 se týká cca 80% HCC ale jen asi 20% iCCA (43). BerEP4

/ EpCAM / MOC31 je charakteristicky pozitivní v CCA (povšem i v metastatických adenokarcinomech) a vzácně (0-12%) pozitivní v HCC (48–51). CCA z velkých žlučovodů (pCCA a eCCA) je zpravidla od HCC odlišitelný na morfologické úrovni, u málo diferencovaných nádorů lze využít u pCCA a eCCA (nikoliv iCCA) imunohistochemickou pozitivitu MUC5AC a MUC6 (45). HCC a iCCA jsou zpravidla pozitivní v průkazu C-reaktivního proteinu (CRP). Tato užitečná protilátka má ve studiích včetně našich dat pro iCCA (oproti pCCA, eCCA a metastázám jiných adenokarcinomů) senzitivitu 78-93% a specificitu 88% (20,52). CRP je u CCA rovněž marker příznivější prognózy (52).

Odlišení cholangiokarcinomu od metastatických adenokarcinomů

Zatímco ve východní Asii (včetně Jižní Koreji) jsou nejčastější malignity jater primární (s převahou HCC nad CCA), v Evropě a v Americe převažují jaterní metastázy (53). V tomto pojednání se omezíme na metastatické adenokarcinomy. Jednou z nejčastějších malignit metastazujících do jater je kolorektální adenokarcinom (CRC), u něhož se jaterní metastázy vyskytují v době diagnózy asi u 20% pacientů (54) a u 30% všech pacientů s CRC (55). Prvním markerem, který vytane na mysli většiny patologů v souvislosti s CRC, je caudal homeobox 2 (CDX2). Kaimaktchiev et al. v průkopnické práci popisují pozitivitu CDX2 u 82% metastatických CRC, ale jen u 21% karcinomů žaludku (56), 9% CCA a 15% PDAC (57). SATB2, další běžně užívaný marker intestinálního origa, dosahuje 93% senzitivity a 77% specificity jako solitární marker, v kombinaci s pozitivitou CK20 a negativitou CK7 pak 83% senzitivity a 100% specificity (58). CK7, téměř konstantně pozitivní v CCA, je popisován v 5-15% CRC (59,60), u něhož je asociován na velkých kohortách pacientů včetně našich výsledků se znaky nepříznivé prognózy, jako např. SATB2 negativita, pravostranná lokalizace nebo mutace BRAF V600E (61).

Obr. 8. Extrémně dobře diferencovaný extrahepatický cholangiokarcinom (A) s imunohistochemickou jadernou pozitivitou S100P (B), 20x.

Narozdíl od předchozího je diferenciální diagnóza mezi CCA a metastázami adenokarcinomů okolních orgánů (pankreas, žaludek, žlučník) velice obtížná kvůli podobné morfologii a chudém spektru specifických markerů. Řada studií zabývajících se touto problematikou cílí pouze na rozlišení intrahepatického CCA od metastáz. Nízkou senzitivitu ale úplnou specificitu vykazuje in situ hybridizační identifikace albuminu v iCCA (23% vs. 0%), kterou autoři doporučují kombinovat s imunohistochemií na filamin-A (47.5% vs. 12.5%) a CK19 (68.5% vs. 40.6%), u nichž samostatně je senzitivita i specificita neuspokojivá (62). U CCA (avšak pouze intrahepatický typ versus metastatické adenokarcinomy a eCCA) je spolehlivým znakem C-reaktivní protein (CRP) se senzitivitou 75.7% a specificitou 91.1% v tkáňových microarrayích, 93.3% a 88.2% v celotkáňových řezech (52). Imunohistochemický marker spolehlivě odlišující hilový CCA a eCCA od jaterní metastázy PDAC není známý, neboť se jedná o nádory histogeneticky, morfologicky a klinicky analogické.

Imunohistochemické odlišení intrahepatického, perihilárního a extrahepatického cholangiokarcinomu

Imunohistochemické odlišení těchto lézí je značně obtížné. Již zmíněný CRP vykazoval pro iCCA versus eCCA+PDAC v naší studii 78.6% senzitivitu a 88.2% specificitu (Obr. 9)(20). Slušné výsledky vykazuje in situ hybridizace na mRNA pro albumin, vykazující pro iCCA vs. pCCA+eCCA 42-93% senzitivitu a 94% specificitu (63,64). pCCA+eCCA jsou oproti iCCA (perifernímu small-duct typu) častěji pozitivní v imunohistochemii na S100P, MUC2 a CEA (65); pozitivita S100P je u iCCA asociovaná s KRAS mutací, která (viz níže) je častá u PDAC, pCCA a eCCA (65), a se špatnou prognózou (66). Právě asociace S100P s KRAS u iCCA ilustruje překryv v klasifikačních schématech a z toho plynoucí a značnou nepřehlednost užívaných klasifikací.

Molekulární genetika cholangiokarcinomu

Anatomické subtypy CCA (iCCA, pCCA, eCCA) se vyznačují různými molekulárními / mutačními profily. U iCCA byly jako driverové geny popsány zejména TP53, KRAS, IDH1, PTEN, ARID1A, EPPK1, ECE2 a FYN (67,68). iCCA mají častěji mutace IDH1/2, FGFR1, FGFR2, FGFR3, EPHA2 a BAP1, zatímco mutace TP53, KRAS, ERBB2, ARID1B, ELF3, PBRM1, PRKACA, PRKACB, SMAD4, FBXW7 a CDKN2A jsou častější u pCCA a iCCA (69,70). Lowery et al. sekvenovali genom iCCA u 195 pacientů s nálezem 30% mutací IDH1, 23% mutací AT-rich interaction domain 1A (ARID1A), 20% BAP1, 20% TP53 a 14% FGFR2 fúzí. Alterace genů CDKN2A/B and HER2 byly asociovány s horší prognózou (71). IDH1/2 mutace se pak vyskytují častěji v iCCA s dobře diferencovanou morfologií a jsou spojeny s lepší prognózou (72). Javle et al. analyzovali oba typy CCA u 554 pacientů, s nálezem výrazně častějších až exkluzivních alterací FGFR2 a IDH1 u iCCA. FGFR2 fúze pak byly spojeny s lepší prognózou, zatímco mutace TP53 a KRAS značily nepříznivou prognózu (73). Bagante et al. navrhují nahrazení tradiční anatomické klasifikace na CCA s mutacemi KRAS/NRAS/TP53/ARID1A versus IDH1-2/BAP1/ PBRM1 mutovanými CCA. První skupina je silně asociovaná s extrahepatickou lokalizací a špatnou prognózou, na mnoha úrovních se anatomicky, klinicky i molekulárně podobá PDAC (15,19). Druhá skupina pak zhruba odpovídá iCCA (74).

