Eradikace perianálních píštělí u IBD nemocných pomocí metody Advancement Flap a rizikové faktory neúspěšného hojení


Eradication of perianal fistulas in IBD patients using the Advancement Flap method and risk factors associated with poor healing

Complex perianal fistulas largely influence the life of IBD patients. Conservative treatment methods do not lead to complete healing. The success rate of surgical treatment by a closure of the inner opening by advancement flap (AF) varies between 24–100%. The aim of the study was to identify the risk factors of impaired healing of AF in IBD patients and to evaluate the long-term results of fistula eradication.

Methods:
IBD patients from a prospective database operated using the AF method in the period 2005–2013 were enrolled. Patients were pretreated with long-term perianal drainages. Continuing secretion from the external orifice occurr­ing within three months following the AF was evaluated as healing failure. Fistulas that appeared after this period were evaluated as a relapse. Statistical analysis was performed using the MedCalc 11.4.4.0 software.

Results:
A total of 101 patients – 59 females (58%), age 35 ± 10 years, were followed for 17 (4–88) months. The interval between the first drainage to AF was 11 (1–58) months. Primary healing was achieved in 88 (87%) patients, the recurrence rate was 6%. Concomitant therapy did not influence the healing. Recto-vaginal localization was identified as a significant risk factor of impaired healing (RR 2.88; CI 95%: 1.1–7.8). The pretreatment period before a surgical intervention by the authors was significantly shorter in the group of patients with successfully healed flaps (0.5 (0–8) vs 3 (0–10) years; p = 0.001).

Conclusion:
The success rate of eradication of complex perianal fistulas in IBD patients by the AF method is high, with a low frequency of healing failure (13%) and low recurrence rate (6%). Recto-vaginal localization of fistulas was identified as a significant risk factor of healing failure. Early surgical treatment according to protocol significantly improves healing.

Key words:
complex perianal fistula –  IBD –  advancement flap –  risk factors

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
30. 12. 2014

Accepted:
29. 1. 2015


Autoři: Z. Šerclová 1;  O. Ryska 1;  J. Kalvach 2;  J. Marvan 3
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice, a.  s. 1;  Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha 2;  Chirurgická klinika Nemocnice Na Bulovce, Praha 3
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2015; 69(1): 25-28
Kategorie: IBD: původní práce
doi: 10.14735/amgh201525

Souhrn

Komplexní perianální píštěle významně ovlivňují život nemocných s nespecifickými střevními záněty (IBD). Konzervativní léčba nevede ke kompletnímu zhojení. Úspěšnost chirurgické léčby uzavřením vnitřního ústí pomocí posuvného laloku (advancement flap –  AF) se pohybuje mezi 24 a 100 %. Cílem studie bylo identifikovat rizikové faktory poruchy hojení AF u pa­cientů s IBD a zhodnotit dlouhodobé výsledky eradikace píštělí.

Metoda:
Do studie byli zařazeni nemocní s IBD z prospektivní databáze operovaní metodou AF v letech 2005– 2013. Eradikaci píštělí předcházela dlouhodobá drenáž. Pokračující sekrece ze zevního ústí do tří měsíců od AF byla klasifikována jako selhání hojení laloku. Pokud se objevila píštěl později, byla označena za recidivu. Statistická analýza byla provedena za použití MedCalc 11.4.4.0 softwaru.

Výsledky:
Celkem 101 pa­cientů –  59 (58 %) žen, průměrného věku 35 ± 10 let, bylo sledováno 17 (4– 88) měsíců. Interval od první drenáže do eradikace trval 11 (1– 58) měsíců. K primárnímu zhojení došlo u 88 (87 %) pa­cientů. Recidivu píštěle mělo šest (6 %) nemocných. Konkomitantní léčba neovlivnila hojení. Významným rizikovým faktorem selhání byla rektovaginální lokalizace píštěle (RR: 2,88; CI 95%: 1,1– 7,8). Délka léčby předcházející převzetí do péče na pracoviště autorů byla u pa­cientů se zhojeným lalokem kratší (0,5 (0– 8) let vs 3 (0– 10) let; p = 0,001).

Závěr:
Eradikace perianálních píštělí u IBD pomocí AF je úspěšná s nízkou frekvencí selhání (13 %) a recidiv (6 %). Významným rizikovým faktorem nezhojení byla rektovaginální lokalizace píštěle. Časné ošetření perianální nemoci podle protokolu vede k signifikantně vyšší frekvenci zhojení laloku.

