Výběr z mezinárodních časopisů


Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2016; 70(4): 360-364
Kategorie: Komentář

Addition of simvastatin to standard therapy for the prevention of variceal rebleeding does not reduce rebleeding but increases survival in patients with cirrhosis

Abraldes JG, Villanueva C, Aracil C et al

Gastroenterology 2016; 150(5): 1160–1170. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.004.

Přidání simvastatinu ke standardní terapii prevence recidivy variceálního krvácení nevede k poklesu recidiv krvácení, ale zlepšuje přežívání u pacientů s cirhózou Child-Pugh A nebo B

Kombinace β-blokátorů a endoskopické ligace je standardní léčbou v prevenci recidivy variceálního krvácení. Hypolipidemikum simvastatin snižuje portální tlak, zlepšuje jaterní funkci a může redukovat jaterní fibrózu. Cílem této multicentrické, dvojitě zaslepené, paralelní studie bylo posoudit, zda u pacientů s cirhózou po variceálním krvácení vede přidání simvastatinu ke standardní léčbě k poklesu recidivy krvácení a úmrtí. Studie zahrnula 158 pacientů s cirhózou léčených standardní profylaxí recidivy variceálního krvácení kombinací β-blokátoru a endoskopické ligace. V průběhu 10 dnů po epizodě krvácení byli pacienti stratifikováni dle Child-Pugh A nebo B vs. C a randomizováni do skupiny léčené simvastatinem (20 mg/den prvních 15 dnů, poté 40 mg/den; n = 69), nebo placebem (n = 78). Pacienti byli sledováni 24 měsíců. U 30 ze 78 pacientů ze skupiny placeba a u 22 z 69 pacientů ze skupiny léčené simvastatinem došlo k recidivě krvácení nebo úmrtí (p = 0,423). Celkem 17 pacientů (22 %) ze skupiny placeba zemřelo oproti 6 pacientům (9 %) ze skupiny léčené simvastatinem (HR 0,39; 95% CI 0,15– 0,99; p = 0,03). Simvastatin nezlepšil přežívání u pacientů Child-Pugh C třídy. K recidivě krvácení došlo u 28 % ze skupiny placeba a 25 % ze skupiny léčené simvastatinem (p = 0,58). K vážným nežádoucím příhodám došlo u 53 % pacientů ze skupiny placeba a 49 % ze skupiny léčené simvastatinem (p = 0,75). U dvou pacientů ze skupiny léčené simvastatinem došlo k rozvoji rhabdomyolýzy, což byla vyšší než očekávaná frekvence.

Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: a systematic review and meta-analysis

Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY

Hepatology 2016. In press. doi: 10.1002/hep.28598.

Neabsorbovatelné disacharidy mají prospěšný vliv v léčbě a prevenci jaterní encefalopatie a jejich užívání přispívá k poklesu výskytu komplikací spojených s jaterním onemocněním a celkové mortality

Cílem tohoto systematického review a metaanalýzy zahrnující 38 randomizovaných klinických studií s celkem 1 828 pacienty bylo zhodnotit efekt neabsorbovatelných disacharidů (NAD; laktulózy a laktitolu) na léčbu (31 studií) a prevenci (7 studií) jaterní encefalopatie u pacientů s cirhózou. Metaanalýza prokázala, že NAD měly prospěšný vliv na jaterní encefalopatii (RR 0,63; 95% CI 0,53– 0,74; NNT (number needed to treat) = 4) a výskyt komplikací spojených s jaterním onemocněním (jaterní selhání, variceální krvácení, těžké infekce, spontánní bakteriální peritonitida a hepatorenální syndrom; RR 0,42; 95% CI 0,26– 0,69; NNT = 50). Léčba byla spojena s poklesem mortality u pacientů s klinicky zjevnou jaterní encefalopatií (RR 0,36; 95% CI 0,14–0,94; NNT = 20), ale ne u pacientů s minimální jaterní encefalopatií. Metaanalýza studií týkajících se prevence prokázala, že NAD snížily riziko rozvoje jaterní encefalopatie (RR 0,47; 95% CI 0,33–0,68; NNT = 6), riziko rozvoje komplikací jaterního onemocnění (RR 0,48; 95% CI 0,33–0,70; NNT = 6) a vedly k poklesu mortality (RR 0,63; 95% CI 0,40– 0,98; NNT = 20). Léčba NAD byla spojena s nezávažnými gastrointestinálními nežádoucími účinky. Nebyl nalezen rozdíl mezi laktulózou a laktitolem.

