Dermatoskopické obrazy miniaturních a tenkých melanomů zachycených při dispenzarizaci nemocných s melanomem. Série případů


Dermatoscopic Images of Early Small-diameter and Thin Melanomas Diagnosed on Follow-up in Patients with History of Melanoma. Case Series

The authors present a series of 7 cases of thin and small-diameter melanomas diagnosed on follow-up in patients previously treated for melanoma. Second melanoma arises in up to 8.6% patients, while the risk is the highest in the first three years of follow-up. In 8% of patients, family history is positive for this tumor. The dermatoscopic image of small-diameter melanomas may be different from larger lesions and it may cause diagnostic difficulties. Thorough follow-up including whole body skin examination, skin self-examination and screening of family members are effective tools for early second malignant melanoma identification.

Keywords:

thin and small diameter melanomas – follow-up – dermatoscopy


Autoři: L. Drlík 1;  Z. Drlík 1;  L. Pock 2
Působiště autorů: Dermatologická ambulance Mohelnice, vedoucí pracoviště MUDr. Lubomír Drlík 1;  Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň, odborná vedoucí lékařka prof. MUDr. Alena Skálová, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Čes-slov Derm, 96, 2021, No. 2, p. 85-90
Kategorie: Dermatoskopie

Souhrn

Autoři popisují sérii sedmi případů pacientů s tenkými a miniaturními melanomy, které byly zachyceny při dermatoskopickém vyšetření v rámci pravidelného sledování po dříve léčeném melanomu. Druhý melanom vzniká až u 8,6 % pacientů, přičemž riziko je největší v prvních 3 letech sledování. U 8 % pacientů s melanomem je pozitivní rodinná anamnéza pro tento nádor. Dermatoskopický obraz miniaturních melanomů bývá odlišný od větších lézí a může činit diagnostické obtíže. Pečlivá dispenzarizace s prohlídkou celého kožního povrchu, sebevyšetřování a také prohlídky ostatních rodinných příslušníků jsou účinnými nástroji k časnému záchytu duplicitního maligního melanomu.

Klíčová slova:

tenké a miniaturní melanomy - dispenzarizace – dermatoskopie

ÚVOD

V následujícím textu jsou popisovány rozdílné dermatoskopické obrazy časně zachycených melanomů při sledování pacientů po operaci melanomu. Jde o melanomy in situ a superficiálně se šířící melanomy Breslow 0,1–0,23 mm. Nejmenší melanom měřil 2,6 mm, nejmenší melanom in situ 2 mm. Tyto léze byly diagnostikovány při dispenzárních kontrolách po operacích melanomů, které byly provedeny v širokém rozmezí několika měsíců až 20 roků dříve. V několika případech bylo klinické a dermatoskopické vyšetření indikováno z důvodu pozitivní rodinné anamnézy melanomu. Na mnohé podezřelé léze upozornili sami dispenzarizovaní pacienti. Část dermatoskopických fotografií je uvedena ve dvojicích, snímek vpravo je v tom případě pořízen po softwarovém odfiltrování barev a pozadí v digitálním dermatoskopu. Údaj o věku pacientů se vztahuje k aktuálně popisovaným a na dermatoskopických fotografiích dokumentovaným případům.

DERMATOSKOPICKÉ OBRAZY – POPIS

Případ 1

39letá pacientka v dispenzární péči po operaci SSM Breslow 0,38 mm na pravé paži v roce 2015. Při dispenzární prohlídce v prosinci 2019 byla na levém lýtku objevena nově vzniklá 2 mm velká makula. Dermatoskopicky nepravidelně rozložené robustní globule nestejné velikosti na periferii (šipka), šedavé zastření zejména střední a horní části (lomená šipka) (obr. 1a,b). Histologický nález SSM in situ.

a,b. Dermatoskopicky nepravidelně rozložené robustní globule nestejné velikosti na periferii (šipka), šedavé
zastření zejména střední a horní části (lomená šipka).
Obr. 1. a,b. Dermatoskopicky nepravidelně rozložené robustní globule nestejné velikosti na periferii (šipka), šedavé zastření zejména střední a horní části (lomená šipka).

