Kožní lymfoidní infiltráty


Autoři: K. Kamarádová;  V. Campr;  M. Kalinová
Působiště autorů: Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole, Praha
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 48, 2012, No. 4, p. 207-209
Kategorie: Jaká je vaše diagnóza?


Případ č. 1: Muž, 36 let, solitární lividní papula na levém rameni průměru 10 mm. Obr. 1A (barvení HE, zvetšení 20x), obr. 1B (CD20, zvetšení 20x)
Případ č. 1: Muž, 36 let, solitární lividní papula na levém rameni průměru 10 mm. Obr. 1A (barvení HE, zvetšení 20x), obr. 1B (CD20, zvetšení 20x)


Případ a. 2: žena, 70 let, plochý, nad niveau lehce vystupující kožní infiltrát průměru 8 cm v oblasti zevní plochy levého stehna. Obdobné infiltráty v kůži a podkoží v podbřišku a v bederní krajině. Obr. 2A (HE, 2A – zvětšení 20x, výřez 200x), obr. 2B (CD20, zvětšení 20x).
Případ a. 2: žena, 70 let, plochý, nad niveau lehce vystupující kožní infiltrát průměru 8 cm v oblasti zevní plochy levého stehna. Obdobné infiltráty v kůži a podkoží v podbřišku a v bederní krajině. Obr. 2A (HE, 2A – zvětšení 20x, výřez 200x), obr. 2B (CD20, zvětšení 20x).


Případ č. 3: Žena, 65 let, šest měsíců lividní ložisko na levé hýždi průměru 16 mm. Obr. 3A (HE, 3A – zvetšení 40x, výřez 200x), obr. 3B (CD20, zvetšení 20x).
Případ č. 3: Žena, 65 let, šest měsíců lividní ložisko na levé hýždi průměru 16 mm. Obr. 3A (HE, 3A – zvetšení 40x, výřez 200x), obr. 3B (CD20, zvetšení 20x).

I.

Popis: Kožní excize, v koriu je nodulárně uspořádaný denzní lymfoidní infiltrát s převahou superficiální infiltrace typu “top-heavy”. Infiltrát je od epidermis přiměřeného vzhledu oddělen úzkou tzv. Grenz zone. V převážně malobuněčném infiltrátu s mírnou plazmocelulární příměsí jsou patrné reaktivní lymfatické folikuly s polarizovanými zárodečnými centry. V imunohistochemickém vyšetření jsou folikulární buňky a část extrafolikulárních lymfocytů pozitivní v průkazu antigenu CD20. Většina malobuněčného infiltrátu je pozitivní v průkazu CD5. Plazmatické buňky v příměsi jsou pozitivní v průkazu lehkých imunoglobulinových řetězců, bez známek klonální restrikce.

Diagnóza: Kožní lymfoidní hyperplázie.

Kožní lymfoidní hyperplázie (syn. pseudolymfom, lymphadenosis benigna cutis, CLH – cutaneous lymphoid hyperplasia) je benigní reaktivní proliferace, která vzniká pravděpodobně sekundárně na podkladě různě dlouhodobé antigenní stimulace a nejčastěji zahrnuje hmyzí bodnutí, polékové reakce, tetování, infekční agens (Borrelia spp.) či autoimunitní onemocnění včetně systémových chorob pojiva.

Klinicky postihuje častěji ženy než muže a projevuje se jako solitární nebo mnohočetný výsev papul a uzlů červené až lividní barvy v oblasti kůže krku, trupu, obličeje nebo horních končetin.

Histologicky je patrný dermální smíšený lymfocytární infiltrát tvořený B a T lymfocyty oddělený od epidermis tenkou zachovanou tzv. Grenz zónou. Infiltrát může být superficiální (“top-heavy”), nicméně některé reakce polékové a hypersenzitivní se mohou projevit infiltrátem v hlubší dermis (“bottom-heavy”). V epidermis mohou být přítomny reaktivní změny charakteru atrofie nebo naopak hyperplázie, spongióza nebo hyperkeratóza. Infiltrát bývá nodulární, v časném stadiu s perivaskulární a periadnexální distribucí, nebo difúzní. V infiltrátu mohou být zastiženy primární i sekundární lymfatické folikuly. U sekundárních folikulů jsou obvykle zachované pláště a zárodečná centra jsou polarizovaná, s výrazným proliferačním indexem (Ki-67) a s četnými makrofágy s apoptotickými tělísky. Výjimkou je CLH provázející boreliovou infekci, u které mohou pláště chybět. Méně zřetelné folikuly lze ozřejmit přítomností zachovaných sítí folikulárních dendritických buněk (FDC) imunohistochemickým průkazem CD21 a CD35, případně CD23. V příměsi se v infiltrátu zastihnou eozinofilní, případně neutrofilní leukocyty nebo disperzní plazmatické buňky. Patrné světlé marginální zóny ani splývající interfolikulární anebo perivaskulární plazmocelulární infiltráty nejsou pro CLH typické a podporují spíše diagnózu primárního kožního lymfomu z buněk marginální zóny (PCMZL).