Low volume polyethylene glycol with ascorbic acid, sodium picosulfate-magnesium citrate, and clear liquid diet alone prior to small bowel capsule endoscopy

Rayner-Hartley E, Alsahafi M, Cramer P et al

World J Gastrointest Endosc 2016; 8(11): 433–448. doi: 10.4253/wjge.v8.i11.433.

Porovnání účinnosti nízkoobjemových preparátů polyetylenglykolu s kyselinou askorbovou, pikosulfátu sodného s magnezium citrátem a samotné tekutinové diety před kapslovou enteroskopií

Adekvátní střevní příprava před kapslovou enteroskopií je důležitá k detekci patologických změn v tenkém střevě. Existuje více doporučení střevní přípravy před kapslovou enteroskopií, nicméně optimální střevní příprava zůstává nejasná. Skupina autorů z kanadské univerzity ve Vancouveru porovnávala tři typy střevní přípravy před kapslovou enteroskopií –  nízkoobjemový polyetylenglykol s kyselinou askorbovou (Moviprep), pikosuflát sodný s magnezium citrátem (Picoprep) a samotná tekutinová dieta. Jednalo se o retrospektivní studii, ve které bylo hodnoceno 97 kapslových enteroskopií provedených ambulantně v období 2011– 2013 v jednom endoskopickém centru. Celkem 48 pacientů se připravovalo přípravkem Moviprep, 31 pacientů přípravkem Picoprep a 27 pacientů se připravovalo na vyšetření pouze příjmem čirých tekutin po obědě. Všechna kapslová vyšetření byla revidována třemi zkušenými endoskopisty, kteří byli zaslepení ve vztahu k typu střevní přípravy. Střevní očista byla hodnocena pro každý segment tenkého střeva (proximální, střední a distální třetina tenkého střeva) do čtyřstupňové škály dle podílu viditelnosti sliznice tenkého střeva. Stupeň 1 představoval viditelnost sliznice přes 90 %, stupeň 2 viditelnost v rozsahu 90–75 %, stupeň 3 viditelnost 75–50 % a stupeň 4 viditelnost sliznice < 50 %. Výsledky této studie byly překvapivé, nebyl prokázán signifikantní rozdíl ve střevní očistě ani v čase přechodu kapsle trávicím traktem (tzv. transit time) mezi těmito typy přípravy. Pouze vyšší výskyt střevních artefaktů (bubliny) byl pozorován ve střední části tenkého střeva u přípravy Moviprep, nicméně tento rozdíl nebyl statisticky signifikantní a nevedl k ovlivnění konečné diagnózy. I přes určité limitace (retrospektivní design, malý počet pacientů) nás výsledky této studie nutí k zamyšlení ohledně nutnosti požití střevních preparátů před kapslovou enteroskopií u ambulantních pacientů.

Conventional videoendoscopy can identify Helicobacter pylori gastritis?

Gomes A, Skare TL, Prestes MA et al

Arq Bras Cir Dig 2016; 29(2): 73–76. doi: 10.1590/0102-6720201600020002.

Může identifikovat konvenční endoskopie Helicobacetr pylori indukovanou gastritidu?