Případ 2

56letá pacientka v dispenzární péči po operaci SSM Breslow 0,22 mm na pravém stehně v roce 2006, dále po operacích dysplastických névů, dermatofibrosarkomu a bazaliomu. Při pravidelné kontrole v květnu 2020 upozornila na nově vzniklou makulu velikosti 2,6 mm v delší ose ventrálně na pravém stehně. Dermatoskopicky naznačen obraz připomínající Reedův névus, na pravém snímku také šedavé zastření v dolní střední části léze (šipka). Jinak i naznačená dvouvrstevnatost, odlišení od Reedova névu není dermatoskopicky spolehlivé, ten však je nepravděpodobný anamnesticky (obr. 2a,b). Histologický nález SSM Breslow 0,23 mm.

a,b. Dermatoskopicky naznačen obraz připomínající Reedův névus<br>
Na pravém snímku (b) také šedavé zastření v dolní střední části léze (šipka), jinak i naznačená dvouvrstevnatost.
Obr. 2. a,b. Dermatoskopicky naznačen obraz připomínající Reedův névus
Na pravém snímku (b) také šedavé zastření v dolní střední části léze (šipka), jinak i naznačená dvouvrstevnatost.

Případ 3a

73letá pacientka v dispenzární péči po operaci SSM Breslow 0,42 mm nad levou lopatkou v roce 2000. Při dispenzární prohlídce v říjnu 2020 byly v dekoltu objeveny dvě hnědé makuly – zde v centru obrázku větší z nich velikosti 5 x 4 mm. Dermatoskopicky heterogenní obraz – hnědé globule asymetricky, šedočerné tečky na pravém okraji (šipka), diskrétní pigmentová síť na levém okraji (lomená šipka) – obr. 3a,b. Histologický nález SSM Breslow 0,1 mm.

a,b. Dermatoskopicky heterogenní obraz – hnědé globule asymetricky, šedočerné tečky na pravém okraji (šipka),
diskrétní pigmentová síť na levém okraji (lomená šipka).
Obr. 3. a,b. Dermatoskopicky heterogenní obraz – hnědé globule asymetricky, šedočerné tečky na pravém okraji (šipka), diskrétní pigmentová síť na levém okraji (lomená šipka).

Případ 3b

Stejná pacientka – menší makula velikosti 2 x 1,5 mm uložená těsně pod výše uvedenou. Dermatoskopicky tenká pigmentová síť na periferii, bezstrukturní střed, šedočerné tečky v horní polovině (šipka) obr. 3c,d. Histologický nález SSM in situ.

Obr. 3c,d. Dermatoskopicky tenká pigmentová síť na periferii, bezstrukturní střed, šedočerné tečky v horní polovině
jako známky regrese (šipka)
Obr. 3c,d. Dermatoskopicky tenká pigmentová síť na periferii, bezstrukturní střed, šedočerné tečky v horní polovině jako známky regrese (šipka)

Případ 4

79letý muž v dispenzární péči po operaci SSM Breslow 0,44 mm na zádech v roce 2008. Při prohlídce v 6měsíčním intervalu byla v listopadu 2018 na levé paži nalezena pigmentová makula velikosti 12 mm. Klinicky byla zaměnitelná se solárním lentigem. Dermatoskopicky a zejména při softwarovém odfiltrování pozadí na pravém snímku velmi zřetelně vystoupí chaotičnost struktur a tvaru, růžové a bělavé zbarvení částí léze stejně jako šedočerné tečky – známky regrese (obr. 4a,b). Histologický nález SSM Breslow 0,2 mm.

Obr. 4a,b. Dermatoskopicky a zejména při softwarovém odfiltrování pozadí na pravém snímku (b) velmi zřetelně vystoupí
chaotičnost struktur a tvaru, růžové a bělavé zbarvení částí léze stejně jako šedočerné tečky – známky regrese.
Obr. 4a,b. Dermatoskopicky a zejména při softwarovém odfiltrování pozadí na pravém snímku (b) velmi zřetelně vystoupí chaotičnost struktur a tvaru, růžové a bělavé zbarvení částí léze stejně jako šedočerné tečky – známky regrese.

Případ 5

56letá žena v dispenzární péči po operaci bazaliomu čela v roce 2011. U 86leté matky pacientky byl v roce 2019 diagnostikován na palci nohy akrolentiginózní melanom. Při prohlídce v květnu 2019 byla objevena na pravém stehně 4,5 mm velká makula. Dermatoskopicky zřetelné dva barevné odstíny, akcentovaná síť (lomená šipka) a abruptivní zakončení tmavší části léze (lomená šipka)obr. 5. Histologický nález SSM in situ.

