JAKÁ JE VAŠE DIAGNÓZA?


Autoři: B. Rychlý
Působiště autorů: Cytopathos, s. r. o., Bratislava
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 47, 2011, No. 2, p. 52-54
Kategorie: Jaká je vaše diagnóza?

Souhrn

HEPATOPATOLOGIE

Popis: Biopsia pečene zachytila niekoľko žlčovodov obkolesených edematóznym, cibuľovito usporiadaným väzivom s chronickým zápalom.

Diagnóza: Primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC).

24-ročný muž s anamnézou ulceróznej kolitídy, s biochemickými známkami cholestázy a s pozitivitou sérových protilátok ANCA. Biopsia pečene. HE, 100x.
24-ročný muž s anamnézou ulceróznej kolitídy, s biochemickými známkami cholestázy a s pozitivitou sérových protilátok ANCA. Biopsia pečene. HE, 100x.

PSC je chronické cholestatické ochorenie pečene so zápalom a s periduktální fibrózou extra- a intrahepatálnych žlčovodov. Postihuje mladších mužov a až v 70% je asociovaná s ulceróznou kolitídou. Diagnóza PSC sa opiera o cholangiografiu (v súčasnosti sa už častejšie používa MR cholangiopankreatografia, MRCP), pri ktorej striktúry a dilatácie žlčovodov vytvárajú charakteristický obraz (prirovnáva sa k perlovému náhrdelníku). PSC ale môže mať aj normálny cholangiogram (tzv. „small duct“ PSC). Histologický obraz s koncentrickou periduktálnou fibrózou je síce charakteristický pre PSC, ale nie je špecifický, môžeme ho pozorovať pri chronickej bilárnej obštrukcii z iných príčin. Tieto zmeny nie sú homogénne distribuované v pečeni, preto v biopsii nemusia byť zachytené. Histologicky rozlišujeme podľa Ludwiga štyri štádiá: portálne, periportálne, septálne a cirhotické (rovnaké skórovanie štádia ochorenia môžeme použiť aj na primárnu biliárnu cirhózu).


Popis: Biopsia pečene ukázala chronickú hepatitídu s interface aktivitou a s početnými plazmocytmi.

Diagnóza: Autoimúnna hepatitída (AIH).

28-ročná žena so zvýšenými sérovými transaminázami. Následne zistená hypergamaglobulinémia IgG a pozitivita sérových protilátok ANA a ASMA. Vírusová etiológia bola vylúčená. Pacientka abúzus alkoholu popiera. Biopsia pečene. HE, 200x.
28-ročná žena so zvýšenými sérovými transaminázami. Následne zistená hypergamaglobulinémia IgG a pozitivita sérových protilátok ANA a ASMA. Vírusová etiológia bola vylúčená. Pacientka abúzus alkoholu popiera. Biopsia pečene. HE, 200x.

AIH je chronické zápalové ochorenie pečene neznámej etiológie založené na strate imunitej tolerancie vlastného pečeňového parenchýmu. Vykazuje charakteristické, ale nie špecifické, klinické a histopatologické znaky. Častejšie sa vyskytuje u žien. Dôležitým klinickým diagnostickým markerom sú sérové autoprotilátky: ANA (antinukleárne protilátky), ASMA (protilátky proti hladko–svalovému aktínu), LKM (Liver-Kidney Microsomal Antibodies), SLA (soluble liver antigen). Väčšinou reaguje na liečbu steroidmi. Charakteristické histologické zmeny sú interface hepatitída s početnými plazmocytmi, tvorba hepatitických roziet, lobulárne nekrózy s plazmocytmi a rozličný stupeň fibrózy podľa štádia ochorenia (dobrá pomôcka na diferenciáciu kolapsu parenchýmu od fibrózy je orceín, v kolapse nie sú elastické vlákna). Na histologické skórovanie aktivity a štádia ochorenia môžeme použiť rovnaký systém ako na vírusové hepatitídy (Ishak, Scheuer, Metavir,...). V roku 1992 bol vyvinutý klinický skórovací systém pre diagnostiku AIH. Jeho modifikácia z roku 1999 obsahuje 32 premenných, na základe ktorých môžeme pokladať diagnózu AIH za možnú alebo definitívnu (definitívna vyžaduje biopsiu). Zjednodušené skóre z roku 2008 obsahuje len 5 premenných. Pre hepatológa je bioptickým potvrdením AIH záver: interface hepatitída s plazmocytmi. Pri diagnostike treba vždy vylúčiť vírusové hepatitídy. Pri chýbaní odpovede na liečbu treba zvažovať alternatívne diagnózy (napr. Wilsonova choroba), ale kortikorezistencia diagnózu AIH nevylučuje. Diagnostika je občas veľmi problematická: AIH môže byť séronegatívna, môže od začiatku prebiehať ako fulminantné zlyhanie pečene, časť pacientov môže mať abnormálny cholangiogram, AIH môže byť súčasťou „overlap“ syndrómov s inými ochoreniami pečene a tiež ANA sérové protilátky môžu byť pozitívne pri steatohepatitíde či vírusovej hepatitíde C.