Obr. 9. Imunohistochemie na CRP (ab 31,156, ABCAM, 1 : 200), A: intrahepatický cholangiokarcinom, silná cytoplazmatická pozitivita (40x). B: intrahepatický cholangiokarcinom, heterogenní cytoplazmatická pozitivita, nenádorový žlučovod vpravo je negativní (20x). C: perihilární cholangiokarcinom, negativní, pozitivní vnitřní kontrola ve tkáni jater vpravo (20x).

Většina velkých recentních genomických studií zaměřených na CCA analyzuje jihoasijské populace (75,76), kde je vysoká incidence díky infekci říčními motolicemi. Spektrum driverových mutací se pak zásadně liší podle etiologie (77): BAP1 a IDH1/2 mutace jsou častěji v motolice-independentním CCA, zatímco TP53, SMAD4, ERBB2, ARID1A, inaktivace MLL3, ROBO2, RNF43, PEG3 a aktivace GNAS jsou asociovány s infekcí motolicemi (77 –⁠ 81). Data pro euroamerickou populaci nádorů, které nejsou asociované s infekcí parazity či viry, jsou podstatně chudší.

Kromě mutačního profilu hrají u CCA významnou klinickou a prognostickou roli také epigenetické faktory. Jusakul et al. (61) popsali čtyři klastry CCA na základě etiologie a mutačního profilu (nejvíc TP53, SMAD4 a ERBB2 alterované CCA s motolicemi versus IDH1/2 a FGFR drivované bez motolice), a podle CpG hypermetylačního profilu. Hypermetylace CpG ostrůvků (CpG>TpG) u CCA s motolicemi byly asociovány s obzvlášť špatnou prognózou, zatímco motolice-negativní CCA s hypermetylací promotorů CpG ostrůvků měly lepší prognózu. CCA s nízkou metylací měly intermediární prognózu nezávisle na motolicích (77).

Zavedení metod sekvenování nové generace (NGS) poskytuje nový vhled do molekulární patofyziologie CCA a rovněž odhaluje nové terče cílené terapie zaměřené na konkrétní genomické alterace (82). Jak bylo řečeno, mezi anatomickými subtypy CCA jsou ve spektru targetabilních mutací podstatné rozdíly (83).

Cílená terapie cholangiokarcinomu

Některá léčiva cílená na konkrétní “drugabilní” genetické alterace byla recentně schválena Food and Drug Administration (FDA) pro léčbu CCA s cílením na geny pro transmembránový signální protein fibroblast growth factor receptor (FGFR) a geny pro izocitrát dehydrogenázu 1 a 2 (IDH1 a 2)(84).

Alterace některého ze čtyř FGFR genů a dysregulace jejich signálních kaskád hrají roli v onkogenezi různých typů nádorů včetně CCA. Mezi alterace FGFR2 genu patří přestavby, amplifikace a mutace, dohromady se vyskytují u cca 10-16% CCA (85,86), a sice přibližně u 5-7% perihilárních a extrahepatických a asi 10-20% intrahepatických (87). FGFR jsou tyrozin kinázové receptory regulující angiogenezi, diferenciaci, tkáňovou proliferaci a reparaci (88). Gen pro FGFR2 je umístěn na dlouhém raménku 10. chromozomu (10q26.13), dnes je popsáno více než 25 izoforem genu. V nemutovaném stavu se na FGFR2 váže FGF a jeho kofaktor heparin / heparan sulfát, což vede ke změně konformace, dimerizaci a fosforylaci cytoplazmatické části FGFR. Aktivovaná intracelulární kinázová doména kaskádou fosforylací stimuluje různé signální dráhy jako MAPK, PI3K-AKT či JAK-STAT (89). Aktivace FGFR2 nezávisle na ligandu je na buněčné úrovni příčinou nádorové transformace (90) u cca 15% CCA (91,92), dále u karcinomu prsu, endometria, žaludku, plíce a štítné žlázy. Ligand-independentní aktivace FGFR2 může být způsobena ztrátou C-terminálního regionu FGFR2 nebo ziskem domény potencující dimerizaci (89). Roku 2020 byl FDA schválen inhibitor FGFR1-4 pemigatinib podávaný orálně pro léčbu dospělých s již léčeným, neresekabilním, lokálně pokročilým či metastatickým CCA s FGFR2 fúzemi či přestavbami detekovanou FDA-schválenou metodou, na základě multicentrické studie FIGHT-202, kdy mělo ze 107 nemocných 38 částečnou a 3 kompletní terapeutickou odpověď (93). Další orálně administrovaný FGFR2-inhibitor, futibatinib, byl pro stejnou skupinu pacientů s danou diagnózou schválen roku 2022 na základě studie TAS-120-101, kdy na léčbu odpovědělo 25% z 45 pacientů s chemorezistentním CCA (94).

Mutace genu IDH1 se vyskytuje asi u 12-30% a genu IDH2 asi u 5% intrahepatických CCA (71,72,95–97), mutace obou genů pak u cca 4% perihilárních a extrahepatických CCA (72). Missense mutace v IDH1 kodonu R132 vede k nadprodukci onkometabolitu R-2-hydroxyglutarátu, jehož nadbytek inhibuje buněčnou diferenciaci a indukuje onkogenezi skrze metylaci DNA a histonů (98). Kovalentní inhibitor IDH1, ivosidenib, podávaný orálně, byl schválen FDA v roce 2021 pro terapii dospělých nemocných s lokálně pokročilým, neresekabilním nebo metastatickým CCA s IDH1 mutací prokázanou FDA-schváleným testem, s progresí onemocnění alespoň po jedné linii systémové léčby (99). Schválení následovalo výstupy studie ClarIDHy, kdy v kohortě 187 nemocných s IDH1 mutovanými CCA měli nemocní s ivosidenibem medián přežití 10,3 měsíce oproti 7,5 měsícům u nemocných s placebem (95,96). Mutace v genech IDH1/2 jsou pak prognosticky příznivým znakem byly popsány v asociaci s karcinomem z malých žlučovodů (small-duct type), nižší sérovou hladinou bilirubinu a ferritinu před operací, nižším histologickým gradem, delším přežitím do rekurence i celkovým přežitím (72).