Klíčová slova:
komplexní perianální píštěle –  IBD –  advancement flap –  rizikové faktory


Perianální píštěle se u Crohnovy nemoci (CN) vyskytují v 17– 43 % a výjimečně se objeví i u nemocných s ulcerózní kolitidou [1]. U většiny pa­cientů s CN je současně postiženo tenké či tlusté střevo. Vlastní perianální CN významně negativně ovlivňuje kvalitu života nemocných, kteří v 73 % trpí depresivními stavy a ve 13 % mají dokonce sebevražedné myšlenky [2]. Pokud vede bio­logická léčba ke snížení aktivity nemoci, dochází ke zlepšení kvality života [3]. Píštěle se však touto léčbou kompletně neodstraní, což umožňuje znovuvzplanutí nemoci. Kombinace chirurgické a konzervativní léčby (anti‑TNF, +/ –  imunosupresiva) je pravděpodobně efektivnější než samostatná léčba chirurgická či medikamentózní, nicméně dlouhodobá a kvalitní data nejsou k dispozici [4]. Většina prací se věnuje spíše chirurgické drenáži než radikálnějším operacím vedoucím k odstranění píštělí. Jednou z možností úplné eradikace komplexních píštělí (mnohočetné či větvené píštěle zasahující porci svěrače, vaginální píštěle) [5] je metoda ošetření vnitřního ústí pomocí endorektálního posuvného laloku (advancement flap –  AF) s předpokladem dlouhodobé remise onemocnění a dlouhodobého zlepšení kvality života. V systematickém přehledu 35 většinou retrospektivních studií publikovaných do roku 2008 je zahrnuto 1 654 pa­cientů, kteří podstoupili odstranění píštěle pomocí AF, 91 z nich trpělo CN. Pa­cientky s vaginální píštělí byly z přehledu vyřazeny. Metoda byla úspěšná v 81 % (24– 100 %) u nemocných bez CN a v 64 % (33– 93 %) s CN. Ve 13 % (bez CN) a v 9 % (s CN) byla pooperačně pozorována inkontinence [6]. Technika AF vyžaduje zručnost a zkušenost, což pravděpodobně ovlivňuje úspěšnost a pooperační kontinenci nemocných. V Clevelandské studii je retrospektivně zpracováno 98 nemocných (41 % s CN), kteří podstoupili AF pro komplexní píštěl s celkovou úspěšností 93 % (98 % bez CN, 87 % s CN), kontinence byla po operaci zlepšena oproti stavu před operací.

Z výše uvedených důvodů provádíme eradikaci píštělí pomocí AF u pa­cientů s nespecifickými střevními záněty (IBD). Podmínkou je relativně klidný nález v rektu, stav bez septických perianálních a pánevních projevů a kontrolovaná luminální nemoc.

Cílem studie bylo na základě dat z prospektivní databáze nemocných identifikovat rizikové faktory poruchy hojení AF u pa­cientů s IBD.

Sekundárním cílem bylo zhodnotit dlouhodobé výsledky eradikace píštělí technikou AF u těchto nemocných. 

Metodika

Do studie byli zařazeni pa­cienti s IBD indikovaní k pokusu o eradikaci komplexní perianální píštěle metodou AF v letech 2006– 2013 operovaní a sledovaní stejným týmem v Nemocnici Na Bulovce, ÚVN a Nemocnici Hořovice. Pa­cienti byli po převzetí do péče iniciálně vyšetřeni v celkové anestezii a byla založena dlouhodobá trasovací drenáž všech traktů. Používané drény byly z PVC o šířce 2– 8 mm. V případě přetrvávání infiltrátu nebo recidiv abscesů byla provedena redrenáž píštělí opět v celkové anestezii. Při nedostatečné drenáži byly provedeny discize sekundárních traktů s cílem zjednodušit průběh píštěle. Během celé léčby byla sledována a eventuálně upravována konkomitantní medikace. Drenáž byla ponechána až do provedení AF.

Pa­cienti byli indikováni k pokusu o eradikaci technikou AF v případě regredujícího lokálního nálezu, bez abscesů, bez stenózy anorekta a bez rozsáhlé zánětlivé infiltrace. Podmínkou byla také kontrolovaná luminální choroba. Vyloučeni byli malnutriční pa­cienti a pa­cienti s exacerbací onemocnění.