Diagnóza infekce Helicobacter Pylori (HP) v žaludku se opírá nejčastěji o dva typy testů – o rychlý ureázový test nebo o histologickou analýzu bioptického vzorku. Nejčastěji se odběr bioptického vzorků provádí z antra žaludku a distální části těla žaludku. Nicméně, HP může být distribuován v žaludeční sliznici nepravidelně a při relativně nízké hustotě bakterií může biopsie vést k falešně negativním výsledkům. Skupina autorů z brazilského São Paola se pokusila porovnat nejčastější morfologické změny sliznice žaludku za přítomnosti infekce HP s cílem vypracování prediktivních morfologických znaků infekce HP, které by bylo možné použít k cílené biopsii. Do prospektivní studie bylo zařazeno 339 konsekutivních pacientů, kteří podstoupili konvenční gastroskopii s bílým světlem v jednom endoskopickém centru. Odběr biopsie se prováděl u každého pacienta standardně z antra a těla žaludku bez ohledu na endoskopický nález. Vzorky byly hodnoceny jak ureázovým testem, tak i histologickou analýzou. Výsledky přítomnosti HP byly porovnávány s endoskopickými nálezy. Z celkového počtu pacientů bylo 30,58 % HP pozitivních. Z endoskopických nálezů byly s přítomností HP nejčastěji asociovány nodulární vzhled sliznice antra žaludku (26,9 %), mozaikový vzhled sliznice těla žaludku (21,15 %) a přítomnost navalitých erozí v antru žaludku (15,38 %). Naopak, mezi endoskopické nálezy asociované s negativním výskytem HP patřil nejčastěji výskyt podélného pruhovitého erytému nebo výskyt povrchových erozí v antru žaludku. Autoři tímto poukazují na to, že tyto endoskopické nálezy můžou při rutinní gastroskopii bílým světlem vést k redukci počtu biopsií a zvýšení záchytnosti infekce HP pomocí cíleného odebírání vzorků ze žaludku.

Comparison of hemostatic forceps with soft coagulation versus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcer – a randomized trial

Kim JW, Jang JY, Lee CK et al

Endoscopy 2015; 47(8): 680–687. doi: 10.1055/s-0034-1391565.

Srovnání hemostázy „jemnou“ koagulací (kleštěmi) a argon plazma koagulací – randomizovaná studie

Několik hemostatických metod, vč. argon plazma koagulace (APC), ukázalo svoji účinnost v léčbě krvácení z peptických vředů. Mezi recentními metodami se tzv. jemná koagulace kleštěmi (Coagrasper) jeví jako účin­ná a jednoduchá metoda, již zavedená do běžné endoskopické práce, hlavně při endoskopické submukózní disekci, ale údaje o její účinnosti u krvácení z peptických vředů jsou vzácné.

Tato randomizovaná studie korejských autorů srovnávala tyto dvě metody hemostázy po předchozí aplikaci adrenalinu u 246 pacientů s aktivním krvácením z peptických vředů nebo s viditelnou cévou v ulceraci (For­rest IIa). Hlavními kritérii bylo hodnocení míry recidivy krvácení v následujících 30 dnech za předpokladu, že použitá (zkoumaná) metoda nebyla méně efektivní. Zařazeno bylo 75 pacientů do skupiny hemostázy s APC (skupina APC) a 76 pa­cientů do skupiny hemostázy s Coagrasperem (skupina Coagrasper). Nastavení APC sondy bylo upraveno tak, že mezi ní a lézí byla vzdálenost 2–5 mm. U Coagrasperu bylo použito impulzu 1– 2 sekundy, výkon do 80 W. Bezprostřední (iniciální) hemostáza byla dosažena u všech pa­cientů v obou skupinách. Recidiva krvácení v následujících 30 dnech byla u pěti pacientů (6,7 %) ve skupině APC a u sedmi pacientů (9,2 %) ve druhé skupině (p = 0,563). Nežádoucí účinky a mortalita byly nesignifikantní a bez většího rozdílu v obou skupinách. Byl však konstatován neúspěch APC u 1 ze 4 případů stříkajícího „arteriálního“ krvácení, na rozdíl od Coagasperu.

Tato práce, jako první takovéhoto typu, prokázala účinnost a nezávadnost hemostázy Coagrasperem u krvácení z peptických vředů. Tato technika tedy rozšiřuje již existující metody hemostatického arzenálu u krvácení z vředů. Tato patologie je sice dnes již méně častá, ale stále potenciálně závažná.

Transoral outlet reduction for weight regain after gastric bypass: long-term follow-up

Kumar N, Thompson CC

Gastrointest Endosc 2016; 83(4): 776–779. doi: 10.1016/j.gie.2015.08.039.

