Komentár k článku Nevrlý et al. Ovlivnění plazmatické hladiny homocysteinu u pacientů s Parkinsonovou chorobou terapií L-DOPA a entacaponem.


Autoři: P. Valkovič
Působiště autorů: II. neurologická klinika LF UK a FNsP akademika L. Dérera, Bratislava
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2008; 71/104(1): 53-54
Kategorie: Komentář

Zvýšená hladina plazmatického homocysteínu (HCY) je nezávislým rizikovým faktorom periférnej a centrálnej vaskulárnej morbidity, kognitívnej dysfunkcie a osteoporotických fraktúr [1,2]. U pacientov s Pakinsonovou chorobou (PCh) je táto laboratórna abnormita epifenoménom chronickej terapie levodopou. Je známe, že vyššie spomínané patologické syndrómy výrazne negatívne ovplyvňujú priebeh a prognózu Parkinsonovej choroby [3]. Keďže je levodopa, napriek jej desiatky rokov dlhému používaniu, stále najefektívnejším liekom v ovplyvnení motorických príznakov PCh, vyvstáva logická otázka ako zabrániť levodopou indukovanej hyperhomocysteinémii (hyperHCY).

Terapeutické alternatívy sa teoreticky odvodzujú od metabolickej dráhy HCY. Sú nimi predovšetkým zvýšený príjem vitamínov zo skupiny B (B12 a folát, menej B6) a  inhibícia enzýmu katechol-O-metyltransferázy (COMT). Blokáda COMT zabraňuje metylácii levodopy na inaktívnu 3-OMD, ako aj produkcii HCY (Schéma 1). V súčasnosti sú na našom trhu dva inhibítory COMT. Entakapon je inhibítor periférnej COMT, ktorý nemá efekt na aktivitu enzýmu v mozgu. Na rozdiel od neho, tolkapon inhibuje COMT tak v periférnych tkanivách ako aj v CNS. Výsledky doteraz publikovaných prierezových prác s pacientmi s PCh sú kontroverzné. Tri európske štúdie dokázali, že pacienti na kombinácii levodopa/entakapon mali signifikantne nižšie hladiny HCY ako tí, ktorí boli na levodope samotnej. Tento nález však dve práce pochádzajúce zo Severnej Ameriky nepotvrdili [4].

Schéma 1. Spoločný metabolizmus levodopy a homocysteínu. (A) Stav s normálnou aktivitou COMT, kedy dochádza k nadmernej tvorbe homocysteínu. (B) Inhibícia COMT, ako aj zvýšená substitúcia folátu a vitamínu B<sub>12</sub> sú reálnymi liečebnými stratégiami v prípade hyperhomocysteinémie u pacientov liečených L-dopou.
SAM – S-adenozylmetionín; SAH – S-adenozyl-homocysteín; COMT – katechol-O-metyltransferáza; 3-OMD – 3-O-metyldopa; L-DOPA – levodopa
Schéma 1. Spoločný metabolizmus levodopy a homocysteínu. (A) Stav s normálnou aktivitou COMT, kedy dochádza k nadmernej tvorbe homocysteínu. (B) Inhibícia COMT, ako aj zvýšená substitúcia folátu a vitamínu B<sub>12</sub> sú reálnymi liečebnými stratégiami v prípade hyperhomocysteinémie u pacientov liečených L-dopou. SAM – S-adenozylmetionín; SAH – S-adenozyl-homocysteín; COMT – katechol-O-metyltransferáza; 3-OMD – 3-O-metyldopa; L-DOPA – levodopa

Práca Martina Nevrlého so spolupracovníkmi z tohoto čísla Cesk Slov Neurol N si dala za cieľ determinovať efekt inhibície periférnej COMT na hladiny plazmatického HCY v cielenom prospektívnom sledovaní pacientov s PCh [5]. Skúmali 2 skupiny parkinsonikov: 1) 30 pacientov na dlhodobej liečbe levodopou, ktorým bol pridaný entakapon, 2) 10 pacientov s PCh, ktorí levodopou liečení neboli a bola im súčasne nasadená kombinácia levodopa/entakapon. Výsledky práce potvrdili skutočnosť, že pacienti na levodope majú vyššiu plazmatickú koncentráciu HCY. Avšak po ôsmich týždňoch liečby entakaponom nedokázali signifikantný efekt na HCY. Napriek tomu v skupine pacientov so súčasným nasadením levodopy a entakaponu nedošlo k hyperHCY, z čoho možno usudzovať istý „preventívny ak už nie priamo kuratívny“ potenciál entakaponu. Výsledok kongruentný so závermi Nevrlého práce priniesla aj nedávno publikovaná kanadská 6-týždňová prospektívna randomizovaná štúdia, ktorú dokončilo 32 pacientov [6]. Skúmaný bol plazmatický HCY u parkinsonikov liečených L-dopou, ktorým bolo k levodope pridané a) placebo, b) entakapon, c) 1 mg folátu + 500 µg vitamínu B12. V porovnaní s placebom došlo po 6 týždňoch k signifikantnému poklesu HCY u pacientov na aditívnej terapii folát + vitamín B12, ale nie v skupine s koadministráciou entakaponu.