Popis: Tumor bol tvorený ložiskom väziva s chronickým zápalom a s početnými, prevažne otvorenými biliárnymi duktami bez jadrových atypií.

Diagnóza: Adenóm žlčových ciest

52-ročný muž. Pri elektívnej cholecystektómii bol pod puzdrom pečene chirurgom identifikovaný belavý tumor veľkosti 10 mm. Klinovitou resekciou bol radikálne odstránený a zaslaný na histologické vyšetrenie. HE, 100x.
52-ročný muž. Pri elektívnej cholecystektómii bol pod puzdrom pečene chirurgom identifikovaný belavý tumor veľkosti 10 mm. Klinovitou resekciou bol radikálne odstránený a zaslaný na histologické vyšetrenie. HE, 100x.

Ide o malé, obyčajne incidentálne diagnostikované subkapsulárne uzlíky veľkosti 1–20 mm. Sú to skôr hamartomatózne peribiliárne žľazy ako pravé nádory. Najčastejšie sú solitárne. Histologicky sú tvorené malými duktami s otvorenými lúmenmi, ktoré sú nepravidelne rozložené v zrelom väzive s chronickou zápalovou celulizáciou. Od mikrohamartómov (von Meyenburgove komplexy) sa líšia tým, že ich dukty sú menšie, početnejšie, nie sú dilatované a neobsahují žlč. Ich hlavný význam spočíva v tom, že môžu byť makroskopicky a mikroskopicky zamenené za cholangiokarcinóm, prípadne metastatický adenokarcinóm, a to najmä v limitovanom materiáli, v peroperačnej biopsii a pri neznalosti klinických údajov.


Popis: Histológia explantovanej pečene ukázala veľko- a malouzlovú cirhózu s aktívnym zápalom v cirhotických septách, výraznú duktulárnu reakciu a intenzívnu pozitivitu vo farbení na rhodanín.

Diagnóza: Wilsonova choroba.

28-ročný muž s akútnym zlyhaním pečene na podklade dekompenzovanej cirhózy. Urgentná transplantácia pečene. Predoperačne zistené znížená sérová koncentrácia medi, znížený ceruloplazmín a zvýšené vylučovanie medi do moču. Histológia explantovanej pečene. HE, 40x, vložený detail – rhodanin.
28-ročný muž s akútnym zlyhaním pečene na podklade dekompenzovanej cirhózy. Urgentná transplantácia pečene. Predoperačne zistené znížená sérová koncentrácia medi, znížený ceruloplazmín a zvýšené vylučovanie medi do moču. Histológia explantovanej pečene. HE, 40x, vložený detail – rhodanin.

Wilsonova choroba je autozomálne recesívne dedičné ochorenie s mutáciou génu ATP7B, ktorá vedie k poruche metabolizmu medi s jej následným hromadením v rozličných orgánoch, najmä v pečeni a v mozgu. Pri skorom rozpoznaní ide o potenciálne liečiteľné ochorenie s celoživotným užívaním chelačných preparátov. Klinické príznaky bývajú variabilné: hepatické, neurologické (extrapyramídové príznaky), oftalmologické (Kayser-Fleischerov prstenec), psychiatrické a iné. Prvým príznakom môže byť akútne zlyhanie pečene. Histologické zmeny v pečeni bývajú ­ veľmi variabilné, od jednoduchej steatózy cez interface hepatitídu až po cirhózu. Wilsonova choroba je veľký imitátor, treba ju zvážiť u všetkých mladých ľudí s nejasnou hepatopatiou. Histochemické farbenia na meď sú najmä v skorších fázach ochorenia málo senzitívne. Ich negativita diagnózu Wilsonovej choroby nevylučuje. Tiež treba vedieť, že menšie množstvo periportálne uloženej farbitelnej medi je nešpecifickým znakom chronickej cholestázy. Výpovednejším vyšetrením ako histochemické farbenia je kvantitatívne stanovenie obsahu medi zo sušiny pečeňového tkaniva. Hromadenie medi v pečeni je ale nehomogénne, problémom môže byť sampling. Ak je k dispozícii materiál fixovaný v glutaraldehyde, prínosné je tiež elektrónovomikroskopické vyšetrenie s pomerne špecifickými mitochondriálnymi utraštrukturálnymi zmenami. Diagnózu môže doplniť mutačná analýza génu ATP7B (v súčasnosti bolo popísaných viac ako 200 typov mutácii tohto génu). Pri pozitívnej diagnóze by sa mali vyšetriť členovia rodiny.