Kromě IDH1/2 a FGFR2, které jsou relativně specifické pro CCA, existuje řada dalších targetabilních genetických alterací, které se uplatňují obecně u solidních nádorů včetně CCA. Tyto alterace zahrnují vysokou mutační nálož (tumor mutational burden, TMB), mikrosatelitní instabilitu (MSI) / mismatch repair deficienci (MMR), mutace BRAF, amplifikace HER2neu / Erb-B2 receptorové tyrozinkinázy 2 (ERBB2), a fúze genů neurotrophic tyrosine receptor kinase (NTRK), anaplastic lymphoma kinase (ALK), receptor tyrosine kinase (RET), a ROS1.

TMB je několik let známý potentní prediktor léčebné odpovědi na podání immune checkpoint inhibitorů u různých nádorů (100). TMB-high status je definován jako množství ≥10 somatických mutací na megabázi (Mb), které bylo stanoveno jako hranice vysoké pravděpodobnosti nadprodukce neoantigenů (101). 32 nemocných s TMB-high karcinomy v kohortě 119 pacientů s CCA mělo objektivní léčebnou odpověď na imunoterapii, ovšem bez signifikantního vlivu na přežití (102). Cennou informací je, že TMB-high se vyskytuje přibližně v jedné čtvrtině CCA. FDA schválila v roce 2017 pembrolizumab pro pacienty s dříve léčenými, neresekabilními či metastatickými solidními nádory s TMB ≥10mut/Mb (103). Podobně je MSI-high status / MMR-deficience asociovaná s chybami replikace DNA, což vede k vyššímu TMB, produkci neoantigenů a většímu množství tumor infiltrujících cytotoxických CD8+ lymfocytů (104). Pro léčbu pacientů s již léčenými, pokročilými, inoperabilními či metastatickými MSI-high (MMR-deficientními) solidními tumory byl schválen v roce 2020 pembrolizumab (105) a v roce 2022 dostarlimab (106). MSI-high status / MMR-deficience se však týká jen asi 5% CCA, je však silně asociován s vysokým TMB a expresí programmed death ligandu 1 (PD-L1) (107). MSI-high CCA mají zjevnou klinickou odpověď na imunoterapii a mají i vyšší výskyt některých potenciálně klinicky významných mutací na různých úrovních evidence podle databáze OnkoKB (108), např. PIK3CA (level 1), NF1 (level 1), ARID1A (level 4), KMT2D (level 3) (107). Programmed death 1 (PD1) byl poprvé popsán roku 1991 (109), o deset let později byla terapeutická inhibice interakce PD1/ PD-L1 testována na zvířeti (110). PD-L1 exprese je popisována přibližně u 11% intrahepatických i extrahepatických CCA a je nepříznivým prognostickým znakem, patrně kvůli unikání PD-L1+ nádorových buněk z imunitního dozoru (111–113).

Produkt onkogenu BRAF upreguluje RAS/RAR/MEK dráhu. V různých nádorech bylo popsáno přes 50 různých mutací genu BRAF. Nejčastější je bodová mutace V600E (114). V CCA jsou BRAF mutace neobvyklé, vyskytují se takřka výhradně v intrahepatickém typu s prevalencí 5-7 % (115). Dabrafenib je kompetitivní inhibitor proteinu RAF, jehož inhibice vede k apoptóze snížením následné fosforylace MEK a ERK (116). Trametinib je selektivní inhibitor MEK1/MEK2 užívaný k prevenci rezistence na dabrafenib skrz inhibici BRAF-independentních MEK kaskád (117). V roce 2022 FDA schválila kombinaci dabrafenib-trametinib pro léčbu pacientů s BRAFV600E mutovanými neresekabilními či metastatickými solidními tumory s progresí na předchozí terapii (118).

Gen ERBB2 kóduje HER2, membránový tyrozinkinázový receptor z rodiny receptorů pro epidermální růstový faktor (119). Overexprese HER2 vede k dysregulaci MAPK kaskády (120), a je popisována v 5.8% intrahepatických CCA a 13–20% extrahepatických CCA (121,122). Pertuzumab a trastuzumab jsou monoklonální protilátky účinné v léčbě HER2-amplifikovaných / overexprimujících malignit. V současnosti probíhá několik klinických studií s CCA (83,123).

Transkripty fúzních genů NTRK1, NTRK2 a NTRK3 kódují neurotrofickou tropomyosionovou receptorovou kinázu (NTRK), která ovlivňuje signální dráhy PI3K and MAPK a stimuluje nádorové buňky k proliferaci a invazi. Inhibitory NTRK jsou slibným léčivem u několika nádorů (124). Fúze NTRK jsou detekovány asi jen u 1% CCA (125). Roku 2018 schválila FDA NTRK inhibitor larotrectinib pro léčbu NTRK-pozitivních neresekabilních či metastatických solidních nádorů s progresí na systémové terapii (126).

Přestavby a mutace RET kódují terapeuticky ovlivnitelné patologické transkripty stimulující onkogenezi a nádorovou progresi (127). Pralsetinib je selektivní inhibitor RET užívaný v léčbě karcinomu plíce a štítné žlázy, přičemž data o přestavbách RET u CCA jsou nedostatečná (128). Sporadické jsou rovněž vědomosti o alteracích ROS1 (129,130) a ALK (131) u CCA. Byl popsán jeden případ léčebné odpovědi na ersantinib u nemocného s pokročilým EML4-ALK rearanžovaným intrahepatickým CCA (132).