Plazmatické buňky jsou polyklonální bez průkazu restrikce lehkých imunoglobulinových řetězců. Ve většině morfologicky typických CLH není zastižena klonální přestavba imunoglobulinového řetězce. Minoritní skupina CLH s prokázanou klonální přestavbou IgH může představovat předstupeň v rozvoji PCMZL s nutným adekvátním přístupem k pacientovi.

II.

Popis: Kožní excize krytá přiměřenou epidermis, subepiteliálně je zastižena různě široká intaktní tzv. Grenz zóna. V hlubší dermis a podkoží je zastižen neurčitě nodulární až difúzní lymfoidní infiltrát (“bottom-heavy”) tvořený malými až středně velkými buňkami. Část buněk má spíše centrocytoidní charakter s naštěpenými jádry, část buněk má spíše kulatá jádra a širší světlou cytoplazmu a nabývají tak monocytoidního vzhledu. V příměsi jsou jen nečetné transformované buňky vzhledu centroblastů. Většina lymfocytů je pozitivní v průkazu antigenu CD20. Průkaz CD10 je negativní, CD5 je zastižena pouze v minoritní příměsi. V imunohistochemickém průkazu lehkých řetězců imunoglobulinů s průkazem mírné převahy exprese řetězců lambda nad kappa. Proliferační index Ki-67 v nádorové populaci nepřesahuje 10 %.

Diagnóza: Primární kožní lymfom z buněk marginální zóny (PCMZL).

Primární kožní lymfom z buněk marginální zóny (PCMZL) postihuje více ženy než muže s věkovým průměrem okolo 50 let. Predilekční oblasti jsou horní končetiny, méně často hrudník, hlava a jiné části těla. Infiltráty jsou solitární nebo mnohočetné, někdy splývající, červené až tmavofialové barvy. Etiologie není zcela objasněná, případná asociace s boreliovou infekcí byla prokázána v nečetných případech pouze v Evropě.

Histologicky se jedná o nodulární nebo převážně již difúzní lymfoidní infiltrát s převahou B-lymfocytů s reziduálními reaktivními folikuly, které jsou obklopeny světlými lemy nádorových buněk. Nádorové buňky jsou středně velké s naštěpenými jádry centrocytoidního vzhledu nebo s okrouhlými jádry monocytoidního vzhledu, s lemem světlé cytoplazmy. Lymfatické folikuly mohou v rozvinutých lézích podlehnout kolonizaci a zaniknout. V různé míře je v nádoru vyjádřena plazmocytoidní diferenciace nádorových buněk a tvorba Dutcherových tělísek (intranukleární pseudoinkluze). V některých případech PCMZL jsou zastiženy reaktivní folikuly s nezřetelnými marginálními zónami a interfolikulárními plošnými infiltráty klonálních plazmatických buněk. Takové případy byly dříve označovány termínem kožní imunocytom. Nádorové buňky mají obvykle nondeskriptní fenotyp CD20+ CD79+ BCL6- CD10- CD5-, často s koexpresí CD43. Monotypické plazmatické buňky exprimují CD79a, CD138 a MUM1. Ve více než 70 % případů lze prokázat plazmocytoidní diferenciaci a restrikci lehkých imunoglobulinových řetězců. Klonální přestavba těžkého imunoglobulinového řetězce je prokazatelná v 50–70 % případů. V části případů lze prokázat některou z translokací – t(14;18)(q32;q31) IGH/MALT1, t(11;18) (q21;q21) API2/MALT1, t(1;14)(p22;q32) BCL10/IGH a nově také t(3;14)(p14.1;q32) FoxP1/IGH.

III.

Popis: V kožní excizi je zachycen denzní pruhovitý, místy naznačeně nodulární lymfoidní infiltrát charakteru “top-heavy”, se zachovanou tenkou Grenz zone. V nádoru se střídají tmavší a světlejší okrsky, zřetelné folikuly zachovány nejsou. Nádorové buňky tvoří centrocytární elementy s dosti hojnou příměsí centroblastů. Příměs tvoří malé lymfocyty. Mitotická aktivita v nádorových elementech je značná.

Většina buněk je pozitivní v průkazu CD20. V části buněk je patrná pozitivita CD10 a BCL6. Většina buněk je pozitivní v průkazu BCL2. Proliferační index Ki-67 se pohybuje kolem 40–50 %. V průkazu antigenu CD23 jsou patrné mírně zmnožené, ale zčásti destruované sítě folikulárních dendritických buněk.