Před plánovaným AF byla podána antibio­tická profylaxe (Metronidazole 1 g i.v. 60 min před operací). Pa­cienti byli připraveni výplachem rekta –  Yalem. Po intubaci byli na operačním stole polohováni na zádech s dolními končetinami v gynekologické poloze. Nejdříve byla provedena revize perinea a sliznice rekta. Při vhodném lokálním nálezu byl lalok vymezen podpichem sliznice fyziologickým roztokem s adrenalinem 1 : 10 000. Báze flapu tvořila zpravidla více než polovinu obvodu anorekta. Po uvolnění slizničního laloku bylo excidováno vnitřní ústí píštěle a provedena sutura defektu ve svěrači (vicryl+ 3/ 0). Celý trakt nebyl excidován. Poté byl lalok postupně vyšit jako záplata 1– 2 cm pod vnitřní ústí. Po operaci byli pa­cienti sledováni na standardním oddělení. Dostávali pravidelně antibio­tika (Metronidazole i.v. 500 mg po 6 hod, po dimisi p.o. 500 mg po 12 hod) a analgetika dle standardního schématu. Perorální příjem byl obnoven v den operace. Dimise proběhla po vyloučení pooperačních komplikací, při dostačující perorální analgezii a po obnově střevní pasáže, zpravidla 2.– 3. pooperační den.

K hodnocení stavu píštěle byla používána standardní metoda –  fistula drainage assessment –  FDA [5]. V pooperačním sledování byla nezhojená píštěl s přetrvávající sekrecí zevním ústím do tří měsíců od operace klasifikována jako selhání hojení flapu. Nález píštěle více než tři měsíce od operace byl označen jako recidiva. V obou případech byla píštěl znovu zadrénována a po splnění výše zmíněných indikačních kritérií byl proveden nový AF.

K identifikaci rizikových faktorů hojení a recidivy byly prospektivně sledovány parametry zahrnující předoperační medikaci, typ píštěle, věk pa­cienta nebo délku trvání choroby.

Pro účely popisné statistiky jsou data prezentována jako střední hodnoty (medián) s odpovídajícím rozptylem nebo jako průměr se směrodatnou odchylkou. K hodnocení kategorických dat byl použit chí‑ kvadrát test. K hodnocení jednotlivých skupin pa­cientů byl použit Mann‑Whitney test.

Statistická významnost byla definována jako hodnota p < 0,05. Pro statistickou analýzu byl použit software MedCalc 11.4.4.0. 

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 101 pa­­cientů –  59 (58 %) žen a 42 (42 %) mužů, průměrného věku 35 ± 10 let. Ve většině případů se jednalo o perianální píštěle při CN –  91 (90 %) pa­cientů, v 10 % s ulcerózní kolitidou. V celé skupině bylo provedeno celkem 118 AF. Ve 101 (86 %) případech se jednalo o primární AF, ve třech (2,5 %) případech o plánovanou eradikaci druhé píštěle a u devíti nemocných byl lalok opakován pro selhání hojení či recidivu (14 operací). Interval od prvního vyšetření v celkové anestezii do pokusu o eradikaci píštěle činil 11 (1– 58) měsíců. Během tohoto období byly v průměru provedeny dvě (1– 22) intervence (redrenáž, discize) u jednoho pa­cienta. Nemocní byli sledováni celkem 17 (4– 88) měsíců.

Ke zhojení laloku po primární operaci došlo u 88 (87 %) (graf 1) pa­cientů. K recidivě došlo ve sledovaném období u šesti (6 %) nemocných (graf 2). Při opakování laloku pro nezhojení či recidivu byla metoda v hodnoceném období celkově úspěšná u 90 (86 %) pa­cientů (graf 3).

Výsledky hojení AF po primární operaci. 
Graph 1. Results o AF healing after first surgery.
Graf 1. Výsledky hojení AF po primární operaci. Graph 1. Results o AF healing after first surgery.

Dlouhodobé výsledky, zahrnující nezhojení laloku i recidivu píštěle během sledování.
Graph 2. Long-term results, not healed AF and fistula recurrence during the follow up period are included.
Graf 2. Dlouhodobé výsledky, zahrnující nezhojení laloku i recidivu píštěle během sledování. Graph 2. Long-term results, not healed AF and fistula recurrence during the follow up period are included.

Souhrnné výsledky v hodnoceném období včetně opakování AF pro nezhojení či recidivu píštěle.
Graph 3. Summary of results including repeated AF for flap healing failure or fistula recurrence.
Graf 3. Souhrnné výsledky v hodnoceném období včetně opakování AF pro nezhojení či recidivu píštěle. Graph 3. Summary of results including repeated AF for flap healing failure or fistula recurrence.