ZÁVĚR

Souhrnně lze konstatovat, že perihilární a extrahepatický CCA se podobají karcinomu pankreatu nejen morfologií a špatnou prognózou, ale také raritním výskytem léčebně ovlivnitelných genetických alterací. Intrahepatický CCA je nejen přístupnější operační léčbě, ale je charakterizován pestrým spektrem drugabilních genetických alterací včetně vzácných fúzí, a může se tak stát “nemalobuněčným plicním karcinomem gastrointestinální onkologie” (83). Z těchto důvodů je rozpoznání rozdílů charakterizujících obě nádorové entity zcela zásadní pro správnou diagnózu, jenž má navíc přímou souvislost s léčebnými modalitami i celkovou prognózou pacienta. K přesné diagnóze je nutná dostatečná paleta vyšetřovacích metod včetně spektra užívaných protilátek a nástrojů molekulárně-patologické diagnostiky. Důležité je rovněž správné zařazení prekurzorových lézí, zejména s ohledem na radikalitu kurabilních resekčních výkonů.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Zdroje

Krasinskas AM. Cholangiocarcinoma. Surg Pathol Clin 2018;11 : 403–429.
Saha SK, Zhu AX, Fuchs CS, Brooks GA. Forty-year trends in cholangiocarcinoma incidence in the U.s.: Intrahepatic disease on the rise. Oncologist 2016;21 : 594–599.
Dušek L, Mužík J, Krejčí D. Epidemiology of gallbladder and bile duct malignancies in the Czech Republic. Cas Lek Cesk 2019;158 : 52–56.
Van Dyke AL, Shiels MS, Jones GS, Pfeiffer RM, Petrick JL, Beebe-Dimmer JL, et al. Biliary tract cancer incidence and trends in the United States by demographic group, 19992013. Cancer 2019;125 : 1489–1498.
Patel T. Increasing incidence and mortality of primary intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States. Hepatology 2001;33 : 1353–1357.
Razumilava N, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Lancet 2014;383 : 2168–2179.
Palmer WC, Patel T. Are common factors involved in the pathogenesis of primary liver cancers? A meta-analysis of risk factors for intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatol 2012;57 : 69–76.
Blechacz B. Cholangiocarcinoma: Current knowledge and new developments. Gut Liver 2017;11 : 13–26.
Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States Part III: Liver, biliary tract, and pancreas. Gastroenterology 2009;136 : 1134–1144.
Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR. AJCC cancer staging manual. 2017. Available: https://scholar.google.com/citations?user=CdCSWpkAAAAJ&hl=cs&oi=sra
Bridgewater J, Galle PR, Khan SA, Llovet JM, Park J-W, Patel T, et al. Guidelines for the diagnosis and management of intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatol 2014;60 : 1268–1289.
Nagtegaal ID, Odze RD, Klimstra D, Paradis V, Rugge M, Schirmacher P, et al. The 2019 WHO classification of tumours of the digestive system. Histopathology 2020;76 : 182–188.
Banales JM, Cardinale V, Carpino G, Marzioni M, Andersen JB, Invernizzi P, et al. Expert consensus document: Cholangiocarcinoma: current knowledge and future perspectives consensus statement from the European Network for the Study of Cholangiocarcinoma (ENS-CCA). Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2016;13 : 261–280.
Guedj N, Bedossa P, Paradis V. Pathology of cholangiocarcinoma. Ann Pathol 2010;30 : 455–463.
Nakanuma Y, Sato Y. Hilar cholangiocarcinoma is pathologically similar to pancreatic duct adenocarcinoma: suggestions of similar background and development. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014;21 : 441–447.
Yamanaka N, Okamoto E, Ando T, Oriyama T, Fujimoto J, Furukawa K, et al. Clinicopathologic spectrum of resected extraductal mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer 1995;76 : 2449–2456.
Yamasaki S. Intrahepatic cholangiocarcinoma: macroscopic type and stage classification. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003;10 : 288–291.
Liau JY, Tsai JH, Yuan RH, Chang CN, Lee HJ, Jeng YM. Morphological subclassification of intrahepatic cholangiocarcinoma: etiological, clinicopathological, and molecular features. Mod Pathol 2014;27 : 1163–1173.
Gandou C, Harada K, Sato Y, Igarashi S, Sasaki M, Ikeda H, et al. Hilar cholangiocarcinoma and pancreatic ductal adenocarcinoma share similar histopathologies, immunophenotypes, and development-related molecules. Hum Pathol 2013;44 : 811–821.
Hrudka J, Prouzová Z, Mydlíková K, Jedličková K, Holešta M, Whitley A, et al. FOXF1 as an immunohistochemical marker of hilar cholangiocarcinoma or metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma. Single institution experience. Pathol Oncol Res 2021;27 : 1609756.
Zen Y. Intrahepatic cholangiocarcinoma: typical features, uncommon variants, and controversial related entities. Hum Pathol 2023;132 : 197–207.
Yu TH, Yuan RH, Chen YL, Yang WC, Hsu HC, Jeng YM. Viral hepatitis is associated with intrahepatic cholangiocarcinoma with cholangiolar differentiation and N-cadherin expression. Mod Pathol 2011;24 : 810–819.
Zen Y, Quaglia A, Heaton N, Rela M, Portmann B. Two distinct pathways of carcinogenesis in primary sclerosing cholangitis. Histopathology 2011;59 : 1100–1110.
Sigel CS, Drill E, Zhou Y, Basturk O, Askan G, Pak LM, et al. Intrahepatic cholangiocarcinomas have histologically and immunophenotypically distinct small and large duct patterns. Am J Surg Pathol 2018;42 : 1334 –⁠ 1345.
Lewis JT, Talwalkar JA, Rosen CB, Smyrk TC, Abraham SC. Prevalence and risk factors for gallbladder neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis: evidence for a metaplasia-dysplasia-carcinoma sequence. Am J Surg Pathol 2007;31 : 907–913.