Diagnóza: Folikulární lymfom, při vyloučení systémového onemocnění lze zvážit diagnózu primárního kožního lymfomu z folikulárních buněk (PCFCL).

Primární kožní lymfom z folikulárních buněk je nejčastějším primárním kožním B-lymfomem. Průměrný věk pacientů je 65 let a je mírně častější u mužů. Postižena může být jakákoliv část těla, predilekce je opět do oblasti hlavy, krku a trupu, infiltráty jsou solitární nebo mnohočetné.

Histologicky je infiltrát spíše ve střední dermis a subcutis (častěji tedy “bottom-heavy”) a jedná se o směs centrocytů a centroblastů s folikulárním, folikulárním / difúzním, nebo difúzním růstem. Infiltrát často připomíná expandované lymfatické folikuly bez pláštů s uniformními centry bez polarizace a makrofágů. Případy tvořené pouze centroblasty nejsou v této jednotce zahrnuty. Stanovení stupně malignity (grade) na základě počtu centroblastů se u primárních kožních folikulárních lymfomů neprovádí.

Nádorové buňky, které jsou zastiženy ve folikulech a infiltrují i extrafolikulární oblasti infiltrátu, exprimují CD20, BCL6 a variabilně CD10. Imunohistochemický průkaz lehkých imunoglobulinových řetězců je negativní. Antigen BCL2 je pozitivní v méně než 30 % případů. Pozitivita BCL2 by měla vést ke zvážení sekundárního postižení kůže při diseminaci nodálního folikulárního lymfomu. Zároveň BCL2 negativita folikulárních buněk u PCFCL neumožňuje využití tohoto markeru pro odlišení reaktivní lymfoidní hyperplázie. U většiny PCFCL nelze prokázat translokaci t(14;18) (q32;q21) IGH/BCL2. Klonální přestavbu imunoglobulinového řetězce lze prokázat pouze asi v 50 % případů.

SHRNUTÍ

Rozpaky v diagnostice kožních lymfoidních infiltrátů.

Podobné věkové spektrum a obdobná distribuce infiltrátu v oblasti horní části těla neumožňují spolehlivé klinické odlišení výše uvedených jednotek. I když byla dříve infiltrace kůže typu “top-heavy” považována za typičtější pro CLH a “bottom-heavy” pro lymfom, toto morfologické kritérium nelze pro odlišení CLH a lymfomu spolehlivě využít. Ani samotná přítomnost lymfatických folikulů neurčuje benigní charakter procesu a je nutné pečlivé zhodnocení morfologie folikulů i okolního infiltrátu.

Pro kožní lymfoidní hyperplázii svědčí smíšený infiltrát polyklonálních B i T lymfocytů, reaktivní změny epidermis a pokud jsou přítomny reaktivní folikuly, mají obvykle zachované pláště, nemají vytvořené marginální zóny a zárodečná centra jsou polarizovaná.

Pro PCMZL svědčí reaktivní lymfatické folikuly obklopené zřetelnými marginálními zónami a nebo plošné interfolikulární infiltráty plazmatických buněk, kolonizace folikulů a průkaz restrikce lehkých imunoglobulinových řetězců.

Pro PCFCL svědčí monotónní vzhled zárodečných center folikulů bez známek polarizace, ztráta folikulárních plášťů a šíření nádorových CD10+ a BCL6+ lymfocytů extrafolikulárně. Molekulární průkaz charakteristické translokace a nebo klonální přestavby imunoglobulinového řetězce může v případě pochyb podpořit diagnózu lymfomu.

V diferenciální diagnostice jak B-lymfomů tak CLH jsou také T-buněčné lymfomy, které mohou mít poměrně výraznou B-lymfocytární příměs, zejména pak provizorní jednotka primární kožní CD4-pozitivní T-lymfom z menších a středně velkých buněk (primary cutaneous CD4 positive small / medium T-cell lymphoma). Rozlišení je často možné až po stanovení klonality procesu.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kateřina Kamarádová

Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

tel.: 224435631, fax.: 224435620

e-mail: katerina.kamaradova@fnmotol.cz


Zdroje

1. McDivitt Duncan L: Primary cutaneous B-cell lymphoma. In: Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW et. al.. eds., Hematopathology (1st ed.). St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011: 306–318.

2. Godlad DE, Calonje JE: Cutaneous lymphoproliferative diseases and related disorders. In: Calonje JE, Brenn T, Lazar AJ, McKee PH eds. McKee’s Pathology of the Skin (4th ed.). St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 1311–1420.

Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se