Napriek nepopierateľnej originálnosti a aktuálnosti, so zreteľom na niektoré metodické slabiny, je potrebné k záverom oboch prác (českej aj kanadskej) pristupovať s istou rezervou. Jedná sa hlavne o spochybnenie efektu entakaponu v ovplyvnení hyperHCY. Vyvstáva jednoznačná potreba dlhšieho ako 8-, resp. 6-týždňového sledovania. Pacienti v európskych prierezových prácach boli na entakapone aspoň 6 mesiacov [7-9]. Nízke počty pacientov (10 resp. 12) v skupinách na aktívnej liečbe nedovoľujú, pri sledovaní tak variabilného parametra akým HCY je, uplatnenie „efektu štatistickej signifikancie“. Zaujímavým je aj fakt, že v Nevrlého práci, nemal ani jeden pacient deficit vitamínu B12, resp. folátu [5]. V populácii slovenských parkinsonikov na liečbe levodopou, nezávisle na prijme entakaponu, malo až 45% pacientov  laboratórnu hypovitaminózu B12 [8].

Práca Martina Nevrlého s kolegami z olomouckej neurologickej kliniky prináša zaujímavé pozorovania a otvára nové otázky v komplexnej starostlivosti o pacientov s PCh. Verím, že čitateľa tohoto čísla zaujme.

MUDr. Peter Valkovič, Ph.D.

II. neurologická klinika LF UK a FNsP akademika L. Dérera

Limbová 5

833 05 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: Peter.Valkovic@gmail.com


Zdroje

1. Valkovič P, Blažíček P, Benetin J, Kukumberg P. Homocysteín, levodopa a Parkinsonova choroba. Cesk Slov Neurol N 2006; 67/100(5): 347-353.

2. van Meurs JB, Dhonukshe-Rutten RA, Pluijm SM, van der Klift M, de Jonge R, Lindemans J et al.. Homocysteine levels and the risk of osteoporotic fracture. N Engl J Med 2004; 350(20): 2033-2041.

3. Růžička E. Parkinsonova nemoc. Cesk Slov Neurol N 2006; 69/102(4): 241-258.

4. Zesiewicz TA, Wecker L, Sullivan KL, Merlin LR, Hauser RA. The controversy concerning plasma homocysteine in Parkinson disease patients treated with levodopa alone or with entacapone: effects of vitamin status. Clin Neuropharmacol 2006; 29(3): 106-111.

5. Nevrlý M, Kaňovský P, Vranová H, Nestrašil I, Langová K. Ovlivnění plazmatické hladiny homocysteinu u pacientů s Parkinsonovou chorobou terapií L-DOPA a entacaponem. Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103: 55–60

6. Postuma RB, Espay AJ, Zadikoff C, Suchowersky O, Martin WR, Lafontaine AL et al. Vitamins and entacapone in levodopa-induced hyperhomocysteinemia: a randomized controlled study. Neurology 2006; 66(12): 1941-1913.

7. Lamberti P, Zoccolella S, Iliceto G, Armenise E, Fraddosio A, de Mari M et al. Effects of levodopa and COMT inhibitors on plasma homocysteine in Parkinson's disease patients. Mov Disord 2005; 20(1): 69-72.

8. Valkovič P, Benetin J, Blažíček P, Valkovičová L, Gmitterová K, Kukumberg P. Reduced plasma homocysteine levels in levodopa/entacapone treated Parkinson patients. Parkinsonism Relat Disord 2005; 11(4): 253-256.

9. Zoccolella S, Lamberti P, Armenise E, de Mari M, Lamberti SV, Mastronardi R et al. Plasma homocysteine levels in Parkinson's disease: role of antiparkinsonian medications. Parkinsonism Relat Disord 2005; 11(2): 131-133.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Úvodník

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 1

2008 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se