Pantoprazol v klinické praxi


Autoři: M. Lukáš
Působiště autorů: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F., a. s., Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2018; 72(5): 458-460
Kategorie: Lékový profil
doi: 10.14735/amgh2018458

Nejúčinnějším postupem vedoucím ke snížení sekrece kyseliny solné v žaludku je inhibice protonové pumpy. Tento postup je vysoce účinný, je dobře tolerován a také ekonomicky nenáročný, a proto běžně dostupný. Léčba inhibitory protonové pumpy (IPP) patří k nejčastěji užívaným postupům, krátkodobě či dlouhodobě, a je jimi léčeno 10–20 % naší populace. Pantoprazol, zástupce 1. generace IPP, patří od roku 1997 mezi nejužívanější léčiva z této lékové skupiny vůbec.

Mechanizmus antisekrečního účinku

Protonová pumpa (H+/K+ATPáza) je integrální součástí membrány žaludečních parietálních buněk. Je složena ze dvou podjednotek α a β (heterodimer) a její funkce spočívá ve směně protonu za kationt kalia, přičemž protony putují do lumenu a kalium do buňky. Paralelně je sekrece kyseliny chlorovodíkové závislá na chlorido-kaliovém symportu – pumpě, která transportuje do lumenu žaludku kationty kalia spolu s chloridovými anionty. Chloridové anionty zůstávají a spolu s kationty vodíku (protony) dávají vzniknout kyselině chlorovodíkové. Kaliové kationty jsou H+/K+ATPázou transportovány zpět do parietální buňky. Pantoprazol, podobně jako ostatní IPP, je podáván ve formě tzv. proléčiva. V tomto neaktivním a elektricky neutrálním stavu snadno proniká biologickými membránami. Tato mateřská látka má charakter slabé báze s disociační konstantou (pK) kolem 3,8. Díky tomu je akumulován ve velmi kyselém prostředí sekrečního kanálku parietální buňky. Za fyziologického stavu, při kterém se pH v sekrečním kanálku pohybuje kolem hodnoty 1,0, je lokální koncentrace pantoprazolu v místě působení asi 1 000× větší než v plazmě. Toto kyselé prostředí má zásadní důležitost nejen pro dosažení vysoké koncentrace, ale také pro aktivaci molekuly léčiva, konkrétně vytvoření sulfenamidu s aktivní sulfhydrilovou skupinou, kterou se kovalentně váže na protein extra-cytoplazmatické části α-podjednotky protonové pumpy. Limitní pH pro vytvoření sulfenamidu se u různých IPP mírně liší a u pantoprazolu je pod hodnotou 3 (pH < 3,0). To znamená, že při léčbě pantoprazolem, kdy pH stoupá nad 3,0, je jeho bioaktivace omezena. Kyselost žaludečních šťáv je tak regulována na stejné úrovni – při poklesu pH se vytvoří více aktivního metabolitu (pH stoupá nad 3), naopak tento vzestup sníží aktivaci mateřské látky (pH klesá). Díky tomuto mechanizmu, kdy je účinek regulován v úzkém rozmezí, má pantoprazol velmi široké terapeutické okno, tj. zvýšení dávky se projeví jen malým vzestupem  efektu.

Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti

V nástupu účinku IPP jsou významné rozdíly dané rychlostí bioaktivace v kyselém prostředí. Nejrychleji je aktivován rabeprazol (do 10 min), omeprazol, esomeprazol i lanzoprazol jsou aktivovány během 20–40 min a pantoprazol nejpomaleji, až kolem 90 min. Rozdíly však jsou také v riziku interakcí na bázi inhibice oxidázy CYP2C19. Novější IPP (rabeprazol, esomeprazol) mají výhodnější farmakokinetické a farmakodynamické charakteristiky, které mohou být v určitých případech pacientům ku prospěchu. Na rozdíl od všech uvedených IPP pantoprazol nevykazuje konstantní biodostupnost a nemá žádný prokazatelný vliv na aktivitu CYP2C19, a proto neovlivňuje efektivitu jiných léčiv – klopidogrel (schéma 1) [1].

Schéma 1. Mechanizmus sekrece kyseliny solné v parietálních buňkách žaludeční
sliznice [1].<br>
Scheme 1. Mechanism of secretion of salicylic acid in parietal cells of the gastric
mucosa [1].
Schéma 1. Mechanizmus sekrece kyseliny solné v parietálních buňkách žaludeční sliznice [1].
Scheme 1. Mechanism of secretion of salicylic acid in parietal cells of the gastric mucosa [1].