Katabi N, Albores-Saavedra J. The extrahepatic bile duct lesions in end-stage primary sclerosing cholangitis. Am J Surg Pathol 2003;27 : 349–355.
Lee SE, Jang JY, Lee YJ, Choi DW, Lee WJ, Cho BH, et al. Choledochal cyst and associated malignant tumors in adults: a multicenter survey in South Korea. Arch Surg 2011;146 : 1178–1184.
Zen Y, Adsay NV, Bardadin K, Colombari R, Ferrell L, Haga H, et al. Biliary intraepithelial neoplasia: an international interobserver agreement study and proposal for diagnostic criteria. Mod Pathol 2007;20 : 701–709.
Roa I, de Aretxabala X, Araya JC, Roa J. Preneoplastic lesions in gallbladder cancer. J Surg Oncol 2006;93 : 615–623.
Nakanishi Y, Zen Y, Kondo S, Itoh T, Itatsu K, Nakanuma Y. Expression of cell cycle-related molecules in biliary premalignant lesions: biliary intraepithelial neoplasia and biliary intraductal papillary neoplasm. Hum Pathol 2008;39 : 1153–1161.
Wakai T, Shirai Y, Moroda T, Yokoyama N, Hatakeyama K. Impact of ductal resection margin status on long-term survival in patients undergoing resection for extrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer 2005;103 : 1210–1216.
Nakanishi Y, Kondo S, Zen Y, Yonemori A, Kubota K, Kawakami H, et al. Impact of residual in situ carcinoma on postoperative survival in 125 patients with extrahepatic bile duct carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010;17 : 166–173.
Sasaki R, Takeda Y, Funato O, Nitta H, Kawamura H, Uesugi N, et al. Significance of ductal margin status in patients undergoing surgical resection for extrahepatic cholangiocarcinoma. World J Surg 2007;31 : 1788–1796.
Tsukahara T, Ebata T, Shimoyama Y, Yokoyama Y, Igami T, Sugawara G, et al. Residual carcinoma in situ at the ductal stump has a negative survival effect: An analysis of early-stage cholangiocarcinomas. Ann Surg 2017;266 : 126–132.
Wakai T, Sakata J, Katada T, Hirose Y, Soma D, Prasoon P, et al. Surgical management of carcinoma in situ at ductal resection margins in patients with extrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Gastroenterol Surg 2018;2 : 359–366.
Xu Z, Fan X, Zhang C, Li Y, Jiang D, Hu F, et al. Residual biliary intraepithelial neoplasia without malignant transformation at resection margin for perihilar cholangiocarcinoma does not require expanded resection: a dual center retrospective study. World J Surg Oncol 2024;22 : 161.
Wistuba II, Gazdar AF, Roa I, Albores-Saavedra J. P53 protein overexpression in gallbladder carcinoma and its precursor lesions: An immunohistochemical study. Hum Pathol 1996;27 : 360–365.
Sica E, Shore KT, Yang L, Phelps KC, Hammer STG, Gopal P, et al. Utility of IMP3, p53, and S100P immunohistochemical stains in distinguishing reactive atypia from dysplasia in cholecystectomy specimens. Diagn Pathol 2024;19 : 129.
Levy M, Lin F, Xu H, Dhall D, Spaulding BO, Wang HL. S100P, von Hippel-Lindau gene product, and IMP3 serve as a useful immunohistochemical panel in the diagnosis of adenocarcinoma on endoscopic bile duct biopsy. Hum Pathol 2010;41 : 1210–1219.
Jiang H, Hu H, Tong X, Jiang Q, Zhu H, Zhang S. Calcium-binding protein S100P and cancer: mechanisms and clinical relevance. J Cancer Res Clin Oncol 2012;138 : 1–9.
Hamada S, Satoh K, Hirota M, Kanno A, Ishida K, Umino J, et al. Calcium-binding protein S100P is a novel diagnostic marker of cholangiocarcinoma. Cancer Sci 2011;102 : 150–156.
Riener M-O, Vogetseder A, Pestalozzi BC, Clavien PA, Probst-Hensch N, Kristiansen G, et al. Cell adhesion molecules P-cadherin and CD24 are markers for carcinoma and dysplasia in the biliary tract. Hum Pathol 2010;41 : 1558–1565.
Stroescu C, Herlea V, Dragnea A, Popescu I. The diagnostic value of cytokeratins and carcinoembryonic antigen immunostaining in differentiating hepatocellular carcinomas from intrahepatic cholangiocarcinomas. J Gastrointestin Liver Dis 2006;15 : 9–14.
Chan ES, Yeh MM. The use of immunohistochemistry in liver tumors. Clin Liver Dis 2010;14 : 687–703.
Takahashi Y, Dungubat E, Kusano H, Ganbat D, Tomita Y, Odgerel S, et al. Application of immunohistochemistry in the pathological diagnosis of liver tumors. Int J Mol Sci 2021;22 : 5780.
Durnez A, Verslype C, Nevens F, Fevery J, Aerts R, Pirenne J, et al. The clinicopathological and prognostic relevance of cytokeratin 7 and 19 expression in hepatocellular carcinoma. A possible progenitor cell origin. Histopathology 2006;49 : 138–151.
Leong AS, Sormunen RT, Tsui WM, Liew CT. Hep Par 1 and selected antibodies in the immunohistological distinction of hepatocellular carcinoma from cholangiocarcinoma, combined tumours and metastatic carcinoma. Histopathology 1998;33 : 318–324.
Morrison C, Marsh W Jr, Frankel WL. A comparison of CD10 to pCEA, MOC-31, and hepatocyte for the distinction of malignant tumors in the liver. Mod Pathol 2002;15 : 1279–1287.
Lau SK, Prakash S, Geller SA, Alsabeh R. Comparative immunohistochemical profile of hepatocellular carcinoma, cholangiocarcinoma, and metastatic adenocarcinoma. Hum Pathol 2002;33 : 1175–1181.
Niemann TH, Hughes JH, De Young BR. MOC-31 aids in the differentiation of metastatic adenocarcinoma from hepatocellular carcinoma. Cancer 1999;87 : 295–298.
Proca DM, Niemann TH, Porcell AI, DeYoung BR. MOC31 immunoreactivity in primary and metastatic carcinoma of the liver. Report of findings and review of other utilized markers. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2000;8 : 120–125.