Ve skupině s nezhojeným AF byl střední věk pa­cientů v době dia­gnózy IBD a perianálního postižení 26 (8– 57) let, resp. 32 (18– 56) let, což bylo srovnatelné s hodnotami ve skupině se zhojeným lalokem –  25,0 (11– 40) let (p = 0,55) a 31 (19– 44) let (p = 0,79).

Konkomitantní konzervativní léčba významně neovlivnila hojení. Střevní derivace v době provedení AF nesignifikantně zvyšovala úspěšnost hojení. U žen byl pozorován trend k horšímu hojení. Rektovaginální píštěl byla významným rizikovým faktorem selhání hojení AF (tab. 1).

Tab. 1. Jednotlivé sledované rizikové faktory a jejich vliv na selhání hojení AF (risk ratio – RR). Tab. 1. Summary of evaluated risk factors and their influence on the AF failure (risk ratio – RR).
Jednotlivé sledované rizikové faktory a jejich vliv na selhání hojení AF (risk ratio – RR).
Tab. 1. Summary of evaluated risk factors and their influence on the AF failure (risk ratio – RR).

Délka léčby předcházející převzetí do péče na pracoviště autorů byla u pa­cientů se zhojeným a nezhojeným lalokem 0,5 (0– 8) let, resp. 3 (0– 10) roky; p = 0,001.

Diskuze

Zhojení píštělí metodou AF u IBD pa­cientů bylo popsáno na menších sestavách. Ve starší floridské studii byla úspěšnost u 71 % z 26 nemocných [8], v již zmíněné sestavě z Clevelandu u 87 % ze 40 nemocných. Obě pracoviště se pa­cienty s IBD zabývají dlouhodobě, jiné práce udávají mnohem horší výsledky [6].

Vysoká úspěšnost zhojení píštěle v naší sestavě (87 %) mohla být způsobena též zkušeností s IBD pa­cienty, ale také popsaným protokolem, který zahrnuje poměrně dlouhý interval od první transanální drenáže k indikaci k AF (11 (1– 58) měsíců). Tento interval umožňuje zhojení perianálních zánětlivých změn a pečlivou eradikaci abscesů. Podobný postup byl publikován u nemocných s komplexní kryptoglandulární píštělí (nemocní bez IBD), u kterých tříměsíční drenáž předcházející AF umožnila přihojení laloku v 78 % [9].

Nízká frekvence recidivy (6 %) je jistě ovlivněna středně dlouhým intervalem sledování (medián 17 měsíců), nicméně nemocní jsou prospektivně sledováni i nadále, což umožní i zhodnocení dlouhodobějších výsledků.

Mezi faktory, které by mohly ovlivnit hojení, byla sledována konkomitantní konzervativní léčba. Užívání kortikoidů v abdominální chirurgii zvyšuje frekvenci pooperačních komplikací [10] a byl popsán trend horšího hojení AF [13,14]. V naší sestavě nebylo hojení AF u nemocných užívajících kortikoidy z indikace luminální nemoci ovlivněno.

Biologická léčba a případně imunosupresiva v kombinaci s chirurgickou léčbou snižují symp­tomy perianální nemoci [3] a vedou ke statisticky významně kratšímu intervalu k remisi (p < 0,05) a delší době do recidivy než samostatné podání bio­logické léčby (2,6 (SD 0,7) měsíců) či samotná operace (3,6 (SD 0,5) měsíců) [11]. V těchto sestavách je chirurgickou léčbou myšlena drenáž a ne definitivní ošetření vnitřního ústí píštěle, tedy její příčiny. V naší sestavě nebyla úspěšnost zhojení bio­logickou léčbou ani imunosupresivy významně ovlivněna. Kuřáctví je nezávislým faktorem agresivního chování nemoci [12]. V naší sestavě se úspěšnost eradikace píštělí u kuřáků nelišila od nekuřáků.

Jediným faktorem, který významně negativně ovlivňoval hojení, byl anorektovaginální typ píštěle (2,88; (95% CI: 1,1– 7,8). Shodný trend byl zaznamenán u ženského pohlaví, což souvisí s tím, že 30 % pa­cientek mělo píštěl směřující do vaginy (18/ 59). Nižší úspěšnost metody u vaginálních píštělí je opakovaně popsána v literatuře [14,15], ale přesto dochází ke zhojení po této lokální operaci v 54– 71 % [15]. Ostatní možnosti chirurgické léčby vaginálních píštělí jsou mnohem komplexnější a většinou vyžadují střevní derivaci, často trvalou. V naší sestavě došlo k primárnímu zhojení u 62 % nemocných (13/ 18), proto AF v této indikaci ve shodě s literaturou [14] považujeme za vhodnou možnost léčby. Nicméně konkomitantní konzervativní léčba by měla být u těchto pa­cientek maximalizována.