Klinické využití pantoprazolu

Originální pantoprazol byl uveden do klinické praxe před více než 20 lety a na našem trhu je od roku 2007 dostupný také v generických formách, přesto v některých zemích proběhly i v nedávné době kontrolované klinické zkoušky fáze IV, které byly zaměřeny na efektivitu a bezpečnost jednodenního podávání u nemocných s RCHJ. Obě varianty refluxní choroby jícnu, tj. endoskopicky negativní, resp. non-erozivní RCHJ a RCHJ spojená s ezofagitidou, představují vedoucí indikce k zavedení dlouhodobé terapie IPP. Ve studii PAN-STAR byla hodnocena efektivita podávání pantoprazolu u nemocných s RCHJ po dobu 8 týdnů. Bylo zjištěno, že jedna denní dávka pantoprazolu 40 mg denně je efektivní u obou forem RCHJ a vede k symptomatickému zlepšení stavu u 44 % nemocných po 4týdenní léčbě a u 66 % pacientů léčených po dobu 8 týdnů. Při srovnání výsledků terapeutické odpovědi ve skupině nemocných léčených pro non-erozivní RCHJ byl podíl nemocných významně nižší v porovnání s pacienty, kteří měli na začátku léčby vedle symptomatologie také pozitivní endoskopický nález (60 vs. 71 %). Důvodem proto je fakt, že non-erozivní RCHJ je heterogenní skupinou, u které se vedle nadprodukce žaludeční kyseliny podílí také jiné faktory, jako je např. hypersenzitivita (tzv. funkční pyróza) nebo porucha jícnové motility nebo jiné zánětlivé nebo koincidující změny (eozinofilní ezofagitida) [2]. Sledování nemocných léčených pantoprazolem pro RCHJ jednoznačně potvrdilo, že prodloužení podávání terapie ze 4 na 8 týdnů je pro nemocné prospěšné, protože se zvýšil podíl nemocných, u kterých došlo k úplnému ústupu obtíží (44 % nemocných v týdnu 4 oproti 66 % pacientů v týdnu 8) a zároveň bylo dokumentováno významné zlepšení kvality života těchto  osob [3].

V tab. 1 je přehled indikací, u kterých se pantoprazol může využít jak ke krátkodobému, tak k dlouhodobému podávání.

Tab. 1. Základní indikace ke dlouhodobému (více než 8 týdnů) a krátkodobému užívání inhibitorů protonové pumpy. Tab. 1. Basic indication for long-term (more than 8 weeks) and short-term use of proton pump inhibitors.
Základní indikace ke dlouhodobému (více než 8 týdnů) a krátkodobému užívání inhibitorů protonové pumpy.
Tab. 1. Basic indication for long-term (more than 8 weeks) and short-term use of proton pump inhibitors.

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky pantoprazolu se vyskytují podobně jako u jiných IPP relativně vzácně. Na rozdíl od omeprazolu neinterferuje podávání pantoprazolu s aktivitou enzymy CYP2C19 a nemá ani teoretický předpoklad ovlivňovat účinnost jiných, současně podávaných léčiv (klopidogrel). Zvýšením pH v proximálním tenkém střevě však může ovlivnit biologickou dostupnost jiných léčiv facilitací nebo limitací jejich absorpce. Snížená absorpce byla popsána např. u ketokonazolu, L-methyldopy, L-thyroxinu, naopak zvýšená absorpce byla popsána při současné léčbě digoxinem nebo nifedipinem. Ostatní nepříznivé účinky při dlouhodobém podávání jsou stejné pro celou skupinu IPP a zahrnují vznik strukturálních změn žaludeční sliznice (fundální žlázové polypy a hyperplazii enterochromafinních buněk); možnost tzv. antro-korporální invaze helikobakterové infekce se vznikem atrofické pangastritidy a riziko bakteriálních střevních infekcí a syndromu bakteriálního přerůstání. Ostatní diskutované, resp. potenciální nežádoucí účinky IPP však nemají větší podporu ve vědeckých důkazech (osteoporóza, hypomagnezemie, hypovitaminoza B12, myopatie, demence apod.) [4,5].

Dávkování

Obvyklá terapeutická dávka je 40 mg 1× denně ráno nalačno, v rezistentních případech nebo v eradikačních schématech helikobakterové infekce je doporučena dávka 2 × 40 mg denně. Při dlouhodobé udržovací léčbě RCHJ je doporučena dávka 40, resp. 20 mg 1× denně. Pantoprazol lze také podávat intravenózně (amp. 40 mg) v podobném dávkování jako omeprazol (tj. 8 mg/hod) v kontinuální infuzi nebo 2 × 40 mg i. v. v bolusovém podání v prevenci recidivy krvácení z peptického vředu.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty

ISCARE I.V.F., a. s.

Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7

milan.lukas@email.cz


Zdroje

1. Lukáš M, Bultas J. Léčiva určená k léčbě chorob trávicího ústrojí. In: Bultas J, Švihovec J (eds). Farmakologie. [In press]. Praha: Grada Publishing 2018: 523–557.

2. Gyawali CP, Azagury DE, Chan WW et al. Nonerosive reflux disease: clinical concepts. Ann N Y Acad Sci 2018. doi: 10.1111/nyas.13845.

3. Korthouwer R, Lebar N, Barbič-Žagar B. Clinical studies with Krka’s proton pump inhibitors in the treatment of gastroesophageal refux disease reviewed. Krka Med Farm 2014; 26 (38): 92–102.

4. Malfertheiner P, Kandulski A, Venerito M. Proton-pump inhibitors: understanding the complications and risks. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 14 (12): 697–710. doi: 10.1038/nrgastro.2017.117.

5. Dabrowski A, Štabuc B, Lazebnik L. Meta-analysis of the efficacy and safety of pantoprazole in the treatment and symptom relief of patients with gastroesophageal reflux disease – PAN-STAR. Gastroenterology Rev 2018; 13 (1): 6–15.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 5

2018 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se