Yeh YC, Lei HJ, Chen MH, Ho HL, Chiu LY, Li CP, et al. C-reactive protein (CRP) is a promising diagnostic immunohistochemical marker for intrahepatic cholangiocarcinoma and is associated with better prognosis. Am J Surg Pathol 2017;41 : 1630–1641.
Bosch FX, Ribes J, Díaz M, Cléries R. Primary liver cancer: worldwide incidence and trends. Gastroenterology 2004;127: S5–S16.
van der Geest LGM, Lam-Boer J ’t, Koopman M, Verhoef C, Elferink MAG, de Wilt JHW. Nationwide trends in incidence, treatment and survival of colorectal cancer patients with synchronous metastases. Clin Exp Metastasis 2015;32 : 457–465.
Riihimäki M, Hemminki A, Sundquist J, Hemminki K. Patterns of metastasis in colon and rectal cancer. Sci Rep 2016;6 : 29765.
Dennis JL, Hvidsten TR, Wit EC, Komorowski J, Bell AK, Downie I, et al. Markers of adenocarcinoma characteristic of the site of origin: development of a diagnostic algorithm. Clin Cancer Res 2005;11 : 3766–3772.
Kaimaktchiev V, Terracciano L, Tornillo L, Spichtin H, Stoios D, Bundi M, et al. The homeobox intestinal differentiation factor CDX2 is selectively expressed in gastrointestinal adenocarcinomas. Mod Pathol 2004;17 : 1392–1399.
Dragomir A, de Wit M, Johansson C, Uhlen M, Pontén F. The role of SATB2 as a diagnostic marker for tumors of colorectal origin: Results of a pathology-based clinical prospective study. Am J Clin Pathol 2014;141 : 630–638.
Chu P, Wu E, Weiss LM. Cytokeratin 7 and cytokeratin 20 expression in epithelial neoplasms: a survey of 435 cases. Mod Pathol 2000;13 : 962–972.
Hrudka J, Fišerová H, Jelínková K, Matěj R, Waldauf P. Cytokeratin 7 expression as a predictor of an unfavorable prognosis in colorectal carcinoma. Sci Rep 2021;11 : 17863.
Hrudka J, Kalinová M, Fišerová H, Jelínková K, Nikov A, Waldauf P, et al. Molecular genetic analysis of colorectal carcinoma with an aggressive extraintestinal immunohistochemical phenotype. Sci Rep 2024;14 : 22241.
Chung YS, Jeon Y, Yoo JE, Chung T, Ryu HJ, Kim H, et al. Albumin, filamin-A and cytokeratin 19 help distinguish intrahepatic cholangiocarcinoma from extrahepatic adenocarcinoma. Hepatol Int 2023;17 : 77–85.
Avadhani V, Cohen C, Siddiqui MT, Krasinskas A. A subset of intrahepatic cholangiocarcinomas express albumin RNA as detected by in situ hybridization. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2021;29 : 175–179.
Albertini E, Chillotti S, Monti G, Malvi D, Deserti M, Degiovanni A, et al. Decreasing albumin mRNA expression in cholangiocarcinomas along the bile duct tree. Pathobiology 2024;91 : 338–344.
Tsai JH, Huang WC, Kuo KT, Yuan RH, Chen YL, Jeng YM. S100P immunostaining identifies a subset of peripheral-type intrahepatic cholangiocarcinomas with morphological and molecular features similar to those of perihilar and extrahepatic cholangiocarcinomas. Histopathology 2012;61 : 1106–1116.
Aishima S, Fujita N, Mano Y, Kubo Y, Tanaka Y, Taketomi A, et al. Different roles of S100P overexpression in intrahepatic cholangiocarcinoma: carcinogenesis of perihilar type and aggressive behavior of peripheral type. Am J Surg Pathol 2011;35 : 590–598.
Zou S, Li J, Zhou H, Frech C, Jiang X, Chu JSC, et al. Mutational landscape of intrahepatic cholangiocarcinoma. Nat Commun 2014;5 : 5696.
Liu ZH, Lian BF, Dong QZ, Sun H, Wei JW, Sheng YY, et al. Whole-exome mutational and transcriptional landscapes of combined hepatocellular cholangiocarcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma reveal molecular diversity. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis 2018;1864 : 2360–2368.
Churi CR, Shroff R, Wang Y, Rashid A, Kang HC, Weatherly J, et al. Mutation profiling in cholangiocarcinoma: prognostic and therapeutic implications. PLoS One 2014;9: e115383.
Nakamura H, Arai Y, Totoki Y, Shirota T, Elzawahry A, Kato M, et al. Genomic spectra of biliary tract cancer. Nat Genet. 2015;47 : 1003–1010.
Lowery MA, Ptashkin R, Jordan E, Berger MF, Zehir A, Capanu M, et al. Comprehensive molecular profiling of intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinomas: Potential targets for intervention. Clin Cancer Res 2018;24 : 4154–4161.
Ma B, Meng H, Tian Y, Wang Y, Song T, Zhang T, et al. Distinct clinical and prognostic implication of IDH1/2 mutation and other most frequent mutations in large duct and small duct subtypes of intrahepatic cholangiocarcinoma. BMC Cancer 2020;20 : 318.
Javle M, Bekaii-Saab T, Jain A, Wang Y, Kelley RK, Wang K, et al. Biliary cancer: Utility of next-generation sequencing for clinical management. Cancer 2016;122 : 3838–3847.
Bagante F, Ruzzenente A, Conci S, Rusev BC, Simbolo M, Campagnaro T, et al. Patterns of gene mutations in bile duct cancers: is it time to overcome the anatomical classification? HPB (Oxford) 2019;21 : 1648–1655.
Zhang Y, Ma Z, Li C, Wang C, Jiang W, Chang J, et al. The genomic landscape of cholangiocarcinoma reveals the disruption of post-transcriptional modifiers. Nat Commun 2022;13 : 3061.
Huang Y-H, Zhang CZ-Y, Huang Q-S, Yeong J, Wang F, Yang X, et al. Clinicopathologic features, tumor immune microenvironment and genomic landscape of Epstein-Barr virus-associated intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatol 2021;74 : 838–849.
Jusakul A, Cutcutache I, Yong CH, Lim JQ, Huang MN, Padmanabhan N, et al. Whole-genome and epigenomic landscapes of etiologically distinct subtypes of cholangiocarcinoma. Cancer Discov 2017;7 : 1116–1135.