Závěr

Eradikace perianálních píštělí u IBD pomocí metody AF je úspěšná s nízkou frekvencí selhání (13 %) a recidiv (6 %). Opakované provedení AF pro neúspěšnost či recidivu zvyšuje procento pa­cientů bez píštělí (86 %) ve středně dlouhém sledovaném období (17 (4– 88) měsíců). Jediným významným rizikovým faktorem nezhojení laloku a pokračování píštěle byla anorektovaginální lokalizace píštěle. Časné ošetření perianální nemoci podle protokolu, včetně opakovaných drenáží, vede k signifikantně vyšší frekvenci zhojení laloku. Výsledky je třeba ověřit v delším časovém intervalu sledování.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 30. 12. 2014

Přijato: 29. 1. 2015

MUDr. Zuzana Šerclová
Chirurgické oddělení Nemocnice Hořovice a. s.
K nemocnici 1106/14, 268 31 Hořovice
sercl@seznam.cz


Zdroje

1. Schwartz DA, Pemberton JH, Sandborn WJ. Dia­gnosis and treatment of perianal fistulas in Crohn disease. Ann Intern Med 2001; 135(10): 906– 918.

2. Mahadev S, Young JM, Selby W et al. Self‑ reported depressive symp­toms and suicidal feelings in perianal Crohn‘s disease. Colorectal Dis 2012; 14(3): 331– 335. doi: 10.1111/ j.1463‑ 1318.2011.02613.x.

3. Ng SC, Plamondon S, Gupta A et al. Prospective assessment of the effect on quality of life of anti‑tumour necrosis factor therapy for perineal Crohn‘s fistulas. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(7): 757– 766. doi: 10.1111/ j.1365‑ 2036.2009.04088.x.

4. Yassin NA, Askari A, Warusavitarne J et al.Systematic review: the combined surgical and medical treatment of fistulising perianal Crohn‘s disease. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40(7): 741– 749. doi: 10.1111/  apt.12906.

5. Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG et al.AGA technical review on perianal Crohn’s disease. Gastroenterology 2003; 125(5): 1508– 1530.

6. Soltani A, Kaiser AM. Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohn‘s fistula‑ in‑ano. Dis Colon Rectum 2010; 53(4): 486– 495. doi: 10.1007/ DCR.0b013e 3181ce 8b01.

7. Jarrar A, Church J. Advancement flap repair: a good option for complex anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2011; 54(12): 1537– 1541. doi: 10.1097/ DCR.0b013e31822d7ddd.

8. Joo JS, Weiss EG, Nogueras JJ et al. Endorectal advancement flap in perianal Crohn‘s disease. Am Surg 1998; 64(2): 147– 150.

9. Van der Hagen SJ, Baeten CG, Soeters PB et al. Staged mucosal advancement flap for the treatment of complex anal fistulas: pretreatment with noncutting Setons and in case of recurrent multiple abscesses a diverting stoma. Colorectal Dis 2005; 7(5): 513– 518.

10. Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR. Risk factors for intra‑ abdominal sepsis after surgery in Crohn‘s disease. Dis Colon Rectum 2000; 43(8): 1141– 1145.

11. Sciaudone G, Di Stazio C, Limongelli Pet al. Treatment of complex perianal fistulas in Crohn disease: infliximab, surgery or combined approach. Can J Surg 2010; 53(5): 299– 304.

12. Lakatos PL, Czegledi Z, Szamosi T et al. Perianal disease, small bowel disease, smok­ing, prior steroid or early azathioprine/ bio­logical therapy are predictors of disease behavior change in patients with Crohn‘s disease. World J Gastroenterol 2009; 15(28): 3504– 3510.

13. Mizrahi N, Wexner SD, Zmora O et al. Endorectal advancement flap: are there predictors of failure? Dis Colon Rectum 2002; 45(12): 1616– 1621.

14. Sonoda T, Hull T, Piedmonte MR et al. Outcomes of primary repair of anorectal and rectovaginal fistulas using the endorectal advancement flap. Dis Colon Rectum 2002; 45(12): 1622– 1628.

15. Valente MA, Hull TL. Contemporary surgical management of rectovaginal fistula in Crohn‘s disease. World J Gastrointest Pathophysiol 2014; 5(4): 487– 495. doi: 10.4291/ wjgp.v5.i4.487.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 1

2015 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se