Redukce transorálního vstupu po gastrickém bypasu (Roux-en-Y) po nárůstu hmotnosti – „dlouhodobé sledování“

Obezita a její komplikace se staly celosvětovou epidemií. Roux-en-Y žaludeční bypass (RYGB) snížil váhu pacientů v průměru o 62 % po prvním roce od provedení a byl nejčastěji prováděnou bariatrickou operací v posledních letech. S větším množstvím RYGB však přišly i nejrůznější komplikace. Většina pacientů přibere zpět až 30 % váhy. Významný podíl na tom má samozřejmě chování pacienta a fyziologické i neurohumorální faktory. Anatomické faktory však také hrají důležitou roli – např. velikost gastrojejunální anastomózy. Redukce transorálního vstupu (TORe – transoral outlet reduction) gastrojejunální anastomózy představuje účinnou a bezpečnou alternativu pro pacienty po RYGB. TORe slouží k redukci žaludečního vaku gastrojejunální anastomózy endoskopicky naložením stehů. Autoři této studie dlouhodobě sledovali trend v nárůstu hmotnosti po RYGB a určili počet „pacientů potřebných k léčbě“ (NNT – number needed to treat) na základě výpočtu změn hmotnosti u pacientů s přírůstkem váhy po RYGB. U pacientů bylo metodou argon plazma koagulace odstraněno 5– 10 mm tkáně kolem celého okraje gastrojejunální anastomózy a byla naložena overtuba. Anastomotická redukce byla provedena pomocí přístroje Apollo OverStitch™ Endoscopic Suturing. Systém byl použit s dvoukanálovým endoskopem. U pacientů s dilatací žaludečního vaku byly stehy umístěny distálně, aby zároveň zmenšily objem vaku. Ve sledovaném období se studie zabývala mj. stravovacími a životními návyky pacientů, dále pak sledováním body mass indexu (BMI), procentuálním poklesem hmotnosti a celkovým poklesem hmotnosti (TWL – total weight loss). Hodnota NNT byla vypočítána pomocí rozdílu mezi hmotností v době provedení TORe a hmotností v určených časových bodech, konkrétně šest měsíců a 1, 2 a 3 roky po výkonu. Do studie bylo zahrnuto 150 pacientů. Průměrná BMI u pacientů byla v době provedení žaludečního bypassu 51,7 kg/ m2. Pooperační BMI bylo průměrně 30,9 kg/m2 do 16,7 měsíce od provedení bypassu. Velikost transorálního vstupu gastrojejunální anastomózy před TORe byla v průměru 24,1 mm a po redukci TORe 9,0 mm. Nežádoucí účinky s nutností lékařské intervence byly bolest břicha u šesti pacientů (4,0 %), krvácení (hemateméza nebo meléna) u pěti pacientů (3,3 %) a nauzea u tří pacientů (2,0 %). Váhový úbytek byl mezi 9 a 11 kg u pacientů v průběhu sledovaného období. Po statistické úpravě výsledků metodou párového p testu vedlo srovnání změn hmotnosti u pacientů k signifikantnímu výsledku, konkrétně 12 měsíců bezprostředně před TORe byl u pacientů nárůst 3,5 kg a 12 měsíců. Po TORe byla ztráta hmotnosti v průměru 10,5 kg. Nebyl žádný rozdíl v TWL mezi skupinami po 12, 24 a 36 měsících sledování. V souhrnu lze konstatovat, že nárůst hmotnosti po RYGB se stává vážným problémem. V této prospektivní studii se prokázal pozitivní účinek TORe, který zastavil nárůst hmotnosti a poskytl dlouhodobý úbytek hmotnosti s nízkým NNT. TORe se ukázal jako bezpečná a efektivní metoda multidisciplinárního přístupu spolu se změnou v dietě a životosprávě. I když mechanizmus, kterým TORe vyvolává úbytek hmotnosti, nebyl plně objasněn, ukázal se tento zákrok jako účinný. S ohledem na nižší náklady a méně komplikací představuje tato metoda alternativu k jiným chirurgickým metodám léčby morbidní obezity.

Association between serrated epithelial changes and colorectal dysplasia in inflammatory bowel disease

Parian A, Koh J, Limketkai BN et al

Gastrointest Endosc 2016; 84(1): 87–95. doi: 10.1016/j.gie.2015.12.010.