Ong CK, Subimerb C, Pairojkul C, Wongkham S, Cutcutache I, Yu W, et al. Exome sequencing of liver fluke-associated cholangiocarcinoma. Nat Genet 2012;44 : 690–693.
Chan-On W, Nairismägi M-L, Ong CK, Lim WK, Dima S, Pairojkul C, et al. Exome sequencing identifies distinct mutational patterns in liver fluke-related and non-infection-related bile duct cancers. Nat Genet 2013;45 : 1474–1478.
Jusakul A, Kongpetch S, Teh BT. Genetics of Opisthorchis viverrini-related cholangiocarcinoma. Curr Opin Gastroenterol 2015;31 : 258–263.
Farshidfar F, Zheng S, Gingras MC, Newton Y, Shih J, Robertson AG, et al. Integrative genomic analysis of cholangiocarcinoma identifies distinct IDH-mutant molecular profiles. Cell Rep 2017;18 : 2780–2794.
Simile MM, Bagella P, Vidili G, Spanu A, Manetti R, Seddaiu MA, et al. Targeted therapies in cholangiocarcinoma: Emerging evidence from clinical trials. Medicina (Kaunas) 2019;55 : 42.
Gupta A, Kurzrock R, Adashek JJ. Evolution of the targeted therapy landscape for cholangiocarcinoma: Is cholangiocarcinoma the “NSCLC” of GI oncology? Cancers (Basel) 2023;15. doi:10.3390/cancers15051578
Sia D, Tovar V, Moeini A, Llovet JM. Intrahepatic cholangiocarcinoma: pathogenesis and rationale for molecular therapies. Oncogene 2013;32 : 4861–4870.
Xiang X, Liu Z, Zhang C, Li Z, Gao J, Zhang C, et al. IDH mutation subgroup status associates with intratumor heterogeneity and the tumor microenvironment in intrahepatic cholangiocarcinoma. Adv Sci (Weinh) 2021;8: e2101230.
Vogel A, Segatto O, Stenzinger A, Saborowski A. FGFR2 inhibition in cholangiocarcinoma. Annu Rev Med 2023;74 : 293–306.
Angerilli V, Fornaro L, Pepe F, Rossi SM, Perrone G, Malapelle U, et al. FGFR2 testing in cholangiocarcinoma: translating molecular studies into clinical practice. Pathologica 2023;115 : 71–82.
Katoh M. Fibroblast growth factor receptors as treatment targets in clinical oncology. Nat Rev Clin Oncol 2019;16 : 105–122.
Neumann O, Burn TC, Allgäuer M, Ball M, Kirchner M, Albrecht T, et al. Genomic architecture of FGFR2 fusions in cholangiocarcinoma and its implication for molecular testing. Br J Cancer 2022;127 : 1540–1549.
Neilson KM, Friesel R. Ligand-independent activation of fibroblast growth factor receptors by point mutations in the extracellular, transmembrane, and kinase domains. J Biol Chem 1996;271 : 25049–25057.
Arai Y, Totoki Y, Hosoda F, Shirota T, Hama N, Nakamura H, et al. Fibroblast growth factor receptor 2 tyrosine kinase fusions define a unique molecular subtype of cholangiocarcinoma. Hepatology 2014;59 : 1427–1434.
Graham RP, Barr Fritcher EG, Pestova E, Schulz J, Sitailo LA, Vasmatzis G, et al. Fibroblast growth factor receptor 2 translocations in intrahepatic cholangiocarcinoma. Hum Pathol 2014;45 : 1630–1638.
Patel TH, Marcus L, Horiba MN, Donoghue M, Chatterjee S, Mishra-Kalyani PS, et al. FDA approval summary: Pemigatinib for previously treated, unresectable locally advanced or metastatic cholangiocarcinoma with FGFR2 fusion or other rearrangement. Clin Cancer Res 2023;29 : 838–842.
Gandhy SU, Casak SJ, Mushti SL, Cheng J, Subramaniam S, Zhao H, et al. FDA approval summary: Futibatinib for unresectable advanced or metastatic, chemotherapy refractory intrahepatic cholangiocarcinoma with FGFR2 fusions or other rearrangements. Clin Cancer Res 2023;29 : 4027–4031.
Abou-Alfa GK, Macarulla T, Javle MM, Kelley RK, Lubner SJ, Adeva J, et al. Ivosidenib in IDH1-mutant, chemotherapy-refractory cholangiocarcinoma (ClarIDHy): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2020;21 : 796–807.
Zhu AX, Macarulla T, Javle MM, Kelley RK, Lubner SJ, Adeva J, et al. Final overall survival efficacy results of ivosidenib for patients with advanced cholangiocarcinoma with IDH1 mutation: The phase 3 randomized clinical ClarIDHy trial. JAMA Oncol 2021;7 : 1669 –⁠ 1677.
Xu S, Cao L, Chen R, Ye C, Li Q, Jiang Q, et al. Differential isocitrate dehydrogenase 1 and isocitrate dehydrogenase 2 mutation-related landscape in intrahepatic cholangiocarcinoma. Oncologist 2024;29: e1061–e1072.
Boscoe AN, Rolland C, Kelley RK. Frequency and prognostic significance of isocitrate dehydrogenase 1 mutations in cholangiocarcinoma: a systematic literature review. J Gastrointest Oncol 2019;10 : 751–765.
Casak SJ, Pradhan S, Fashoyin-Aje LA, Ren Y, Shen YL, Xu Y, et al. FDA approval summary: Ivosidenib for the treatment of patients with advanced unresectable or metastatic, chemotherapy refractory cholangiocarcinoma with an IDH1 mutation. Clin Cancer Res 2022;28 : 2733–2737.
Schumacher TN, Schreiber RD. Neoantigens in cancer immunotherapy. Science 2015;348 : 69–74.
Pardoll DM. The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy. Nat Rev Cancer 2012;12 : 252–264.
Kim H, Kim H, Kim R, Jo H, Kim HR, Hong J, et al. Tumor mutational burden as a biomarker for advanced biliary tract cancer. Technol Cancer Res Treat 2021;20 : 15330338211062324.
Center for Drug Evaluation, Research. FDA grants accelerated approval to pembrolizumab for first tissue/site agnostic indication. In: U.S. Food and Drug Administration (Internet). FDA; 9 Aug 2024 (cited 25 Mar 2025). Available: https://www.fda.gov/drugs/resou- rces-information-approved-drugs/fda-grants-accelerated-approval-pembrolizumab-first-tissuesite-agnostic-indication
Li K, Luo H, Huang L, Luo H, Zhu X. Microsatellite instability: a review of what the oncologist should know. Cancer Cell Int 2020;20 : 16.
Marcus L, Fashoyin-Aje LA, Donoghue M, Yuan M, Rodriguez L, Gallagher PS, et al. FDA Approval Summary: Pembrolizumab for the Treatment of Tumor Mutational Burden-High Solid Tumors. Clin Cancer Res 2021;27 : 4685–4689.