Popis: Histologicky ložisko tvorila centrálna hviezdicovitá jazva s abnormálnymi cievami, okolo ktorej boli uzly hepatocytov. Ich trámce neboli hrubšie ako dva hepatocyty. Vo väzive boli ložiská chronického zápalu a miestami bola vyjadrená duktulárna reakcia.

Diagnóza: Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH).

22-ročná žena s diagnózou kavernózneho hemangiómu pečene. V jeho blízkosti bolo ďalšie ložisko priemeru 2 cm, ktoré bolo použitím zobrazovacích metód diagnosticky nejasné, preto bolo tiež resekované. HE, 40x.
22-ročná žena s diagnózou kavernózneho hemangiómu pečene. V jeho blízkosti bolo ďalšie ložisko priemeru 2 cm, ktoré bolo použitím zobrazovacích metód diagnosticky nejasné, preto bolo tiež resekované. HE, 40x.

FNH je benígna nenádorová hepatocelulárna lézia. Najčastejšie sa vyskytuje u mladších žien, obvykle solitárne. Pokladá sa za kompenzačný hyperplastický proces, ktorý je reakciou na vaskulárnu abnormalitu. Niektorí autori dávajú FNH do súvisu s užívaním hormonálnych preparátov. Vo väčšine prípadov je diagnóza možná na základe zobrazovacích metód (CT). FNH nie je nutné resekovať. V limitovanom materiáli ihlovej biopsie, hlavne ak nie je zachytená centrálna jazva, môže byť diferenciálna diagnostika oproti iným benígnym aj malígnym hepatocelulárnym léziám veľmi problematická. Novším poznatkom vyplývajúcim z molekulárnych štúdií je, že takzvaná teleangiektatická FNH s dilatáciou sínusov je v skutočnosti nádorová lézia, teleangiektatický hepatocelulárny adenóm.


Popis: V histologickom obraze bola zachytená mierna steatóza a predominantne portálny zápal s interface aktivitou.

Diagnóza: Vírusová hepatitída C (VHC) s miernou aktivitou zápalu a s ľahkou fibrózou.

37-ročný muž s diagnózou chronickej vírusovej hepatitídy C, punkčná biopsia pečene pred začatím liečby. HE, 200x.
37-ročný muž s diagnózou chronickej vírusovej hepatitídy C, punkčná biopsia pečene pred začatím liečby. HE, 200x.

Pri vírusových hepatitídach sa biopsia vykonáva na posúdenie aktivity ochorenia (grading) a stupňa fibrózy (staging), pretože neinvazívne klinické testy nekorelujú ideálne s aktuálnymi histologickými zmenami v pečeni a manažment liečby je založený na aktivite a štádiu ochorenia. Za týmto účelom sa používajú semikvantitatívne skórovacie systémy napr.: Ishak, Metavir, Sheuer a celá rada ďalších. Ktorý budeme používať, závisí na dohode s hepatológom, ale použitý systém musí byť určite uvedený v bioptickom závere. Histologický obraz pri vírusovej hepatitíde je charakteristický, i keď nie patognomický. Prítomný je portálny, predominantne lymfocytový zápal, občas až s tvorbou lymfatických folikulov. Ako „interface“ zápal označujeme prestup zápalu cez vrstvu hepatocytov bezprostredne naliehajúcu na portálne pole (limitujúca platnička). Ďalej býva vyjadrený fokálny lobulárny zápal, lymfocytóza v sínusoch a väčšinou mierna veľkokvapková steatóza. Občas sa tiež zachytí materiál podobný Malloryho hyalínu, a pri ťažkej aktivite aj zápalové poškodenie žlčovodov a ciev (čo môže komplikovať diagnostiku celulárnej rejekcie transplantovanej pečene u pacienta s C hepatitídou). Obraz dopĺňa podľa štádia ochorenia rozlične vyjadrená fibróza. I keď sa primárne biopsia pečene pri vírusových hepatitídach nevykonáva na určenie etiológie, občas môže poukázať aj na spoluúčasť iného, klinicky nerozpoznaného typu poškodenia pečene, akou je napríklad kombinácia VHC a alkoholovej choroby pečene.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Boris Rychlý
Cytopathos, spol. s r.o.
P. O. Box 108
Limbová 5, Bratislava 37, 830 07
e-mail: rychly@cytopathos.sk


Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 2

2011 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se