Souvislost mezi pilovitými epiteliálními změnami a kolorektální dysplazií u pacientů s nespecifickými střevními záněty

Skupina kolem doktora A. Pariana provedla retrospektivní observační studii zkoumající vztah mezi pilovitými epiteliálními změnami a kolorektální dysplázií u pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease). Primárním cílem bylo určit incidenci dysplazie a kolorektálního karcinomu u pacientů s nespecifickými střevními záněty, u kterých byla histologicky verifikována pilovitá epiteliální změna. Histologicky je zjednodušeně pilovitá epiteliální změna charakteristická neuspořádanou architekturou, u které jinak chybí typické znaky dysplazie. Prozkoumáním John Hopkins Pathology Data System z let 2000–2008 přineslo celkem 293 pacientů s nálezem pilovité epiteliální změny. Z nich bylo do studie vybráno celkem 187 pacientů s IBD bez předcházejícího nálezu dysplazie nebo nádoru. U 15 ze 187 pacientů (8,0 %) byl nález synchronní dysplazie, z čehož bylo 13 pacientů s low-grade dysplazií (LGD) a dva pacienti s kolorektálním karcinomem. Navíc se u tří pacientů s LGD vyvinula high-grade dysplazie (HGD) nebo karcinom v průběhu dalšího sledování. Ze 172 pacientů analyzovaných ve sledování pro metachronní dysplazie jich 60 nemělo žádnou patologii. Ze zbylých 112 pacientů se u 24 (21 %) vyvinula během sledování nová dysplazie. Z toho šest pacientů (5 %) mělo HGD nebo karcinom a 18 pacientů (16 %) mělo LGD. Celkem 5 ze 6 pacientů s HGD nebo karcinomem mělo ulcerózní kolitidu. Medián od záchytu pilovité epiteliální léze do vzniku jakékoli metachronní dysplazie byl 34 měsíců. U 27 ze 40 pacientů (68 %) byla konkordance mezi lokalizací pilovité epiteliální změny a synchronní či metachromní dysplazií. Korespondující lokalita pilovité epiteliální změny a dysplazie byla nalezena zejména v oblasti sigmatu a sestupního tračníku. Pacienti s pilovitou epiteliální změnou, u kterých se vyvinula dysplazie, byli oproti pacientům bez rozvoje dysplazie starší, většinou se jednalo o muže a měli vyšší věk v době stanovení diagnózy IBD. Dále měli delší medián endoskopického sledování (55 vs. 18 měsíců) a rovněž větší počet provedených koloskopií. Kauzální souvislost mezi pilovitými epiteliálními změnami a dysplazií zůstává nejasná, i když existují důkazy o unikátní genetické cestě, která existuje pro pilovité léze u pacientů s IBD.

Association between long-term oral contraceptive use and risk of Crohn’s disease complications in a nationwide study

Khalili H, Granath F, Smedby KE et al

Gastroenterology 2016; 150(7): 1561–1567. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.041.

Souvislost mezi dlouhodobým užíváním perorálních kontraceptiv a rizikem komplikací u Crohnovy choroby v rámci celonárodní studie

Podle současných poznatků vyžaduje 40 % pacientů operaci do 10 let od diagnózy Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease) a u téměř 50 % během prvních 20 let dojde k rozvoji stenozující či penetrující varianty. Heterogenita v průběhu a projevech choroby vyvolává mimo jiné otázky o vlivu různých exogenních faktorů. V minulosti již bylo prokázáno zvýšené riziko vzniku CD při užívání perorálních kontraceptiv, H. Khalili z gastroenterologického oddělení bostonské Massachusetts General Hospital se však v aktuální studii se švédskými kolegy zaměřil na možný vliv užívání antikoncepce zejména na progresi choroby a výskyt komplikací, které byly aproximovány potřebou chirurgického zákroku a nasazení kortikosteroidů. Do prospektivní studie byly zařazeny ženy od 16 do 51 let věku ze švédského národního registru pacientů v průběhu období mezi roky 2002 a 2013 a údaje o užívané antikoncepci byly extrahovány z národního registru předepsaných léků a spárovány s pacienty. Celkem zařazených žen s diagnózou CD bylo 4 036 a do doby zařazení neprodělaly žádnou operaci. V tomto počtu bylo identifikováno 482 chirurgických výkonů, které osoby podstoupily po střední době sledování 58 měsíců, a z 80 % zahrnovaly resekční výkony a z 20 % operace perianální oblasti. Autoři identifikovali rostoucí riziko operace při užívání perorálních kontraceptiv oproti kohortě žen, které je neužívají. Statistické významnosti dosáhlo riziko u skupiny užívající antikoncepci déle než tři roky (HR 1,68; 95% CI 1,06– 2,67) a nárůst rizika byl pozorován i s rostoucí denní dávkou. Asociace nebyla potvrzena izolovaně pro perianální výkony, stejně jako nebyl pozorován žádný vztah mezi dobou užívání nebo dávkou kontraceptiv a preskripcí kortikosteroidů. Při dalším rozboru se ukázalo, že nárůst rizika platí pouze pro kombinované formy antikoncepce a neplatí pro samostatnou progestinovou formu ani progestinová intrauterinní tělíska. Mechanizmus zjištěného důsledku dlouhodobého užívání kombinovaných preparátů není jasný, avšak některé hypotézy spojují antikoncepci s porušením bariérové funkce střeva a připisují estrogenům a zprostředkovaně také testosteronu modulační účinky na imunitní systém a produkci cytokinů. V každém případě výsledky práce podle autorů podtrhují význam opatrného nakládání s antikoncepcí u žen s potvrzenou diagnózou CD.