Obr. 5. Dermatoskopicky zřetelné dva barevné odstíny,
akcentovaná síť (šipka) a abruptivní zakončení tmavší části
léze (lomená šipka).
Obr. 5. Dermatoskopicky zřetelné dva barevné odstíny, akcentovaná síť (šipka) a abruptivní zakončení tmavší části léze (lomená šipka).

Případ 6

54letá pacientka (jejíž sestra byla v péči po operaci melanomu v roce 2011) měla v roce 2013 operován na paži melanom Breslow 1,98 mm. Po několika měsících vznikla 8 cm distálně od jizvy růžová makula velikosti 12 x 9 mm. Dermatoskopicky bělavě růžová bezstrukturní plocha s obroubením světlehnědými globulemi (šipky) – obr. 6. Histologický nález amelanotický melanom Breslow 0,12 mm.

Obr. 6. Dermatoskopicky bělavě růžová bezstrukturní plocha
s obroubením světlehnědými globulemi (šipky)
Obr. 6. Dermatoskopicky bělavě růžová bezstrukturní plocha s obroubením světlehnědými globulemi (šipky)

Případ 7

45letá pacientka, jejíž bratr a matka jsou v dispenzární péči po operaci melanomu. Bratr byl operován pro SSM Breslow 1,2 mm zad ve 30 letech v roce 2000. Matka měla v 67 letech v roce 2016 SSM Breslow 0,2 mm na levém stehně, poté byla také odstraněna hraniční melanocytární léze a bazaliom. Pacientka prodělala v roce 2015 chemoterapii a radioterapii pro velkobuněčný B lymfom. K vyšetření se dostavila v roce 2018 pro vznik a růst hnědé makuly na pravém stehně během posledních měsíců. Dermatoskopicky dvoubarevná pigmentová léze velikosti 7 x 5 mm s četnými různě velkými periferními globulemi (šipka), v tmavší části splývající globule a pseudopodie (lomená šipka) – obr. 7. Histologický nález SSM Breslow 0,15 mm.

Obr. 7. Dermatoskopicky dvoubarevná pigmentová léze velikosti
7 x 5 mm s četnými různě velkými periferními globulemi (šipka),
v tmavší části splývající globule a pseudopodie (lomená šipka)
Obr. 7. Dermatoskopicky dvoubarevná pigmentová léze velikosti 7 x 5 mm s četnými různě velkými periferními globulemi (šipka), v tmavší části splývající globule a pseudopodie (lomená šipka)

DISKUSE

Záchyt miniaturních melanomů, tedy menších než 5 mm, není výjimkou. V různých pramenech je udáváno rozmezí 4,5–30% z celkového počtu nově diagnostikovaných případů [5, 9, 10]. Jejich nález je častější u pacientů, kteří jsou zařazeni v dispenzární péči a pravidelně vyšetřováni dermatologem. Tito pacienti jsou také adekvátně poučeni k sebevyšetřování a často sami objeví podezřelé léze.

Melanomy menší než 5 mm mohou činit diagnostické obtíže nejen svou velikostí, ale i strukturálními charakteristikami. Na rozdíl od větších melanomů nemusí být vyjádřeny znaky podle 7bodového skórovacího systému a neodpovídají ABCD pravidlu. Asymetrie léze, vyšší počet barev, modrobílý závoj, atypický cévní vzorec a známky regrese bývají spíše u větších lézí. Naopak atypická pigmentová síť a nepravidelná pigmentace bývá pozorována u malých melanomů častěji než u větších. Malé melanomy jsou většinou retikulární nebo bezstrukturní, nepravidelně hyperpigmentované s radiálními proužky a nepravidelnými pseudopodiemi, případně s nepravidelnými tečkami a globulemi [5, 9].