Center for Drug Evaluation, Research. FDA grants accelerated approval to dostarlimab-gxly for dMMR advanced solid tumors. In: U.S. Food and Drug Administration (Internet). FDA; 9 Aug 2024 (cited 25 Mar 2025). Available: https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-accelerated-approval-dostarlimab-gxly-dmmr-advanced-solid-tumors
Yang X, Lian B, Zhang N, Long J, Li Y, Xue J, et al. Genomic characterization and immunotherapy for microsatellite instability-high in cholangiocarcinoma. BMC Med 2024;22 : 42.
OncoKBTM MSK’s Precision Oncology Knowledge Base. In: OncoKBTM (Internet). (cited 26 Mar 2025). Available: https://www. oncokb.org/
Ishida Y, Agata Y, Shibahara K, Honjo T. Induced expression of PD-1, a novel member of the immunoglobulin gene superfamily, upon programmed cell death. EMBO J 1992;11 : 3887–3895.
Iwai Y, Ishida M, Tanaka Y, Okazaki T, Honjo T, Minato N. Involvement of PD-L1 on tumor cells in the escape from host immune system and tumor immunotherapy by PD-L1 blockade. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99 : 12293 –⁠ 12297.
Deng M, Li SH, Fu X, Yan XP, Chen J, Qiu YD, et al. Relationship between PD-L1 expression, CD8+ T-cell infiltration and prognosis in intrahepatic cholangiocarcinoma patients. Cancer Cell Int 2021;21 : 371.
Tian L, Ma J, Ma L, Zheng B, Liu L, Song D, et al. PD-1/PD-L1 expression profiles within intrahepatic cholangiocarcinoma predict clinical outcome. World J Surg Oncol 2020;18 : 303.
Walter D, Herrmann E, Schnitzbauer AA, Zeuzem S, Hansmann ML, Peveling-Oberhag J, et al. PD-L1 expression in extrahepatic cholangiocarcinoma. Histopathology 2017;71: 383–392.
Sosman JA, Kim KB, Schuchter L, Gonzalez R, Pavlick AC, Weber JS, et al. Survival in BRAF V600-mutant advanced melanoma treated with vemurafenib. N Engl J Med 2012;366 : 707–714.
Li W, Cui Y, Yin F, Peng L, Liu X, Shen Y, et al. BRAF mutation in Chinese biliary tract cancer patients. J Clin Oncol 2020;38: e16678 –⁠ e16678.
Menzies AM, Long GV, Murali R. Dabrafenib and its potential for the treatment of metastatic melanoma. Drug Des Devel Ther 2012;6 : 391–405.
Kim KB, Kefford R, Pavlick AC, Infante JR, Ribas A, Sosman JA, et al. Phase II study of the MEK1/MEK2 inhibitor Trametinib in patients with metastatic BRAF-mutant cutaneous melanoma previously treated with or without a BRAF inhibitor. J Clin Oncol 2013;31 : 482–489.
Center for Drug Evaluation, Research. FDA grants accelerated approval to dabrafenib in combination with trametinib for unresectable or metastatic solid tumors with BRAF V600E mutation. In: U.S. Food and Drug Administration (Internet). FDA; 9 Aug 2024 (cited 27 Mar 2025). Available: https://www.fda.gov/drugs/ resources-information-approved-drugs/ fda-grants-accelerated-approval-dabrafenib-combination-trametinib-unresectable-or-metastatic-solid
Zhang H, Berezov A, Wang Q, Zhang G, Drebin J, Murali R, et al. ErbB receptors: from oncogenes to targeted cancer therapies. J Clin Invest 2007;117 : 2051–2058.
Hudis CA. Trastuzumab--mechanism of action and use in clinical practice. N Engl J Med 2007;357 : 39–51.
Galdy S, Lamarca A, McNamara MG, Hubner RA, Cella CA, Fazio N, et al. HER2/HER3 pathway in biliary tract malignancies; systematic review and meta-analysis: a potential therapeutic target? Cancer Metastasis Rev 2017;36 : 141–157.
Kim H, Kim R, Kim HR, Jo H, Kim H, Ha SY, et al. HER2 aberrations as a novel marker in advanced biliary tract cancer. Front Oncol 2022;12 : 834104.
Javle M, Borad MJ, Azad NS, Kurzrock R, Abou-Alfa GK, George B, et al. Pertuzumab and trastuzumab for HER2-positive, metastatic biliary tract cancer (MyPathway): a multicentre, open-label, phase 2a, multiple basket study. Lancet Oncol 2021;22 : 1290–1300.
Cocco E, Scaltriti M, Drilon A. NTRK fusion-positive cancers and TRK inhibitor therapy. Nat Rev Clin Oncol 2018;15 : 731–747.
Demols A, Rocq L, Perez-Casanova L, Charry M, De Nève N, Ramadhan A, et al. A two-step diagnostic approach for NTRK gene fusion detection in biliary tract and pancreatic adenocarcinomas. Oncologist 2023;28: e520–e525.
Scott LJ. Larotrectinib: First global approval. Drugs. 2019;79 : 201–206.
Paratala BS, Chung JH, Williams CB, Yilmazel B, Petrosky W, Williams K, et al. RET rearrangements are actionable alterations in breast cancer. Nat Commun 2018;9 : 4821.
Adashek JJ, Desai AP, Andreev-Drakhlin AY, Roszik J, Cote GJ, Subbiah V. Hallmarks of RET and co-occuring genomic alterations in RET-aberrant cancers. Mol Cancer Ther 2021;20 : 1769–1776.
Augustin J, Gabignon C, Scriva A, Menu L, Calmel C, Scatton O, et al. Testing for ROS1, ALK, MET, and HER2 rearrangements and amplifications in a large series of biliary tract adenocarcinomas. Virchows Arch 2020;477 : 33–45.
Trachu N, Sirachainan E, Larbcharoensub N, Rattanadech W, Detarkom S, Monnamo N, et al. Molecular alterations and clinical prognostic factors for cholangiocarcinoma in Thai population. Onco Targets Ther 2017;10 : 4955–4968.
Valery M, Facchinetti F, Malka D, Ducreux M, Friboulet L, Hollebecque A. Cholangiocarcinoma with STRN-ALK translocation treated with ALK inhibitors. Dig Liver Dis 2021;53 : 1664–1665.
Huang S, Li D, Huang Y, Lu G, Tian Y, Zhong X, et al. An unresectable and metastatic intrahepatic cholangiocarcinoma with EML4-ALK rearrangement achieving partial response after first-line treatment with ensartinib: a case report. Front Oncol 2023;13 : 1191646.