Concentrations of adalimumab and infliximab in mothers and newborns, and effects on infection

Julsgaard M, Christensen LA, Gibson PR et al

Gastroenterology 2016; 151(1): 110–119. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.002.

Hladiny adalimumabu a infliximabu u matek a novorozenců a jejich dopad na výskyt infekcí

Klinická remise u nastávajících matek trpících IBD je žádoucí pro předcházení méně příznivým parametrům u novorozence spojeným s aktivní chorobou, které zahrnují předčasný porod, nízkou porodní hmotnost, malou velikost pro daný gestační věk a nízké Apgar skóre. Bylo již prokázáno, že expozice léčivům anti-TNF není spojena s nežádoucími účinky na těhotenství a jeho bezprostřední výsledek, avšak doposud málo prací se zabývalo vlivem na následný vývoj nově narozeného jedince. Studie vzniklá mezinárodní spoluprací pod vedením M. Julsgaarda z dánského Aarhusu prospektivně sledovala 80 těhotenství ve 14 centrech v Dánsku, Austrálii a na Novém Zélandě mezi roky 2012 a 2014. Autoři v ní hodnotili koncentrace infliximabu (IFX) a adalimumabu (ADA) u matky a v pupečníkové krvi po porodu a poté každé tři měsíce do vymizení detekovatelné koncentrace. Zároveň posuzovali vývoj dítěte během prvního roku života a riziko výskytu infekcí po expozici anti-TNF in utero. Koncentrace léku u matky i kojence rostla s pozdějším termínem přerušení léčby, avšak nepodařilo se identifikovat gestační týden, který by zaručoval nulovou koncentraci léku v době porodu. To napovídá, že clearance léku je ovlivněna dalšími faktory mimo času. Střední poměr koncentrací u dítěte a matky byl 1,21 pro ADA a 1,97 pro IFX a zjištěná střední doba do úplného odbourání u novorozence byla čtyři měsíce pro ADA a 7,3 měsíce pro IFX, maximálně však až šest, resp. 12 měsíců. Poločas léku je tak u novorozenců 3,7× delší pro IFX a 2× delší pro ADA oproti poločasu u dospělých jedinců. Současná mezinárodní guidelines doporučují podání živých vakcín v druhé polovině prvního roku života, autoři však upozorňují, že u některých dětí mohou hladiny zejména IFX přetrvávat až do konce prvního roku. Během prvního roku bylo zaznamenáno 5 % bakteriálních a 20 % virových infekcí s benigním průběhem a výskyt infekcí nebyl ovlivněn koncentrací léčiva přítomnou v pupečníkové krvi. Riziko vzniku infekce u dítěte však bylo významně zvýšeno (HR 2,7; 95% CI 1,09–6,78; p = 0,02), pakliže matka byla léčena kombinovanou terapií anti-TNF s thiopuriny oproti monoterapii anti-TNF. Stále však přetrvává potřeba studií, které by posoudily rizika infekcí a vývojových poruch z dlouhodobého pohledu při podávání anti-TNF během těhotenství.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Hejlová1, MUDr. Tomáš Grega2, MUDr. Vincent Zoundjiekpon3, MUDr. Veronika Psárová3, MUDr. Eva Škanderová3, MUDr. Lukáš Bača3, prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.4 a MUC Martin Kolář4

1Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

2Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

3Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava

4Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 4

2016 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se