Výskyt vícečetných melanomů se synchronním nebo postupným výskytem je dobře znám téměř 70 let [7]. Na toto téma bylo publikováno mnoho prací včetně velmi rozsáhlých studií, kdy byly po desítky let sledovány i desetitisícové soubory pacientů s melanomy [1, 4, 6]. Počty výskytu druhého melanomu se udávají v širokém rozmezí 0,2–8,6 %, ve velkých studiích 4,8 % a 7,4 % [1, 6]. Literárně se udává vyšší riziko duplicitních melanomů u mladých pacientů, ale také u starších bílých mužů [6]. Druhý a eventuálně další melanom mívá zpravidla nižší hodnotu Breslow, a/nebo jde o větší poměrné zastoupení melanomu in situ než u primárních záchytů [1, 6]. Na druhé straně u pacientů po operaci SSM in situ a lentigo maligna vzniká častěji druhý melanom [4]. Druhý melanom vzniká většinou v průběhu prvních tří let sledování, po 15. roce již jen ve 3 %. Na základě velkých studií je udávána průměrná doba do stanovení diagnózy druhého melanomu 33,7 měsíce, resp. 38 měsíců [1, 6]. Chen zjistil na rozsáhlém souboru 2,8krát vyšší riziko duplicit u familiárních melanomů a 2,3krát vyšší riziko u sporadického výskytu [3]. Roli hraje také věk, kožní fototyp, spálení kůže v dětství a dospívání, výskyt nemelanomových kožních nádorů, mnohočetných a dysplastických névů, obrovských névů, solárního poškození, mutace CDKN2A a CDK4 [2]. Je udáváno, že u 8 % nově diagnostikovaných pacientů s melanomem je pozitivní rodinná anamnéza maligního melanomu u nejbližších pokrevních příbuzných.

ZÁVĚR

Pacienti s maligním melanomem včetně melanoma in situ mají prospěch z celoživotní dispenzární péče [4]. Při každé kontrole je mimo eventuálních zobrazovacích metod a cílených krevních odběrů, které jsou závislé na gradingu, nutná prohlídka celého kožního povrchu, poučení o sebevyšetřování. Potřebné je také aktivní vyhledávání rodinných příslušníků. Pří rodinném výskytu nebo vícečetných nálezech melanomů u konkrétního pacienta, případně výskytu melanomu v mladistvém věku, je indikováno genetické vyšetření – mutace CDKN2A a CDK4.

Do redakce došlo dne 1. 2. 2021.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lubomír Drlík

Dermatologická ambulance

Nádražní 35

789 85 Mohenice

e-mail: mudr.drlik@email.cz


Zdroje

1.    CLAESON, M., HOLMSRÖM, P., HALLBERG, S. et al. Multiple Primary Melanomas: A Common Occur-rence in Western Sweden. Acta Derm. Venereol., 2017, 97, 6, p. 715–719.

  2. CUST, A. E., BADCOCK, C., SMITH, J. A risk prediction model for the development of subsequent primary melanoma in a population‐based cohort. Br. J. Derm., 2020, 182, 5, p. 1148–1157.

  3. CHEN, T., FALLAH, M., FÖRSTI , A. et al. Risk of Next Melanoma in Patients With Familial and Sporadic Melanoma by Number of Previous Melanomas. JAMA Dermatol., 2015, 151, 6, p. 607–615.

  4. JONES, M. S., TORISU-ITAKURA, H., FLAHERTY, D. C. et al. Second Primary Melanoma: Risk Factors, Histopathologic Features, Survival, and Implications for Follow-Up. Am. Surg., 2016, 82, 10, p. 1009–1013.

  5. MEGARIS, B. S., LALLAS, A., BAGOLINI, L. P. et al. Dermoscopy features of melanomas with a diameter up 5 mm (micromelanomas): a retrospective study. JAAD, 2020, 83, 4, p. 1160–1161.

  6. MENZIES, S., BARRY, R., ORMOND, P. Multiple primary melanoma: a single centre retrospective review. Melanoma Res., 2017, 27, 6, p. 638–640.

  7. PACK, G. T., SCHARNAGEL, I. M., HILLYER, R. A. Multiple primary melanoma. Cancer, 1952, 5, 6, p. 1110–1115.

  8. POCK, L., FIKRLE, T., DRLÍK, L., ZLOSKÝ, P. Dermatoskopický atlas. Phlebomedica, 2008, 149 s.

  9. SEIDENARI, S., FERRARI, C., BORSARI, S. et al. Dermoscopy of small melanomas: just miniaturized dermoscopy? Br. J. Derm., 2014, 171, 5, p. 1006–1013.

10. SHAW, H. M., McCARTHY, W. H. Small-diameter malignant melanoma: a common diagnosis in New South Wales, Australia. JAAD, 1992, 27, 5, p. 679–682.

11. SOYER, H. P., ARGENZIANO, G., HOFMANN-WELLENHOF, R., ZALAUDEK, I. Dermoscopy. The Essentials. Sec. Ed. Elsevier Saunders. 2012, 248 pp.

Štítky
Dermatologie Dětská dermatologie
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se