Správná odpověď na kvíz

Stáhnout PDF

Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2018; 72(5): 455
Kategorie: Kvíz

Perianální komplikace u Crohnovy nemoci

Postižení řitního kanálu a perianální krajiny je u Crohnovy nemoci relativně velmi časté a objevuje se nejméně u 30–40 % těchto pacientů. Z patofyziologického pohledu jsou perianální komplikace způsobeny primárním postižením řitního kanálu vředovitým zánětem, který vede k perforaci stěny a prostupem zánětu do preformovaných prostor v perianální oblasti. Vznik perianálního abscesu je pouhou špičkou ledovce probíhající perianální sepse a neřešení této problematiky komplexně, tj. zavedení dlouhodobé drenáže pomocí neprořezávající (neelastické) ligatury, ničí šance na definitivní vyléčení. Biologická terapie u těchto nemocných má především za cíl minimalizovat zánětlivou aktivitu v řitním kanálu, vést ke zhojení vředů a snížit, resp. zastavit sekreci z píštělí. Samotné podávání biologika, bez dlouhodobé (mnohaměsíční) drenáže, je postupem nesprávným. Po zhojení těžkých zánětlivých změn v řitním kanále a úplné zástavě sekrece z píštělí je ve druhé době nutné vyřešit perzistující píštělové trakty uzavřením vnitřního ústí (laloková anoplastika) nebo přerušit píštělový kanál (LIFT u intersfinkterických píštělí) nebo v posledních měsících je možné aplikovat kmenové mezenchymální buňky k vnitřnímu ústí a kolem píštělového traktu. Tyto postupy jsou zaměřeny k tomu, aby došlo ke kompletní obliteraci píštělového traktu, jinak je riziko recidivy sekrece z píštěle relativně vysoké. Podmínkou proto je však správná diagnostika založená na vyšetření řitního kanálu a distálního rekta a u žen také vaginy erudovaným chirurgem v celkové anestezii. Žádná vyšetřovací metoda, vč. MR pánevního dna, nemůže tento postup nahradit. Zobrazovací vyšetření jsou velmi důležitá, ale pouze pomocné metody, které je vhodné provést před vyšetřením v celkové anestezii pro první orientaci chirurga. Lze uzavřít, že postup uvedený v kazuistice není správný, a to z několika hledisek:

a) vyšetření v celkové anestezii s cílem nalézt vnitřní ústí píštěle a zavedení neelastické ligatury nebylo nikdy provedeno;
b) opakované provádění MR pánve bylo nadbytečné a zcela neefektivní;
c) biologická terapie byla zavedena podle našich i mezinárodních doporučení a byla zvolena správně, nicméně lokoregionální hnisavé projevy v žádném případě neodpovídají možným nežádoucím kožním projevům této léčby. Je zřejmé, že se nejednalo o nežádoucí účinek adalimumabu, ale o důsledek nevyřešení perianální sepse a nepoznané perianální píštěle. Podávaná terapie vedla k částečnému uzavření píštěle, avšak při absenci drenáže došlo k recidivujícím flegmonám, vždy na stejném místě. Vyšetření v celkové anestezii chirurgem tento předpoklad potvrdilo a po zavedení drenáže se pokračuje v podávání biologické léčby. V posledních měsících je pacientka bez větších obtíží (obr. 1 a 2).